Væskebehandling medstud 2012
Væske-‐ behandling Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT Torvind Næsheim 2012 3 dagers sykehistorie med diarré 5 år gammel Klarte å drikke, men rikelig med oppkast Lav diurese Synshallusinasjoner, krampeanfall og nedsatt bevissthet Torvind Næsheim 2012 3 dagers sykehistorie med diarré 10.49 Ankomst amulanse. – Gravt nedsatt almentilstand – Kontaktbar 10.57 transport iverksatt 11.03 Hjertestans. – BHLR – Grov ventrikkelflimmer som degenererte til asystoli til tross for DC x flere 11.35 ankomst HKP – Asystole. – Pågående BHLR Torvind Næsheim 2012 Ende8dal CO2-‐monitorering under AHLR 500 ml Voluven Torvind Næsheim 2012 Føds som en gurka, dør som eD russin Torvind Næsheim 2012 3 væskerom av ulik størrelse. Det intracellulære væskerommet er det største Væske per os 10% 60% 30% Urin Perspi ratio Fæces Torvind Næsheim 2012 Osmose: Par8kkelkonsentrasjonen blir den samme på begge sider av en semipermeabel membran Torvind Næsheim 2012 Osmose: Albumin holder væske i blodbanen. Na+ holder væske i ekstracellulærvæsken ICV ECV PV ISV Na+ Alb Na-Kpumpen K+ Torvind Næsheim 2012 Par8kkelfriD vann fordeler seg med samme tendens i alle tre væskerom (10/30/60) ”Bare vann” 10% 30% 60% Na-Kpumpen N a + A l b K + Torvind Næsheim 2012 Rent vann gir intracellulært og inters88elt ødem Hjerneødem ”Bare vann” 10% Lungeødem 60% Tarmødem 30% Torvind Næsheim 2012 Natrium havner i inters88et (3/4) og intravaskulært (1/4) ”Natrium” 60% 30% 10% Na-Kpumpen N a + A l b K + Torvind Næsheim 2012 Hypernatremi kan gi cellulær dehydrering og blodvolumekspansjon Sentral pontin demyelinolyse Forhøyet blodtrykk – Ekspansjon av ECV For lite natrium gir cellulært ødem – Hjerneødem Na-K-pumpen Na+ Alb K+ Torvind Næsheim 2012 Store par8kler havner i første rekke i blodbanen ”Store partikler” Na-Kpumpe n N a + A l b K + Torvind Næsheim 2012 Kolloider havner ikke bare i blodbanen hvis kapilærene ikke er kompetente Normal Øket membranpermeabilitet Torvind Næsheim 2012 Inflamatoriske 8lstander gir økt kapillærpermeabilitet Sepsis DIC ARDS Alle kaskadetilstander Traumer Operasjoner Anafylaksi Transfusjonsreaksjoner Torvind Næsheim 2012 Kolloider ervikke bedre enn krystalloider ved væskeresuscitering av kri8sk syke pasienter Albumin/ FFP HES Haemaccel Dextran Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Torvind Næsheim 2012 Torvind Næsheim 2012 6S-‐studien stoppet på grunn av overhyppighet av nyresvikt og blødning Torvind Næsheim 2012 Væskene vi gir er løsninger bestående av vann og par8kler ”NaCl 9 mg/ml” Torvind Næsheim 2012 Par8kkeltypen avgjør hvilken type væske 8lhører Na-Kpumpe n N a Krystalloider = saltvann + K A l b – ”tynne løsninger”, de fleste isotone – Fordeler seg primært i ECV (PV + ISV) + Kolloider = vann med store partikler – ”tykke løsninger” – Holder seg primært i blodbanen Na-Kpumpe n N a + K A l b + Fritt vann – Fordeler seg i alle væskerommene Na-Kpumpe n N a + A l b K + Torvind Næsheim 2012 Å gi glukose er som å gi rent vann. Fordeler seg i alle tre væskerom Glukose 10% Torvind Næsheim 2012 Tonisitet angir par8kkelkonsentrasjon sammenliknet med ekstracellulærvæsken Isotone løsninger Na-Kpumpe n N a + – Havner i ekstracellulærvolumet – Ringer Acetat, NaCl 0.9%, Karbolytt K A l b + Hypotone løsninger (for mye vann) – Havner primært i ekstracellulærvolumet – Diffusjon intracellulært – Rehydrex Na-Kpumpe n N a + K A l b + Hypertone løsninger (for lite vann) – Havner primært i ekstracellulærvolumet – Trekker væske fra intracellulærvolumet – Rescueflow Na-Kpumpe n N a + A l b K + Torvind Næsheim 2012 Hypertone salt og dextranløsninger låner væske fra intracellulærvolumet og ekspanderer det sirkulerende volumet NaCl Dextran Vann ”NaCl 7,5 mg/ml” +dextran 60 mg/ml Torvind Næsheim 2012 250 ml HSD gir samme plasmavolumekspanderende effekt som 3000 ml 0,9% NaCl Fare for reblødning pga rask blodtrykkstigning Silva, CLINICS 60(2):159-172, 2005 Torvind Næsheim 2012 RescueFlow® Ikke vist bedret overlevelse ved blødningssjokk Bedret overlevelse ved blødning og samtidig hodeskade Na-Kpumpen N a+ A lb K + Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Wade, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:May 1997 - Volume 42 - Issue 5S - pp 61S-65S Torvind Næsheim 2012 Torvind Næsheim 2012 Blødning Torvind Næsheim 2012 Puls, kapillærfylning, mental status og respirasjonsfrekvens er gode mål på blødningsmengde 75 kg person Torvind Næsheim 2012 Blodtrykksfall er et sent tegn på blødning hos yngre pasienter BT Eldre Barn og unge voksne Blodtap Torvind Næsheim 2012 Autotransfusjon oppreDholder det sirkulerende volumet, men Hb faller (eDer 8mer) PV ICV ISV PV PV Rekonstitusjon av albumin svarende til 20% blodtap tar 20-60 timer Torvind Næsheim 2012 På grunn av viskositet finnes det en oksygentransportreserve ved Hb-‐fall Hemoglobin g/dl 15 10 8 Torvind Næsheim 2012 Vi tåler anemi langt bedre enn hypovolemi Røde blodlegemer 20 % Plasmavolum Sympaticusaktivering 50 % Livstruende 80 % 100 % Torvind Næsheim 2012 Moderat anemi tolereres godt Lavrisikopasienter: Hb >= 7 g/dl Høyrisikopasienter: Hb >= 9 g/dl Lav hematokritt er blødningsfremmende. Høyere hemoglobinmål (10-12 g/dl) under pågående blødning! Torvind Næsheim 2012 Hva er adekvat blodtrykk? Prater = adekvat blodtrykk Pågående blødning: Systolisk trykk på 80-90 mmHg MAP >50-60 mmHg hos unge MAP > 60-75 mmHg hos eldre Torvind Næsheim 2012 FriD fall ikke så farlig... Permissiv • Hypotensjon • Hypoventilasjon • Hypoperfusjon Om man rekker å stoppe i tide Torvind Næsheim 2012 Høyt intracerebralt trykk krever høyere blodtrykk CPP=MAP-ICP ICP MAP Kritisk verdi for CPP er 50-60 mmHg Alvorlig hodeskade gir ICP > 20 Kritisk å holde tilstrekkelig høyt MAP Torvind Næsheim 2012 0,43 75 100 Trc F VIII % TP g/l % av normal Hct Fortynningseffekter ved massive væske8lførsel 210 0,26 45 35 50 % av blodvolumet blødd Torvind Næsheim 2012 Ikke hell kaldt vann i blodet! Johnston et al. Journal of Trauma 1994 37(3) 413-417 Torvind Næsheim 2012 Trauma triad of death World J. Surg. Vol. 22, No. 12, December 1998 Torvind Næsheim 2012 ADack on the destroyer USS Cole in the port of Aden on 12 October 2000 Torvind Næsheim 2012 Damage Torvind Næsheim 2012 Damage control Torvind Næsheim 2012 Damage control Torvind Næsheim 2012 De fire vik8gste koagulasjonsfakorene eDer blødningstraume: XIVa XVa XVIa XVIIa Diatermi Ligatur Klips Coiling Torvind Næsheim 2012 Behandlingsstrategi: Stopp blødningen – Pakking av sår – Thoraxdren – Stabilisering av bekken – Kompresjon av store kar – Pakking av buk – Definitiv kirurgi Torvind Næsheim 2012 Bekkenkompresjon: Redusere blødningsreservoar Torvind Næsheim 2012 Ekstern fiksasjon av rørknokler og bekken reduserer margblødning Torvind Næsheim 2012 Thoraxdren er hemosta8sk ved brystveggs-‐ og lungeblødning Torvind Næsheim 2012 Pakking av buk i 4 kvadranter Torvind Næsheim 2012 Staged laparatomy: Op8malisering på intesivavdelingen dereDer 8lbake på operasjon Torvind Næsheim 2012 Ikke trekk ut proppen. Reblødning kan drepe Det er blodtrykket, ikke perfusjonen som gir truende reblødning – Nipride, nitroglycerin, sedasjon, analgesi – Titrert væskebehandling Torvind Næsheim 2012 Torvind Næsheim 2012 Væske eller ikke væske: Avhenger av alvorlighet og transporjd Torvind Næsheim 2012 Vitalia Syremyra ¨Tid Torvind Næsheim 2012 Hva slags væske skal vi gi?? Glucose Kolloid SAG Gjenopprette sirkulerende volum 10 % 60 % 30 % Krystalloid Torvind Næsheim 2012 0,43 75 100 Hct/TP = Trc *10^9/l F VIII % % av normal TP g/l Hct Transfusjonsstrategi 210 0,26 45 35 F VIII = 35 Trc = 24 50 % av blodvolumet blødd Krytalloider Kolloider (Albumin) SAG Octaplas TRC Torvind Næsheim 2012 Ved massive blødninger > 1 SAG/10kg/8me går vi reD på transfusjonspakker 5 x Plasma 5 x SAG + Tranexamic acid 1g IV + Cryoprecipitate + Ca2+ (+ Novoseven) 1(-2) x Trc PI Johansson - 2008 Torvind Næsheim 2012 Black Hawk Down 2003-2005 246 pasienter Krigsskader ISS 18 >10 SAG/24t Borgman, J. Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13. Torvind Næsheim 2012 Novoseven, FVIIa. 100.000 kr, men et alterna8v når alle andre hemosta8ske mekanismer er prøvd Torvind Næsheim 2012 Konklusjon Væskedynamikk styres av enkle prinsipper Væskebehandling bør ta utgangspunkt i hvilket compartment som mangler væske Glukose gir minimalt tilskudd til sirkulerende volum Kolloider har ikke vist å gi større overlevelse enn krystallider ved hypovolemi, men synes trygt å gi Ved stor blødning er førsteprioritet å stoppe blødningen. Ved stor blødning går vi rett på transfusjonspakker Torvind Næsheim 2012 Konklusjon Torvind Næsheim 2012
© Copyright 2024