Trinn II kurs idrettsleger & -fysioterapeuter Kan vi lære noe av pasientmøter med idrettsutøvere? NIMI, Trinn II kurs, 22.9-14 Overlege Lars Kolsrud, OLT [email protected] B a k g r u n n: Univ. of Washington 1969-71 Fysioterapiskolen Oslo 1972-74 Medisinstudiet Oslo 1975-81 Spes. Fysikalsk med. 1993 Kjetil Andre Aamodt: Idrettsmed NIMF ACSM certificate Arbeidssted: Allmenn + NIMI IOC-museet i Lausanne Idrettsstipend i turn Pre-med., Physical Education, Communication Toppidrettsenteret -98 > 114 år (1896 > 2010) med olympisk historie: ”Helter” eller Olympiske Legender Kjetil Andre Aamodt – Forutsetning for prestasjon: ”Jeg må trene mer og smartere enn mine konkurrenter, hvis ikke undervurderer jeg deres talent.” Mye, hardt arbeid Søkende og kreativ Y D M Y K !!! 1 Kjetil Andre Aamodt: Forutsetning for å trene ”mer og smartere”: Tyson Gay om å slå Usain Bolt også i 2011: 1: Mindre syk 2: Mindre skadd Derfor blir idrettsmedisin så viktig for utøvere som vil bli gode! Andreas Thorkildsen (VG 2011) Hva disponerer for skader: 1: Ferske ikke-restituerte skader 2: Gamle skader 3: Nye treningsmetoder eller nye elementer uten gode nok fysiske forutsetninger. Aksel Lund Svindal (VG 21.9-10) Utøvere og lag som ikke presterer (sykdom og skader?) ”Nå må vi få et bedre medisinsk støtteapparat!” Unnskyldning eller forklaring? 4: Forandringer i treningsbelastning/-volum 2 Olaf Tufte O L – gull 2004 og 2008 Selve OLT-symbolet på mye og rå trening. ”Det kan sikkert virke provoserende når jeg sier det, - men jeg mener de aller fleste idrettsskader skyldes feil i treningsopplegget” Noen idrettsmedisinske kasustikker Er sykdom og skader et resultat av mangelfullt medisinsk støtteapparat? Eller er det: 1. Trenings- og belastningsfeil? 2. Mangelfull restitusjon? 3. Slurv i sykdoms-/skadeforebygging? Søvn, ernæring, livsstil, etc Ansvar: 1. Utøver (kunnskap og gjennomføring) 2. Trener (kunnskap og gjennomføring) 3. Helseapparat (kunnskap og formidling) Anstrengelses-utløst lokal utstråling/parestesi: 27 år gammel kvinne, utholdenhetsutøver Problem: Nummenhet i hø. hånd ved skiturer(>30 km) Tidligere vært hos fastlege med problemet: Tiltak: Ingen Fastlegen sa; ”Han ble nummen i hele kroppen om han gikk 10 km på ski”, så han synes ikke dette var noe unormalt. Situasjonen var ny for pasienten, siste 6 mnd. Anstrengelsesutløst lokal parestesi: Idrettsmedisinsk tankegang: Noe nytt i: utstyr, trening (type/mengde), annen belastning/livssituasjon ? Fysikalsk medisinsk tankegang: Orienterende motorisk & nevrologisk us Helt normalt Funksjonsundersøkelse av nakke + skulderbue > ??? Rtg/MR utredning nakke Beskrevet som normal MT-vurdering og forsøksvis behandling Tilnærmet normal og ingen behandlingseffekt Anstrengelsesutløst lokal parestesi: EMG/nevrografi: Lokal variasjon helt distalt på radialsiden hø. hånd Canalis Carpi-problematikk? Kirurgisk vurdering: Operativ behandling(10 min) > ingen forklarende funn INGEN BEDRING – heller en lett forverring – over tid. Hva nå?????? ”NEW opinion” Nevrologisk utredning: Irritasjon i nervesystemet ? 3 Diagnose: Utredet positivt mot MS-diagnosen Ishockeyspiller med skuldersmerter hø. side: Anstrengelsesutløst lokal parestesi: I ”etterpåklokskapens” lys: Vi tok pasientens plager på alvor. Brukte det ”verktøyet” vi selv hadde. Revurderte situasjonen og så etter andre innfallsvinkler. Involverte andre spesialister med andre ”verktøy” når vi ikke nådde frem selv. ”Followed the natural cause of disease” Ishockeyspiller med skuldersmerter hø. side: Kommer som akutt mandag kveld: hilser med ve. hånd kan løfte hø. arm. Var banens beste på TV-sporten i siste sluttspillkamp kvelden før. Jeg tok det for gitt at dette var en ny skade fra gårsdagens kamp. Ishockeyspiller med skuldersmerter hø. side: Skaden var 2 uker gammel. Sluttspillet har 3 kamper pr. uke, ”ikke hatt tid” til å oppsøke legen. Jeg spurte hvordan han kunne spille med denne armen/skulderen: Og fikk demonstrert: ”Det er uproblematisk, jeg holder jo med begge hender i kølla, og da følger den hø. automatisk med opp når jeg styrer bevegelsen med ve. arm.” Diagnose: Total-ruptur: m.supraspinatus og lange hodet av m. biceps Til ettertanke: Viljen kan overstyre fornuften. I toppidrett må vi ofte beskytte pasientene mot seg selv. 4 Rennende nese, ”forkjølelse” ifm trening: 23 år, kvinne, Norsk + nordisk topp i sin idrett Innendørsidrett Rennende nese ifm trening I: ”Snufsete” i undersøkelses-situasjon Infeksjonsutredet: normale funn Plagene forsvinner ved fravær fra treningshall Ikke plaget, lite plaget ifm studier, teater, konserter, etc Hva tenker vi ???? Ingen kjent allergi Utredes med blodstatus m/allergi: Ingen treff Rennende nese ifm trening II: Spørsmål om trivsel i idretten????? Trives bra, Norgesmester og bør lett kunne kvalifisere til nordisk mesterskap og EM i det kommende halvåret. Eldste deltager av de norske, men opplever ikke selv dette som problematisk. Er BEST, noe som også bidrar til trivsel. Godt tilrettelagt liv for trening og skole. Ingen forandringer privat/hjemme. Ingen forandringer i trener- treningssituasjonen. Rennende nese ifm trening IV: I mangel behandlingsalternativ og for mulig å redde en idrettskarriere: Forslag fra ØNH-legen: Å meisle opp kanalene til ansiktssinusene. Dette utløste at pas fortalte følgende: Hun ønsket å slutte med idretten – hun var LEI. Følte at foreldre og trener hadde lagt ned så mye innsats og støtte at det var umulig å slutte, spesielt nå når hun var ”best”! Men å ”MEISLE OPP I NESEN” – der gikk grensen. Rennende nese ifm trening III: Henvises til KAL for astma/allergi utredning: Ingen treff Henvises til ØNH-utredning ”Ved luftveisplager – sjekk luftveiene først” Ingen klare funn, men mulig noe inflammatorisk og trange ganger opp til maxillarsinus (men ingen rtgsynlig væskeansamling) Forsøksvis behandling: Kortison nesespray Ingen effekt Rennende nese ifm trening V: I etterpåklokskapens lys: Var inne på løsningen I utgangspunktet oppsøker ingen legene på OLT for å slutte med idretten sin, men slike pas finnes også her. Finnes noen GEVINST i situasjonen? ”Klokt” utredet og fulgt opp, Flere ”second opinions” med både overlappende og annen fagkunnskap og nytt ”verktøy”. Ikke tydelig nok med ”døra ut av idretten”. 5 Ikke-fungerende/ikke-presterende utøvere hos legen: Flere utøvere Vil disse heve eller senke kvaliteten i gruppa på hver enkelt trening – for de aller beste? Slapp og trøtt = sykdom? 0: ”Treneren ba om blodprøve/-prosent” ??? 1: Infeksjon? 2: Allergi? 3: Annen sykdom? 4:Overtrent? 5: Overbelastet? 6: Livsstilproblematikk? 7:”Dritt lei” og vil slutte! Rekkefølgen for å søke etter en løsning, burde vært motsatt! 7:”Dritt lei” (”Akkurat nå ønsker jeg å slutte!”) Det skjer mye i ten-åringers liv – ikke bare i deres eget. Mange nye arenaer, mye nytt å forholde seg til. Mange muligheter til at ”verden er”: veldig bra eller veldig dårlig. VÆR ÅPEN OG ÆRLIG !!! Å behandle, dersom årsaken ikke er medisinsk, kan vanskeliggjøre og ”sementere” situasjonen! Overtrent – Overbelastet - Etc? 4: Overtrent? I de fleste idretter – umulig? Kortvarig? 5: Overbelastet Relativt vanlig, oppleves av de fleste, – periodisk. 30% svenske 16-åringer alvorlig stresset 8% tilfredsstiller kriteriene for ”utbrent” 6: Livsstilproblematikk? Søvn, hvile, mat, etc Vært aktivt med i å skape et positivt miljø - For din egen, og for pasientenes skyld. Humør Humør og selvtillit er FERSKVARE ! Finn Aamodt 6 Egoisme? Karakteristisk for gode utøvere: G L Ø D L E K E N T U S I A S M E D R Ø M M E R E G O I S M E Karakteristisk for gode utøvere: Karakteristisk for gode utøvere: G L Ø D G L Ø D L E K L E K E N T U S I A S M E E N T U S I A S M E D R Ø M M E R D R Ø M M E R E G O I S M E NRK Sporten 26.1-12 Suzann om å forbedre seg: Dersom jeg skal greie å forbedre meg, må jeg søke lidenskapen i nærspillet. E G O I S M E På vei til Holywood Skuespiller Kristofer Hivju: Energi er en kombinasjon av målbevissthet og lyst. Lyst til å gjøre noe moro! Jeg har jobbet mye på plikt og vilje – men uten lysten og gleden skjer alt saktere og med mye dårligere resultatet. 7 For livskvalitet & helse og for å prestere: Sørg for å ha med: gleden og entusiasmen. ”Trivsels-diagram” for gode utøvere: NYE UTFORDRINGER TRENING GLEDE & MORO En god hverdag ”Trivsels-diagram” for gode utøvere: Trivsels-diagrammet er utprøvet og testet på hundrevis: Trening + utfordringer + moro Cesar Millan = ”Hundehviskeren” ”Arbeid-diagram” for oss alle: ”Behandlings-diagram” for pasienter: Rutinearbeid + utfordringer + moro TRENING + utfordringer + moro 8 ”Idrettspensjonist” Halvard Hanevold: En av verdens mest bevisste, målrettede, akademiske, blideste og morsomste idrettsutøvere: Utdannelse: Sivilingeniør NTNU i industriell økonomi og teknologiledelse. Diplomoppgave: Kunnskapsforvaltning som kilde til økt konkurransekraft i DnB. Halvard Hanevolds ”vurderingsfilter”: ”Blir det noe moro det a`, - jeg mener hele pakka ?” (En virkelig syretest på ALT i ”livet”.) Apropos GLEDE, MORO og GLØD Filosofi prof. Arne Næss: Prof. Arne Næss: GLØD x GLØD Trivsel = ------------------------ (= Prestasjon) fysisk + psykisk smerte Prof. Arne Næss: Prof. Arne Næss: Terningkast om: Noe jeg sterkt ønsker 6x6 ----------- = 2+2 GLØD x GLØD Noe jeg misliker: Trivsel = ----------------------------- (=Prestasjon) fysisk + psykisk smerte 1x1 9 --------- = 2+2 0.25 Nevneren i fokus i norsk helsevesen. Men kanskje ligger løsningen i telleren, både for helse og livskvalitet? Ari Behn: ”Det er både livskunst og et privilegium å ha evnen til å gløde og bli begeistret for noe!” 9 Skadd alpinist: ”Ø.hjelp” kl. 10.00 Kom haltende Smerte langs utsiden av hø. fot Patologisk bevegelse, ”knaser” og smerte Diagnose: Brudd 5. tå (metatars) Bestiller tid til røntgenbilder og info om mulig ortopedbehandling (gips, støtteskinne, operasjon) Kl. 12 skulle alpin-gutta spille ISHOCKEY mot VIFs damelag!!! Umulig med ”utøver-glød” til daglig? Prof. Arne Næss: GLØD x GLØD Trivsel = -------------------------- (= Prestasjon) fysisk + psykisk smerte Verdien i telleren betyr svært mye for resultatet. Formelen er allmenngyldig og gjelder ALLE i enhver situasjon. Og ikke minst OSS SELV ! Følelser vs Fakta (=kunnskap): Om vi får valget, agerer vi oftere på følelser enn på fakta. Hadde vi kun forholdt oss til fornuft og dokumentert kunnskap: - hadde hadde hadde hadde ingen røkt AIDS vært nær null i Vesten spiseforstyrrelser vært nær null aldri ”fylla hatt skylda” Det er mye vanligere enn vi tror! Følelser er viktig: Å gjør noe OK eller normalt – Gir ikke noe følelsesmessig. Å gjøre noe BEDRE – En positiv, stimulerende opplevelse. Den største gevinsten for ALLE i idrett. Å gjøre noe BEST – Ikke-fungerende utøver: ”slapp + trøtt + sliten” siste 3-4 uker (fra skolestart) ”Selve målet” for mange, oppleves av svært få og svært sjeldent. 10 Ikke-fungerende utøver: 16 år gammel jente Flyttet hjemmefra for å begynne på idrettsgymnas Bor alene på hybel Startet på ny skole, ny klasse Medlem av ny klubb Ny trener Nye venner Langt hjem, ingen familie i byen Diagnose: Cytolomegalovirus Forenklet virus-informasjon: Vi har 280 kjente virus. Under 20 det er medisinsk mulig å teste for. Under 10 det er normalt å teste for. Ti-tusenkroners-spørsmålet: Tilbake etter sykdom/skade? Spørsmål: ”Det er NM (landslagssamling, etc) om 3 uker, kan jeg være med da?” Fasit fra Ole Einar: ”Når jeg kan trene normalt og godt – kan jeg tenke på å konkurrere igjen.” Spørsmål: Hvordan opplever du det nye livet ditt? Hun lyser opp og svarer: Jeg har det bare så fantastisk fint !!! Ole Einars krav til sitt helsepersonell: Må være 1: dyktige 2: engasjerte 3: tilgjengelige Må ha 4: nettverk med spiss-kompetanse som kan benyttes raskt og aktivt. Viktig(st) for å lykkes etter skade/sykdom? Mye trening? Ta igjen det tapte Lære noe nytt? Høyere utgangskarakter Mentalt overskudd! Uthvilt Sørge for å trives! Det optimale - NÅ 11 Sykdom i toppidretten: Omskrevet Halvard Hanevold: HVORDAN kan dette bli noe moro à – jeg mener hele pakka? Alle som er tett på gode utøvere og lag, vet at omgivelsene oftest bare ser toppen av isfjellet”. Ad diagnoser: Med Liv Grete: Gode utøvere med sykdom/plager: Lar ikke sykdommen/plagene styre livet, men styrer livet slik at plagene skal påvirke dem minst mulig, slik at idretten fungerer best mulig. Hvordan kan også denne situasjonen utnyttes best ? Overraskende mange utøvere har diagnoser og plager som kan gjøre andre mer eller mindre arbeidsuføre. 65 år gammel tidligere topputøver med ryggsmerter: 65 år gammel tidligere topputøver med ryggsmerter: Smerter spesielt i nakke og korsrygg. Rtg/CT-svaret kommer før pasienten: Degenerasjon + lave skiver cervicalt + blokkhvirvel C5/C6. Degenerasjon + Mb. Scheuermann thoracalt 6 frie lumbalevirvler, Degenerasjon + lave skiver Resesstenose lumbalt, spesielt L4/L5 og L5/S1 L5/S1 prolaps mot hø. som affiserer hø. S1-rot. På grunn av lang reisevei, ber jeg om at han tar rtg-bilder og bringer disse med seg. 12 65 år gammel tidligere topputøver med ryggsmerter: Hvor har du dine plager? 65 år gammel tidligere topputøver med ryggsmerter: Hvor lenge har du hatt plagene? Periodisk plaget i 10 -15 år Korsrygg og periodisk i nakken. Hva er plagene? Periodiske smerter og stivhet Er det forverret – eller hva fikk deg til å kontakte lege nå ? Hva provoserer plagene? Plutselig dødsfall for skolekamerat som merket ryggvondt første gang under bjørnejakt i Alaska. Håndstående Hodestift Volter i trampoline med skruer og hopp/stup med dårlig fiksering Han ble utredet med funn av metastaser i korsrygg/bekken og døde 3 måneder senere. 65 år gammel tidligere topputøver med ryggsmerter: I ”etterpåklokskapens” lys: Kjernespørsmålet: Hvorfor kommer du hit – nå ? Gi rom for en evt. bekymringsmelding Bilde-diagnostiske sannheter: Vi får ikke bilder av ”vondtene”! ”Problem, kart & terreng, må stemme overens” – hvis ikke: STOL PÅ KLINIKKEN ! Behov for nettverk synliggjort ved plager i korsrygg/bekken: Dette kan være: Fysikalskmedisin/fysioterapi/MT/kiropraktikk Osteopati/naprapati Ortopedi Revmatologi Gastrologi Urologi Gynekologi Karfysiologi Angst/Psykologi Onkologi Behov for tverrfaglighet + spisskompetanse + ydmykhet Alexander Dale Oen 1985 - 2012 Hvordan kan jeg tenke på Alex for at det ikke bare skal forbli tragisk og meningsløst? Hva har jeg tenkt? Hva har jeg lært? Tanker JEG har gjort meg: Selv når jeg arbeider med de sprekeste av de spreke, - må jeg ALLTID vurdere ”worst case”. Sykehistorier kan bringe inn villedende momenter. Idrettsutøvere oppdager/opplever ofte sine plager/skader første gang i forbindelse med belastning i trening og konkurranser. 13 Tanker JEG har gjort meg: ”Som lemmen risikere vi å løpe sammen med meningsfeller (og pasientene) – utfor stupet.” Flere behandlere, undersøkelser og journaler kan styre oss mot og sementere en gal diagnose. Sammen kan vi ledes vi ut på en ”diagnostisk motorvei” som føles stadig bredere og riktigere, men som kan gå i feil retning. Tanker JEG har gjort meg: Samarbeid med problemkasus: Retningen er valgt ut fra tentativ diagnose Kollegene blir valgt ut fra tentativ diagnose Kraftig bias i situasjonen SECOND OPINION: Skjer best med blanke ark og en pasient som gir sitt eget bilde av situasjonen, og som stoppes ved alle henvisninger til annet fagpersonell. Hva har JEG lært? Pasientens forklaring på plagene, kan være svært villedende. Spørsmål til pasienten om å forklare sin subjektive opplevelse av plagene, bør gjentas, gjentas, gjentas og gjentas. Pasienters og spesielt unge idrettsutøveres kunnskap om familiesykdommer, er svært dårlig. Krever ”familie-råd” Tanker JEG har gjort meg: Grunnen til at pasienten er hos deg for second opinion er: A: Du har spesiell fagkunnskap som man ønsker at du skal forsøke. B: Det man har gjort til nå - VIRKER IKKE! Feil diagnose? Dårlig/feil behandling? Hva har JEG lært? Også idrettsutøvere (de friskeste av de friske) kan ha markører for sykdomsdisposisjon, selv om prøvene er innenfor normalvarianten. Hvordan vurderer vi for eksempel Høy, men normal kolesterol eller Høyt, men normalt blodsukker hos pasienter som gjør ”alt riktig” og som ikke har noen negative livsstilsbelastninger? 14 Hva er viktig for utøvere som ønsker å bli GODE? Hvor kan helseapparatet bidra for utøvere som ønsker å bli GODE? 1. Mye og smart trening 2. Begrens sykdom og skader 3. Utnytt alle uønskede pauser 4. Generell god kontroll og trivsel i hverdagene 5. Kosthold 6. Hvile og søvn 7. Klær etter vær og temperatur 8. Generell og personlig hygiene 9. Aktiv restitusjon og skadeforebygging 10.Mental trening 11.Positiv tankegang 1. Mye og smart trening 2. Begrens sykdom og skader 3. Utnytt alle uønskede pauser 4. Generell god kontroll og trivsel i hverdagene 5. Kosthold 6. Hvile og søvn 7. Klær etter vær og temperatur 8. Generell og personlig hygiene 9. Aktiv restitusjon og skadeforebygging 10.Mental trening 11.Positiv tankegang Nå – noe helt annet PRESSEN Skiskytter-VM i det omvendte ”Big Brother Huset” Fred og ro inne. Medisinsk støtteapparat og pressen ”Story-hunt” ute. Medisinsk støtteapparat blir sjelden bedt om å uttale seg om seg selv, men om sine pasienter. Utøver kan si akkurat hva de vil,om seg selv. 15 Medisinsk støtteapparat og pressen Med vår medisinske taushetsplikt: Kan vi uttale oss om utøverne? NEI – det er våre pasienter! Medisinsk støtteapparat og pressen Med vår medisinske taushetsplikt: Kan vi uttale oss om utøverne? NEI – det er våre pasienter! Kan vi uttale oss på generelt grunnlag? Ja, men behandlers uttalelser knyttes alltid til pasienten, så NEI! Med tillatelse eller ønske fra utøver/pasient: BØR VI UTTALE OSS? Ortoped Erik Rosenlund Volvat Medisinske Senter + VIF fotball ”Jeg kan ikke uttale meg om vedkommende – det er jo min pasient.” Fylkesmannen i Oslo & Akershus om: Vukicevic-saken og ”fastlegen”: ”Det presiseres at besøk hos helsepersonell, tidspunktet for dette og resultater av medisinske prøver, - er taushetsbelagt” Medisinsk støtteapparat og pressen Vet vi ALT? Utøvere har rett til et privatliv. Vet vi mer enn vi kan/ønsker å si? Hvordan svarer vi på spørsmål som berører mer enn vi har avtale om å omtale? Kan vi bli ”brukt” av presse/utøver? ”Fe-vennen” 9.1-13 Psykolog Tom Henning Øvrebø: Jeg kan bekrefte at jeg jobber i OLT med forskjellige utøvere. Utover det har jeg ingen kommentar. 16 Fengselsprest på Ila: Odd Cato Kristiansen (Jo Nesbø-prisen: ”En alright fyr”) ”Fortrolighetens rom”: Dag Cato Lettest for ALLE med en klar holdning der taushetsplikten veier tyngst. Da unngår vi ALLE ”snubletråder”. Da agerer vi i tråd med retningslinjer for helsearbeid. Vi må aldri lyve, Vi kan la vær å si alt – men gjør det enklest om vi ikke sier noe! 17