‫תאריך‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫לכבוד‬ ‫תאגיד מים מי‪-‬יבנה בע“מ‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬שם‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫טל‪:‬‬ ‫שימו לב!‬ ‫ניתן לחסוך בזמן ולפקסס טופס זה למי‬ ‫יבנה ‪08-9332030‬‬ ‫אין צורך להחתים את הבנק או לעמוד בתור‪.‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫יישוב‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫נותן בזה למי‪-‬יבנה בע“מ‪ ,‬הרשאה קבועה לחייב את חשבוני‪/‬נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו מפורטים להלן‪ ,‬בגין‬ ‫חיוב מים וביוב בסכומים ובמועדים שיקבעו ע“י מי‪-‬יבנה בע“מ‪ ,‬בתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע על פי ההסדר שלי עם חברת האשראי‪.‬‬ ‫‪ .2‬חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לחברת מי‪-‬יבנה בע“מ הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס‬ ‫האשראי‪ ,‬וכל עוד הודעת הביטול התקבלה על ידי מי‪-‬יבנה בע“מ ‪ 5‬ימים לפני המועד האחרון לתשלום‪.‬‬ ‫‪ .4‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס‬ ‫זה‪.‬‬ ‫פרטי כרטיס האשראי‬ ‫מספר הכרטיס‪:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫חברת אשראי‪ :‬ישראכרט‬ ‫ויזה‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז ‪ /‬ח‪.‬פ‪ .‬בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫אמריקן אקספרס לאומי קארד‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫מספר משלם‪:‬‬ ‫מספר הנכס‪:‬‬ ‫ברצוני לפצל את התשלום התקופתי לשני תשלומים‪ ,‬בלא כל ריבית או הפרשי הצמדה‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם בעל‪/‬י הכרטיס‪:‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י הכרטיס‪:‬‬ ‫* אם בעל הכרטיס הוא תאגיד ‪ -‬יש לצרף אישור רו“ח ‪ /‬עו“ד כי חתימת מורשה החתמה בצירוף החותמת מחייב את התאגיד‬ ‫‪1800-50-41-42 www.mey-yavne.co.il‬‬ ‫מוקד ‪106‬‬ ‫משרד ראשי יבנה שד‘ דואני ‪ ,20‬יבנה ׀ טל‪ 08-9332000 :‬׀ פקס‪ 08-9332030 :‬׀ מייל‪[email protected] :‬‬ ‫גן יבנה הרצל ‪ ,42‬גן יבנה ת‪.‬ד ‪ 3475‬׀ טל‪ 08-6992000 :‬׀ פקס‪ 08-6992005 :‬׀ מייל‪[email protected] :‬‬