‫פרטים אישיים‬ ‫עיריית קרית‪ -‬אתא‬ ‫בקשה למלגת לימודים לשנת תשע"ו‬ ‫שם משפחה ________________________שם פרטי‪____________ :‬מס' ת‪.‬ז‪______________ .‬‬ ‫תאריך לידה ‪__________________ :‬כתובת‪_______________________________________:‬‬ ‫מס' טלפון בבית‪____________________ :‬‬ ‫מס' טל' נייד ____________________________‬ ‫לימודים‬ ‫מוסד הלימודים‪_____________________:‬פקולטה‪_________:‬חוג‪ _________:‬לתואר ‪M.A, B.A -‬‬ ‫שנת לימוד‪_____________ :‬‬ ‫שנת סיום‪ ___________:‬גובה שכר הלימוד ________________‬ ‫תשלום עבור מעונות‪ _______ :‬קבלת מלגה מגורם נוסף – כן‪/‬לא – ציין מה גובה המלגה ______‬ ‫שרות בצה"ל ‪ /‬לאומי‬ ‫שרתתי בצה"ל מתאריך ‪_______________:‬עד תאריך‪ _____________:‬סך הכל שנים‪_______ :‬‬ ‫מספר אישי ‪ _______________ :‬שרתתי בשרות לאומי מתאריך‪ _________ :‬עד תאריך‪_______:‬‬ ‫פר"ח ‪-‬‬ ‫אני חונך‪/‬ת ______ שעות במסגרת פר"ח‬ ‫תעסוקה ‪ -‬לסטודנט עובד‪-‬רווק‪/‬נשוי‪/‬גרוש‬ ‫מקום עבודה‪ ______________________ :‬תפקיד‪ _____________:‬שכר ברוטו‪__________ :‬ש"ח‬ ‫סטודנט נשוי ‪ :‬מקום עבודת בן‪/‬בת זוג___________________ שכר ברוטו‪ _____________ :‬ש"ח‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫‪‬‬ ‫סטודנט רווק ‪/‬מספר האחים עד גיל ‪_____________ :21‬‬ ‫‪‬‬ ‫סטודנט נשוי‪/‬גרוש (מחק המיותר) מספר הילדים עד גיל ‪____________:21‬‬ ‫מס'‬ ‫סד'‬ ‫שם האחים‪/‬ילדים‬ ‫גיל‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מקום לימודים או‬ ‫עבודה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מצב חברתי – כלכלי‪( -‬סטודנט רווק)‬ ‫שם האב‪ _____________ :‬שם האם‪ ____________ :‬מקום עבודת האם‪______________________ :‬‬ ‫מקום עבודת האב‪ __________________________ :‬הכנסות הורים ברוטו‪₪ __________________ :‬‬ ‫הערות ובקשות של מבקש המלגה‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫הנני מצהיר כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומדויקים‪ ,‬וידוע לי כי אם אחד הפרטים או יותר אינו נכון או‬ ‫אינו מדויק‪ ,‬תבוטל זכאותי למלגה ואם קיבלתי המלגה אחויב להחזירה לעיריית קרית ‪ -‬אתא‪.‬‬ ‫תאריך ________________‬ ‫חתימה ___________________‬ ‫לתשומת לב מבקש‪/‬ת המלגה‬ ‫סטודנטים שימצאו זכאים‪,‬יוכלו לבחור בין קבלת מלגה כספית‪,‬לבין קבלת‬ ‫הלוואה בנקאית לתשלום שכה"ל‪,‬אשר העירייה תממן את עלות הריבית בה‪.‬‬ ‫א‪ .‬על מנת לבדוק זכאותך למלגה‪ ,‬הינך מתבקש‪/‬ת לצרף לבקשה את‬ ‫המסמכים כדלקמן‪- :‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫אישור ממוסד הלימודים על היותך תלמיד‪/‬ה מן המניין בשנת הלימודים תשע"ו‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫אישור ממזכירות החוג ‪ /‬הפקולטה על מספר שעות הלימוד השבועיות‪ ,‬כולל‬ ‫פירוט הקורסים‪ ,‬גובה שכר הלימוד ואישור תשלום עבור מעונות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫אישור מצה"ל או צילום תעודת שחרור‪ ,‬או אישור מפורט על השרות הלאומי‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫סטודנט עובד יצרף אישור ממקום העבודה וכן תלושי שכר ( ‪ 3‬חודשים‬ ‫אחרונים)‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫תצלום תעודת זהות של ההורים ושל הסטודנט‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫סטודנט נשוי‪ ,‬יצרף תעודת נישואין ואישור ממקום עבודת האישה‪/‬הבעל כולל‬ ‫‪ 2‬תלושי משכורת אחרונים של הסטודנט ושל בן הזוג‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫סטודנט רווק יצרף אישור ממקום עבודת ההורים וצילום תלושי שכר של ‪2‬‬ ‫חודשים אחרונים או אישור מביטוח לאומי או מכל מקור הכנסה של ההורים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬סטודנט‪/‬ית אשר לא יצרף אישורים כנדרש‪ ,‬בקשתו‪/‬ה לא תובא‬ ‫בפני הוועדה‪.‬‬ ‫תאריך אחרון להגשת הבקשה ‪5/11/2015‬‬ ‫במחלקת החינוך – עיריית קרית אתא‬