‫הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫מוגבל לחיוב דו חודשי של עד ‪.₪ 00444‬‬ ‫אני הח"מ (שם בעל‪/‬י החשבון כפי שמופיע בספר הבנק)‬ ‫‪.‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫שם‪:‬‬ ‫נותן בזה ליובלים אשדוד בע"מ הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו כמפורט להלן‪ 0‬בגין חיובי מים וביוב‬ ‫בסכומים ובמועדים שיקבעו ע"י יובלים אשדוד בע"מ ובתנאים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬הודעת התשלום תשלח אלי ‪ 7‬ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום שמצוין על גבי‬ ‫הודעת החיוב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ביטול הוראה זו יכנס לתוקפו שבוע ימים לאחר מסירת הודעה בכתב ממני ליובלים‬ ‫אשדוד בע"מ‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ידוע לי כי התאגיד יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זו‪ 0‬כל עוד מצב החשבון יאפשר‬ ‫זאת‪ 0‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ידוע לי כי כל עוד לא תופענה על חשבון הדו חודשי המילה "לא לתשלום" יהיה עלי לפרוע‬ ‫את החשבון באופן עצמאי‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הוראת קבע זו מבטלת הוראת קבע קודמת שניתנה על ידי בעבר‪ 0‬בגין התשלום השוטף של‬ ‫חשבון המים התקופתי ומים שלי‪.‬‬ ‫ו‪ .‬הוראה זו היא עבור חיובים שוטפים בלבד‪.‬‬ ‫פרטי כרטיס אשראי (ימולא ידנית או באישור טלפוני ע"י בעל הכרטיס)‪:‬‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫בתוקף עד‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫ת‪.‬ז בעל הכרטיס‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫מספר המשלם‬ ‫מספר הנכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫טלפון בבית‪/‬נייד‬ ‫חתימת הפקיד המאשר‬ ‫‪ .‬תאריך‬ ‫‪ .‬חתימת בעל‪/‬י הכרטיס‬ ‫קניון לב אשדוד‪ ,‬בלפור ‪ 41‬אשדוד‪ ,‬טלפון‪ 4011-011-655 :‬פקס‪10-0590266 :‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני – ‪[email protected]‬‬ ‫‪.‬‬