1. No category

SATS Norge
Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
INNHOLD
1. Forord
2. Begrepsavklaring
3. South African Triage Scale (SATS)
4. SATS Norge – retningslinjer for bruk
4.1 Utstyr
4.2 Trinnvis bruk av SATS Norge
4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode
4.4 Pasientoverlevering, akuttmottak
4.5 Vurdering, prioritering og ivaretakelse av pasienter i akuttmottak
5. SATS Norge – standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy
5.1. Klinisk prioritetsliste
5.2. Fotnoter
5.3. TEWS (Triage Early Warning Score)
6. Case-oppgaver
6.1. Oppgaver
6.2. Fasit
7. Litteratur
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
1 FORORD
Akuttmottak ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) fikk i 2011 tildelt lokale
kvalitetsutviklingsmidler fra Helse Vest for prosjektet «Verktøy for vurdering og prioritering
av pasienter i den akuttmedisinske behandlingskjeden». Prosjektet er et samarbeid mellom
Akuttmottak, Akuttmedisinsk Seksjon i Helse Bergen og de kliniske avdelingene som
behandler pasienter i den akuttmedisinske kjede.
Målet med prosjektet er å bedre kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen av
pasienter med akutt sykdom/skade. Dette kan oppnås ved å innføre ett felles standard
kriteriesett for hvordan pasienten skal vurderes og prioriteres, som er kjent og kan brukes av
alle aktørene i akuttmedisinsk kjede.
Prosjektgruppen har bestått av:
 Merete Eide, kvalitets- og utviklingskoordinator, Akuttmottak, prosjektleder

Rune Aalvik, anestesilege, overlege ambulansetjenesten, Akuttmedisinsk seksjon

Bård Heradstveit, anestesilege, overlege AMK-sentralen, Akuttmedisinsk seksjon

Sveinung Rotnes, AMK-operatør og ambulansearbeider, Akuttmedisinsk seksjon

Olav Røssland, fagkonsulent, Akuttmedisinsk seksjon

Anita Hestad, sykepleier, Akuttmottak

Sturla Pilskog, LIS-lege, Kirurgisk klinikk

Ole Frithjof Norheim, LIS-lege, Medisinsk avdeling (fra oktober 2012 Rolf
Christiansen, assisterende avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling)
I tillegg har leger fra Hjerteavdelingen, Lungeavdelingen, Nevrologisk avdeling,
Nevrokirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling og Øyeavdelingen ved Haukeland
Universitetssjukehus vært med i prosjektets referansegruppe, sammen med representanter
fra Regionalt Traumesenter og akuttmottakene på Voss sjukehus og Haraldsplass Diakonale
sykehus.
Prosjektgruppen har vært opptatt av å finne et verktøy som:

er enkelt å bruke både i ambulansetjenesten og inne i sykehuset

inneholder en vurdering av vitale parametere

er symptombasert

kan tilpasses lokale forhold, slik at det faglige innholdet er forankret i de kliniske
avdelingene som har det medisinskfaglige ansvaret for pasientene.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Etter å ha undersøkt og vurdert ulike internasjonale triagemodeller og fått tilbakemeldinger
på disse fra de kliniske avdelingene ved HUS, bestemte vi oss for den sør-afrikanske
triagemodellen SATS (South African Triage Scale) som vi har fått tillatelse til å tilpasse våre
norske forhold.
Vi skylder en stor takk til EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa) for det flotte
arbeidet de har gjort med å utvikle SATS til et enkelt og godt triageverktøy, og for at de så
velvillig har latt oss gjøre endringer og tilpasninger i modellen slik at den stemmer med våre
lokale forhold og standardiserte pasientforløp.
Prosjektgruppen håper og tror at vurderings- og prioriteringsverktøyet vil øke kvaliteten på
den initiale vurderingen og prioriteringen både i ambulansetjenesten og i akuttmottakene,
og at både ambulansearbeidere, sykepleiere og leger vil se det som en god beslutningsstøtte
og en hjelp for å sikre at pasientene får RETT RESSURS TIL RETT TID PÅ RETT STED.
Lykke til når du nå skal lære deg å bruke verktøyet, både ved å lese denne manualen og ved
praktisk trening. Vi vil svært gjerne høre fra deg hvis du har spørsmål om, kommentarer til
eller forslag til forbedring av verktøyet, eller tilbakemelding på din erfaring i bruken av
verktøyet. Du kan sende dette på e-post til [email protected].
Dine innspill vil være en viktig del av en kontinuerlig utvikling, kvalitetssikring og
monitorering av verktøyet.
Bergen, april 2013
Merete Eide
Prosjektleder
Akuttmottak
Haukeland Universitetssjukehus
Guttorm Brattebø
Seksjonsoverlege/leder, Akuttmedisinsk seksjon
Helse Bergen HF
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Heidi S. Brevik
Avdelingssjef, Akuttmottak
Haukeland Universitetssjukehus
2 BEGREPSAVKLARING
Akutt – begrepet akutt har synonymer som plutselig, brått. Akuttbegrepet viser til en plutselig, ofte uventet
oppstått tilstand, men sier ikke noe om hvor alvorlig tilstanden er. Kronisk sykdom kan være mye mer alvorlig enn
akutt sykdom.
Akuttmedisin - kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt
oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være
avgjørende for liv og helse.1
Akuttmedisinsk kjede – omfatter de tiltak og tjenester som er etablert utenfor og i sykehus for å gi nødvendig
medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdom; legevaktssentral/AMK-sentral, legevakt,
ambulansetjeneste, akuttmottak og kliniske avdelinger i sykehusene. 2
Hastegrad – gradering som forteller hvor mye det haster med en respons på en hendelse.3 Hastegrad er en
samlet vurdering av alvorlighetsgrad, utvikling over tid og omstendighetene rundt.4
Når AMK får en telefonhenvendelse om en syk pasient, gjør AMK en vurdering per telefon og setter en av tre
hastegrader på oppdraget ut til pasienten, basert på Norsk Index.
SATS Norge gir pasienten en hastegrad basert på vurdering av symptomer/tilstand, måling av vitale parametere
og klinisk skjønn. Hastegraden angis med fargekoder rød, oransje, gul eller grønn, der rød angir en alvorlig
medisinsk tilstand og grønn en mindre alvorlig medisinsk tilstand. Hastegraden angir prioritet for medisinsk
behandling/hjelp; hvis flere pasienter venter vil for eksempel en rød pasient gå foran en grønn pasient.
Hastegraden er et øyeblikksbilde som kan endres og det er derfor viktig med fortløpende og systematisk
vurdering av pasientens hastegrad til pasienten har fått kvalifisert medisinsk diagnostikk og behandling.
Triage – fra franske trier som betyr å sortere. I vår sammenheng brukes begrepet om en systematisk måte å
vurdere pasientens hastegrad.
Øyeblikkelig hjelp – henvisning til eller mottak av pasient i helseinstitusjon som har behov for umiddelbar eller
snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehov innen 24 timer fra første
kontakt med helsetjenesten.5
1
Lovdata, Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, §3
NOU 1998:9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, kapittel 3 Den akuttmedisinske kjeden
3
Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012
4
NOU 1998:9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, kapittel 3 Den akuttmedisinske kjeden
5
Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012
2
3 SOUTH AFRICAN TRIAGE SCALE (SATS)
South African Triage Scale er en triagemodell utviklet i Sør-Afrika av leger, sykepleiere og paramedics
gjennom det som først var organisasjonen Cape Triage Group, og som nå er en del av EMSSA
(Emergency Medicine Society of South Africa). Den første versjonen ble innført i 2006, og det er i
etterkant kommet flere oppdateringer – den siste i 2012. SATS er bygget opp som en trinnvis
triagemodell med fem hastegrader, med en klinisk prioritetsliste (discriminatorlist) og en systematisk
vurdering og scoring av vitale parametere, skade og mobilitet (TEWS – Triage Early Warning Score).
Pasienten får enten RØD hastegrad og lege umiddelbart, ORANSJE hastegrad og lege innen 10 minutter,
GUL hastegrad og lege innen 60 minutter eller GRØNN hastegrad og lege innen 240 minutter. Pasienter
som får hastegrad BLÅ er døde. Vi har valgt ikke å ha med den siste kategorien (BLÅ) i vår norske
versjon, og vil dermed ha en firegradig versjon av SATS. Vi har også endret tiden for hvor raskt pasienter
med hastegrad GRØNN bør tilses av lege til 120 minutter.
Det er laget tre versjoner av SATS; en for voksne og barn over 13 år (eller høyere enn 150 cm), en for
barn mellom 3 og 12 år (eller mellom 96-150 cm) og en for barn under 3 år (eller mindre enn 96 cm). Vi
har foreløpig bare laget en versjon av SATS for voksne og barn over 13 år.
Det er laget et eget flytdiagram for å beskrive prosessen rundt vurderingen i SATS, se figur 1.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Figur 1
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
4 SATS NORGE – RETNINGSLINJER FOR BRUK
NB! Tekst i kursiv gjelder i dette kapittelet akuttmottak.
Disse retningslinjene er ment å beskrive hva som kreves av nødvendig utstyr og fysiske forhold, når og
hvordan verktøyet skal brukes med en trinnvis forklaring for gjennomføring, og hva som skjer videre når
pasienten har fått en hastegrad etter SATS Norge.
Det skal gjøres en standardisert vurdering og prioritering av alle øyeblikkelig hjelp- pasienter i
ambulansetjenesten og i akuttmottak.
Dette gjelder også der pasienten skal transporteres til et høyere omsorgsnivå (fra fastlege / legevakt /
sykehjem til kommunal ØH-seng eller sykehus). Verktøyet trenger ikke brukes ved hjemtransport.
Akuttmottak: Pasienter som blir overflyttet for planlagt PCI og er i god allmenntilstand, pasienter til
kontroll hos øre-nese-hals eller plastikk-kirurgisk avdeling eller pasienter med isolerte finger- eller
tåskader, DVT dag 2/3/4 trenger i utgangspunktet ikke en vurdering ut fra SATS Norge.
4.1 Utstyr
For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende utstyr være tilstede:

Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon, samt EKG.

Temperaturmål, temporalt eller øre (rektalt for hypotermipasienter eller pasienter som skal ha
nedkjøling etter hjertestans). Temperatur måles i henhold til de til enhver tid gjeldende
retningslinjer og med de temperaturmål som er besluttet i seksjonen/avdelingen/helseforetaket.

Ambulansejournal med integrert scoringsverktøy for vitale parametere, samt klinisk
prioritetsliste og fotnoter på baksiden / Akuttjournal med integrert klinisk prioritetsliste og
scoringstabell for vitale parametere (TEWS), samt fotnoter.

Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens

Apparat til blodsukkermåling

SATS Norge - poster

Brukerveiledning/manual
Akuttmottak må ha et dedikert areal for vurdering og prioritering av pasienter med arbeidsplass for
sykepleier(e), skjermet område/rom for å ta EKG, samt PC for å registrere pasientens ankomst og
hastegrad.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
4.2 Trinnvis bruk av SATS Norge
Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere
enn 150 cm.
OBS! ALLE PASIENTER MED BEHOV FOR UMIDDELBAR BEHANDLING (hypoglykemi, pågående kramper,
overdose med opioider etc) SKAL BEHANDLES FØR DE SCORES!!

Få en kort sykehistorie fra pasient / pårørende / helsepersonell eller andre

Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir
hastegrad rød, oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring
av begrep! Hastegraden som blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden
pasienten kan få. Hvis ikke man finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det
summen av TEWS som avgjør hastegrad.

Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i ambulansejournal/akuttjournal.
Husk klokkeslett for når målingen er utført!

Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2

Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis pulsen er uregelmessig måles den i 30 sekunder
og ganges med 2.

Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller
om pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal
vurderes med Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med
hodeskade vurderes med Glasgow Coma Score.

Temperatur måles i henhold til de til enhver tid gjeldende retningslinjer og med de
temperaturmål som er besluttet i seksjonen/avdelingen/helseforetaket.

Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp eller er pasienten immobilisert
på båre/i seng og ikke i stand til å forflytte seg selv. Pasienter som i utgangspunktet er
immobilisert får poeng for dette (hvis pasienten normalt er sengeliggende gis 2 poeng; pasient i
rullestol gis 1 poeng).

Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, er forvirret /
utagerende / aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon.

Regn sammen total TEWS-score (vital-score) og dokumenter dette i journalen.

Klinisk skjønn – den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale
parametere (TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene
pasientene presenterer. Siden verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der
helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
være i tilfeller der pasienten har øvrig sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell
utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil – OPPGRADER
HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når pasienten får en høyere hastegrad på
bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor.
Det er kun lege som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge!

Hastegrad og spesifisering i fotnotene avgjør hvor pasienten skal transporteres.

Se punkt 4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode. OBS! I kommuner utenfor Bergen må
vakthavende lege kontaktes via AMK.

Endring i hastegrad (pasientens medisinske hastegrad etter vurdering og prioritering ved hjelp av
SATS Norge) i forhold til AMK-hastegrad på oppdraget skal meldes til AMK, som videreformidler
endringen til Akuttmottak.

For akuttmottak:
 Dokumenter pasientens hastegrad, klokkeslett og din signatur på Akuttjournalen
 Dokumenter pasientens hastegrad umiddelbart i Akuttdatabasen.
4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode
Ved å vurdere pasienten ved hjelp av SATS Norge, gis pasienten en hastegrad på bakgrunn av sin kliniske
tilstand. Pasienten får en av fire medisinske hastegrader; rød, oransje, gul eller grønn, og når denne
kommuniseres vil neste ledd i kjeden vite hvilke ressurser pasienten trenger.
Det er derfor viktig at man skiller mellom pasientens MEDISINSKE hastegrad og eventuell kjørekode.
Hastegrad RØD i SATS Norge er ofte sammenfallende med utrykningskjøring, MEN; kjørerespons og
leveringssted må vurderes individuelt dersom SATS Norge ikke spesifikt påpeker at pasienten skal kjøres
DIREKTE TIL SYKEHUS.
4.4 Pasientoverlevering, akuttmottak
For pasienter som leveres til Akuttmottak, HUS, gjelder følgende:
Pasienter med hastegrad rød – tas imot umiddelbart av sykepleier og lege, rapport om pasienten gis på
behandlingsrom.
Pasienter med hastegrad oransje – tas imot umiddelbart av sykepleier, rapport gis til pasientansvarlig
sykepleier.
Pasienter med hastegrad gul eller grønn – rapport gis til sykepleier i triagerommet i fra kl. 07 – 22.
Fra kl. 22 – 07 gis rapport til sykepleier i resepsjonen eller pasientansvarlig sykepleier.
Det er svært viktig at det gis tilbakemelding om pasientens medisinske hastegrad, slik at sykehuset
vet hvilke ressurser som må være klar når pasienten kommer til akuttmottak.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
4.5 Vurdering, prioritering og ivaretakelse av pasienter i akuttmottak
En standardisert vurdering og prioritering skal i utgangspunktet gjøres av alle pasienter som blir innlagt
som øyeblikkelig hjelp til akuttmottak, så raskt som mulig etter ankomst.
For å sikre at de pasientene som har et tidskritisk behov for medisinsk behandling og pleie får dette så
raskt som mulig etter ankomst til akuttmottak er det viktig at:

Alle pasienter vurderes og prioriteres av sykepleier så raskt som mulig etter ankomst

En sykepleier er dedikert til å vurdere og prioritere pasienter hver dag fra kl. 07 til kl. 22. Når flere
enn to pasienter venter på å bli vurdert og prioritert, settes en sykepleier til inn i arbeidet med å
vurdere og prioritere pasientene. Denne sykepleieren er også en ressurs hvis det trengs å ta EKG
av nyankomne pasienter. Hvis høy aktivitet i avdelingen og det er 6 pasienter eller flere som
venter på å bli vurdert og prioritert, skal en tredje sykepleier settes inn i arbeidet med å vurdere
og prioritere pasienter. Dette for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet for uavklarte
pasienter i akuttmottak.

Fra kl. 22 til kl. 07 er det koordinerende sykepleier i resepsjonen som har ansvar for å vurdere og
prioritere pasienter som venter. Vaktleder kan ved behov gi denne oppgaven til en annen
sykepleier hvis nødvendig og om mulig. Pasientansvarlig sykepleier tar fortløpende imot
pasienter og bruker vurderings- og prioriteringsverktøyet for å vurdere pasientens hastegrad.
Så snart pasienten har fått en hastegrad skal dette registreres umiddelbart i Akuttdatabasen. Dersom
pasienten får hastegrad RØD eller ORANSJE skal pasienten straks få en pasientansvarlig sykepleier og et
behandlingsrom. Koordinator har ansvar for å tilkalle sykepleier og lege til disse pasientene.
Pasienter med RØD hastegrad skal ha lege umiddelbart.
Pasienter med ORANSJE hastegrad skal ha lege innen 10 minutter.
Pasienter med GUL hastegrad skal ha lege innen 60 minutter.
Pasienter med GRØNN hastegrad skal ha lege innen 120 minutter.
Sykepleieren med ansvar for pasienten må sørge for at pasienten ivaretas i henhold til gitt hastegrad, og
at pasientens hastegrad revurderes dersom pasientens tilstand / vitale parametere endres før legetilsyn.
Sykepleier skal være tilstede i behandlingsrommet hos røde pasienter, og oransje pasienter skal ha
sykepleier tilstede til legen kommer.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
5 SATS NORGE – STANDARDISERT AKUTTMEDISINSK VURDERINGS- OG
PRIORITERINGSVERKTØY
5.1 Klinisk prioritetsliste
RØD HASTEGRAD
ORANSJE HASTEGRAD
GUL HASTEGRAD
□ Allergisk reaksjon, akutt ⑩
□ Bevissthet, nedsatt ⑪
□ Bevisstløs pasient ①
□ Blødning, ukontrollert, stor
□ Brystsmerter ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) □ Brystsmerter: pågående eller EKG-forandring,
□ Brannskade: ansikt/inhalasjon eller høyvolt, eller mistanke om akutt koronarsykdom ⑫
□ Blødning, større, kontrollert
□ Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå ⑫
□ Brannskade, mindre
sirkulær skade el over 18% voksne / 9% barn
□ Brudd med mistenkt karskade ②
□ Brudd; åpne el med feilstilling / lukserte ledd ② □ Brudd; ankel < 8 timer, lårhals påvist/mistenkt②
□ Hjertestans
□ Hodepine; hyperakutt, intens ⑬
□ Hjerneslag/TIA, symptom under 4 timer ③ □ Hjerneslag/TIA, symptomer 4 - 8 timer ③
□ Hjerneslag/TIA, symptomer 8 - 24 timer ③
□ Hodeskade; alvorlig ④ GCS under 9
□ Hodeskade, moderat ④ GCS 9-13 el. hodeskade □ Hodeskade, lett ④ GCS 14-15
hos risikopasient (bruker blodfortynnende/op. hodet/VP-shunt)
□ Hypoglykemi, glukose under 3 mmol/L
□ Infeksjon; mistenkt alvorlig, og systolisk
BT under 90 eller SpO₂ under 90% m/ O₂ ⑤
□ Kalium over 6 og EKG-forandringer ⑥
□ Kramper, pågående
□ Luftvei; truet el intubert pasient
□ Magesmerte, akutt,sterk og konstant ⑦
□ Scrotum, akutte/sterke smerter ⑧
□Traume; multi/høyenergi ⑨
□Hyperglykemi;glukose >11 og resp.frekv. >20/min ⑭ □ Diabetes, glukose over 17, ikke ketonuri ⑭
□ Infeksjon; mistenkt alvorlig (2-4 SIRS)⑤
□ CRP over 200 eller Hb under 7
□ Intoksikasjon/forgiftning ①
□ Kaster opp friskt blod
□Oppkast, vedvarende
□ Smerter - akutte, sterke ⑮
□ Smerter - moderate ⑮
□ Tungpust, akutt ⑯
□ Innleggelse, mistanke om lungeemboli ⑯
□ Øyeskade; penetrerende el etseskade ⑰
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
5.2 Fotnoter
* Direkte til sykehus gjelder i Bergen kommune. I kommuner utenfor Bergen skal vakthavende lege alltid kontaktes.
①




②
Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus:
Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er
mistanke om rus
Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om
pasienten er intoksikert eller ikke) se fotnote 6
Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller
over 200 eller manglende radialispuls eller pasient har O2-metning under
90 %
Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon
Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt:
 Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med normale
vitale parametre. Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3): Pasient
undersøkes raskt av lege på ambulansebåren, og legen vurderer innleggelse
til Akuttposten på BLV eller innleggelse i sykehus.
AMK-sentralen ringer legetlf. Akuttposten (tlf. nr. 53032780) for å sjekke
om det er ledig plass, hvis ikke plass der kjøres pasient direkte til sykehus
 Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprotokoll
for overdose i Prehospital Tiltaksbok kan kjøres til BLV for vurdering dersom
pasient ikke faller inn under kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over.
Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden;




Smerte
Blek/dårlig sirkulert hud
Nedsatt eller manglende følelse,
Ingen puls.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
TIL LV.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
Ustabilt bekkenbrudd har per definisjon mistenkt karskade.
Lårbeinsbrudd, symptomer:
Rotasjonsfeilstilling, aksefeil, forkortning eller patologisk bevegelighet. Smerter
over frakturen, dvs ikke lyskesmerter som ved lårhalsbrudd. Disse bruddene kan gi
stor blødning (1-2 liter) og da blir det bløtdelshevelse. Skal grovreponeres og
stabiliseres med enten spjelk eller ruller med pledd.
Store feilstillinger, lukserte ledd og åpne brudd – direkte til sykehus. Brudd med
feilstilling skal grovreponeres.
Ved mistanke om luksert skulder og luksert hofte der pasienten har protese kjøres
pasienten til BLV for vurdering.
TIL LV.
Lårhalsbrudd: Pasienter som har falt og har lyskesmerter med utadrotert og
forkortet bein gir mistanke om lårhalsbrudd. Disse SKAL IKKE forsøkes
reponeres!! Pasienten gis GUL hastegrad (ikke oransje til tross for feilstilt bein).
Følg algoritme for pasientforløp ved lårhalsbrudd.
③



Tap av kraft i arm og/eller bein eller
Tap av taleevne eller
Tap av synet på ett øye
med varighet under 4 timer, der symptomene enten er vedvarende eller
forbigående (pasienten kan være symptomfri ved undersøkelse) - RØD
Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
④

Hodeskader klassifiseres som følger:
Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD HASTEGRAD
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller DIREKTE TIL
nevrologiske utfall, eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, SYKEHUS*etter
konferanse m/
bruker blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år) = ORANSJE HASTEGRAD
NKIR
 Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen
nevrologiske utfall = GUL HASTEGRAD.
 Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer,
TIL LV.
= GRØNN HASTEGRAD
NB! DET SKAL ALLTID REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED HODESKADE!!
TIL LV.
Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt, bløtvev,
CNS og ukjent fokus.

⑤
1) Pasienter med alvorlig sepsis (Syst BT under 90 eller SpO2 under 90% med O₂)
2) Pasienter som står på cellegift kan ved infeksjon raskt utvikle en kritisk og
livstruende tilstand med septisk sjokk. Dersom pasient har utslag på 2 eller flere
SIRS-kriterier* skal det gis RØD hastegrad.
Hvis pasient kun har utslag på feber og øvrige vitale parametere er normale gis
ORANSJE hastegrad.
3) Andre pasienter med mistanke om infeksjon/sepsis der pasienten har 2 eller
flere SIRS-kriterier* gis ORANSJE hastegrad.
Pasientene skal som hovedregel kjøres til lokal LV for vurdering, ikke kjøres direkte
sykehus. Dersom man scorer totalt 7 poeng eller mer i SATS (rød hastegrad) uten å
oppfylle kriterier for alvorlig sepsis, gjøres en individuell vurdering av om pasienten
skal kjøres direkte til sykehus eller vurderes av LV -lege først.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
TIL LV. / DIREKTE
ETTER
INDIVIDUELL
VURDERING
*SIRS-kriterier:
●RF over 20
●Puls over 90
⑥
⑦
⑧
⑨
●Temp under 36ᵒC eller over 38ᵒC)
●LPK over 12 eller under 4 x 10⁹
Kalium >6: Ta EKG - vis til lege. Ved forandringer = RØD, normalt EKG = ORANSJE
Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls
over 110. Vurder også fotnote 15. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme.
Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer,
mistanke om testistorsjon.
Kriterier for varsling av traumeteam:
1. Mistanke om multitraume; Definisjon: En pasient med alvorlig skade i to eller flere
organsystemer/organer.
2. Pas. med knusningsskader eller penetrerende skader i hode/hals/bryst/buk/lår
(alene).
3. Mistenkt høyenergitraume, usikre opplysninger (uten andre kriterier).
o Fall høyere enn annen etasje (ca. 4 meter)
o Trafikkulykker:
o Andre i samme kjøretøy er drept
o Fastklemt over 30 minutter eller fastklemt i buk-/brystregionen
o Kastet ut av kjøretøyet
o Stor deformering av kjøretøyets kupé
o Kjøretøy som har rullet rundt (unntatt hvis det har tippet rundt i liten fart)
o Fotgjenger/syklist/motorsyklist som er kastet opp på bilen eller gjennom
luften
fortsetter neste side
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
⑨
4. Pasienter med truet vital status:
o Respirasjonsfrekvens <10 eller >30 per minutt
o Puls ikke palpabel i a. radialis eller BT< 90 mmHg
o Nedsatt bevissthet: GCS < 13.
5. Brannskader over 15 % eller alvorlig røykskade (andre skader kan foreligge i
tillegg). Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg
til brannskaden. Plastikkirurgisk avdeling har ansvaret for resuscitering og
behandling av brannskaden.
6. Drukning/nærdrukning. Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke
om skader i tillegg til drukningen. Medisinsk avdeling har ansvaret for
resuscitering og behandling av drukningen.
7. Overflytning av pasient med høyenergiskade innen 24 timer etter skaden.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
Jfr. Traumemanual, : (http://innsiden.helsebergen.no/SiteDirectory/kirurgiskklinikk/metodebokerkirurgiskklinikk/traumemanual/Sider/traumemanual.aspx) .
⑩
⑪
⑫
⑬
Se eventuelt Prehospital Tiltaksbok
Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE hastegrad.
 MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el truet luftvei = RØD hastegrad
– PASIENT SKAL DA DIREKTE TIL SYKEHUS
 NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1 døgn
og normale vitale parametere= GUL evt GRØNN hastegrad
Nedsatt bevissthet – reagerer på smerte = ORANSJE hastegrad, hvis pasient reagerer på
tiltale og øvrige vitale parametere er normale = GUL hastegrad.
Pasient som har hatt krampeanfall vurderes utfra samme kriterier som over. Dersom nye
kramper – RØD HASTEGRAD.
Undersøk:
 Smerter nå? Hvor er det vondt? Hvor lenge har smertene vart?
For ambulansepersonell: Følg retningslinjer for EKG i Prehospital tiltaksbok
For akuttmottak: EKG skal tas umiddelbart ved ankomst og vises til lege (A/B-vakt på
dagtid, C-vakt på kveldstid). EKG fra legevakt / ambulanse kan brukes i triagevurderingen.
Hvis smertefri ved ankomst og normalt EKG kan lege sette ned hastegrad.
som lyn fra klar himmel – mistanke om subaraknoidalblødning
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
e. konf. NKIR
⑭
⑮
⑯
Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20/min gir mistanke om ketoacidose
DIREKTE TIL
SYKEHUS*

Sterk smerte – den verste smerten pasienten noen gang har kjent (nesten ikke til å
holde ut). Ofte ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og endret
bevissthet.
 Moderat smerte – intens smerte, men til å holde ut
Akutt endring (minutter/timer) fra normal/kronisk tilstand.
Ved brystsmerter; vurder også kardial årsak, spontan pneumothorax, lungeemboli.
Oppgrader hastegrad ved forhøyet scoring i vitale parametere.
Hvis alle vitale parametere er normale gis pasienten GUL HASTEGRAD.
Akuttmottak: Ved tungpust, hypoksi og pH<7,35 = RØD HASTEGRAD, jfr. "tungpustforløpet"). Ved mistanke
om lungeemboli må lege utføre modifisert Wells score
⑰
til legevakt, eller konferer med legevaktslege hvis lang avstand til legevakt
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
TIL LV.
5.3 TEWS (Triage Early Warning Score)
3
Resp.fr.
SpO₂
Under 90%
med O₂
Puls
Syst. BT
Under 71
2
1
0
Under 9
1
9 - 20
2
3
21 - 29
over 29
111 - 129
over 129
Under 95% 95-100%
u/O₂
u/O₂
Under 41
41 - 50
51 - 90
71 - 80
81 - 100
101 - 199
AVPU
Ny
Temp.
forvirring
Kald el < 36°
Våken
36 - 38°
Skade
Mobilitet
Nei
TEWS – score på 5 – 6 poeng = ORANSJE hastegrad
TEWS – score på 0 – 2 poeng = GRØNN hastegrad
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
over 199
Reagerer
Reagerer
på tiltale på smerte
38,1-39˚C 39,1˚C el. mer
Ja
Går selv Med hjelp Båre/immobil
TEWS – score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad
TEWS – score på 3 – 4 poeng = GUL hastegrad
91 - 110
Reagerer
ikke
6 CASE-OPPGAVER
6.1 Oppgaver
Skriv poengsum i hvert felt, summer og skriv endelig hastegrad. Bruk klinisk prioritetsliste, TEWS
(scoring av vitale parametere) og eventuelt klinisk skjønn for å fastsette hastegraden. Gjør alle
oppgavene før du sjekker fasit.
Case
RF
Spo₂
Puls
Syst.
AVPU
Tp
BT
1
57 år gammel mann, klager
22
97
88
150/95
37,7
24
94
124
90/65
38,1
18
98
104
180/100
37,3
24
98
110
80/60
36.6
Sengeliggende. Tidligere frisk.
EKG viser tydelig ST-elevasjon.
17 år gammel jente, har ringt
etter ambulanse etter å ha spist
skalldyr. Er kvalm, har vondt i
magen, og har utslett over hele
kroppen. Hoven i ansiktet. Går
med støtte til båren.
3
Pasienten er en 76 år gammel
kvinne, funnet i en stol av
mannen med hengende
munnvik og
usammenhengende tale.
Våken, men kan ikke redegjøre
for seg. Kjent atrieflimmer. Var
helt fin 2 timer tidligere.
4
Kvinne 22 år har fått akutte
magesmerter fra kl. 06 i dag
morges. Takvise smerter i
nedre del av mage og rygg.
Blek, tørr og varm i huden. Pas.
oppgir at hun tror hun er gravid
i uke 5 eller 6. Mannen støtter
henne når hun går.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Mobilitet
TEWSscore
over sterke brystsmerter.
2
Skade
Hastegrad (høyeste
av prioritetsliste,
TEWS el klinisk
skjønn)
Case
RF
Spo₂
Puls
Syst.
AVPU
Tp
BT
5
Mann 45 år, lett beruset,
18
96
100
140/75
37.1
14
99
78
120/75
37.5
24
94
120
170/100
36.4
drukket 1 flaske rødvin i løpet
av de siste to timene. Har
snøvlete tale. Forteller at han
også har tatt en del Lithium
tabletter. Vil ikke si hvor
mange, men det ligger en
pakning som er tom ved hans
side. Denne var skrevet ut for 2
dager siden. Sier han tok
tablettene fordi han ikke orker
mer. Ringte sin ekskone og
fortalte hva han hadde gjort,
det var hun som varslet AMK.
Kvinne 30 år, kommer gående
til Akuttmottak. Klager over
smerter og spent legg. Har hatt
dette i 2 dager, men forverring
av smertene i dag. Hoven og litt
varm på legg. Utskrevet for 1
uke siden etter å ha utført
kirurgisk laparoskopi
7
Mann 75 år, falt ned en trapp 4
-5 trinn. Pas. er våken, men var
bevisstløs i ca. 10 min. i følge
kone. Fremstår som forvirret.
Har et stort kutt over venstre
øye som blør. I følge kone har
han kjent atrieflimmer og går
på blodfortynnende. Finner
ingen andre synlige skader på
pas. GCS 13. Pasient løftes opp
på båre.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Mobilitet
TEWSscore
oppegående. Oppgir å ha
6
Skade
Hastegrad (høyeste
av prioritetsliste,
TEWS el klinisk
skjønn)
Case
RF
Spo₂
Puls
Syst.
AVPU
Tp
BT
8
Mann 25 år, har fått et kutt ca.
20
98
105
120/80
36.8
38
96
90
100/60
37.9
16
97
85
180/100
37.3
28
95
108
88/54
39,8
kuttet seg på sirkelsag. Selv
kommet seg inn i huset og
varslet. Kuttet er dypt og
spriker. Blødning er stoppet
med kompresjonsbandasje.
Han er blek, tørr i huden. Kvalm
og kaster opp. Han sier han har
smerter, men sitter rolig på
stol.
Kvinne 28 år. Klager over
magesmerter. Puster raskt og
overfladisk. Sier hun er svært
tørst og spør etter drikke. Er
svært medtatt. Forteller at hun
har følt seg trett og slapp i det
siste. Blodsukker 22. Oppgir å
være stort sett frisk.
10
Kvinne 78 år. Akutte smerter i
øverste del av mage og ut i ve.
side bryst. Klager også over
smerter i hals. Startet for 45
min. siden da hun satt og så på
TV. Tørr og varm i huden. Er litt
blek og føler seg uvel. Tatt 2
Nitroglycerin tabletter som hun
hadde liggende hjemme. De
hadde noe effekt, men føler
fortsatt et press for brystet.
EKG viser ingen akutte ST
forandringer. Pas. går selv til
ambulansebåren. Kjent
hypertensjon og bruker
medisiner for dette.
11
54 år gammel mann,
sengeliggende. Vært syk 2
dager med febersykdom og
hoste, og presenterer nå i
dårlig allmenntilstand, tung i
pusten, sengeliggende og slapp.
Ligger med øynene igjen, svarer
på tiltale.
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Mobilitet
TEWSscore
10 cm i underarm etter å ha
9
Skade
Hastegrad (høyeste
av prioritetsliste,
TEWS el klinisk
skjønn)
6.2 Fasit
RF
Spo₂
Puls
Syst.
BT
AVPU
Tp
Skade
Mobilitet
TEWS
Endelig
hastegrad
Tydelig ST-elevasjon på EKG
som gir mistanke om STelevasjonsinfarkt gir rød
hastegrad etter klinisk
prioritetsliste.
Symptomene med utslett,
opphovnet ansikt og en
pasient som er sirkulatorisk
og respiratorisk påvirket kan
tyde på en alvorlig allergisk
reaksjon. Akutt, allergisk
reaksjon gir oransje
hastegrad, men fotnotene vil
her heve hastegraden til
RØD. TEWS-score vil uansett
sørge for rød hastegrad her
2
0
0
0
0
0
0
2
4
RØD
2
1
2
1
0
1
0
1
8
RØD
3
Hengende munnvik og
usammenhengende tale kan
være symptomer på
hjerneslag. Denne pasienten
skal raskest mulig til sykehus.
0
0
1
0
1
0
0
2
4
RØD
4
Dette er en ung gravid kvinne
med akutte sterke takvise
magesmerter, i utgangspunkt
en oransje hastegrad i
forhold til akutt, sterk
smerte. Pasient mistenker
selv hun kan være gravid, og
helsepersonell må derfor
mistenke extrauterin
graviditet (XU) og gi rød
hastegrad.
2
0
1
2
0
0
0
1
6
RØD
5
Pasienten blir oransje etter
klinisk prioritetsliste.
Intoksikasjon med Litium må
så raskt som mulig
ventrikkelskylles, og
pasienten må bringes direkte
til sykehus for adekvat
behandling. Ved økende
symptomer på forgiftning må
hastegraden oppgraderes til
rød.
0
0
1
0
0
0
0
0
1
ORANSJE
6
Normale vitale parametere,
oppegående pasient. Mulig
dyp venetrombose etter
kirurgisk inngrep.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GRØNN
Case
1
2
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
Case
RF
Spo₂
Puls
7
Pasienten får oransje
hastegrad etter klinisk
prioritetsliste, GCS på 13,
vært bevisstløs og bruker
blodfortynnende medisin.
TEWS-score hever imidlertid
hastegraden til rød.
2
1
2
Syst.
BT
0
8
Pasient har en større
kontrollert blødning uten
tegn til brudd. Pasienten
angir at smertene er til å
holde ut, og har normale
vitale parametere, bortsett
fra en noe høy puls.
0
0
1
0
0
0
1
0
2
GUL
9
Denne kvinnen har ikke kjent
diabetes, men er nå svært
medtatt med et blodsukker
på 22 og en svært høy
respirasjonsfrekvens.
Helsepersonell må mistenke
ketoacidose. Pasienten skal
ha oransje hastegrad, og skal
kjøres direkte til sykehus.
Kvinnen har fortsatt smerter
og ubehag. Hun har kjent
sykehistorie med
hypertensjon og
hjertesykdom, og man kan
derfor mistenke at smertene
er et tegn på akutt
koronarsykdom. Pasienten
får oransje hastegrad etter
klinisk prioritetsliste.
Pasient med feber flere dager
og symptom på alvorlig
infeksjon. I tillegg har han et
systolisk blodtrykk under 90
og får dermed hastegrad rød
etter klinisk prioritetsliste.
TEWS-score gir også rød
hastegrad.
3
0
0
1
0
0
0
0
4
ORANSJE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ORANSJE
2
0
1
1
1
2
0
2
9
RØD
10
11
AVPU
Tp
Skade
Mobilitet
TEWS
2
0
1
2
10
Endelig
hastegrad
RØD
7 LITTERATUR
Emergency Medicine Society of South Africa: “Practice guideline EM014, Implementation of the South African
Triage Scale”, mars 2010, revidert versjon, februar 2012.
NOU 1998:9: “Hvis det haster…. Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap”
Lovdata, Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, §3
Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014
SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014