REKVISISJON
Nullstill skjema
FUSION og
bestilling ørepropp til
FUSION
Reklamasjon:
Merknader:
Høresentral:
Dato:
Venstre
Høyre
(Spesifiser på merknader)
Bestiller:
Etternavn:
Ventilering*
Fornavn:
Ønsket vent. h.ø:
mm
Adresse:
Ønsket vent. v.ø:
mm
Poststed:
Postnr:
Fødselsdato:
* Dersom ventilering ikke er fylt ut, velger Medisan
Kan Medisan endre ventilering uten å spørre?
Ny time:
Ja
Trygdekontor:
S - receiver
Type
propp
Høyre
AllergiMed
behandling vinge
Nei
Standardfargen på alle våre
Custom Hard RIC-propper er
transparent. Ønsker du å
bestille beige farge, kryss
av her:
Custom Hard
Open RIC
Venstre
Custom Hard
RIC
Custom Soft
RIC
Custom Hard
Open RIC
M - receiver
(transp.)
Type
propp
Høyre
AllergiMed
behandling vinge
Custom Hard
RIC (transp.)
Custom Hard
Open RIC
Venstre
Custom Hard
RIC
Custom Soft
RIC
Custom Soft
RIC
EASYWEAR-lengde
(må fylles ut)
P - receiver
H
Type
propp
Høyre
Venstre
AllergiMed
behandling vinge
1
Custom Hard
RIC
2
3
Custom Soft
RIC
Ønsker også å bestille:
stk. apparat(er)
DREAM
CLEAR
Farge:
V
0
4
RC-DEX (silver)
FM+DEX
M-DEX
PHONE-DEX
TV-DEX
UNI-DEX
Postboks 5073, Majorstua, 0301 Oslo / tlf: 22 59 90 60 / [email protected]
v.3 juni 14
REKVISISJON
bestilling ørepropp til
FUSION og
Nullstill skjema
FUSION
Reklamasjon:
Høyre
(Spesifiser på merknader)
Venstre
Merknader:
Høresentral:
Dato:
Bestiller:
Etternavn:
Ventilering*
Fornavn:
Ønsket vent. h.ø:
mm
Adresse:
Ønsket vent. v.ø:
mm
Postnr:
Poststed:
Fødselsdato:
* Dersom ventilering ikke er fylt ut, velger Medisan
Kan Medisan endre ventilering uten å spørre?
Ny time:
Ja
Trygdekontor:
Nei
HP - receiver
Custom Hard RITE
Allergibehandling
Høyre
Venstre
Custom Soft RITE
earwire-lengde
(må fylles ut)
-2
-1
0
1
2
3
4
5
earwire-lengde
(må fylles ut)
Høyre
Earwire-lengden må måles da
den kommer ferdig montert i
Custom Soft RITE-proppen
Venstre
Custom
Hard RITE
0
1
2
3
4
5
Ønsker også å bestille:
stk. apparat(er)
DREAM
CLEAR
Farge:
Custom
Soft RITE
RC-DEX (silver)
FM+DEX
M-DEX
PHONE-DEX
TV-DEX
UNI-DEX
Postboks 5073, Majorstua, 0301 Oslo / tlf: 22 59 90 60 / [email protected]
v.3 juni 14