Fornebu tannlegesenter: Epost 1, 10. mars 2011: Vi lurer på hvilke kriterier for kvalitet legges til grunn i testen? Testpersonene oppgis å være voksne pasienter med alminnelige gjennomsnittstenner. 8 personer ble plukket ut en forundersøkelse hos professor Morten Rykke, hvorav 4 kandidater ble valgt som de best egnede pasientene. Vi stiller oss spørrende til pasientutvelgelsen og pasientens egnethet i denne testen, da vår testperson etter vår vurdering ikke har alminnelige gjenomsnittstenner. Testpasienten har etter det vi kan tolke vært til undersøkelse hos 4-5 tannleger i tillegg til forundersøkelsen, og har i den forbindelse blitt tatt røntgen av gjentatte ganger over begrenset periode. Dette har ikke vi som testtannleger vært informert om. Vi stiller spørsmålstegn ved etiske forhold vedrørende strålebelastningen testpersonene har vært utsatt for. I Forbrukerrådets konklusjon stilles det spørsmålstegn ved antall besøk før behandlingsforslag blir gitt, at undersøkelsene er dyre og at deler av behandling blir ansett som unødvendig. Fornebu tannlegesenter synes grunnlaget for denne vurderingen virker mangelfull. Mvh tannlege Arild Aarnseth og tannlege Anne G. Khazaie Epost 2, 16. mars 2011: Vi har i utgangspunktet ingen motforestillinger mot at vi tannleger testes på lik linje som tester utføres mot andre bransjer. Vi stiller oss i imidlertid svært kritisk til den måten Forbrukerrådet har gjennomført denne testen på. Vi vil gjerne få kommentere følgende i rapporten/konklusjonen til Forbrukerrådet: 1. Forbrukerrådet har ikke innhentet kopi av vår journal hvor alle funn og vurderinger er journalført. Dette gjør, etter vår mening, testen svært mangelfull. Testresultatene baserer seg kun på informasjon gitt av pasienten til Forbrukerrådet i etterkant av timen. 2. Pasienten opplyser ved første besøk at han mangler en del tenner og ønsker å få vurdert mulighet for å få flere tenner å tygge med. Dette blir derfor grunnlaget for videre undersøkelse og behandlingsplanlegging av denne pasienten. 3. Det er ikke riktig og det blir galt å fremstille det slik at han er til tre undersøkelser og at disse koster totalt kr 5325;-. Førstegangs undersøkelse koster kr 1250,- og inkluderer alle røntgen, 4 bitewings, panoramarøntgen og fotografier. Oppmøte nr 2 er ikke undersøkelse, men forebyggende behandling av tannkjøttbetennelse(gingivittse fotos) og karies samt opplæring til egenomsorg basert på kliniske funn på denne pasienten. Det er viktig å vurdere pasientens evne og vilje til egenomsorg, spesielt i forbindelse med omfattende rehabiliterende behanslingsplanlegging iverksettes. Ved oppmøte nr 3 blir pasienten henvist videre til tannlege med spesialkompetanse innen vanlig protetikk og implantatprotetikk. Det er en utvidet klinisk og røntgenolgisk undersøkelse for å vurdere pasientens muligheter til å få erstatning for tapte tenner. Pasienten var på forhånd informert om henvisning til annen tannlege og behovet for denne undersøkelsen hvis han skulle få vurdert mulighet for erstatning av sine tapte tenner. Denne timen samtykket han til og han møtte derfor opp vel vitende om at en grundigere undersøkelse skulle gjennomføres. Denne undersøkelsen kostet kr 790,- + spesialrøntgen CBCT kr 1500,- og avttykk for studiemodeller kr 400,4. Det står videre i rapporten at jeg, tannlege Arild Aarnseth, omtales som spesialist. Dette vil jeg tilbakevise da hverken jeg eller mine kollegaer ved Fornebu tannlegesenter omtaler meg som spesialist. Ved Fornebu tannlegesenter er det tilknyttet spesialist i Periodonti (tannkjøttsykdommer) og endodonti (rotfyllinger). Jeg har imidlertid godkjent spesialkompetanse i implantatprotetikk og har mer enn 20 års erfaring med omfattende protetisk og kirurgisk implantatbehandling. 5. Når det gjelder kariesdiagnostikken (omtales i rapporten som "hull") så har tannlege Anne Khazaie ved første undersøkelse registrert flere enn de tre "hullene" som det blir referert til i rapporten. Disse er alle journalført, men i og med at de ligger under kronekanter og på tenner med kroner, som senere kanskje skal skiftes ut, avventes konserverende behandling av disse. De ble derfor ikke tatt med i første behandlingsplanen/ kostnadsoverslaget pasienten fikk med seg. Her ble kun tenner uten eksisterende kroner som tann 22 (karies), 33 ( slitt fylling og manglende kontaktpkt til nabotann) og 43 (mistet fylling) foreslått behandlet. Utover dette journalfører hun at pasientens eksisterende kroner har fyllinger med tvilsom kvalitet. Som vi ser det så samsvarer vår tilnærming av denne pasientens dentale problemstilling i stor grad de retningslinjer Helsedirektoratet har utarbeidet i veilederen: God klinisk praksis i tannhelsetjenesten'. Med vennlig hilsen Tannlege Arild Aarnseth Epost 3, 18. mars 2011: Vi har i tillegg følgende kommentarer. Vår testpasient opplyser ved første besøk at han ønsker flere tenner å tygge med og dermed så gjøres en mer omfattende klinisk og røntgenologisk undersøkelse slik at vi har den informasjon vi trenger for å planlegge og eventuelt utføre denne behandlingen. Pasienten er blitt instruert i å si bl. a følgende: "Dessuten mangler jeg noen tenner. Hva kan gjøres med det? Jeg blør også i tannkjøttet. Hva kan det være? Jeg er heller ikke fornøyd med utseendet på fortennene" På bakgrunn av det pasienten opplyser og de funn som blir gjort ved første gangs undersøkelse stiller vi oss svært undrende til at tannhelsepersonell fra Helsedirektoratet skriver " å ha en halvtimes samtale om puss og rens når det ikke er spesielle problemer med tannkjøttet" virker unødvendig?? Blødning fra tannkjøtt er et kardinalsymptom på sykdom og må behandles. Det er, som de fleste tannleger blir opplært i og som de fleste praktiserer i sin daglige virke, svært viktig at pasienten har et friskt tannkjøtt og er motivert til å opprettholde god munnhygiene. Man må informere, utdanne pasienten og utføre adekvat rens. Spesielt viktig er dette ved mer omfattende krone og brobehandling. Når det gjelder de fyllingene som i første omgang ble planlagt behandlet er dette på tenner uten tidligere kroner. I forbindelse med en større behandlingsplan hvor tyggefunksjon og gode bittrelasjoner vurderes løst med protetisk behandling ville alle karieslesjoner registrert inngått i denne behandlingen. Alle kariesangrep og defekte kronekanter er registrert i journalen og ved en eventuelt total rehabilitering ville disse lesjonene blitt behandlet. Pasienten hadde fått time for gjennomgang av de ulike behandlingsalternativene inkludert kostnadsoverslag. Denne timen avbestilte pasienten og vi fikk derfor ikke anledning til å fullføre undersøkelsen for pasienten. Hvordan kan en seriøs organisasjon som FR burde være påstå i rapporten følgende: " da vi ikke tror flere besøk vil gi mer informasjon"? Ønsker svar på dette! Følgende er også et bevis på at testpasienten ikke fikk med seg hva som ble sagt eller hvilken informasjon som ble gitt. Jeg har aldri, hverken internt eller eksternt, blitt omtalt som som spesialist i kjevekirurgi? Vi har, i tillegg til spesialsit i endodonti og periodonti en videreutdannelseskandidat i oral krirugi tilknyttet senteret. Hvis det ville blitt aktuelt med implantatbehandling så ville den kirurgiske delen utført av enten spesialsit i periodonti tilknyttet Fornebu tannlegesenter eller annen ekstern kompetanse. Den protetiske delen ville blitt utført av undertegnede da jeg har dokumentert kompetanse i implantatprotetikk. Ber om at tekst som omtaler dette fjernes fra rapporten! Avslutningsvis i rapporten om Fornebu tannlegesenter skriver Rykke: "Den behandlingen det er behov for er dessuten ikke så komplisert at pasienten må komme på så mange besøk". Her igjen viser dette store mangler ved undersøkelsen og rapporten. Pasientens ønske er ikke godt nok formulert. Vi kan ikke si til pasienten, som Rykke så kjekt skriver, at han ikke trenger flerte tenner å tygge med. Dette er subjektiv og hvis pasienten har er et ønske om flere tenner noe som kom frem i pasientintervjuet ved første gangs undersøkelse. Så må vi vurdere om det er noen mulighet for dette og vi må gjøre de undersøkelser som er nødvendige. Hadde dette vært en reel pasient så hadde disse problemstillingen aldri oppstått. Pasienten ville vært klar og tydelig. Han ville evt sagt at jeg vet jeg mangler tenner, men i denne omgang ønsker jeg kun å forsikre meg om at de tennene jeg har er friske og at tannkjøttet er i orden. Hvis vi da hadde begynt å snakke om at han skulle til en annen tannlege for å få vurdert erstatning av manglende tenner så hadde dette naturligvis blitt stoppet. I testtilfellet så skjedde ikke dette fordi pasienten spilte et spill og ville se hva han kunne få ut av besøkene ved Fornebu tannlegesenter. Håper dette brevet rydder av veien eventuelle misforståelser og at rapporten blir skrevet i tråd med de innspill som her er gitt. Med vennlig hilsen Tannlege Arild Aarnseth Tannlege Hans Gunnar Steinbakken: Kommentarer til pasienten som var hos undertegnede. Pasienten har bestilt time og kommer for å få en undersøkelse. Vi tar 2 BW(røntgenbilder) av pasienten og foretar en undersøkelse og ut i fra denne første undersøkelsen finner jeg at pasienten har behov for fyllingsterapi på flere tenner. Pasienten har mye tannlegearbeid i munnen fra før og jeg mener at det vil være nødvendig med ytterligere røntgen undersøkelse for eventuelt å utelukke/avdekke andre problemer. Jeg utarbeider et kostnadsoverslag på det vi har funnet og informerer pasienten. På slutten av timen tar pasienten opp at han ønsker seg flere tenner i o.kj. Informerte pas. om mulige løsninger i form av en partiell protese eller implantater. Jeg fikk forståelsen at pasienten ønsket noe som var fast. Pasienten lurte på hva implantater ville koste. Da dette er behandling som jeg henviser til spesialist, måtte jeg hente inn pris. Pasienten kom innom etter noen uker etter og hentet prisoverslaget på implantater. Dette er således ikke en behandling som jeg anbefalte, men en pris på hva ev. 3 implantater koster. Jeg tok også forbehold om slik behandling var mulig. Ut i fra en første undersøkelse og kun med BW vil det ikke være forsvarlig å anbefale implantater som løsning på manglende tenner. Ved slik behandling jobber man som regel i team, foretar ytterligere undersøkelser og har andre med i vurderingen av denne type behandling. I utgangspunktet foreslo jeg ingen protetisk behandling. I og med at pasienten hadde behov for annen behandling og det var meningen å ta en røntgenstatus av pasienten neste gang, mente jeg at jeg i løpet av den videre behandlingen ville ha god anledning til sammen med pasienten å finne frem til ev. gode protetiske løsninger dersom dette fremdeles var ønskelig. Føler ikke at vi var spesielt ivrige etter å sette opp ny time, men hos oss er det vanlig å gi pasienter som har vært til en undersøkelse tilbud om ny time for å utføre den nødvendige behandlingen. Hans Gunnar Steinbakken Tannlege MNTF Theresesgate tannlegekontor Epost 1, 16. mars 2011: Etter jeg leste deres rapport og så på journalen og pasientens opplysningsskjema har jeg funnet relevant informasjon som deres kyndige må (elle burde) ha tatt i betrakting før vi ble tildelt en "terningkast" Min kollegas prestasjon under undersøkelse ga som resultat (etter deres mening) "underbehandling" Deres personell vurderer bytt av 6 fyllinger og anbefaler 2 nye fyllinger lagt (vår vuredring av rotkanallbehandling og restaurering virket akseptabel) Når jeg ser på bildene og oppdager relativt små avvik i to tidligere fyllinger pluss små kariesfrisprekk i fyllinger (ingen røntgenfunn der) vil jeg også kontrollere pasientens historikk. Dvs. Hvor ofte han har vært på besøk hos tannlegen og hvor omfattende hull-historikk han har ("insidens og prevalens" spørr deres kyndige) Etter pasientens egne opplysninger (vedlegger kopi av helseopplysningsskjema) informerer han at han ikke har vært på besøk hos tannlegen i TRE ÅR OG NI MÅNEDER. ??? Hvis man ikke har fått middels/alvorlige hullskader i tennene på nesten fire år, hvorfor skal vi vurdere å legge fyllinger på tenner som har holdt seg veldig stabile i så lang tid? Konservativ behandling krever overvåking av små skader. Pasientens følsomhet mot "hull" har UTROLIG MYE å si. Dette er årsaken som får min kollega til å fokusere i tannen 37, som nylig ble akuttbehandlet. Ytterligere kontroll av små skader blir vurdert etter den mes omfattende skaden er kontrollert. Dette fikk pasient informasjon om. Hvis deres kyndige mener at plastfyllingsterapi i alle disse premolarene er aktuell eller tenktbar uten en kontrollperiode må jeg utale meg UENIG med deres vurdering. En negativ vurdering av vår klinikk vil resultere i store konsekvenser for vår praksis. Konservativ lite invasiv behandling praktiseres i NORGE og undervises på Tannlegehøyskolen. Etter overnevnte opplysninger analiseres nøye av deres kyndige personell (dvs pasientens karies prevalens-insidens) håper jeg vår praksis blir vurdert annerledes og vi rykker opp i deres endelige rapport. Mvh Tannlege Roberto Plascencia Daglig leder Epost 2, 17. mars 2011: Manglende kopi av kostnadsoverslag er ett av våre "avvik" i rapporten. Spørsmål: Hvorfor i allverden ville vi nekte pasienten det? Min kollega husker ikke hun ble bedt om å gi en spesifikk kostnadsoverslag. Det skjer mye i de siste minuttene på tannlegekontoret (journalføring, lagring av bilder, bokføring av innbetaling, osv.). Det er fort gjort at tannlegen "glemmer" å skrive ut et dokument. I tilfellet pasienten har et ekte behov for et sånt utskrift, pleier pasienten å minne tannlegen på det etter timen er ferdig. Det gjorde han ikke. Dette gjenspeiler ikke "dårlig kvalitet" i vårt service! Vi fikk ikke forsvare vår vurdering og journalen ble aldri inhentet. Uansett utfallet i rapporten føler vi oss krenket. Tannlege Roberto Plascencia Tannlege Homayoun Riazati Pasienten kontaktet meg med ønske om en grundig undersøkelse. Hun fortalte at hun hadde mange gamle amalgamfyllinger, og at hun nå vurderte å få skiftet ut disse. Derfor satte jeg av god tid til undersøkelsen. Jeg tok en "full røntgenstatus", med til sammen 13 røntgenbilder, for å få nødvendig oversikt over alt som kunne være av betydning for en såpass omfattende behandling. Ut over generelt slitte fyllinger fant jeg ingen feil eller behandlingsbehov. Pasienten fikk et kostnadsoverslag for utskifting av amalgamfyllingene. Det var deretter opp til henne selv å bestemme om hun ville gjennomføre behandlingen, helt eller delvis. Mitt prisoverslag var basert på pasientens eget ønske, og dette er notert både i min journal og på den kvitteringen som hun fikk med seg. Fordi pasienten ikke kom tilbake, ble det ikke anledning til å diskutere behandlingen nærmere med henne. Det er ikke korrekt at jeg forsøkte å påvirke pasienten til å gjennomføre unødvendig behandling. Det er heller ikke korrekt at jeg forsøkte å presse henne til påbegynne behandlingen nærmest umiddelbart. Det er ikke slik jeg driver min tannlegevirksomhet. Homayoun Riazati Tannlege Kløvstad Undertegnede ønsker å komme med kommentar til mitt behandlingsforslag. Kvinne 44 år med relativt mange amalgamfyllinger i forhold til alder. Klinisk er pasienten ved undersøkelsen uten akutt behandlingsbehov. Røntgenologiske betraktninger: Tann 35 viser en sterkt nedslitt amalgamfylling som bør skiftes før isthmus frakturerer pga tynn okklusal flate samt stor utbygging mot crista. Om fyllingen knekker vil sannsynligvis ikke fyllingen løsne, og det vil danne seg en kariøs lesjon under bruddstedet. Ubehandlet vil det i verste fall ende med rotfylling og smerter for pasienten. Med påfølgende unødvendig store kostnader. Tann 14 viser muligens en skygge under fylling som kan indikere en lekkasje mellom fylling og tann. Så noen betraktninger om testen. Det er positivt og viktig at tannlegers praksis blir vurdert eksternt. For at disse vurderinger skal betraktes som troverig for alle parter er det viktig at regler for evalueringsarbeid følges. Et slikt regelverk for FoU-arbeid finnes i alle departementer, og bør også følges når privatpraktiserene tannlegers praksis skal undersøkes. Jeg stiller undrende til hvordan reglene for evaluering er fulgt i dette arbeidet som omtales som en test. Her er det kun valgt en-1 referansetannlege. Innen odontologien finnes det ikke en kanon for riktig behandling, eller behandlingsforslag. Prof. Rykke burde vært den første til å kvalitetsikre testen ved å følge akademiske standarder ved å bringe inn minst en person til, helst fra andre læresteder enn Uio.. Hvordan er kildekritikken ivaretatt? Pasienten skal tas med på råd. Pasientene i testen kan umulig ha forholdt seg nøytral dvs. likt overfor tannlegene de har henvendt seg til. Generelt vil jeg tro at tannleger ønsker å gjøre en god jobb for våre pasienter, både når det gjelder å være gode klinikere samt å kommunisere muligheter og behandling med pasienten. Slik testen er gjennomført er hverken pasientenes eller tannlegenes interesser ivaretatt. Mvh Tannlege Odd Petter Kløvstad MNTF Tannlege Linda Bråten Mitt kostnadsoverslag avviket ikke mye fra det Morten Rykke hadde funnet, men jeg foreslo en fylling mer enn han. Dette var en fylling i en abrasjonsskade (pusseskade), dette er fyllinger som legges prevangtivt så pasienten ikke skal pusse seg videre innover i tannen. Når disse fyllingene legges er en vurderingssak. Mvh, Tannlege Linda Bråten. Jessheim tannlegesenter Når det gjelder konklusjonen til prof. Rykke er det viktig å få med seg forskjellen på uttrykkene "ANBEFALT BEHANDLING" og "BØR VURDERES". Det som prof. Rykke uttaler om anbefalt behandling er helt i tråd med behandlingsforslaget til tannlegen. Når en behandling "bør vurdreres" sier det at dette er behandling som strengt tatt er unødvendig nå, men kanskje kan bli aktuell på lengre sikt. Derfor blir det helt galt når Forbrukerrådet sier at referansetannlegen "anbefaler følgende behandling". Å vurdere er ikke det samme som å behandle. Med vennlig hilsen Sven Grov Byporten tannlegesenter En har tre kommentarer til materialet: Det fremstilles av den utnevnte eksperten som at et kasus er har en enkel fasit. Det er galt. Optimal behandling av den enkelte av avhengig av hvordan en prioriterer pris, holdbarhet, kvalitet. I fremstillingen av denne saken er det brukt hersketeknikker som faglig sett er klanderverdige, men som fra et journalist-perspektiv antagelig gir en ønsket effekt. Det er påfallende og uheldig at en klinikk som synes å komme spesielt fordelaktig ut av undersøkelsen er drevet av to av Rykkes bekjente som arbeider deltid ved hans avdeling . Liz Günther Daglig leder Byporten Tannlegesenter