‫טופס הרשמה‬ ‫למורים בקרן ההשתלמות של הסתדרות המורים‬ ‫לקורסים של המרכז לפיתוח מקצועי במכללת ארגון המורים בשנה"ל תשע"ו‬ ‫לכבוד‬ ‫ארגון המורים העל יסודיים‪ ,‬המרכז להשתלמויות )נא לסמן ולשלוח בהתאם לסניף בו ברצונך להירשם(‬ ‫פקס' ‪03-5660436‬‬ ‫תל‪-‬אביב והמרכז )קוד המוסד ‪ ( 360‬דרך מנחם בגין ‪ .23‬תל‪-‬אביב ‪6618356‬‬ ‫נגב ודרום )קוד המוסד ‪ ( 365‬רח' בן צבי ‪ ,10‬מגדל הרכבת‪ ,‬באר שבע ‪ 8489328‬פקס' ‪08-6272577‬‬ ‫פקס' ‪02-6222399‬‬ ‫ירושלים )קוד המוסד ‪ ( 370‬רח' הלל ‪ ,4‬ת‪.‬ד‪ ,2007 .‬ירושלים ‪9458104‬‬ ‫פקס' ‪04-8554114‬‬ ‫חיפה וצפון )קוד המוסד ‪ ( 380‬רח' יפו ‪ ,157‬חיפה ‪3525126‬‬ ‫ההרשמה לקורסים תקפה לאחר אישור תכנית הלימודים בידי הקרן‬ ‫נא לצרף צילום תכנית הלימודים שהוגשה לקרן )טופס ‪(2‬‬ ‫מורה הבוחר קורסים מחוברת זו‪ ,‬ירשום בתכנית הלימודים של הקרן )טופס ‪ (2‬ירשום‬ ‫ב‪-‬שם המוסד "ארגון המורים" ב‪-‬קוד המוסד ‪ 360‬תל‪-‬אביב והמרכז ‪ 365 /‬נגב ודרום ‪ 370 /‬ירושלים ‪ 380 /‬חיפה וצפון‬ ‫‪ .1‬אני ב‪-‬‬ ‫שבתון מלא‬ ‫חצי שבתון ראשון‬ ‫חצי שבתון שני‬ ‫)נא לסמן ‪(X‬‬ ‫‪ .2‬אני מאשר‪/‬ת כי קראתי בעיון את ההנחיות לנרשמים בחוברת‪.‬‬ ‫‪ .3‬אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מבקש‪/‬ת להירשם לקורסים‪ ,‬כפי שאפרט להלן‪:‬‬ ‫מס' הקורס‬ ‫מס' יחידות לימוד‬ ‫שם הקורס‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫__________‬ ‫___________________________________________________ __________________‬ ‫נא להוסיף טופס הרשאה לחיוב חשבון של הבנק הבינלאומי )ראה עמוד הבא( אותו יש להחזיר למרכז לפיתוח מקצועי של‬ ‫ארגון המורים במצורף לטופס ההרשמה לקורסים )נא לא לשלוח לבנק(‪.‬‬ ‫נא למלא את כל הפרטים בדייקנות‪ ,‬אי רישום אחד הפרטים יעכב את הרשמתך‪.‬‬ ‫מורים החוסכים בקרן ההשתלמות של הסתדרות המורים מלאו טופס זה )ורוד(‬ ‫שם משפחה __________________ שם פרטי _______________ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫___________________ )עם ספרת ביקורת(‬ ‫כתובת _____________________________ עיר ___________ מיקוד _________ טלפון _______________‬ ‫טל' נייד של המורה ____________________‬ ‫דוא"ל ____________________________‬ ‫בי"ס ___________________ טל' בי"ס ___________________‬ ‫תאריך לידה ____________ מין _____ מצב משפחתי __________‬ ‫תאריך __________________‬ ‫ט' – ‪ST-02-03/01‬‬ ‫חתימה _________________‬ ‫שים לב לתנאי ביטול הרשמה‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד‬ ‫נא לצרף טופס זה לטופס ההרשמה ולשלוח למשרדי הארגון‬ ‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬ ‫מנהל העסקים של הקרנות‬ ‫קרן השתלמות למורים‬ ‫תיכוניים בע"מ‬ ‫קרן השתלמות למורים וגננות‬ ‫מורי סמינרים ומפקחים בע"מ‬ ‫לכבוד‬ ‫קרן השתלמות למורים וגננות‪ ,‬מורי סמינרים ומפקחים בע"מ‬ ‫קרן השתלמות למורים תיכוניים בע"מ‬ ‫ע"י הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ מנהל העסקים של הקרן‬ ‫קיבוץ גלויות ‪ ,34‬תל‪-‬אביב ‪66550‬‬ ‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע"ו לשנת השתלמות‪,‬‬ ‫והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם‪/‬ת בארגון המורים העל‪-‬יסודיים )שם מוסד הלימודים(‬ ‫קוד מוסד הלימודים )כמצוין במדריך למשתלם(‪:‬‬ ‫תל‪-‬אביב והמרכז ‪360‬‬ ‫נגב ודרום ‪365‬‬ ‫חיפה וצפון ‪380‬‬ ‫ירושלים ‪370‬‬ ‫והואיל ואני מבקש‪/‬ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ"ל‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ _______________________________‬ ‫הגר‪/‬ה ב __________________________________‬ ‫)שם משפחה ושם פרטי(‬ ‫מס' תעודת‬ ‫)רחוב ‪ /‬מספר בית ‪ /‬ישוב(‬ ‫זהות ________________________________‬ ‫)כמצוין בתלוש השכר(‬ ‫נותן‪/‬ת לכם בזה הרשאה לחיוב חשבוני אצלכם עבור שכ"ל במוסד הנ"ל שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת‬ ‫לימודים שבועית אשר אושרה לי‪ ,‬במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע"י מוסד הלימודים ופרטי יהיו‬ ‫נקובים בהם‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מוותר‪/‬ת על קבלת הודעות חיוב מכן בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .3‬אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ"ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .4‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד‬ ‫הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח' קיבוץ גלויות ‪ ,34‬תל אביב ‪.66550‬‬ ‫‪ .5‬הנני משחרר‪/‬ת אתכם מכל אחריות בעד נזק‪ ,‬הפסד‪ ,‬הוצאות וכו' העלולים להיגרם עקב אי מילוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא‪.‬‬ ‫‪ .6‬הריני מתחייב‪/‬ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה רני עמית‪/‬ה‪ ,‬לפני כל שינוי בתכנית הלימודים שאושרה לי‪ ,‬או שינוי במוסד‬ ‫הלימודים‪.‬‬ ‫____________________‬ ‫חתימת המשתלם‬ ‫______________________‬ ‫תאריך‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫אישור המוסד‬ ‫הננו מאשרים‪ ,‬כי מר‪/‬גב' ____________________________‬ ‫ת‪.‬ז‪_________________________ .‬‬ ‫חתם בפנינו על טופס הרשאה זה לאחר שזיהינו ואימתנו את הפרטים האישיים הכלולים בטופס‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫שם המאשר‬ ‫ט' – ‪ST-02-04/01‬‬ ‫___________________‬ ‫תפקיד‬ ‫___________________‬ ‫חתימה וחותמת המוסד‬