‫טופס בקשה למלגת לוחם ע"ש נדב באלוה ז"ל שנה"ל תשע"ה‬ ‫שירת כלוחם בסיירת אגוז של גולני ונפל במלחמת לבנון השנייה בשנת ‪6002‬‬ ‫(מלגה זו מיועדת רק לסטודנטים מן המערך הלוחם ‪ /‬תומכי לחימה בצה"ל)‬ ‫טופס זה רשום בלשון זכר‪ ,‬אולם‪ ,‬מתייחס לזכר ונקבה כאחד‬ ‫א‪ .‬סטודנט לתואר ראשון בלבד‬ ‫שנה (הקף בעיגול)‪ :‬א'‬ ‫ב'‬ ‫ג'‬ ‫ד'‬ ‫חוג ______________________‬ ‫ב‪ .‬פרטים אישיים‬ ‫שם משפחה____________________ שם פרטי ______________________‬ ‫ת‪.‬ז _________________________ תאריך לידה‪____________________ :‬‬ ‫מין‪ } { :‬זכר { } נקבה‬ ‫מצב משפחתי‪ } { :‬רווק‬ ‫{ } נשוי‬ ‫{ } גרוש‪/‬ה‬ ‫כתובת קבועה‪________________________________________________:‬‬ ‫כתובת זמנית‪________________________________________________:‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪_______________________________ :‬‬ ‫טל' נייד‪____________________________________ :‬‬ ‫ג‪ .‬שרות צבאי (סמן ‪ X‬במקום המתאים וצרף תעודת לוחם)‬ ‫{ } לוחם‬ ‫{ } תומך לחימה‬ ‫פרט על שירותך הצבאי כלוחם ‪ /‬תומך לחימה (חיל‪ ,‬תפקידים‪ ,‬משך התפקיד‪ ,‬תעודות‬ ‫הצטיינות ועוד‪)....‬‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫ד‪ .‬פרטים על מימון שכ"ל‪/‬מלגות‬ ‫פרטי המוסד המעביד‪/‬הגוף המממן ___________________________________‬ ‫סכום המימון‪________________________________ :‬‬ ‫ה‪ .‬פעילות חברתית (סמן ‪ X‬במקום המתאים וצרף אישור)‬ ‫{ } אינני עושה פעילות חברתית { } פר"ח { } חונכות { } אחר _____________‬ ‫ו‪ .‬פרטים על בני משפחה והכנסות (יש לצרף אישורים)‬ ‫באם אחד ההורים אינו עובד יש להמציא אישור מביטוח לאומי‬ ‫שם האב‬ ‫מקום העבודה‬ ‫שכר ברוטו‬ ‫שם האם‬ ‫מקום העבודה‬ ‫שכר ברוטו‬ ‫שם בן‪/‬בת הזוג‬ ‫מקום העבודה‬ ‫שכר ברוטו‬ ‫שם מגיש הבקשה‬ ‫מקום העבודה‬ ‫שכר ברוטו‬ ‫ז‪ .‬פרטים על אחים‪/‬ות (לסטודנט רווק) או ילדים (לסטודנט נשוי) עד גיל ‪ 81‬כולל חיילים‬ ‫בשירות סדיר או סטודנטים‪(.‬יש לצרף אישורים רלוונטיים‪ :‬צילום ת‪.‬ז הורים כולל ספח‪,‬‬ ‫אישור על אח סטודנט‪ ,‬אישור על אחים חיילים (צילום חוגר)‬ ‫שם‬ ‫גיל‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ח‪ .‬הצהרה‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים בטופס מלאים‪ ,‬נכונים ומדויקים‪ .‬ידוע לי שמוסד הלימודים‬ ‫רשאי לבדוק ולאמת את הצהרותיי ואת האישורים שמסרתי‪.‬‬ ‫אני מסכים שמידע מתוך הטופס שמילאתי יימסר אם יהיה צורך בכך‪ ,‬למוסדות או אנשים‬ ‫העשויים להעניק לי מלגה‪.‬‬ ‫תאריך‪___________________:‬‬ ‫חתימה‪_____________________:‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫ט‪ .‬לשימוש המשרד‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________‬