‫טופס רישום לעמותה להקמת‬ ‫מרכז בינתרבותי למיניות האדם ומשפחתו‬ ‫)ע "ר ‪(580464998‬‬ ‫אנו מזמינים אותך להצטרף לרשימת חברי העמותה המכילה פרטים ארגוניים‬ ‫ופרטים היכולים לעזור לנו לזהות חברים בעמותה ולשתף אותם בפעילויות‬ ‫שתקדמנה את הקמת המרכז הבינתרבותי למיניות האדם ומשפחתו‪.‬‬ ‫·‬ ‫שם פרטי ומשפחה בעברית‪__________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫שם פרטי ומשפחה באנגלית‪_________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫מספר תעודת זהות‪_______________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫טלפון נייד‪_____________________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫טלפון עבודה‪___________________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫טלפון בית‪_____________________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫כתובת‪________________________________________________:‬‬ ‫·‬ ‫דואר אלקטרוני‪_________________________________________:‬‬ ‫הצגה עצמית‪) :‬תואר‪ ,‬מקצוע או עסוק‪ .‬כדי שנוכל להכניס את‬ ‫•‬ ‫הדברים לטבלה‪ ,‬יש להקפיד לא לעבור מכסה של ‪ 14‬מילים (‬ ‫עברית‪:‬‬ ‫אנגלית‪:‬‬ ‫דמי הרשמה שנתית‪ 75 :‬ש"ח‪ .‬לבני זוג ולחברי קיבוץ ‪ 50‬ש"ח‪.‬‬ ‫כתובת למשלוח‪ :‬עמותה להקמת מרכז בינתרבותי למיניות האדם ומשפחתו‬ ‫)לידי אלה בר‪-‬גיא(‬ ‫פלאפון‪050-7283188 :‬‬ ‫קבוץ צרעה ד‪.‬נ‪ .‬שמשון ‪99803‬‬ ‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬