1. No category

22.09.2014
.
.
.
Agenda
Litt generelt om vevets reaksjon på akutte skader
Patofysiologi ved akutte
idrettsskader
Gjennomgå aspekter av inflammasjonsprosessen
Se litt på hva som særpreger akutte skader i ulike vev
Sammenholde patofysiologien med noe av det vi gjør rent
behandlingsmessig.
Rafn Lindal Bjørnsson
Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering
Overlege Norsk Idrettsmedisinsk Institutt, NIMI A/S
September 2014
.
Vevsreaksjon ved akutte skader
Akutte (bløtdels)skader skjer på en av to måter
1.
2.
Karskade/vevsnekrose/vevsdestruksjon/blødning
– Blødningens omfang definerer en
“primær skadesone”
– Intens kjemiske aktivitet rundt skadestedet
gir inflammasjon med vevshypoxi og en
“sekundær skadesone”
Overrivning av vev
–
muskelruptur (sene-muskelovergangen)
–
avrivning av leddbånd (TFA, MCL/ACL)
Knusning av vev
–
– Førstehjelpen (+ NSAID ??) tar bla. sikte på å redusere den
sekundære skadesonen
lårhøne
akutt
Celledød m/enzym frisettelse
- Fibrin dannelse
- Begynnende arrdannelse
kronisk
Inflammasjon
skadefase
Intensitet i respons
Lokal blødning
- Fritt hemoglobin/fritt jern
.
- vevsødeleggelse
- blødning
sub akutt
Akutt skade
- lysozymale enzymer
- Celle nedbrytning
- Påvirkning av andre celler + sirkulasjonen
reparasjonsfase
remodelleringsfase
Inflammasjon
Varighet: 10 timer til flere dager
Samme respons uavhengig av skade type
Starten på reparasjonsprosessen
Kan bli ”for sterk”
3 dager
6 uker
6 mnd
Tid
Fra: B.W. Oakes 1992)
1
22.09.2014
.
.
.
.
Inflammasjon - ved akutte idrettsskader
Inflammasjonen er karakterisert ved
Utløses av vevsskaden og er
– En lokalisert og tidsbegrenset respons
– Forutgående og nødvendig for reparasjon og arrdannelse
Og kan
– Gå over av seg selv etter hvert slik vi ønsker
Hevelse (tumor)
Varme (calor)
Rødhet (rubor)
Smerte (dolor)
Nedsatt funksjon (functio laesa)
NB!. Ikke alt som er vont og hovent er betent/inflammert per definisjon.
– Bli kronisk/langvarig
• Hvorfor kronifisering skjer er ikke kjent i detalj.
Fysiologi ved normalforhold
Ad Hevelse
.
Skyldes
Netto ut (V>O)
– Blødning, rent blod som lekker ut av kar.
Netto inn (V<O)
– Utsiving av væske (ikke blod) grunnet osmotiske endringer med
• Økt trykk
• Økt proteinmengde i vevet
Arteriole ende
– Diapedese (Hvite blodlegemer flytter seg ut i vevet over celleveggen i
Væsketrykk (V)
32 mm Hg
blodkarene)
Patofysiologien ved akutt skade
Venyle
ende
Ad Hevelse
.
2. Utsivning av proteiner
Osmotisk trykk i vevet
av væske)
( gir økt utsiving
( )
1. Økt blodflow
Væsketrykk
Osmotisk trykk (O) Væsketrykk (V)
12 mm Hg
25 mm Hg
–
Mediert av histamin bla.
–
Ikke veldig uttalt og derfor lite hevelse
Ved større skader skjer det også fra kapillærer, og blir derfor mer uttalt
Etter ca 4 t skjer diapedese – dvs. hvite blodlegemer passerer karveggen.
blodkar
–
Etterlater ”hull” der væske og blodceller kan passere
–
Induseres av histamin, kinin og komplement osv.
•
V + O (vev) (1 + 2) resulterer i hevelse i vevet
Ved mild inflammasjon sees protein eksudasjon primært fra venyler
Gir økende hevelse
Mye av den økte væsken i vevet fjernes via lymfesystemet
–
Derfor vil moderat aktivitet ofte være bra – gir ”pumpeeffekt” på lymfedrenasjen (lett
–
sirkulasjonstrening, sykling etc)
2
22.09.2014
.
.
.
.
Kommer etter timer.
Ad varme og rødhet (2)
Ad varme og rødhet
Senere overtar
– Prostaglandiner
Skyldes økt blodsirkulasjon
• Gir utvidet kar + induserer smerter
– Komplement systemet
Formidlere bak dette er initialt
– Aminer (inkl histamin og serotonin)
• Inaktive proteiner i sirkulasjonen aktiveres
• Frigjøres fra mastceller, hvite og røde blodceller og blodplater
– Mekaniske faktorer
• Gir utvidet kar og økt lekkasje gjennom karveggen
• Normal sirkulasjon blir redusert grunnet væsketap og ”forflytning til
periferien” av hvite blodlegemer. De fester seg til karveggen som blir
mindre glatt og fører således til tregere sirkulasjon.
– Varer 10-15 min
– Kininer
• Gir utvidet kar + stimulerer glatt muskulatur
Ad smerte
Ad smerte (2)
.
Muskel-skjelett smerter ofte noe diffust lokalisert
– Jo dypere skaden sitter jo mindre presis er
Smerte er en subjektiv opplevelse og er ”et varselsignal” om at
noe er galt !
– Vi kan pga smerte komme unna skadevoldende situasjoner
– ”overflatelokalisasjonen”
– Smerten varer ofte lenge etter at vi har kommet unna slike
situasjoner
Dyp smerte
• Varsom med å dempe smerter i idrett ??
– Verkende og lite eksakt følelse
• NB lokal anestesi forbud
Nevrogen smerte
– Prikkende / stikkende
Smerte kan skyldes
• gjerne langs nervens bane
– Sensoriske stimuli
• Om mer uttalt – bortdovning eller andre nevrologiske symptomer ved
– Emosjonelle stimuli
• større skader.
Røde flagg ved smerter
.
Verkende, krampelignende og
verre ved aktivitet mot
motstand
muskel
Verkende; verre ved passive
bevegelser
ligament, leddkapsel
Skarp, utstrålende
nerverot
Skarp, utstrålende, forflytter
seg
nerve
Brennende, pressende
stikkende med hudforandringer
Sympatisk nerve
Ad smerte (3) ved skader.
Dyp verkende vanskelig
lokaliserbar
ben
Skarp, alvorlig. Kan ikke
belastes
fraktur
Pulserende, noe diffus
kar
Cancer
–
Nattsmerter
–
Konstante smerter
–
Uforklarlig vekttap
–
Apetittap
–
Plutselig og vedvarende asteni/trøtthet
Kardiovaskulær sykdom
–
Kortpustenhet
–
Svimmelhet
–
Brystsmerter (retrosternalt)
–
Hevelse i underekstremitetene uten kjent traume
3
22.09.2014
.
.
.
Gastroint.traktus / urinveger
Overrivning (hamstringstrekk, tennislegg)
–
Hyppig / sterke magesmerter
–
Sure oppstøt
–
Mye kvalme / oppkast
–
Endring i avføring / vannlatnings-mønster
–
Partiell (delvis)
–
Total
Nevrologi
–
Endring i hørsel
–
Hyppig / sterk hodepine
–
Svelgproblemer / taleproblemer
–
Gangvansker (balanse)
–
Besvimelser
–
Plutselig svakhet
Knusning
(lårhøne)
NB!. Hvor og hvordan skadene er har mye å si for tilhelningstid. f.eks ved hamstringsskader.
Akutte skader i muskel
.
Røde flagg ved smerter (2)
.
Overrivningsskade i muskel
Knusningsskade i muskel
Hamstringstrekk
-Lårhøne. (blødning pga knust
vev)
Hva ser vi patofysiologisk?
-Inter vs intramuskulært.
1. Vevsødeleggelse
2. Blødning
• intermuskulært
• Intramuskulært
Inflammasjon
(utbredelse av hæmatom)
OBS
Fare for forbening
(myositis ossificans).
Forsv. Innen 6 mnd.
1 + 2 gir Inflammasjon
.
Strekkskader bruker lenger tid på å bli bra en
kontusjonsskader.
Tid for tilhelning
Akutte skader i sene
Utøvere med intermuskulær blødning blir raskere
bra enn utøvere med intramuskulær blødning (Smith TO,
et.al 2006, Phys Therapy in Sports 7(4):201-209)
Utstrekning så
Myositis ossificans er mer vanlig i intramuskulære
skader.
Overrivning helt eller delvis
4
22.09.2014
Akutte skader i sene (2)
.
.
Achilles ruptur
Stress
(belastning)
–
•
2 cm over senefestet på hælen.
•
Muskelsene overgang
•
(NB! Fluoroqinolon medisiner, Ciprox/Ciprofloxasin , økt risiko)
•
Skjer ofte uten forvarsel
Spesielt hos eldre utøvere. (Eldre ??, gjennomsnitt 30-40 år) menn vs kvinner, 20:1, ( 42,
38.7 og 39 + ,35.2, 40.8 år )
.
Akutte skader i ledd
Akutte skader i ledd (2)
Båndskader
–
Alvor lighetsgr ad
•
Båndskader
•
Grad I
–
Noen få fibr e er r øket
–
Nor mal ROM
Grad II
med / uten luksasjon
•
.
Ofte lokalisert til det stedet der blodtilførsel er dårligst (og mest degenerert vev ??)
Svikt
(ruptur)
Strain (derformering)
–
Akutte skader i sene (3)
Plastisk
region
.
Elastisk
region
Tå
regio
n
Stress – strain curve
–
En betydelig del av fibr ene er r øket
–
Økt bevegelighet
Grad III
–
Totallr uptur
–
Økt bevegelighet ”uten endepunkt”
Bruskskader
–
hyppig forekommende
–
Sees gjerne ved store båndskader,
subluksasjoner og luksasjoner
–
Behandlingsmål
•
Reduser e hevelse (denne ofte betydelig)
•
For ebygge leddstivhet (spes fingr e)
•
Gi r o slik at båndet kan gr o og styr kes
–
Akutte skader i ledd (3) (kroniske og)
Tilhelning kan ta mange uker / mnd.
.
Akutte skader i ben
Bruskskader
3
1. i den dype del av
brusken
2
1
Brudd
–
akutte
–
(Stressfrakturer
2. kun i den artikulære
•
Dette egentlig belastningskader)
del av brusken
3. både i brusk og
Vanskelig diagnose
å stille
subkondralt ben
Utøver/pasient blir ikke bra. Hva da?
NB! Leddsymptomer. Stivhet, ømhet
over leddspalter, nedsatt ROM,
hevelse. Ta en MR ikke røntgen !!
Periostale kontusjoner
–
Tilheler ofte ikke helt
Relativt sjelden
•
Hip pointer (crista iliaca)
•
Spark på leggen
•
Margødem/bone bruise.
Atrose fare!
5
22.09.2014
.
.
.
.
Hvordan samsvarer det vi gjør behandlingsmessig
med det vi kjenner fra patofysiologien ?
Med hva skal vi med all den kunnskapen om
patofysiologien ?
P = protection; (beskytte mot
Vevskade
videre skade)
Når skal vi sette inn de ulike tiltak?
R = Rest ( ro, avlastning) i 1-7
Blødning
dager
I = Ice ( Nedkjøling)
C = Compression (Trykkbandasje)
E = Elevation ( Hev skadestedet)
Hvilken behandling skal til?
Inflammasjon
Hevelse
Hvor lenge bør behandlingen
opprettholdes?
Varme
Smerter
Nedkjølingsmuligheter
–
Kaldt vann
–
Knust is
–
Kuldepakninger
–
“Isspray”
.
–
knust is best
–
is-pakninger (en/fler-gangs) OK og mest praktiske.
–
isspray lite effektivt
Gitt i akutt fasen
•
Gir vasokonstriksjon
•
Demper inflammasjon
•
Reduserer smerte
•
Reduserer muskelspasme
•
Reduserer smerte
– permeabilitet i lymfekar
øker
– en får mer ødem
– type is benyttet
så hurtig som mulig
– tid man har iset
Varighet
–
10-20 min (5-85 min i studier)
–
repetert hver 1-2 time i 24 timer ? Uklart i literaturen.
–
NB! Noe mellom is og huden
Nedkjøling (3)
derfor
– ikke bruke ekstremt lav
temp eller kulde for lenge
!
– hudoverflatens størrelse
– skade-dybde
• NB flerbruks
kuldepakninger
– skadet vev
Gitt senere
–
Det er en kritisk grense for
temp (15 grader C)
– mengde subcutant fett
Effekter
–
.
Faktorer av betydning for
effekt
Startes
–
Nedkjøling (2)
Hva bør brukes ?
Nedkjøling
Trykkbandasje/kompresjon
komplikasjoner
–
frost skade
•
–
OBS flergangspakn.
Effekter:
Hva og hvordan:
–
Reduserer hevelse
–
Elastisk bind
–
Demper inflammasjon
–
Elastisk tape
–
(Men husk at den er nødvendig)
–
Gir ro på skadestedet
–
Foring rundt benete deler
–
Opptil 1 uke?
nerve lammelse
•
n. peroneus
•
n.ulnaris
•
hyppigst affisert
NB! Mens område er nedkjølt og komprimert så skjer ingen tilhelning. Der må det økt sirkulasjon til.
–
Under og etter nedkjøling
NB! (Tilhelning krever sirkulasjon)
6
22.09.2014
Spes v iktig første døgn (Obs reisen hjem)
–
NB! Husk at sirkulasjon og inflammasjon er nødvendige for at ting gror og tilheles.
Vev der man kan forvente
sterk inflammasjon
Rask rehabilitering av stor
betydning
–
redusere smerte
Kun bruk av reseptfrie medisiner,
–
men husk et spesielt ansvar i forhold til:
–
DOPING-LISTEN (selv om utøveren selv er
Kortison hører ikke hjemme i akutte skader.
Komme til “tidsnok”
Traumet spesielt kraftig
dempe inflammasjonsprosessen
ansvarlig for hva som blir tatt inn i kroppen).
.
Indikasjoner for betennelsesdemp medisiner (NSAIDs,
Kortison, etc)
–
Medikamenter kan bidra til å
Kan også bidra til redusert blødning
.
holde skadestedet i ro
.
.
hindre ytterligere hevelse
.
Elevasjon
Hovedhensikt
Bruk av medisiner ved akutte skader ?
I dyreforsøk: smertefrihet og ingen
hevelser etter bruk.
“ .. following an injection,
they are likely to
experience improvement,
and must not be lead to
believe that pain relief is
equivalent to healing”
Men heller ingen tilhelning etter
flere uker når dyrene blir slaktet og
undersøkt.
Ingen studier i mennesker.
Anab. steroider i dyreforsøk:
raskere tilhelning/ restitusjon.
Ingen studier i mennesker finnes!
Brukes ikke pga misbruk(fare ?)
Nyere medisiner under utvikling.
Etiske problemer?
W.A. Scott, Sports Med 1996
Vevs styrke ved tilhelning
.
NSAIDs ELLER EI ? Tilhelning vs smerter.
Ibux, Naproxen, Voltaren,
Brexidol, Arcoxia, Celebra etc.
Gel; Liten vevs effekt untatt
på overfladiske leddb. skader.
Ankler?
Smerteeffekt ?
NSAIDs hemmer vevs tilhelning
ved bruk ?
Brudd; utover 1-2 uker
Leddbånd/sener svakere eller
ingen effekt etter bruk i dyr.
I mennesker raskere
mobilisering pga
smertereduksjon.
100%
Remodellering
(3 uker-6 mnd)
Vevsstyrke
NSAIDs. Tabl. Vs salve/gel.
Regenerasjon
(3-4 uker)
50%
Skadefase
(3-5 dager)
Tid
7
22.09.2014
.
2. Do NSAIDs affect bone healing? A critical analysis.
Pountos, I et.al, The Scientific World J. 2012. Article
ID 606404.
6. Oral cyclo-oxygenase 2 inhibitors versus other oral
analgesics for acute soft tissue injury: systematic
review and meta-analysis. Jones P, Lamdin R. Clin
3. The effect of NSAID administration on actue phase
fracture healing: A review. Kurmis AP et.al, J. Bone
Joint Surg Am. 2012 May 2:94(9)815-23
Drug Investig. 2010;30(7);419-37.
4. Leucocytes, cytokines and setellite cells; what
role do they play in muscle damage and regeneration
following eccentric exercise. Review. Paulsen G
et.al, Exerc Immunol Rev: 2012;18:42-97.
Mackay AL et.al, Scand J Med Sci Sports : 2012; 22:
e8-14.
5. The effects of COX-2 anti inflammatory drugs on
soft tissue healing: a review of the literature.
Bandelli P et.al, J. Biol Regul Homeost Ag. 2010 AprJun;24(2);107-14.
.
1. Rehabilitation of muscle after injury- the role of
anti-inflammatory drugs. Review.
For alle som ønsker å fordype seg litt.
Med håp om at dere alle
får en helt skadefri dag
Takk for oppmerksomheten
7. Therapeutic interventions for acute hamstrings
injuries: a systematic review. Reurink G et.al, Br J.
Sports Med. 2012 Feb,46(2);103-9.
8. Emerging drugs for treating skeletal injury and
promoting muscle repair. Review Gehrig SM, Lynch
GS, Review. Expert Opin Emerg Drugs, 2011,
16(1);163-182
Takk for oppmerksomheten.
8