Fysisk aktivitet under kjemoterapi og stråleterapi behandling
Fysisk aktivitet under kjemoterapi og stråleterapi behandling. ”Bachelorprosjekt” Ida Kathrine Fagervold Desember 2010 Hold 07D ”Dette prosjekt er udarbejdet af studerende på Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.” ”Dette prosjekt – eller dele heraf – må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsre af 31.05.1961” Fysisk aktivitet under kjemoterapi og stråleterapi behandling. Forfatter: Ida Kathrine Fagervold Metodeveileder: Esther Skovhus Nøkkel ord: Kreft, Fysisk aktivitet, Livskvalitet, Fysisk kapasitet Antal slag: Fysisk aktivitet under kjemoterapi og stråleterapi behandling. Et litteraturstudie Av Ida Kathrine Fagervold Hold 07D Fysioterapiutdannelsen Esbjerg, UCsyd, Professionsbachelorprojekt, december 2010 Abstrakt Bakgrunn Kreftbehandling som stråle og kjemoterapi kan gi uønskede bivirkninger under og etter behandling. Fysisk aktivitet har vist god effekt på noen av bivirknigene. Men det er fremdeles stor usikkerhet om fysisk aktivitet kan gi bedre livskvalitet og økt fysisk kapasitet under kreftbehandlig. Formål Formålet med dette reviewet er å evaluere hvor vidt fysisk aktivitet i ulike former kan gi bedre fysisk kapasitet og livskvalitet. Metode Det ble søkt etter relevante studier gjennom et systematisk søk ved databasene PubMed, Cochrane, Cinahl og Pedro. Søkene ble utfør i tidsperioden Juni 2010 til November 2010. Det ble hovedsaklig valg Randoizert Clinicla trials (RCT).Studiene gikk i gjennom en kvalitetsvurdering hvor inklusjon og eksklusjons kriterier, pedro- score og hicks sjekkliste var utslagsgivende. Det ble også utført en hirarkisk vurdering av studiene. Resultat 3 RCT studier fremstår som tilfredstillende i en besvarelse av dette reviews problemformulering. Intervensjonene bestod av lav intensistets trening, aerob trening samt styrketrening flere ganger i uken. Effektmålene var innefor fysisk og psykiske og sosiale felt Konklusjon Aerob trening ved moderat til høy intensistet samt styrketrening med intensitet over 60% av 1RM gir signifikant forbedret styrke og økt areob kapasitet. Det ble ikke vist noen signifkant økning i livskvalitet hos treningsgrupper med veiledet trening flere ganger i uken. Hjemmebasert fysisk aktivitet ved moderat intensitet kan derimot gi antydninger til forbedret livskvalitet. Men dette må yterligere forskning til på område. Anbefalniger Fysisk aktivitet ser ut til å være helsefremmende for kreftpasienter under stråle og kjemoterapi da det ble viste en postiv trend ved nesten alle målinger. Det ble dog ikke vist en signifikant forbedring Antall ord 270 Abstract Background Cancer treatment such as radio and chemotherapy can cause unwanted side effects during and after treatment. Physical activity has shown a good effect on some of the side effects. But there is still considerable uncertainty whether physical activity can improve quality of life and increased physical capacity during cancer treatment. Purpose The purpose of this review is to evaluate whether physical activity in various forms can improve physical capacity and quality of life. Method It was searched for relevant studies through a systematic search of PubMed, Cochrane Cinahl and Pedro. The searches were detailed in the period June 2010 to November 2010. It was mainly choice randomized clinical trials (RCT – study) The study went through a quality assessment for inclusion and exclusion criteria, pedro-score and Hicks checklist was decisive. It was also carried out a hierarchical evaluation of the studies. Results 3 RCT studies appear to be satisfactory in answering the reviews this problem formulation. The interventions consisted of low intensistets training, aerobic exercise and strength training several times a week. Outcome was within the physical and psychological and social fields Conclusion Aerobic exercise at moderate to high intensistet and strength training with intensity over 60% of 1RM provides significantly improved strength and increased areob capacity. It was not shown any signifkant increase in quality of life in training groups of supervised exercise several times a week. Home-based physical activity of moderate intensity, however, can provide significant clues to improved quality of life. But this should provide more research to the area. Recommendation Physical activity appears to be healthy for cancer patients undergoing radiation and chemotherapy when it was showed a postive trend at almost all measurements. It was however not shown a significant improvement. Indholdsfortegnelse 1.0 Presentasjon av problembakgrunn ................................................................................... 3 2.0 Problemstilling ................................................................................................................ 4 3.0 Problemformulering ........................................................................................................ 4 4.0 Begrepsdefinisjoner ......................................................................................................... 4 5.0 Teori ................................................................................................................................ 5 5.1 Kreft ............................................................................................................................. 5 5.2 Kjemoterapi ................................................................................................................. 6 5.3 Bivirkninger av kjemoterapi ........................................................................................ 6 5.4 Stråleterapi ................................................................................................................... 7 5.5 Bivirkninger av stråleterapi ......................................................................................... 7 5.6 Livskvalitet .................................................................................................................. 8 5.8 Treningsfysiologi ......................................................................................................... 9 6.0 Metode ........................................................................................................................... 12 6.1 Orientering ................................................................................................................. 12 6.2 Studiedesign .............................................................................................................. 13 6.3 Valg av søkeord ......................................................................................................... 13 6.4 Valg av databaser ...................................................................................................... 14 6.5 Litteratursøk ............................................................................................................. 14 6.4 Søkestrategi ............................................................................................................... 14 Søkestrategi PubMed ................................................................................................... 14 Søkestrategi Cinahl ...................................................................................................... 15 Søkestrategi Cochrane library ..................................................................................... 15 Søkestrategi PEDro ..................................................................................................... 16 6.5 Inklusjon og eksklusjons kriterier ............................................................................. 16 6.6 Litteratur utvelgelse ................................................................................................... 17 6.7 Kvalitetsvurderíng. ................................................................................................... 18 7.0 Databearbeiding ............................................................................................................. 19 1 8.0 Resultat .......................................................................................................................... 23 8.1 Sammenfatning av resultatene ................................................................................... 30 9.0 Diskusjon ....................................................................................................................... 31 9.1 Diskusjon resultat ...................................................................................................... 31 9. 2 Diskusjon av metode ................................................................................................ 36 11.0 Konklusjon .................................................................................................................. 38 12.0 Perspektivering ........................................................................................................... 39 12.0 Referanseliste .............................................................................................................. 40 Bilag nr 1 ............................................................................................................................. 47 Bilag nr 2 ............................................................................................................................. 48 Bilag nr 3 ............................................................................................................................. 50 Bilag nr 4 ............................................................................................................................. 52 Bilag nr 5 ............................................................................................................................. 54 Bilag nr 6 ............................................................................................................................. 57 Bilag nr 7 ............................................................................................................................. 61 Bilag nr 8 ............................................................................................................................. 62 Bilag nr 9 ............................................................................................................................. 63 Bilag nr 10 ........................................................................................................................... 64 Bilag nr 11 ........................................................................................................................... 67 Bilag nr 12 ........................................................................................................................... 70 Bilag nr 13 ........................................................................................................................... 72 Bilag nr 14 ........................................................................................................................... 75 Bilag nr 15 ........................................................................................................................... 78 2 Fysisk aktivitet under kjemoterapi og stråleterapi behandling. 1.0 Presentasjon av problembakgrunn Kreft er en sykdom som rammer stadig flere. I 2008 var det 26.121 personer i Norge som fikk en kreftdiagnose. Det siste tiåret har tallet på nye tilfeller i Norge steget og i 2020 er det forventet en økning i antall tilfeller med om lag 30 %. Sykdommen er meget alvorlig og er årlig dødbringende for 10 500 personer. Men med intensiv forskning og nye behandlingsmetoder har pasientene fått en betraktelig bedre prognose enn tidligere. Omkring 63,5% av menn og 66.7 % kvinner er i live 5 år etter at de fikk kreftdiagnosen. (www.kreftregisteret.no ”Cancer in Norway 2008” lokalisert 17.06.2010) Det finnes i dag mange behandlingsmetoder for kreft, de mest anvendte metodene er kirurgi, kjemoterapi og stråleterapi. Behandlingsmetodene har i stadig større grad blitt mer effektive og spesifiserte, noe som har ført til at flere pasienter får et positivt utfall av behandlingen. Men dessverre er det ikke uten bivirkninger. Både stråleterapi og kjemoterapi er begge behandlinger som kan gi både kortsiktige og langsiktige bivirkninger. De ubehaglige bivirkningene omfatter både fysiske og psykiske aspekter hos pasientene. I dag finnes det mange gode medikamenter, men dessverre kan de ikke lindre alle bivirkninger. (L.Ankersen et.al 2000) Selv om det er lett å fokusere på det fysiske ved en kreftdiagnose er det likevel viktig å bringe de psykiske aspektene fram i lyset. For mange kommer diagnosen som et sjokk. Tanker omkring behandlingen og den videre prosessen gir mange bekymringer relatert til egen livssituasjon. En fysisk tøff behandling og bivirkninger kan ofte påvirke livskvaliteten til kreftrammede( L Tjemsland 2000) Det er derfor viktig at helsepersonellet som møter pasientene, er faglig oppdaterte, slik at riktig veiledning blir gitt til pasientene. Før i tiden ble ofte kreftpasientene anbefalt å holde seg i ro og unngå fysiske anstrengelser under og i kort tid etter behandling. Dette for å spare krefter mot ”kampen”. (Inger Thune & Sigbjørn Smaland (2000) Med ny viten på området, har man nå begynt å sette spørsmålstegn ved dette. Den økende forskningen på 3 området de siste 10 årene, har gitt flere studier som antyder at fysisk aktivitet både kan forebygge mange typer kreft, samt lindre bivirkninger under kreftbehandlingen(3) Men det er fremdeles mange ubesvarte spørsmål omkring dette ( Cheville AL ,Girardi J et.al 2010) 2.0 Problemstilling Formålet med denne oppgaven er å vurdere om fysisk aktivitet kan gi en helsefremmende effekt som gir bedre livskvalitet, økt fysisk kapasitet samt lindrende effekt på bivirkninger under behandling med stråle og kjemoterapi. Dette vil bli vurdert ved en systematisk gjennomgang av litteraturen på området 3.0 Problemformulering Kan fysisk aktivitet forbedre livskvalitet og fysisk kapasitet hos kreftpasienter under kreftbehandling? 4.0 Begrepsdefinisjoner Fysisk aktivitet: Kan defineres som «all kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig økning av energiforbruket utover hvilenivå». I dette inngår mange termer knyttet til fysisk utfoldelse, for eksempel idrett, friluftsliv, lek, trening, trim, kroppsøvning og styrketrening. m.fl. (Helse og omsorgsdepartementet, ”Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005-2009” Lokalisert november 2010. Tilgjengelig:http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/folkehelse/handlingsplan-fysiskaktivitet.html?id=230337) Fysisk kapasitet: er et begrep som dekker de fysiologiske prestasjonene hos et menneske. Det kan være evnen til å utføre et arbeid over tid, med høy intensitet, eller med stor kraft. For å kunne prestere innefor disse kategoriene er kapasiteten og samarbeide mellom hjerte/kar systemet, musklene og nervesystemet av avgjørende karakter. ( Michalisk & Bangbo, 2007) 4 Livskvalitet: er den opplevde følelsen av å leve et godt liv, der faktorer som fysisk miljø, livsenergi, positivitet, og psykisk styrke settes foran økonomiske og materielle goder. Livskvalitet blir ofte et overordnet tema for forskning, da det er en subjektiv opplevelse av en helsetilstand. ( Universitetet i Bergen, under det medisinsk-odontologiske fakultet og Institutt for samfunnsmedisinske fag. (Lokalisert November 2010) http://www.uib.no/fg/livskvalitet) Kreftbehandling: er den behandlingen som blir gitt til pasienter som har fått en kreftdiagnose. I denne oppgaven vil ordet kreftbehandling være en beskrivelse for stråle eller kjemobehandling. Ordet kreftbehandling vil i denne oppgaven ikke omfatte hormonbehandling og kirurgi. (Kreftforeningen; Under Behandling. (Lokalisert November 2010) http://www.kreftforeningen.no/om_kreft/behandling) 5.0 Teori I dette avsnitte blir patologien bak kreft, samt behanding med stråleterapi og kjemoterapi presentert. Det vil videre fremkomme en mer omfattende beskrivelse av ordet livskvalitet. I slutten av dette teorie avsnittet blir teorien treningsfysiologi presentert 5.1 Kreft Kroppens organer er oppbygd av forskjellige typer celler. Det blir kontinuerlig produsert nye celler til erstatning for de som skades eller dør. Ved kreft oppstår det en ukontrollert cellevekst eller celledeling, noe som fører til dannelsen av en svulst. Det skilles mellom godartede (benigne ) og ondartede (maligne ) svulster. De godartede slutter å vokse etter en stund, mens de ondartede fortsetter å vokse. Etter hvert vil den ondartede svulsten vokse slik at den gjør alvorlig skade på omkringliggende vev og organer. Kreften kan også spre seg til andre deler av kroppen ved at løse celler fra en ondartet svulst transporteres rundt med blodet og lymfesystemet. Disse cellene kan da slå seg til i andre deler av kroppen og gi metastaser Kreft kan behandles på forskjellige måter. De mest alminnelige behandlingsmetodene er stråle- og kjemoterapi, kirurgi og hormonbehandling 5 (Kreftforeningen, Hva er kreft? (Lokalisert Juli 2010) http://www.kreftforeningen.no/vp/multimedia/archive/00005/Hva-erkreft_wmaj08_5177a.pdf) 5.2 Kjemoterapi Cellegift, som også blir kalt cytostatika eller kjemoterapi, er medisiner som brukes for å hemme eller ødelegge kreftcellene. Det blir gitt som en kur i flere dager over en periode. Behandlingen blir gitt med forskjellig typer cellegift for gi best mulig resultat. Medisinen kan gis intravenøst, ved tabletter eller i kroppens hulrom. De fleste cellegifter angriper cellens genmateriale (DNA) slik at nydannelse av kreftceller begrenses eller stoppes.. Cellegift angriper spesielt de celler som deler seg raskt, slik som kreftcellene gjør. Medisineringen påvirker også kroppens normale celler, men disse har en større evne til at reparere seg selv enn hva kreftceller har. (”Cellegift” Faglig konsulent, onkolog Kari Dolven Jacobsen, Norsk Kreftforeningen) 5.3 Bivirkninger av kjemoterapi Ved behandling av cytostatika påvirkes de celler som fornyes raskest. Dette er celler knyttet til blant annet fornyelse av benmarg, fordøyelseskanalens epitel, hårsekker og kimceller i kjønnsorganene. Da kreftcellene formerer og fornyer seg i raskt tempo vil disse også bli påvirket av denne behandlingen. På bakgrunn av dette vil mange oppleve bivirkninger som diare/kvalme, hårtap, sterilitet, tørre slimhinner og nedsatt immunforsvar. Bivirkningene kommer ofte fra 1 til 4 dager etter behandling og er selvfølgelig avhengig av dosis. Ofte deler man bivirkningene opp i stadier som akutt, intermediær og langsiktig. Ved akutt forløp (timer), kommer ofte emesis (kvalme/oppkast), manglende matlyst og feber. Ved intermediært forløp (dage- uker) kommer ofte slimhinnepåvirkning, benmargssupression, diare, alopleci (hårtap), obstipasjon og fatigue. På lang sikt (mnd-år), kan det komme fysisk bivirkninger som nedsatt fertilitet, nedsettelse av hørsel, nedsatt nyrefunksjon, nerveledningsforstyrrelser, sekundær laukami, lungefibrose, pigmentforstyrrelser og kardiomyopati. (L.Ankersen et.al 2000) 6 5.4 Stråleterapi Strålebehandling har gjennom mange år vært en anerkjent og effektiv metode i behandling av kreft. Strålebehandling kan gis for å helbrede en kreftsykdom,( kurativ behandling) eller for å lindre en uhelbredelig kreftsykdom (palliativ behandling.) Behandling blir gitt ved ioniserende stråler som kalles fotonstråling. Disse strålene gis utvendig på kroppen og har en stor gjennomtrengningseffekt innenfor strålingsfeltet. Denne behandlingsmetode gis også i noen tilfeller under kirurgi, slik at strålene rammer svulsten direkte. Målet med behandlingen er å bestråle svulstvevet slik at cellenes evne til at utvikle seg stoppes og kreftsvulsten vil slutte å vokse. Behandlingen kan gis daglig over noen uker avhengig av dosis og bestrålingsområde. Det er færre bivirkninger knyttet til denne behandlingen framfor behandling med cellegift. (”Strålebehandling” Faglig konsulent spesialsykepleier/stråleterapeut Elin Busterud, Norsk Kreftforeningen) 5.5 Bivirkninger av stråleterapi Bivirkningene ved denne behandlingsmetoden er ofte moderate da bestrålingsområdet sammen med dosen spiller en viktig rolle. Ved lokal bestråling er strålefeltet lite slik at kun de uønskede celler blir bestrålet og bivirkningene er mindre. Ved strålebehandlig over større områder, vil pasienten kunne få bivirkninger som fatigue, feber, kvalme, oppkast og påvirkning av benmargsfunksjonen med fall i antall blodlegemer. Dette fordi ved en slik behandling vil også normale celler bli ødelagt. Bivirkninger kan deles inn i akutte og kroniske. Akutt strålereaksjon kan sees ofte i vev hvor cellene fornyer seg hurtig. Dette gjelder benmarg, hud, slimhinner i munn, svelg, mave- tarmkanal, blære og skjede. Bivirkningene kommer ofte flere dager og opp til uker inne i behandlingsforløpet. Når behandlingen avsluttes forsvinner ubehaget etter kort tid. Kronisk strålereaksjon kommer i det vev hvor cellene deler seg meget sjelden eller aldri. Det gjelder typisk nyrer, lunger, endoktrine kjertler, bindevev, knokler, fettvev og nervevev. Disse vev er ikke i stand til at erstatte beskadigede celler etter behandling. Ofte vil cellene overleve selve behandlingen og fungere i lang tid innen cellen dør og skaden viser seg. Det tar ofte måneder eller år etter avsluttet strålebehandling før eventuelle senskader blir oppdaget. (L.Ankersen et.al 2000) 7 5.6 Livskvalitet Det har i mange år vært uklarhet hvordan ordet livskvalitet best kan defineres. Dette blant annet fordi ordet er dårlig forankret i det nordiske språk og fordi flere faggrupper benytter ordet, under sin faglig forståelse. . Men det er enighet om at livskvalitet må defineres som en subjektiv opplevelse, som ikke er direkte kan observeres. Den helserelaterte forskningen på livskvalitet tar utgangspunkt i sykdommen og hvilke følger den har for pasienten. Når et menneske rammes av en alvorlig sykdom, er det først sykdommen og dens konsekvenser som opptar de fleste. Helserelatert livskvalitet bringer dermed inn både fysiske, psykiske og sosiale dimensjoner. Disse og mange andre faktorer illustrerer behovet for individualisert behandling, pleie og omsorg for å oppnå best mulig livskvalitet for pasienten og familien. Helse og omsorgsdepartementet,(”Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005-2009”, Lokalisert november 2010 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/folkehelse/handlingsplan-fysiskaktivitet.html?id=230337) “Quality of life is defined as an individual’s perception of his position in life in the context of the culture and value system in which he lives and in relation to his goals, expectations, standards, and concerns. It is broad-ranging concept affected in a complex way by the person’s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, and their relationship to salient features of their environment”. (WHO’s def) (Alv A. Dahl professor dr. Med, http://www.sykehusetostfold.no/stream_file.asp?iEntityId=17792.) Det finne flere ulike typer bivirkninger som har vist seg å påvirke livskvaliteten En av de mest vanlige er fatigue. Den rammer i ulik grad svært mange som har eller har hatt kreft, og er en av de bivirkningene som påvirker livskvaliteten (Jeanne. M. Erikson et.al 2010) Fatigue kan best beskrives med ord som søvnløshet, kronisk trøtthet, utmattethet, kraftløshet, energiløshet, døsighet, nedstemthet, konsentrasjonsvansker, utilpasshet, kjedsomhet og motivasjonsmangel. Disse kroppslige ubehagene forsvinner ikke etter hvile eller søvn, men forblir der over tid. Hvor lenge man kan oppleve fatigue varierer, men 8 undersøkelser viser at det kan vare mellom 6 til 18 mnd. Hva fatigue skyldes, vites ikke sikkert, men både kreften selv og selve behandlingen, kan være en påvirkende effekt. Fatigue kan ikke påvises ved blodprøve, eller andre medisinske undersøkelser. Det er en individuell opplevelse. (”Fatigue hos voksne” Faglig konsulen, Høgskolelektor Tore Kr. Schjølberg, Norsk Kreftforeningen) 5.8 Treningsfysiologi For å forstå hvordan kroppen arbeider og hvilken effekt trening har, vil det i dette avsnittet bli presentert en kort beskrivelse av energiutvinnelse, lunge- hjerte kretsløpet, aerob trening , styrke trening og noen andre sentrale begreper. For at musklene i kroppen skal kunne utføre et arbeid, er de avhengige av å få tilført energi. Denne energien får man fra oksygen O2 sammen med næringsstoffer. Energien utvinnes i kroppens celler gjennom ulike prosesser. Energien blir benyttet til blant annet muskelarbeid, utsendelse av nerveimpulser og transport av O2 fra atmosfæren til musklene og utskillelse av avfallstoffet O2. Arbeid som utføres med energi fra O2 og næring kalles aerob energiomsetning Under et arbeid av en bestemt intensitet, blir mesteparten av oksygenet tilført muskelcellene for å produsere den nødvendige energi. Under arbeid med høy intensitet er ikke alltid dette O2 opptaket nok. Man arbeider da over det maksimale oksygenopptaket. Under disse forhold benytter musklene en reserveløsning, hvor de skaffer seg energi uten oksygen. Dette skjer ved en nedbrytningsprosess av energirikt fosfat i musklene og ved omdannelse av sukker til melkesyre. Muskelarbeid utført under denne type forhold kalles anaerob energiomsetning. Selv om kroppen har denne reserveløsning, varer det ikke lenge før musklene begynner går trøtt på grunn av blant annet melkesyre. Allerede 5 -10 sek etter de anaerobe prosesser starter, kan man begynne å merke tretthetsymptomer i musklene. Derfor arbeider kroppen hovedsaklig under aerobe prosesser (med oksygen). (Lars Michalisk & Jens Bangbo, (2007) Aerob og anaerob træning,) Hjerte-lunge kretsløpet Hjerte – lunge kretsløpet er et sammensatt system som overfører oksygen fra atmosfæren til musklene og transporterer avfallstoffet karbondioksid CO2 fra musklene tilbake til atmosfæren. Lungene er det organet som transporterer O2 fra atmosfæren og inn i kroppen på inspirasjon, samtidig transporteres CO2 fra kroppen og ut til atmosfæren på ekspirasjon. 9 Overføringen av O2 fra lungene og til blodet skjer via en diffusjonsprosess. Deretter blir blodet pumpet ut igjennom arterier til artrioler og kapillærene. Hjertet er en stor muskel som har den viktige oppgaven å pumpe blod ut i kroppen (hjertefrekvens). Hjertets frekvens er avhengig av muskelenes behov for O2. Man kan merke hvert hjerteslag som en puls i arteriene. Dette brukes ofte i treningssammenheng. Når blodet har kommet ut til musklene, skjer det igjen en ny diffusjon mellom cellene og blodet. I denne prosessen overføres O2 til muskelcellene, mens CO2 blir tatt opp av blodet. Videre transporteres blodet tilbake til hjertet gjennom kapilærer, venoler og vener. Når blodet har kommer til hjertet blir det avgitt CO2 til lungene og O2 tatt opp av blodet igjen. Kretsløpet fortsetter sitt kontinuerlige arbeid. Dette er en veldig enkel beskrivelse av et ellers meget komplisert kretsløp, men hensikten er å gi et kortfattet innblikk i det som er en viktig del i beskrivelsen av aerob trening. (Lars Michalisk & Jens Bangbo, (2007) Aerob og anaerob træning) Trening Under aerob trening arbeider man ofte ut i fra pulsfrekvens. Dette fordi denne frekvensen viser med hvor stor intensitet kroppen arbeider. Maksimale pulsfrekvensen er det maksimale antall hjerteslag pr. min. En enkel måte å utregne den individuelle maksimale pulsfrekvens på, er 220 minus alder. Når man kjenner sin maksimale pulsfrekvens, kan man ut i fra denne trene på forskjellige nivåer. (bilag 1) Aerob trening kan man dele opp i 3 undergrupper: lav, moderat eller høy intensitets trening. Ved lavintensitets trening utføres det lettere aktiviteter med en intensitet på gjennomsnittlig 65% av maksimal pulsfrekvens. Ved moderat trening utføres aktiviteter med en gjennomsnittlig intensitet på 80% av maksimal pulsfrekvens. Her kan man velge om man vil trene intervaller eller kontinuerlig. Med høy trenings intensitet utføres aktiviteter ved gjennomsnittlig 90% av den maksimale pulsfrekvens. Treningen kan gjennomføres som intervall trening eller som kontinuerlig trening. Kontinuerlig trening bør ikke vare for lenge, da intensiteten skal opprettholdes. Jevnlig trening under disse intensitetene vil kunne gi helsefremmende effekter som økt fysisk kapasitet og utholdenhet. Det vil også gi andre helsefremmende effekter. gunstige (Lars Bojsen Michalsik, Aerob trening) 10 VO2 maks VO2 maks er en måte å måle hvor mye oksygen en person maksimalt klarer å forbruke pr tidsenhet. For å utføre en slik måling, blir testpersonen satt i et aerobt arbeid, hvor VO2 opptaket måles over er viss periode. Denne metoden har i mange år blitt benyttet for å måle prestasjonsevnen hos testpersonene. I store grupper med varierende prestasjonsnivå, har denne testmetoden vist en god sammenheng mellom VO2-maks verdier og prestasjonen i utholdenhet. .(Olympiatoppen; Lokalisert November 2010 (http://www.olympiatoppen.no/fagavdelinger/trening/utholdenhet/fagartikler/pretasjonsbes temmendefaktorer/page593.html#anc_1) Styrke trening Styrke blir definert som ”den evnen en muskel eller en muskelgruppe har til å utvikle kraft.” Gjennom ulike former for styrketrening kan vi forsøke å påvirke muskelkraften slik at vi kan yte mer under øvelser som krever en kraftanstrengelse. Jo mer kraft musklene klarer å utvikle, jo bedre forutsetningene har man for at løfte mer eller eller sprinte fortere. Med andre ord, det er musklene som skaper kraft nok til at kroppen eller deler av kroppen kan bevege seg mot en motstand. (Asbjørn Gjerset et.al) For å forstå muskelkraft er det viktig å forstå muskelens oppbygging med ulike fibertyper. Når man trener aerob benytter man muskelfibrene som blir kalt langsomme muskelfibere (ST) eller type 1 muskelfibere. Disse muskelfibrene kan arbeide over lang tid uten å bli slitne. Når man trener styrketrening, benytter man hurtige muskelfibere (FS) eller også kalt type 2 muskelfibere. Disse muskelfibrene kan utvinne stor kraft over kort tid. Mange som begynner å trene styrke, opplever ofte en hurtig forbedring. Dette skyldes forandringer i det neuromuskulære systemet, hvilket innebærer større nerveimpulser til flere muskelfibere, samt økt koordinasjon av muskelen. Selv om man ikke fysisk har fått større muskelkraft eller større muskler, har denne neuromuskulære endringen gitt bedre effekt av de hurtige muskelfibrene, dette kalles ”neural drive.” Den neurale drive effekt fremkommer 6-8 uker etter at treningen startet. Etter en lengre tid med styrketrening med 11 stor motstand, vil muskelens tverrsnitt begynne å vokse. Det blir utviklet flere muskelfibre og noen av de langsomme fibrene vil bli endret til hurtige muskelfibre. Flere muskelfibre vil gi større muskelkraft og gi bedre muskelkapasitet. (Jens B. Møller et.al, Styrketræning) Styrketreningsfaser Når man skal begynne å styrketrene, er det viktig å bygge opp kroppen langsomt, men bevisst. Dette for ikke å få belastningskader gjennom å trene for hardt eller for fort. Muskler bygges med motstand, slik at den i hvileperioden adapterer seg til høyere krav. Dette gjøres gjennom tre stadier. Grunnleggende styrketrening, fase 1. som vare mellom 2 -4 mnd, Oppbyggende styrketrening; fase 2. som kan vare mellom 4-12 mnd, Maksimal styrketrening; fase 3. fra 12 mnd og videre. (Jens B. Møller et.al, Styrketræning) En repetisjon maksimum - 1RM For å kunne måle økt muskelkraft eller kunne angi treningsbelastning i forhold til den individuelle maksimale muskelkraft, benyttes ofte begrepet og testen: 1 Repetisjon Maksimum (1RM.). Denne testen vurderer hvor stor kraft man maksimalt klarer å utvinne mot en motstand angitt i kg, en gang. Den individuelt maksimale muskelkraft mot en bestemt motstand beskrives som 1RM som også tilsvarer 100 %. Under trening kan man benytte dette som en beskrivelse av motstanden uttrykt i prosent, eks 60 % av 1 RM. (Jens B. Møller et.al, Styrketræning) Eller man kan benytte dette som en test hvor man re-tester på et senere tidspunkt, for å vurdere eventuelt økt muskelstyrke. (Asbjørn Gjerset et.al) 6.0 Metode I dette avsnittet blir metoden og arbeidsprosessen bak dette review presentert. 6.1 Orientering Ved prosjektets start var det overordnede emnet ”kreft og trening”. Men verken problemområdet eller problem- formuleringen var bestemt . Veien til en problemformulering bestod av mange ukers mindmapping og emneorientering. I denne perioden ble det innhentet informasjon gjennom litteratur fra bibliotek, kurs, samtale med fagpersonale på området og et emneorienteringssøk ved PubMed. Orienteringssøk på PubMed ble utført med tekstordene ”Cancer” ”Exercise” ” Physical activity” ”quality of life”. Dette ga 9 relevante PubMed artikler. 12 Under orienteringsarbeidet vokste det seg naturlig frem et problemområde og en problemformulering. Selve problemformuleringen har blitt endret og vurdert i detaljer flere ganger. Men på tross av dette har selve grunnstrukturen i problemet bestått fra start til slutt. 6.2 Studiedesign Det har blitt valgt et systematisk review som metode for å besvare oppgavens problemformulering. Et systematisk review tar utgangspunkt i den foreliggende dokumentasjon, og gjennomfører på bakgrunn av dette en systematisk gjennomgang av den vitenskapelige originallitteraturen. For å sikre at dette reviewet bygger på orginalitteratur med sterk evidens, benyttes det derfor kun Randomized Clinical Trial (RCT studier) i denne besvarelsen. Den originale litteraturen er innhentet gjennom nøye utvelgelse og vil med dette gi best grunnlag for å besvare dette reviews problemformulering. RCT studier er i følge Andersen & Matzen (2007) klassifiseres som vitenskaplige studier med det potensiellt høyeste evidensnivå. 6.3 Valg av søkeord Ut i fra orienteringssøket ble det valgt 9 relevante artikler. Disse artiklene ble lest, og key words samt litteraturliste ble vurdert for nye relevante søkeord. Som et ledd videre ble det søkt etter nye søkerord ved hjelp av MeSH (Medical Subject Headings) og Cinahl Headings. Når det anvendes MeSH og Heading betyr dette at det søkes emnespesifikt via artikkelens nøkkelord. Dette kan gir et mer relevant og overskuelig søk. Et fritekstsøk vil derimot inkludere alle studier som kan inneholder søkeordet et sted i teksten (Andersen & Matzen, 2007). Et fritekstsøk gi mange treff, noe som kan gjøre at det er vanskelig å orientere seg fram til de relevante artiklene. Når man søker i MeSH, Headings databasen kommer det opp en beskrivelse av ordet samt en lang rekke subterms. Subterms er synonymer eller ord som nesten tilsvarer det opprinelig søkte ordet. Synonymet for ”Cancer” er ”Neoplasms” Det finnes mange subterms å velge i, og man velger de som det kan gi et relevant søk for det ønskede emne. Søkeord og valgte subterms blir vist (bilag 2) 13 6.4 Valg av databaser For å oppnå et tilstrekkelig litteratursøk, ble det søkt i flere databaser. På denne måten var det større mulighet å finne de relevante artikler innenfor emnet. Det har i dette reviewet blitt søkt på databaser som PubMed, Cinahl, Cochrane og Pedro. Søkning i databasen Pubmed inkluderer også søk i Medline, derfor vises ikke dette som et separat søk. Databaser ble valgt ut fra deres faglige relevans, da de vurderes å gi en relevant emnedekking av problemformuleringen. 6.5 Litteratursøk Litteratursøkningen ble gjennomført ved University college syd’s, virtuelle bibliotek i tidsperioden 26.06 2010 til 25.11.2010. Det ble gjort et stort orienteringssøk med innhenting av 9 artikler den 26.06.2010, samt to store dybde søk den 22.09. og 12.10.2010. Ut over dette ble det utført mindre søk innenfor ulike områder. (Andersen & Matzen, 2007) 6.4 Søkestrategi Søkestrategi PubMed PubMed er en av verdens største helsevitenskaplige database, og er på bakgrunn av sin stor utgivelse en viktig database under hele detter prosjektet. PubMed er en gratis offentlig tilgjengelig utgave av den bibliografiske databasen MEDLINE. Databasen dekker bredt innenfor medisin og kirurgi , odontologi, sykepleie, vetrinærmedisin og de prekliniske vitenskaper (Jørgensen, Christensen & Kampmann (2007) Søk i PubMed ta utgangspunkt i søkemetoden presenteret av Jørgensen, Christensen & Kampmann (2007) samt kunnskap fra litteratursøkekurs. Ifølge (Jørgensen, Christensen & Kampmann) bør både fritekstsøkning og MeSH terms search alltid stå sammen. Da dette sikre tilgang til alle artikler, også de som faller utenfor MeSH terms. Derfor bestod søkningsprosessen av først et fritekstsøk (Bilag nr 3) og deretter emneordsøk (Bilag nr 4). Det ble benyttet ”boolske operatører” som ””AND” ”OR.”Den boolske operatør” NOT” ble ikke brukt da denne gir økte risikoen for eksklusionsbias (Andersen & Matzen, 2007) Utover dette ble det søkt med ”Limits” eller ”Emnefilter” Følgende ”limits” ble brukt: Studier publisert tidligst i 2000 14 RCT – CT Human Adults 19-75 Engelske-danske-svenske-norske studier For å minimere selektions bias ble det også gjort søk uten emnefilter. Det ble også avsluttet med et søk direkte på forfatter Søkestrategi Cinahl CINAHL bli også kalt ”sykepleierdatabasen” og tilsvarer den trykte bibliograf Cumulative Index to Nursing & Allied Health Litrature. Databasen omfatter fag som eks syke og sundhetspleie, fysioterapi, ergoterapi og ernæring (Jørgensen, Christensen & Kampmann (2007) Databasen omfatter mange studier med kvalitativ forskningsmetodologi ( Andersen & Matzen (2007) Det tas her utgangspunkt i søkerstrategien presentert ved Andersen & Matzen (2007). Innledningsvis foretas en fritekstsøking , hvor abstraktet til aktuelle studier leses og ”major subjects” noteres. Disse danner grunnlag for den etterfølgende søkning på relevante ”Cinahl headings” (MeSH-termer). Det ble anvendt de boolske operatører ”AND” og ”OR” under søket. De boolske operatører ”NOT” ble ikke anvendt da dette kan gir økte risikoen for eksklusjonsbias. Det ble ikke brukt limits ved søk på denne databasen Det var nødvendig å søke med en kombinasjon av både ”Cinahl headings” og ”fritekst”. Dette fordi Heading–basen ikke alltid gir relevant Heading search. Kombinasjonssøk var relevant og gav et bedre søk. Kombinasjons søk (bilag 5) Heading søk (Bilag 6) Søkestrategi Cochrane library Cochrane library er en database som inneholder et stort antall systematiske reviews og meta analyser innenfor helse og sunnhetsområder. Databasen inneholder også et stort antall randomiserte kontrollerte forsøk (RCT), men disse fremkommer ikke i full tekst. Ønskes artikkelen i full tekst blir man henvist videre til den originale bibliografiske databasen hvor artiklene er hentet fra. Databasene som Cochrane referere til er Medline, EMBASE, Cinahl, PsycINFO m.fl. I tillegg inneholder Cochrane en sentral mengde artikler som er 15 funnet ved hjelp av håndsøking etter tidsskrifter. (Helsebiblioteket, http://www.helsebiblioteket.no/Databaser 30.11.2010) Under søk på Cochrane library ble det tatt utgangspunkt i søkestrategi presentert ved databasens startside. Her ble databasens oppbygging nærmere beskrevet og muligheten for simple, advanced og MeSH term søk. Det ble på tross av muligheten for advanced søk ikke benyttet denne muligheten, da dette kan gi eksklusjon bias ved mindre søk. Det ble utført to søk. Et med kun tekst ord, og etterfølgende et med MeSH terms og tekst ord.(bilag 7 og 8) Relevante studier ble enten bestilt fra EMBASE eller hentet fra søkedatabasen Pubmed eller Cinahl. Søkningen ble ytterligere begrenset til ”clinical trials”, dette for å søke direkte etter RCT studier. De boolske operatører ”OR” og ”NOT” ble ikke brukt. Søkestrategi PEDro ”The Physiotherapy Evidence Database” er en utvikling av ”The Center of Evidence-Based Physiotherapy” i Australia. Dette er en gratis database som kun henviser til engelske publikasjoner innen fysioterapi. Databasen er ikke stor, så det orienteres kun ved bruk av simple eller advanced search. MeSH term søk tilsvarende som ved Pubmed, Cinahl og Cochrane er ikke mulig ved PEdro. På bakgrunn av databasens naturlige begrensninger gjøres kun simple søk på fritekst ved denne databasen. Det søkes på synonymer for behandlingstiltak og patologi. Den boolske operatøren ” OR” og ”NOT” utelates. Databasen ble utelukkende anvendt til søk rettet mot problemformuleringen. (Jørgensen, Christensen & Kampmann (2007) Søkehistorien ligger som (bilag 9) 6.5 Inklusjon og eksklusjons kriterier Det ble satt noen primære og sekundære inklusjons/ eksklusjons kriterier som guide for en relevant artikkel utvelgelse. De primære inn - eksklusjonskriteriene ble bestemt med tanke på å bringe flest mulig relevante vitenskaplige artikler fram uten å skape eksklusjons bias. Det ble arbeidet i denne fasen med prinsippet ”mye er bra” (Andersen & Matzen, 2007) - Studiene skal ikke være publisert senere enn år 2000. Dette fordi forskning på området har vært stor de siste 10 årene, og den nyeste forskning på fagområdet vil gi dette reviewet større evidens. 16 - Kun studier med humane testpersoner blir inkludert. Dette gjøres med henblikk på å oppnå størst mulig overførbarhet. - Aldersgruppen er satt mellom 19 – 75 år. Dette fordi kreft rammer i alle aldersgrupper, og en innskrenket aldersbegrensning ville kunne gi eksklusjons bias. Barn ble ikke inkludert. - Kun studier på engelsk, dansk, norsk og svensk ble innkludert . Dette fordi ytterligere språk ville øke risikoen for mulige språkbias. De sekundære inklusjon/eksklusjons kriteriene ble benyttet for å kunne filtrere utvalget av litteratur mot problemformuleringen i dette reviewet. - Studiene skulle kunne fremskaffes i full tekst, da dette ga eneste mulighet til å vurdere studiets fullstendige kvalitet. - Det ble ikke stillt noen konkrete kriterier for deltagerantallet, men studienes resultater betraktes i forhold til dette. - Det inkluderes kun studiene som benyttet fysisk aktivitet som intervensjon under kreftbehandling - Det inkluderes kun studier som benytter den beskrevne intervensjon under kreftbehandling. - Det skal være effektmål innefor fysisk kapasitet eller livskvalitet 6.6 Litteratur utvelgelse Under finnes en skjematisk fremstilling av den primære og sekundære utvelgelsesprosessen Primær utvelgelse Artikler som bestilles inn på bakgrunn av overskrift og abstract. Hvor mange av studiene er RCT Hvor mange av studiene er CT Hvor mange av studiene er kohortundersøkelser Hvor mange er review Annen litteratur Studier som bearbeides videre Sekundær utvelgelse Pedro 6 Cochrane Cinahl 5 5 PubMed 14 Totalt 31 5 5 4 7 20 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 0 0 4 0 1 2 3 3 9 4 4 17 Pedro Cochrane Cinahl PubMed Totalt 17 Artikler som nærleses og vurderes Hvor mange av studiene er RCT Hvor mange av studiene er CT Hvor mange av studiene er kohortundersøkelser Hvor mange er review Annen litteratur Studier som bearbeides videre 2 4 2 9 17 2 4 2 9 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 4 0 0 8 6.7 Kvalitetsvurderíng. Troverdigheten til et studie kan styrkes gjennom vurdering av systematiske feil. Disse feil kan skape skjevheter og forskyvninger av resultatet i en bestemt retning. Dette blir kalt bias. Desto flere bias ved et studie, jo dårligere vil studiets validitet være.(M.Lindahl & C. Juhl) Etter at de ulike artiklene hadde blitt vurdert gjennom den primære prosses med eksklusjon/inklusjons kriterier, var det 17 artikler tilbake. Disse 17 artikler skulle igjen bli vurdert gjennom en sekundær prosess. Her ble studiene vurdert ut i fra de bestemte inneksklusjons kriterier. Etter dette var det 9 artikler tilbake. Disse 9 artiklene ble så vurdert opp mot Pedro- score (bilag 10) Pedro- score er et system for avkryssing som vurderer RCT studienes metodiske kvalitet. Vurderingen består av 11 spørsmål som besvares med yes/no. Det første spørsmålet blir ikke regnet med i den totale scoren, da et ”Nei” ved dette spørsmålet vil ekskludere artikkelen umiddelbart. Hvert spørsmål scores med et poeng, når kriteriet er oppfylt (Ja svar). Den maksimale score er 10/10. PEDro- score er vurdert valid (PEDro-organisation, 1999). For at de innhentede artiklene skulle bestå vurderingen, måtte de oppnå en score på 7/10 .(Bilag 11) Etter en vurdering av artiklene gjennom Pedro- score sto det 6 tilbake. Disse 6 artiklene ble nå vurdert gjennom Hicks sjekkliste for å avdekke metodiske feil (bias). Hicks sjekklisten en detaljert liste bestående av i alt 49 spørsmål innenfor områdene abstract, introduksjon, metode, resultat, diskusjon og referanser. 18 Sjekklisten gir en guidet vurdering av studiets struktur, statistikk og metode.(Carolyn Hicks, 2000) Sjekklisten ble oversatt til Norsk for at utelukke evt. språklige feiltolkninger (se bilag 12) Denne sjekklisten ble brukt som en veiledning for forfatter under den siste vurdering. Avslutningsvis ble det stående igjen 6 artikler som alle hadde kvaliteter og svakheter ved besvarelse av dette reviews problemformulering. Noen studier viste god kvalitet gjennom flere godt besvarte effektmål, mens andre studier viste identiske og god intervensjon. Det ble derfor laget en hierarkisk vurdering over hva som skulle vektlegges som viktigst. 1. Effektmål; var det viktigste da det skulle besvare dette reviews problemformulering 2. Metode; var viktig da dette ga validitet til reviewet. 3. Intervensjon: er vurdert som viktig, men intervensjonens intensitet, og utførelse er mindre viktig På bakgrunn av dette hierarkiet ble det valgt å ekskludere 3 artikler. Disse tre artiklene hadde manglende metode eller besvarte ikke problemformuleringen som ønsket. De tre artikler som ble valg videre i analysen hadde alle tre effektmål innenfor både fysisk kapasitet og livskvalitet. 7.0 Databearbeiding Følgende 3 RCT studier ble inkludert i studiet: Nr Forfatter Lis Adamsen et.al Tittel Effect of a mulitmodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy. Kerry S.Courneya et.al Predictors og supervised exercise adherence during breast cancer chemotherapy 2008 Karen.M.Mustian et.al A 4 week home-based aerobic and resistance exercise program during radiation therapy. 2009 1 2 3 Publisert 2009 For å vise den store mengde data som har blitt produsert under arbeidsprosessen med disse 3 artiklene, blir dette presentert i (Bilag 13,14,15) I bilagene vil det bli presentert en kort sammenfattning av studiets introduksjon, effektmål, studiepopulasjon, baseline screening, 19 intervensjon, resultat og en kort oppsummer av studiets metodekvalitet. Det vil i reviewet kun bli presenter en sammenfattet og kort vurdering av de enkelte studier. Vurdering av L. Adamsen et.al. 2010 Studiet av L.Adamsen et.al (2010) vurderes som relevant for besvarelsen av dette reviews problemformulering. Dette fordi fysisk aktivitet og trening ble benyttet som intervensjon og fysisk kapasitet og livskvalitet blir vurdert som effektmål. Intervensjonen bestod av flere former for fysisk aktivitet og avslappingstekniker som blant annet pilates, yoga, massasje, avspenning, lav og høy aerob intensitet og styrketrening. Det var i etterkant vanskelig å vurdere hvilken av øvelsene som ga effekt da det ble benyttet mange ulike intervensjoner under programmet. Alle pasientene gjennomgikk en baseline bestående av to subjektive og to objektive tester, samt en egenapportert vurdering av den fysiske aktivitet . Måleredskapet European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life -EORTC-QLQ-C30 og Medical Outcomes Study Short Form – MOS SF- 36 var de to subjektive testene som ble benyttet. Disse testene vurderer livskvalitet og generelt velvære samt flere andre underpunkter. Måleredskapet EORTC-QLQ-C30 er vurdert som relevant da det har vist god reabilitet og validitet ved vurdering av kreftpasienter (C. Silpaki, 2006) Måleredskapet MOS SP 36 har også blir vurdert valid ved måling av livsstilssykdommer, men har ikke direkte blitt vurdert valid i forhold til kreftpersoner. (A community for measuring health outcomes using SF tools –SF-36.org, http://www.sf-36.org/ ) De objektive målemetodene som ble benyttet var VO2 max og 1RM. Disse testene er anerkjente og svært ofte brukt til forskning. Den egenrapporterte fysiske aktiviteten besto av spørsmål angående trening før sykdom, før behandling og etter intervensjon. Resultatene fra dette spørreskjema ble presentert i prosent %. Statistisk viste oppgaven styrke ved flere punkter. Dette ble gjort ved at det ble satt et signifikantgrense (Ȑ) på 0,05 (5%) i dette studiet. Videre ble det satt en power (ȕ) på 80% med andre ord en 20% risiko for type 2 feil.(Andersen &Matzen, 2007) Det ble benyttet prinsippet ”Intention to treat”. Man har benyttet tilgjengelige data som en gjennomsnittlig antagelse for de deltagere med manglende data ”missing at random”. De kliniske viktige 20 forskjellene ble utregnet ved hjelp av Cohen´s guidlines. ”Cohen's d er definert som differansen mellom to muligheter, delt av et standard avvik for data” (Wikipedia, the free en- cyclopedia, ,Effect; http://en.wikipedia.org/wiki/Effect_size) Vurdering av K.S.Courneya mf.(2007) Studiet av K.S.Courneya et.al.(2007) vurderes som relevant da aerob trening og muskeltrening ble benyttes som intervensjon, mens fysisk kapasitet og muskel styrke, kroppsform, psykososiale funksjoner og livskvalitet blir vurdert som effektmål. Studiet skiller seg ut som et tre-delt RCT studie, med to forskjellige intervensjonsgrupper og en kontrollgruppe. Det ble kun benyttet muskeltrening til den ene av intervensjonsgruppene, mens den andre mottok kun aerob utholdenhetstrening. Intervensjonsgruppene trente individuelt med oppfølging av sykepleier og fysioterapeut under hele forløpet. Aerob gruppe trente mellom 60% - 80% VO2 PEAK noe som beskrives i treningssammenheng som en moderat treningsintensitet. (Lars Bojsen Michalsik, Aerob trening) Muskeltreningsgruppen trente med 9 muskelstyrkende øvelser for hele kroppen på et nivå mellom 60-70% av 1RM. Det ble utført, 2 sett med 8-12 repetisjoner. Ved baseline ble det benyttet 8 måleredskaper, 4 subjektive og 5 objektive. Alle de 4 subjektive målemetodene ble funnet relevante til dette RCT studiet. De fire subjektive målemetodene var FACT-An, Rosenberg self-Esteem, CES-D og STAI. Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia scale (FACT-An) er en av de relativt nye målemetodene som er anvendelig og relevant ved dette studiet, da det måler livskvalitet, fatigue og anemi relaterte symptomer (Cella D. 2007) Rosenberg Self-Esteem Scale er vurder valid og reabelt og oversatt til 28 språk. Redskapet måler selvfølelsen på flere nivåer. (Martin Albo.J, 2007) Måleredskapet ”The Center for Epedemiological Studies Depression Scale” (CES-D) er et mye brukt redskap ved vurdering av depresjon. Men det har vist seg å være vanskelig å forstå for eldre. (Irwin.M 1999) Utover dette er selve målingen relevant for dette studiet. Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) var den siste av de subjektive måleredskapene ved dette studiet. Dette vurderer angst og har flere ganger blitt vurdert 21 som brukervennlig, reabelt og valid. Målingsredskapet ble vurdert relevant for dette RCT studiet da angst kan påvirke livskvalitet og psykososiale funksjoner. De 5 objektive målemetodene VO2 og 1RM test, kroppskaning for fett% og vekt, lymfødem måling og aerob treningsprotokoll ble alle vurdert som relevante for dette RCT studiet. Studiets inklusjon/eksklusjons kriterier var relevante og godt beskrevet. Det var satt en signifikantgrense (Ȑ) på 5% . Power (ȕ) var satt til 80%. Tilgjengelige data for deltagere med manglende data ble inkludert under ”missing at random” .Klinisk viktige forskjeller ble vurdert ved effektstørrelsen ved å bruke Cohen’s Gudielines. Effektstørrelsen blir da vurdert ut i fra verdiene ( 0.2 lite, 0,5 medium 0,8 stor /effektstørrelse). Det ble brukt beskrivende data og 95% Cl for alle sammenligninger, men det ble kun utført signifikant test (P-verdi) ved hypotese sammenligninger. De har blitt brukt prinsippet ”intention-to-treat” ved alle analyser. Vurdering av K. Mustian et.al (2009) Studiet av K.Mustian et.al. (2009) vurderes å være relevant for besvarelsen av dette reviews problemformulering, da fysisk aktivitet benyttes som intervensjon og fysisk kapasitet og livskvalitet vurderes som effektmål. Studiet var det eneste av de utvalgte studier som benyttet et hjemme-basert treningsprogram som intervensjon. Øvelsene i hjemmetreningsprogrammet bestod av gå-trening og styrketrening med elastikk for overekstremiteten. Studiet av (Lars.L Andersen et.al. 2010) viste at elastikkøvelser kan være like så effektivt for bygging av muskler som vekt trening generelt, dersom det gjøres riktig. Det ble utført en baseline vurdering av deltagerne. Brief Fatigue Inventory (BFI) og Functional Assessment Of Chronic Illness Therapy- Fatigue (FACIT –F) var de to subjektive måleredskapene benyttet i RCT studiet. Det ble benyttet VO2 max test, pedometer, 6 min gang test, håndgrep dynamonetry og fett måling i % som objektive tester. Intervensjonen ble utført over 4 uker med vurdering av resultatet etter avslutning. Det ble også utført en oppfølgings screening 3 måneder etter. Resultatet blir derfor presentert 4 uker etter baseline og 3 mnd etter baseline. 22 Studiet har tydelig og relevante inklusjon og eksklusjonskriterier noe som kan gi mindre seleksjonsbias. (Andersen & Matzen, 2007) Frafall på 5% av deltagerne var velbeskrevet. Det ble benyttet ”intention-to-treat” prinsippet. Det ble satt en signifikantgrense på 5%. men det er ikke satt noen ”power”. Noe som gir større risiko for type 1 eller type 2 feil. Men på tross av manglende ”power” skal det understrekes at dette ikke er bestemmende for om det at det har blitt gjort en type 1 eller type 2 feil, kun at det gir risiko for at det kan forekomme. (Andersen & Matzen, 2007) Studiet ble på tross av manglende ”power” brukt i analysen da det ellers viser god kvalitet. Baseline karakteristikkene av de to gruppene ble sammenlignet ved en t- test. Anacova ble benyttet til sammenligningene av forskjellene mellom intervensjons og kontroll gruppen. Studiet framstår som strukturert og scorer 7 /10 på Pedro score 8.0 Resultat I dette avsnitte vil resultatene fra de enkelte studier bli presentert og vurdert. Studiene vil bli nevnt i kronologisk rekkefølge som vist ovenfor. Det vil først fremkomme en kort skjematisk presentasjon av studiets highlights, etterfulgt av en skriftelig vurdering av studiets resultat. Ved avslutningen av dette avsnittet er den en skjematisk presentasjon av alle de 3 studiene sammen. 1: Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy Studiet undersøkte effekten av en kombinasjonstrening, med øvelser for kreftpasienter under kjemobehandling. Det vurderes nærmere på hvordan trening i grupper med veileder i 6 uker kan påvirke kreftpasientenes livskvalitet, fatigue, muskelstyrke og aerobe kapasitet. Intervensjonen bestod av høy aerob intensitetstrening, styrketrening og kroppsbevissthetstrening. Treningen foregikk 9 timer, 4 dager i uken. Artikkel nr 1 Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer Deltagere n= 269 deltok: n=73 menn n=196 kvinner/ n= 235 fullførte patients undergoing chemotherapy Intervensjon Programmet besto av gruppetrening med fysioterapeut og sykepleier Mandag: 30 min oppvarming, 45 min styrke og 15 min høy aerob 23 intensitets trening,og 15 min massasje. Tirdag: 90 min med yoga/pilates ,15 min avspenning Onsdag: 30 min oppvarming, 45 min styrke og 15 min høy aerob intensitets trening, ca 15 min avspenning Torsdag : Trenings fri Fredag:. 30 min oppvarming, 45 min styrke og 15 min høy aerob intensitets trening, 15 min massasje Forløp 6 ukers treningsforløp med måling ved baseline og etter 6 uker. Resultat De ble ikke funnet signifikant forbedret livskvalitet, men en positiv trend var observert hos treningsgruppen 6 uker etter. Det ble funnet signifikant forbedret aerob kapasitet, med økt VO2 maks. Det ble også funnet signifikant økt styrke hos intervensjonsgruppen. Aerob kapasitet/ VO2 maks Det var signifikant forbedret VO2 maks hos treningsgruppen 6 uker etter baseline. Kontroll- gruppen viser en liten nedgang i VO2 max (l/min) 6 uker etter baseline Styrketrening Det ble funnet signifikant forbedret styrke hos treningsgruppen 6 uker etter baseline. Det var spesielt øvelsen brystpress som viste størst økning i muskelstyrke. Kontroll gruppen hadde ikke den samme positive utviklingen som treningsgruppen. Egenrapportert fysisk aktivitet 66% av studiepopulasjonen rapporterte at de trente 3 timer i uka eller mer før bekreftet sykdom. Før start av kjemobehandling var det bare 33% som var aktive og 18% hadde en innaktiv livsstil. Etter intervensjonen var det 53% som trente fast mer enn 3 timer i uka Livskvalitet. Livskvalitet målt gjennom måleredskapet EORTC QLQ-C30 ble ikke funnet signifikant endret 6 uker etter baseline. Det ble ikke funnet noen signifikante forbedringer ved 14 av de 15 testområder. Det ble funnet signifikant forbedring på området fatigue 6 uker etter baseline hos treningsgruppen. Selv om det ikke ble observert noen signifikante forskjeller på de 14 områder(livskvalitet, fysisk funksjon, emosjonelt funksjon, rolle funksjon, kognetiv funksjon, sosial funksjon, kvalme, smerte, dyspnø, søvn, matlyst, diare, generelle vanskeligheter) ble det observert 24 en positiv trend hos intervensjons gruppen. Kontroll gruppen hadde liten eller ingen endring 6 uker etter baseline Ved måleredskapet MOS SF36 som vurderer ”generelt velvære” var det signifikant positiv effekt på 7 av 10 områder. Områdene fysisk: funksjon, fysisk rolle, emosjonell rolle, mental helse, fysisk komponent skala, og mental komponent skala hadde liten til medium signifikant effekt. Mens området vitalitet hadde stor signifikant positiv effekt. Det ble ikke funnet noen signifikante forskjeller ved sosial funksjon, eller generell helse. Artikel 2: Effekt of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial Artikkelen presentere er et tre-delt RCT studie som undersøker hvilke effekt aerob trening og styrketrening har i forhold til fysiske endringer, kroppskomposisjon, psykososiale funksjoner og livskvalitet hos brystkreft pasienter under adjuvant kjemoterapi. Deltagerne trente så lenge de var under behandling for kreft. Intervensjonen ble avsluttet når behandlingen ble avsluttet. Deltagerne trente gjennomsnittlig 17 uker, varierende mellom 9 til 24 uker. Deltakerne i studiet var delt opp i to forskjellige intervensjonsgrupper, samt en kontrollgruppe. Den ene gruppen trente utelukkende aerob utholdenhetstrening, som heretter beskrives som AET. Gruppen trente med en intensitet mellom 60% - 80% VO2 PEAK på tredemølle, stasjonær sykkel eller elipsemaskin. Den andre intervensjonsgruppen trente utelukkende muskelstyrke, som heretter beskrives som RET. Gruppen trente med en motstand mellom 60% - 70% av 1 RM i 9 forskjellige styrkeøvelser. Artikkel nr 2 Effekt of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receving Deltagere n= 242 / n= 235 fullførte programmet adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial Intervensjon Aerobic exercise training-gruppen ble bedt om å trene tre timer pr.uke på en ergometersykkel, tredemølle, eller elipsemaskin.. De skulle starte med 60% av VO2 PEAK i uke 1- 6 for så å progrediere til 70% av VO2 PEAK i uke 7 til 12. Etter uke 12 skulle de trene 80% av VO2 PEAK . Den intense treningen startet med 15 min, og ble progrediert med 5 min hver 3 uke helt 25 til 45 min etter 18 ukers tid. Resistans exercise tranings gruppen ble bedt om å trene tre ganger i uka med 2 sett av 8-12 repetisjoner. Det var 9 øvelser hvor de skulle trene 60 70% av utregnet maximum. 1RM ble gjort på bakgrunn av baselinetesten. Når de klarte å fullføre 12 repetisjoner skulle de legge 10% mere vekt på. Øvelsene var: legg ekstensjon, bencurl, legg press, calf raises, brystpress, roing, triseps extensjon, biceps curls og modifisert curl- ups. Forløp Mellom 9 -24 uker. (median 17 uker; 95% Cl, 9-24 uker) Resultat Det ble funnet liten effekt på livskvalitet, fatigue,depresjon, og angst. Men det var en positiv trend hos intervensjons framfor kontroll- gruppen. Videre viste studiet en signifikant forbedring av VO2 peak, muskelstyrke, selvbildet, kroppskomposisjonen, og mulig kjemoterapi ferdigstillelsesrate. Kroppsfasong: Resultatet var tydelig, treningsgruppen hadde mindre kroppsfett ved avsluttet intervensjon. Både RET og AET gruppen viste signifikant mindre kroppsfett ved avsluttet intervensjon sammenlignet med kontroll gruppen. RET gruppen hadde mindre kroppsfett en hva AET gruppen hadde. Lymfødem: Vurdering av lymfødem i armen er beskrevet ut fra hvor mange % av pasientene som opplevd e 200ml eller mer væske økning i den affiserte arm. Vurderingen er gjort ved avsluttet intervensjon og tar utgangspunkt i baseline. 7,3% (6 ut av 82) pasienter i Kontrollgruppen 3,7% (3 ut av 82) pasienter i RET gruppen . 9.0% (7 ut av 78) pasienter i AET treningsgruppen Gjennomført kjemoterapi: Den gjennomførte kjemoterapien ble vurdert ut i fra den gjennomsnittlige relative dose-intensiteten (RDI) for det opprinnelig planlagte regime basert på standard formler. Under er det vist hvor mange pasienter i prosent som fikk mer en 85% av den planlagte RDI. 65,9%= 28 pasienter i Kontroll 78,0% = 18 pasienter i RET 74,4% =20 Pasienter i AET 26 Fysisk: Det ble funnet positiv signifikant forbedring av den fysiske kapasitet og styrke hos de representative intervensjons gruppene. VO2peak ml/kg/min: Her ble det funnet signifikant forbedret aerob kapasitet hos AER gruppen. Sammenlignet mot RET gruppen og kontroll gruppen Det var størst forskjell ved vurdering opp mot kontroll gruppen. Vurdering mot RET gruppen ga mindre endring. VO2peak l/min: Her ble det funnet signifikant forbedret aerob kapasitet hos AER gruppen. Sammenlignet mot kontrollgruppen. Men ingen markant forskjell mot RET gruppen 1RM ben: Det er en signifikant forbedring vurdert mot kontroll og AET gruppen. 1RM bryst: viser signifikant forbedringer opp mot kontroll og AETgruppen Psykisk: Ingen av treningsgruppene viste noen signifikante forbedringer innefor livskvalitet, fatigue, depresjon eller angst. Men det ble funnet signifikant forbedring ved selvtilliten. På tross av manglende statistisk signifikans ble det observert en positiv trend hos treningsgruppene framfor kontroll gruppen. Denne forskjellen vil bli presentert uten at det har blitt oppnådd statistisk signifikans (livskvalitet, fatigue, depresjon eller angst). Livskvalitet: Det ble ikke funnet signifikant forbedret livskvalitet hos AET eller RET gruppene ved avsluttet intervensjon. Men det ble funnet en liten forbedring hos treningsgruppene framfor kontrollgruppen. RET gruppen var den gruppen som viste best forbedring sett opp mot kontroll gruppen. Fatigue: Det ble ikke funnet signifikant forbedringer hos AET eller RET gruppene sett opp mot kontroll gruppen. Depresjon: Det ble ikke funnet signifikant forbedring hos AET eller RET gruppen ved avsluttet intervensjon. Men det var en positiv trend i favør av treningsgruppen. Det var AET gruppen som ble vurdert som beste intervensjon Angst: Det ble ikke funnet noen signifikant forbedring hos AET eller RET gruppen ved avsluttet intervensjon. Men det ble funnet en positiv trend hos treningsgruppen. Her er det ATE gruppen som vurderes som beste intervensjon Selvtillit: Her viser treningsgruppen signifikant forbedring. AET og RET gruppen viser nesten like stor signifikant effekt ved treningsintervensjonen. Kontrollgruppen viser ingen signifikant effekt. 27 Artikkel 3: K. Mustian mf. (2009). A 4 week Home. Based aerobic and resistance exercise program during radiation therapy: a Pilot randomised clinical trial Studiet undersøkte muligheten og effekten av et hjemmebasert aerob og progressivt styrketreningsprogram under strålebehandling. Selv om studiet hovedsaklig vurderte pasienter under strålebehandling, var det ikke utelukket at pasienter som hadde gjennomgått kjemobehandling forut før stålebehandlingen var inkludert i studiet. Dette studiet skiller seg fra de to overstående studier da det var basert på et hjemmetreningsprogram, med oppfølgning pr telefon under intervensjonen. Programmet var bygget opp for hjemmetrening noe som stilte andre krav til intervensjonen. Studiet utfører en baselinevurdering, post intervensjons (4. uke) og en 3 mnd vurdering etter baseline. 3. K. Mustian mf. (2009) A 4 week Home. Based aerobic and resistance exercise program during Deltagere n= 38 bryst og prostata kreft pasienter Intervensjon Aerobic/utholdenhet: De tok i bruk en skritt-teller. radiation therapy: a Pilot randomised clinical trial Ved baseline hadde de målt den ukentlig antall skritt de hadde gått før start av behandling. Dette skulle økes med 5% 10% 15% og 20% i de neste fire treningsukene. Det skulle økes på en fast dag i uken. Deltagerne skulle også trene/gå 7 dager i uken, hvor det skulle være 3-5 pulstopper på 60 -70% av max heart rate reserve hver gang. Det ble en subjektiv vurderingscale av den opplevde intensitet (ACSM scale -A visuell analog scale ranging, fra 0- 10) Styrke trening: Pasientene ble instruert i 11 øvelser (biceps curl, triceps extensjon, over hodet press, roing, brystpress, internal og external rotasjon, lateral og front løft, horisontal add og abd.) Disse øvelsene ble gjort med et lavt til moderat nivå 7 dager uken. Hver av deltagerne skulle begynne med et individuelt sett (mellom 8-15 repetisjoner) til hver øvelse. Pasientene ble instruert i å øke motstanden med ulike elastikker og teknikker. Deltagerne skulle prøve å øke til 4 sett med 15 repetisjoner i løpet av de fire ukene. Forløp 4 uker intervensjon. Vurdering 4 uker og 3 mnd etter baseline. 28 Resultat Deltagerne i treningsgruppen viste god tilslutning og overholdelse av intervensjonen. De hadde også signifikant flere skritt daglig og flere antall minutter med styrketrening enn kontrollgruppen 4 uker og 3 mnd etter baseline. Intervensjonsgruppen viste en høyere livskvalitet og lavere kreftrelatert fatigue, men det ble ikke funnet noen signifikant forbedring av aerobic kapasitet og muskelstyrke 4 uker og 3 mnd etter baseline. Ved vurderingen av muskelmasse ble det vist signifikant forbedring hos treningsgruppen 3 mnd etter baseline. Daglige skritt: 4 uker etter baseline gikk deltagerne i treningsgruppen 5959 skritt mer i gjennomsnitt per dag. 3 mnd etter baseline hadde antall skritt økt til 7095. Kontrollgruppen gikk 572 daglige skritt mindre etter 4 uker baseline, og 64 daglige skritt mindre 3 mnd etter baseline. Det vil si at det var signifikant flere skritt hos kontroll gruppen 4 uker og 3 mnd etter baseline, mens det hos kontrollgruppen ikke ble funnet noen signifikant forbedring. Minutter med motstandstrening/styrke trening: 4 uker etter baseline var det 79% av deltagerne som utførte styrkeøvelser 3 dager i uka. Disse trente styrketrening gjennomsnittlig 17 min i uka, med lav til moderat treningsintensitet. 3 mnd etter baseline var det 42% av deltagerne som utførte styrketrening 1.5 dager i uka. De som trente styrketerning gjorde dette i gjennomsnittlig 18 min i uka. Selv om det var en nedgang fra 4 uker til 3 mnd etter baseline var det signifikant flere minutter, da kontrollgruppen ikke trente styrke i det hele tatt. Aerob kapasitet: Deltagerne i treningsgruppen viste ingen statistiske forbedring i den aerobe kapasitet 4 uker og 3 mnd etter baseline. Det var heller ingen signifikant forbedring hos kontroll gruppen. Men selv om det ikke ble vist noen statistisk endring, var det en noe høyere aerob kapasitet hos treningsgruppen enn hos kontrollgruppen. Styrke: Det var ingen signifikant forskjell i styrken hos treningsgruppen eller kontrollgruppen 4 uker og 3 mnd etter baseline. Men det skal påpekes at det ble vist økende styrke hos treningsgruppen 3 mnd etter, uten statistisk signifikans. 29 Muskelmasse: Det ble heller ikke her funnet noen signifikant forbedret muskelmasse verken i treningsgruppen eller kontrollgruppen. Men det skal nevnes at muskelmassen forble på samme nivå hos treningsgruppen, mens den ble mindre hos kontrollgruppen 4 uker og 3 mnd etter baseline. Kreft relatert fatigue: Ut fra måleredskapet (Brief Fatigue Inventory BFI) ble det funnet en statistisk trend mot signifikant lavere kreftrelatert fatigue hos intervensjons gruppen ved 4 uker og en signifikant forbedring 3 mnd etter baseline. Hos kontrollgruppen var det ikke funnet noen statistisk signifikante forbedringer ved kreftrelatert fatigue 4 uker og 3 mnd etter baseline. Ved måleredskapet (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue FACIT-F) ble det funnet signifikant lavere kreftrelatert fatigue hos treningsgruppen under vurderingsperioden. Kontrollgruppen viste ingen signifikante forbedringer. Men det var registrert en mindre forbedring hos kontroll gruppen 3 mnd etter baseline Livskvalitet: Intervensjonsgruppen viste en signifikant høyere livskvalitet etter 4 uker og fortsatte denne stigningen 3 mnd etter baseline. Kontrollgruppen viste ingen endring i livskvalitet 4 uker etter baseline, men hadde en signifikant forbedret livskvalitet 3 mnd etter baseline. De skal dog påpekes at treningsgruppen viste noe høyere livskvalitet 3 mnd etter baseline enn kontrollgruppen. 8.1 Sammenfatning av resultatene Grupper / Art. Artikkel 1. multi Kreft type 21 forskjellige Artikkel 2. effekt Artikkel 3 aerob Brystkreft Brystkreft/ prostata diagnoser, kreft Hicks sjekkliste Hicks sjekkliste Hicks sjekkliste Pedro score 7/10 Pedro score 7/10 Pedro score 7/10 Deltagere n=236 n=223 n= 38 Alder Mellom 20- 65 år Mellom 25 -78 år Mellom 36 -82 år (47,2) (49,2) (60, 0) Aerob og styrke Aerob eller styrke Aerob og styrke Gjennomsnittlig 4 uker 17 uker (mellom 9-24 3 mnd Metodisk kvalitet Intervensjon Målinger etter baseline 6 uker uker) 30 Drop –outs Kontroll gruppe n=269/ n=235 n= 242/ n=223 n=40 /n=38 (Drop-out 34) (Drop-out 19) (Drop-out 2.) n=117. Balansert: demografisk, medisinsk karakteristisk, alder, kjønn, utdannelse, røyking og fysisk aktivitet. n=82 Balansert: alder, status, røyking, sykdoms stadie, kjemo protokoll, treningsstatus, arbeids- status. N=19 Balansert: alder, kjønn, høyde, vekt, BMI, rase, arbeid, status, utdannelse, sykdomshistorie, tidligere kjemo beh. eller annet 9.0 Diskusjon I dette avsnitte vil diskusjon av reultatene og metoden bli pressentert 9.1 Diskusjon resultat Oppsummering Dette systematiske review ble utarbeidet for å undersøke hvilken effekt fysisk aktivitet har på fysisk kapasitet og livskvalitet hos kreftpasienter under kreftbehandling. Det finnes flere studier som har undersøkt effekten av fysisk aktivitet under og etter behandling, men det er svært få gode metodiske studier som vurderte enten livskvalitet eller fysisk kapasitet under behandling. Det var tre studier som vurderte effekten av fysisk aktivitet på livskvalitet og fysisk kapasitet. Det ble også funnet re-studier av de samme tre. Re-studiene ble ikke tatt med i analysen da intervensjon og resultat var det samme. De tre inkluderende studier er alle RCT studier som scorer over 7/10 på Pedro-skala. I det følgende avsnitt vil studiene i sin helhet og resultatene bli diskutert. I studiet av L. Adamsen mf. (2010) ble det ikke funnet signifikant effekt på livskvalitet, kognitiv funksjon, sosial funksjon, kvalme, smerte, dyspnø, søvn, matlyst, diaré eller generelle vanskeligheter, men det var en positiv trend hos treningsgruppen framfor kontroll- gruppen ved alle disse kategoriene. Studiet viste en positiv signifikant forbedring ved VO2peak, muskelstyrke, fatigue, vitalitet og mental helse. I studiet av K.S.Courneya mf.(2007) ble det ikke funnet noen signifikant effekt ved livskvalitet, fatigue, depresjon eller angst, men det ble funnet en positiv trend hos 31 treningsgruppen framfor kontrollgruppen. Det var signifikant effekt ved selvtillit, aerob kapasitet og styrke. Studiet viser god kvalitet ved metode og statistikk, og blir derfor vurdert som valid. I studiet var aerob trening og styrketrening representert med to forskjellige intervensjonsgrupper. Styrke og aerob kapasitet ble derfor vurdert separat hos de respektive intervensjonsgruppene. I studiet av K.Mustian mf. (2009) ble det ikke funnet noen signifikant effekt ved den aerobe kapasitet, styrke eller muskelmasse. Men en positiv trend hos treningsgruppen ble registrert sammenlignet med kontrollgruppen. Det var signifikant forbedret livskvalitet og en meget sterk trend mot signifikant forbedret kreftrelatert fatigue. Studiet vurderer også oppfølgningsresultater 3 måneder etter baseline. Aerob kapasitet Studiene til L.Adamsen mf. (2010) og K.S.Courneya et.al.(2007) viser begge at aerob trening ved moderat til høy intensitet for kreftpasienter under behandling, gir en signifikant større aerob kapasitet hos intervensjonsgruppen. Denne effekten er også registrer i flere andre studier (K.Griffith et al. 2009) og (M.Quist et al) Som K.S.Courneya et.al(2007) presiserte i sitt studie, hadde mange av kreftpasientene et lavere maksimalt oksygenopptak enn hva andre treningsstudier viste. Kreftpasientene lå i mellom 2-20% lavere i det maksimale oksygenopptaket, sammenlignet med andre studie- populasjoner. Årsaken til dette ble ikke forklart nærmere, men det kan diskuteres om dette kan skyldes kreftbehandlingens mange bivirkninger (L.Ankersen et.al 2000). Ved vurdering av studiet til K.Mustian et al.(2009) er det her ikke registrert noen signifikant økning i den aerobe kapasitet. Verken 4 uker etter baseline eller ved oppfølgning 3 mnd etter. Treningsintensiteten var lav til moderat, og treningen ble utført på bakgrunn av et gå/ trenings program. Studiets intervensjon tok utgangspunkt i ”American college and sport medicine’s guidelines” for kreftpasienter (ACSM C.Latino 2010). Ved denne guidelinen blir kreftpasienter anbefalt å mosjonere lett 30 min 4 ganger i uken. Vitenskaplig er det vist at det tar lenger tid å bygge opp fysiologiske effekter under lav- moderat aerob trening, framfor moderat- høy aerob trening. (Bojsen Møller,2006.) Man kan derfor diskutere om intervensjonstiden var årsaken til manglende signifikant effekt. Da intervensjonsgruppen 32 ble testet 3 mnd senere, var treningsintensiteten den samme, og resultatet uendret. Det skal dog sies at intervensjonsgruppen hadde en positiv trend mot høyere aerob kapasitet, men ikke signifikant. Selv om det ikke er vist noen signifikant høyere aerob kapasitet, vil et treningsprogram som dette gi helsefremmende effekter gjennom økt metabolsk fitness (Mai-Lis Hellenuius, aktivitetshåndboken, 2000, kap 31). Som K.S.Courneya et.al (2007) presenterte i sitt studie, vil fysisk aktivitet forebygge livsstilssykdommer og gi bedre mobilitet. Trening under kreftbehandling vil også gi høyere fysisk aktivitet etter endt behandling som vist i studiet til K.Mustian et al.(2009). Man kan selvfølgelig diskutere om trening med høy aerob intensitet er hensiktsmessig og forsvarlig som metode for hjemmetrening. Det ble under intervensjonen i studiet til L.Adamsen et.al (2010) gjort en kontinuerlig medisinsk vurderinger av kreftpasientene før høyintensitetstrening. Pasientene ble testet for diastolisk blodtrykk, hemoglobin nivå, hvilepuls, temperatur og respirasjonsfrekvens, B trombocytter og B laukacytter. Muskelstyrke Både studiet til L.Adamsen et.al (2010) og K.S.Courneya et.al (2007) viser signifikant øket muskelstyrke hos intervensjonsgruppen i motsetning til kontroll gruppen. Begge studiene hadde veiledet trening med vekter og apparater. Det samme resultatet har også fremkommet i andre studier (M.Quist et. 2005). For at styrketreningen skal gi signifikant forbedret muskelstyrke må man trene spesifikke styrketreningsøvelser. Dette ble vist i studiet til K.S.Courneta 2007, at aerob treningsgruppe som ikke utøvde styrketrening, ikke oppnådde signifikant forbedret styrke. Dette på tross av flere ukentlige aerobe treningsøkter. Resultatene fra K.Mustian et.al. (2009) viste ingen signifikant økning i muskelstyrke 4 uker etter baseline eller ved 3 mnd oppfølgning. Det ble dog vist en positiv trend hos intervensjonsgruppen fremfor kontrollgruppen. Det ble benyttet elastikkøvelser som motstand ved treningsprogrammet. Det ble vist i studiet av (Lars L. Andersen et. al. 2010) at styrketrening med elastikk for overkroppen er like effektivt for muskeltrening som fri vekter om det blir gjort riktig og med høy nok motstandsintensitet. Man kan derfor diskutere om deltagerne hadde fått en god nok grunnteknikk og kunnskap om elastikkøvelsene. Man kan også diskutere om 4 ukers intervensjon er nok til å gi økt muskelstyrke. Styrketrening på dette nivået vil først gi resultater 6 -8 uker etter 33 start.(Bojsen-Møller, 2006). Dette kan ha påvirket resultatet da vurderingen ble gjort kun 4 uker etter baseline. Oppfølgingen gjort 3 mnd etter, viser økning i muskelstyrke, men ikke nok for en signifikant forbedring. Det ble brukt dynamometer som måleredskap for overekstremiteten, dette skiller seg ut fra flere andre artikler. Men det er vist at denne målemetoden er reabelt og valid. Måleredskapet er også meget enkel å bruke og krever ingen store apparater(Shectman O et.al 2005). Det ble også oppdaget noe overraskende resultater i studiet til KS Courneta (2007), styrketreningsgruppen viste lavere ”relativ dose-intensitet” enn hva som var antatt før behandling. Det er ikke funnet studier som har undersøkt dette nærmere, så det er ingen forklaring på dette overraskende resultatet. Lymfødem ved styrketrening I studiet til K.S.Courneya et.al (2007) ble brystkreft pasientene vurdert for eventuelle lymfødem i den affiserte arm. Det er svært vanlig at brystkreftpasienter får lymføden etter operasjon eller strålebehandling. Ofte fordi noen av lymfeknutene i axsillen har blitt fjernet eller beskadiget under stråle behandling (Kreftforeningen, http://www.kreftforeningen.no/om_kreft/langtidsf_lger_14509 ). Det ble derfor i dette studiet vurdert nærmere om intervensjonen gitt over 6 uker ga økt lymfødem, men det ble ikke påvist noen markante forskjeller mellom intervensjonsgruppene og kontrollgruppen på dette området. Det har blitt vist i andre studier at progredierende styrketrening ikke gir økt lymfødem i affisert arm (K.Bloomquist et.al 2010). Kropp og muskelmasse Ved vurdering av kroppsfett viste studiet til K.S.Courneya et.al (2007) at både den aerobe og styrketreningsgruppen hadde mindre kroppsfett ved avsluttet intervensjon. Kontrollgruppen hadde ingen endringer i kroppsvekt eller fettprosent. Inaktivitet kan gi vektøkning hos enkelte pasienter avhengig av krefttype i tiden under og etter kreftbehandling. Noe som igjen har vist seg å gi dårligere livskvalitet og økt risiko for senkomplikasjoner. Men fysisk aerob trening ved moderat intensitet kan begrense vektøkninger (Jennifer A. Ligibel 2010). 34 I studiet til K.Mustian et.al (2009) ble det utført målinger over endret muskelmasse. Det viser seg at intervensjonsgruppen hadde beholdt muskelmassen gjennom hele intervensjonen og økt muskelmassen ved 3 mnd oppfølgning. Kontrollgruppen hadde derimot en reduksjon i muskelmassen ved avsluttet intervensjon og ytterligere reduksjon ved 3 mnd oppfølging. Livskvalitet Det ble ikke funnet noen signifikant økning av livskvalitet ved studiet av ( L.Adamsen et.al 2010). Årsaken til manglende resultat kan være mange. Da studiet ble utført i Danmark, kan ordet livskvalitet i seg selv ha påvirket resultatet. Ordet livskvalitet har en generell dårlig forankring i de nordiske språk, og betydningen av livskvalitet baseres på store individuelle forskjeller (Helse og omsorgsdepartementet, http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/folkehelse/handlingsplan-fysiskaktivitet.html?id=230337). Den individuelle forståelsen av ordet kan ha gitt en større variasjon av den selvopplevde livskvaliteten. Det ble i studiet funnet signifikant effekt på den selvopplevde vitalitet hos intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Vitalitet er et ord som defineres i de nordiske språk som livskraft. (The Free dictionary, by farlex http://no.thefreedictionary.com/vitalitet). Det ble også funnet signifikant forbedret fatigue hos intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Fatigue har vist seg å ha en stor betydning for livskvalitet. (Jeanne. M. Erikson et.al 2010) I studiet av K.S.Courneya (2007) ble det heller ikke funnet signifikant økning i livskvaliteten. Ved dette studiet ble det utført en separat vurdering av livskvalitet. Årsaken til resultatet kan igjen være mange, da livskvalitet vurderes subjektivt. Det ble heller ikke funnet noen signifikant forbedring ved fatigue hos intervensjonsgruppen. De har vist seg i tidligere studier at livskvalitet og fatigue kan ha en sammenheng. (Jeanne. M. Erikson et.al 2010) Det ble utover livskvalitet også vurdert depresjon og angst. Det var ingen signifikante endringer ved disse områdene 6 uker etter baseline. Depresjon og angst er symptomer som enten forekomme svært tidlig i forløpet, eller meget sent i forløpet, da oftest hos kreftpasienter med mer alvorlige krefttyper.(Lars Tjemsland, 2008) Det ble funnet signifikant forbedret selvtillit hos intervensjonsgruppen framfor kontroll gruppen. Dette kan ha sammenheng med vektreduksjon, da dette har en bevist påvirkelig effekt på eget selvbilde (Jeanne. M. Erikson et.al 2010) 35 I studiet av K.Mustian et.al. (2009) ble det derimot påvist signifikant høyere livskvalitet 4 uker etter baseline, og den steg ytterligere ved 3 mnd oppfølgingen. Her var treningen basert på et hjemmeprogram, med lav til moderat treningsintensitet. Det er vist i tidligere studier at hjemmebasert trening for kreftpasienter under både kjemo og strålebehandling gir signifikant bedre livskvalitet. (V.Mock et.al 2001) (Jennifer A. Ligibel et.al, 2010) Et program for trening hjemme vil kunne gi pasientene større frihet og en mere fleksibel hverdag Det ble også funnet signifikant lavere fatigue hos intervensjonsgruppen . Dette har også blitt vist i andre hjemmebaserte treningsstudier (Marylin J. Dodd et.al, 2010) 9. 2 Diskusjon av metode Studie design I dette reviewet ble det vurdert om fysisk aktivitet for kreftpasienter under behandling vil kunne gi bedre livskvalitet og fysisk kapasitet. Emnet ble belyst ut i fra et review, hvor fokus var på effektmål, metode og intervensjon. Det har vært diskutert om studiet kunne benyttet en kvalitativ metode med intervju for å belyse problemformuleringen. Dette ville ha gitt en personlig vurdering av det subjektive spørsmålet ”livskvalitet”. Men denne metoden ble fravalgt etter å ha snakke med helsepersonell som fortalte at det var vanskelig å finne kreftpasienter som hadde trent jevnlig under kreftbehandlingen. Personer som selv valgte å trene under behandlingen var som regel ressurssterke personer, med tidligere treningserfaring. Disse var ikke representative for populasjonen. Dermed ble det valgt å belyse problemformuleringen gjennom systematisk revurdering av vitenskaplige artikler. Valg av søkeord Det ble foretatt et orienteringssøk ved starten av prosjektet. Ut i fra dette søket ble det funnet nye søkerord gjennom vurdering av artiklenes keywords og litteraturliste. Videre ble det søkt med MeSH terms ved databasen PubMed Cochrane og Cinahl. Dette for å kunne få mindre og mer relevante søk. Det ble også søk med fritekstord for å ekskludere 36 evt. bias. Det kan diskuteres om alle relevante studier kom frem ved de anvendte søkerord. Det er vanskelig å konstruere en søkemetode som utelukker bias. Andersen & Matzen, 2007) Men i arbeidet for at unngå bias ble søkeprosessen gjennomført 2 ganger. Det ble også utført mindre søk direkte på studienavnet eller forfattere funnet fra litteraturlisten til de andre innhentede studier. Valg av databaser PubMed Cochrane og Chinal var alle meget sentrale databaser under søkerstrategien til dette reviewet. Det ble utført 2 store dybdesøk, samt flere mindre direkte søk ved disse databasene. Pedro er en mindre fysioterapeutisk database som også ble benyttet. Det ble utført et dybdesøk ved databasene PubMed, Cochrane og Cinahl. Dette var databaser som traff problemformuleringen både faglig og med bredde. Databasen Cochrane var en database som ble brukt under direkte søk etter RCT. Dette ga et overlappende søk på databasene PubMed og Cinahl, men var av stor betydning da det også ga treff ved databasen EMBASE. Det kan diskuteres om alle relevante artikler ble funnet under disse søkene. Men det ble vurdert at de relevante artikler var funnet da søk ved de ulike databasene henviste til de samme artiklene. Man kan selvfølgelig diskuterer om søkestrategien er dekkende da det ikke ble søkt på databasen Embase. Embase er en relevant og stor database som bør stå sentralt under en søkerstrategi (Andersen & Matzen 2007) Men da denne søkebasen ikke var tilgjengelig ble denne fravalgt. Et RCT-studie søk ved databasen Cochrane gav som beskrevet ovenfor et sekundært søk på databasen EMBASE. Litteratursøkning Det har blitt beskrevet en søkemetode ved hver av databasene, samt søkerhistorien( bilag 3,4,5,6,7,8,9) Dette gir mulighet for reproduksjon av søkene. Denne muligheten gir dette review større validitet, da det et mulig å finn tilbake til de henviste artiklene. Valg av inn- og eksklusjonskriterier Det ble valgt å kjøre søk med og uten emnefilter ved søkedatabasen PubMed og CINAHL. Dette for å gi mer relaterte søk. Ut over dette ble det kun søkt på 4 språk, på grunn av 37 forfatters språkkunnskaper. Dette medførte risiko for eksklusjon av relevante artikler publisert på andre språk. Videre ble det i reviewet satt primære og sekundære inneksklusjons kriterier. Dette ble gjort for å finne relevante studier. Det ble i innledende fase benyttet få og åpne innklusjon/eksklusjons kriterier. Dette for ikke å begrense litteratursøket i startfasen, men samtidig frambringe relevante artikler . Senere i den sekundære fase ble det benyttet flere innklusjon/eksklusjons kriterier. Dette for å videre føre relevante studier samt kunne forkaste ikke relevant litteratur. Ved å sette for mange innklusjon/eksklusjons kriterier kan dette gi eksklusjons bias. (Andersen & Matzen,2007) derfor ble disse kriteriene tilført gjennom en primær og sekundær prosess. Kvalitetsvurdering av artiklene Både inn - ekskslusjonskriterier, Pedro-scale og sjekkliste har vært 3 viktige elementer brukt for kvalitetsvurdering av utvalgte studier. Men den totale kvalitetsvurderingen er gjort på bakgrunn av en subjektiv vurdering. Det ble forsøkt å vurdere artiklene så objektivt som mulig mot dette reviews problemformulering. For å få en så objektiv vurdering som mulig ble studiene lest en gang igjennom i sin helhet og deretter lagt vekk. De ble på et senere tidspunkt tatt frem igjen og lest på nytt. Artiklene ble vurdert gjennom den primære og sekundære prosess. Mot avslutningen av kvalitetsvurderingen stod det igjen 6 artikler. Disse 6 artiklene ble delvis vurdert av en 2. person for å få en ny objektiv vurdering. Man kan diskutere om det skulle ha vært flere personer under hele kvalitetsvurderingsprosessen. Da det kun var en forfatter i dette prosjektet var det vanskelig å få en 2 persons vurdering under hele utvelgelsesprosessen. Det vil kunne diskuteres om dette gir manglende validitet til dette review. Men det har vært fokus på dette under hele prosessen. Det ble brukt Pedro- score og Hicks sjekkliste som vurdering av artiklenes kvalitet. Begge disse var skrevet på engelsk. For å få en tydelig forståelse og unngå språklige misforståelser ble disse oversatt til norsk. (bilag 12 ) 11.0 Konklusjon Alle studiene i dette review har tatt utgangspunkt i fysisk aktivitet og styrketrening som intervensjon, samt har fysisk kapasitet og livskvalitet som effektmål. I dette reviewet konkluderes det med at fysisk aktivitet ikke gir noen negativ helsepåvirkning da det ikke ble registrert noen forverring av livskvalitet, fatigue, depresjon eller generellt velvære hos intervensjonsgruppene. Tvert i mot viste det seg at fysisk aktivitet ga en positiv trend eller 38 signifikant forbedret effekt på flere av de undersøkte områdene. Det konkluderes med at aerob trening med moderat intensitet, samt styrketrening med en intensistet over 60% av 1RM, gir forbedret styrke og fysisk kapasitet for kreftpasienter under behandling. Fysisk aktivitet viste ingen signifikant endring i livskvaliteten hos intervensjonsgruppen som fikk veiledet trening ved et treningssenter/sykehus. Mye kan tyde på at hjemmebasert trening ved en lav til moderat intensitet gir bedre livskvalitet for kreftpasienter under behandling. Men dette må det forskes videre på da det ikke er nok studier tilgjengelig som kan bekrefte eller avkrefte denne hypotesen. 12.0 Perspektivering Emnet som ble belyst ved dette review er under stort internasjonalt fokus, og har trukket til seg stor interesse fra flere helsefaglige områder de seneste år. Trening sammen med kost og ernæring er to viktige ikke-farmakologiske alternative behandlinger som trenger større vitenskaplig utforskning. Mange av de ubesvarte spørsmål vil kunne være av stor betydning for kreftpasienter om det fremkommer vitenskaplig belegg. (Inge Lindseth klinisk ernæringsfysiolog, Balderklinikken, (http://balderklinikken.no/70/article/item/null) Det vil foreksempel være nødvendig med videre forskning for å finne ut om hjemmebasert trening kan gi større livskvalitet framfor ukentlig veiledet gruppe trening. Gir individuell trening, selvbestemmelse, tettere tilknytning til hjemmet og lavere treningsintensitet bedre livskvalitet for kreftpasienter under kreftbehandling? Eller får man større helse effekt ved å trene på bestemte tidspunkt, sammen men en veiledet treningsgruppe? Disse spørsmålene er essensielle i et mulig framtidig tilbud for kreftpasienter under og etter behandling. Ifølge dette reviewet er det evidens for å kunne forbedre den fysiske kapasiteten under kreftbehandling. Dette gjøres ved at trene med en bestemt styrke eller utholdenhet flere ganger i uken over tid. Dette gir kroppen større yteevne, lenger utholdenhet og en større helse effekt. Men hva gjør treningen med selve kreft svulsten? Kan trening gi et styrket immunforsvar? Kan trening dempe betennelsestilstander i tilknytning til kreft? Vil trening føre til mer effektiv kreftbehandling, og redusert behandlingsbehov før og etter kreftdiagnosen? Disse spørsmål og mange fler bør det forskes videre på. Kreft vil som beskrevet i innledningen bare øke i omfang. Derfor vil det også være mulighet for økonomiske vinning ut over helsegevinsten ved videre forskning på dette 39 området. ”Alternative” behandlinger som fysisk trening og ernæring er gratis og vil samtidig bringe mange andre helsefremmede effekter med seg. Det utføres nå et større studie i Nederland hvor det forsker nettopp på økonomiske effekter tilknyttet til fysisk aktivitet under og etter kreftbehandling. Studiet vurderer om fysisk aktivitet vil kunne gi reduserte økonomiske kostnader knyttet til farmakologisk behandling av bivirkninger, samt færre sykedager fra jobb. Studiet er ikke ferdigstilt så resultat kan enda ikke framstilles (Miranda.J Velthuis. 2010) 12.0 Referanseliste Bøker x Andersen I. B. & Matzen, (2007) Evidensbaseret medicin, 3.utgave. Danmark: Gads forlag. x Asbjørn Gjerset, Kjell Haugen, Per Holmstad. Ranghild Lede (2003) Gymnos 2 utgave, Cappelen forlag. x Carolyn. M. Hicks (2000) Research Methods for Clinical Therapists: Applied Project Design and Analysis,(Kapitel 12) Forlag: Churchill livingstone, x Lars B Michalisk & Jens Bangbo, (2007) Aerob og anerob træning Danmark idræts-forbund x Lena Ankersen, Christian Busch, Bente Appel Esbensen, Helle Gambord, Hans Henriksen, Birthe Høy, Helle Høsttrup, Poul Knoblauch, Kristin Kopp, Paul Kristjansen, Lisbet Due Madsen, Inge Olsen, Annie Rasmussen, Mikael Rørth, Lena Specht (2000) Behandling og pleje at pasienter med kreftsygdomme Nyt Nordisk Forlag Arnold Buskck København x Marianne Lindahl & Carsten Juhl (2010) Den sundhedsvidenskaplige opgave – vejledning og værktøjskasse, 2 utgave x Torben Jørgensen, Erik Christense, Jens Petter Kampmann (2007) Klinisk forsknings metode, 2 utgave Pjeser 40 x Jens Bojsen-Møller, Jesper Løvind-Andersen, Steen Olsen, Mikael Trolle, Morten Zacho, Per Aagaard Styrketræning Danmarks Idræts-Forbund x Lars Bojsen Michalsik, Aerob trening, Danmarks Idræts-Forbund x Fatigue hos voksne Faglig konsulent, Høgskolelektor Tore Kr. Schjølberg Norsk Kreftforeningen x Strålebehandling Faglig konsulent spesialsykepleier/stråleterapeut Elin Busterud Norsk Kreftforeningen x Cellegift Faglig konsulent, Onkolog Kari Dolven Jacobsen Norsk Kreftforeningen x Fatigue hos voksene. Faglig konsulen, Høgskolelektor Tore Kr. Schjølberg Norsk Kreftforeningen x Aktivitetshåndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling (Metabolsk syndrom) Mai-Lis Hellénius, professor, Centrum för allmänmedicin, Karolinska Institutet, Huddinge Norsk Helsedirektorat. Artikler x Andrea L. Cheville, Jean Girardi, Matthew M. Clark, Teresa A.Rummans Thomas Pittelskow, Paul Brown, Jean Hanson, Pamela Atherton, Mary E. Johnson, Jeff A. Gail Bamble, (2010) Therapeutic Exercise during Outpatient Radiation Therapy for Advanced Cancer American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Vol 89 No 3 aug 2010 x Charlene latino; New guidelines for cancer patients from american college og sport medicine: exercising during & and after treatmen brings health benefits. September 10.2010 Oncology times Vol 23 No17 41 x Cella D.(2007) The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Seminars ih Hematolog 1997 Jul;34(3 Suppl 2):13-9. x Inger Thune & Sigbjørn Smaland (2000) Er fysisk aktivitet av betyning i behandling og rehabiliteing av kreftpasienter” Tidsskrift for Norsk Legeforening 2000; 120:3302-3304 x Irwin M, Artin K H, Oxman M. N Screening for depression in the older adult: criterion validity of the 10-item Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) Division of Psychosocial Oncology x Jeanne M. Erickson, Susan L. Beck, Becky R. Christian, William Dudley, Patricia J. Hollen, Karen A. Albritton, Margaret Sennett, Robyn L. Dillon, and Kamar Godder (2010) Fatigue, Sleep-wake Disturbances, and Quality of Life in Adolescents Receiving Chemotherapy J Pediatr Hematol Oncol vol 0 No 0 x Jennifer A. Ligibel,, Ann Partridge, Anita Giobbie-Hurder, Nancy Campbell, Laura Shockro, Taylor Salinardi, and Eric P. Winer, Physical and Psychological Outcomes Among Women in a Telephone-Based Exercise Intervention During Adjuvant Therapy for Early Stage Breast Cancer Journal of Women's Health Published in Volume: 19 Issue 8: August, 2010 x Kathleen Griffith, Jennifer Wenzel, JingJing Shang, Carol Thomphson, Kerry Stewart, Ed.D. Victoria Mock, (2009) Impact of a walking intervention on cardiorespiratory fitness, selfreported physical function, and pain patients undergoing treatment for solid tumor Nationale Institutes of Health x Karen. M. Mustian PhD, Luke Peppone PhD, Tom. V.Darling PhD, Oxana Palesh PhD, Charles.E Heckler PhD, Gary. R. Morrow PhD. (2009) A 4 week Home. Based aerobic and resistance exercise program during radiaton therapy: a Pilot randomzed cllinical trial The journal of supportive ocology; 2009-9:158-167 42 x Karen K. Swenson, , Mary Jo Nissen, and Susan J. Henly, (2010) Physical Activity in Women Receiving Chemotherapy for Breast Cancer: Adherence to a Walking Intervention Oncology Nursing Forum Vol 37, No 3 x Kerry. S. Counrneya, Roanne. J. Segal, Karen Gelmon, Robert. D. Reid, John. R. Mackey, Christine. M. Friedenreich, Caroline Proulx, Kristin Lane, Aliya. B. Ladha, Jeffery. K.H Vallance, Yutaka Yasui og Donald. C. McKenzie (2007) Effekt og aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial Journal of onkology; Vol 25 No 28 Okt 2007 x Lis Adamsen, Morten Quist, Christina Andersen, Tom Møller, Jørn Herrstedt, Dorte Kronborg, Marie. T. Baadsgaard, Kristen Vistisen, Julie Midtgaard, Birgitte Christiansen, Maria Stage, Morten T. Kronborg, Mikael Rørth.(2009) Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy. Medical publication of the year BMJ; 2009-3339:B3410 x Lars Tjemsland (2001) Psykologisk hjelp for kreftpasienter Tidskrift for Norsk Legeforening 2001; 121:2140 x Lars Tjemsland (1998) Angst og depresjon hos kreftpasienter Tidskrift for Norsk Legeforening 1998; 118: 685 x Lars L. Andersen , Christoffer H. Andersen, Ole S. Mortensen, Otto M. Poulsen, Inger Birthe T. Bjørnlund and Mette K. Zebis (2010) Muscle Activation and Perceived Loading During Rehabilitation Exercises: Comparison of Dumbbells and Elastic Resistance Journal of the american physisical therapy 4 Feb.2010 doi 10.2522 x M.Aghili, F. Fahran, M. Rade (2007) A pilot study of the effects of programmed aerobic exercise on the severity of fatigue in cancer patients during external radiotherapy European Journal of Oncology Nursing 2007-11, 179-182 x Marylin J. Dodd, Maria H,Christine Miaskowski, Pratricia L.Painter, Steven 43 M.Paul, Bruce A.Cooper, John Duda, Joanne Krasnoff, Kayee A. Bank. (2010) A Randomized Controlled Trial of Home-Based Exercise for Cancer-Related Fatigue in Women During and After Chemotherapy With or Without Radiation Therapy Cancer NursingTM Vol 33, No 4 x Mirande J Velthuis, Anne M.May, Ria A.G. Koppejan-Rensenbrink, Brigitte C.M. Gijsen, Eric van Breda, G.Andrine de Wit, Carin D. Schroder, Evelyn M. Monninkhof, Eline Lindeman, Elsken van der Wall, Petra H.M. Peeters (2010) Physical Activity during Cancer Treatment (PACT) Study: designe of a ransomised clinical trial BioMed Central Journal BMC x M.Quist, M.Rorth, M.Zacho, C. Andersen, T. Moeller, J. Midtgaard, L. Adamsen (2006) High-intensity Resistance and cardiovascular training improve physical capacity in cancer patients undergoing chemotherapy Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports x Martín-Albo J, Núñiez JL, Navarro JG, Grijalvo F.(2007) The Rosenberg Self-Esteem Scale: translation and validation in university students. Spanish Journal of Psychology 2007 Nov;10(2):458-67. x P.M. Windsor, J. Pottre, K.McAdam, C. McCowan (2009) Evaluation of a Fatigue Initiative: Information on Exercise for Patients Receiving Cancer Treatment Clinical Oncology 21: 473-482 x Peek MK, Ray L, Patel K, Stoebner-May D, Ottenbacher KJ.(2004) Reliability and validity of the SF-36 among older Mexican Americans The Gerontologist 2004 Jun;44(3):418-25 x Shechtman O; Gestewitz L; Kimble C Reliability and validsøk på ordet vitalitetity of the DynEx dynamometer. Journal of Hand Therapy 2005. 18(3): 339-47 x Silpakit C, Sirilerttrakul S, Jirajarus M, Sirisinha T, Sirachainan E, Ratanatharathorn V.(2006) 44 The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) Quality of Life Research. 2006 Feb;15(1):167-72. x Teresa A. Rummans, Matthew M Clark, Jeff A. Sloan, Marlene H. Frost, John Michael Bostwick, Pamela J. Atherton, Mary E.Johnson, Gail Gamble, Jarret Richardson, Paul Brown, James Martensen, Janis Miller, Kathrine Piederman, Mashele Huschka, Jean Girardi, and Jane Hanson (2006) Impacting Quality of Life for Patients With Advanced Cancer With a Structured Multidisciplinary Intervention: A Randomized Controlled Trial Journal Of Clinical Oncology Vol 24 No 4. x Van der Bij AK, de Weerd S, Cikot RJ, Steegers EA, Braspenning JC (2003) Validation of the dutch short form of the state scale of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory: considerations for usage in screening outcomes. Community Genetics. 2003;6(2):84-7. x Victoria Mock, Mary Pickett, Mary E. Ropka, Esther Muscari Lin, Kerry J. Stewart, Verna A. Rhodes, Roxanne McDaniels, Patricia M. Grimm, Sharon Krumm, Ruth McCorkle (2001) Fatigue and Quality of Life Outcomes of Exercise During Cancer Treatment American Cancer Sosiety Vol 9, No 3 Intrenett kilder x Kreft registrert instetutt for populasjon basert kreftforskning, ”Cancer in Norway 2008” ( Lokalisert 17.06.2010) http://www.kreftregisteret.no/no/Generelt/Publikasjoner/Cancer-in- Norway/Cancer-in-Norway-2008/ x Helse og omsorgsdepartamentet, ”Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005-2009” (Lokalisert november 2010) http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/folkehelse/handlingsplan-fysiskaktivitet.html?id=230337 45 x Universitetet i bergen, under det medisinsk-odontologiske fakultet og Institutt for samfunnsmedisinske fag. (Lokalisert November 2010) http://www.uib.no/fg/livskvalitet x Kreftforeningen, Behandling (Lokalisert November 2010) http://www.kreftforeningen.no/om_kreft/behandling x Kreftforeninge, Hva er kreft? (Lokalisert Juli 2010) (http://www.kreftforeningen.no/vp/multimedia/archive/00005/Hva-erkreft_wmaj08_5177a.pdf) x WHO’s def pressenter gjennom Alv A. Dahl forskningsrådgiver, professor dr. med. Klinikk for kreft og kirurgi, Oslo universitets sykehus) http://www.sykehusetostfold.no/stream_file.asp?iEntityId=17792.) x Olympiatoppen (Lokalisert November2010) (http://www.olympiatoppen.no/fagavdelinger/trening/utholdenhet/fagartikler/pretas jonsbestemmendefaktorer/page593.html#anc_1) x Helsebiblioteket, En veiledning fra det medisinske helsebibliotek, høgskolen i Oslo, August 2010 ( http://www.helsebiblioteket.no/Databaser (Lokalisert 30.11.2010) x PEDro-organisation (1999) PEDro Scale. Lokaliseret 27.11.2010 på http://www.pedro.org.au/scale_item.html x Acommunity for measuring health outcomes using SF tools –SF-36.org (Lokaliser November 2010) http://www.sf-36.org/ x Kira Bloomquist , Henning Langberg, Progressiv styrketrening øker ikke risiko for at udvikle lymføden, Lokaliset desember 2010 x http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2010/Progessiv-styrketraning-oger-ikkerisiko-for-at-udvikle-lymfodem1/ x The Free dictionary, by farlex, (søk på ordet vitalitet) (http://no.thefreedictionary.com/vitalitet x Kreftforeninge, langtidsfølger. Lokalisert desember 2010 http://www.kreftforeningen.no/om_kreft/langtidsf_lger_14509 x From Wikipedia, the free encyclopedia, Effect size. http://en.wikipedia.org/wiki/Effect_size x Inge Lindseth, Klinisk ernæringsfysiolog, http://balderklinikken.no/70/article/item/null 46 Bilag nr 1 Pulsfrekvens. % av maksimal pulsfrekvens Gjennomsnitt Lav intensitetstrening Medium intensitetstrening Høy intensitetstrening Pulsfrekvens ( antall slag/min ) Primærområde Gjennomsnitt Primærområde 65% 50 – 80% 130 100 - 160 80% 70 -90% 160 140 - 180 90% 80 – 100% 180 160 - 200 47 Bilag nr 2 PubMed Tekst ord MeSH terms A –Cancer Neoplasms [Subheading] B- Exercise Resistance training Muscle stretching, Exercise tolerance Exercise therapy. C- Treatment Therapy [Subheading] Treatment outcome Neoadjuvant therapy Aftercare D- Quality of life Quality of life E- Physical activity Motor activiety F- Chemotherapy Drug therapy[Subheading] Chemotherapy, Cancer Regional Perfusion Chemotherapy, Adjuvant G- Radiationtherapy Radiotherapy [Subheading] H- Supervised exercise Supervised exercise I- Home-based Home-based Cochrane Tekst ord MeSH terms A –Cancer Neoplasms (tree 1) B- Exercise Resistance Training (tree 1,2,3,4) Exercise aerobic (tree1,2) Exercise aerobic (tree1,2) C- Quality of life Quality of life (tree 2) D- Physical activity Motor activity (tree 2) Physical Fitness (tree1,2) E- Treatment Treatment outcome (tree 1,2,3) Neoplsms second primary (tree 1) Combined Modality,Adjuvant (tree1) 48 Aftercare (tree 1,2) F- Chemotherapy Drug therapy (tree1) Chemotherapy, Adjuvant (tree1,2) G- Radiationtherapy Neoplasms Radiation-Induced (tree1,2) H- Supervised exercise Supervised exercise I- Home-based exercise Home-based Cinahl Tekst ord Cinahl Headings A –Cancer Neoplasms Neoplasms radiation-Induced Neoplastisk Processes Neoplasms by site B- Exercise Exercise Aerobic exercise Muscle strengthening Upper exercise C- Quality of life Quality of life Comfort Quality-adjusted life years D- Physicalactivity Leisure activities Physicalactivity E- Treatment Alternativ therapies Neoplsms second primary Combined Modalitytherapy F- Chemotherapy Chemotherapy, cancer Chemotherapy, Adjuvant G- Radiationtherapy Radiationtherapy Radiationtherapy, Adjuvant H- Supervised exercise Supervised exercise I- Home-based exercise Home-based 49 Bilag nr 3 x PubMed Advanced Search Text Word AND Add to Search Box Search History Search Most Recent Queries Time Result #23 Search (((#2) AND #3) AND #5) AND #22 16:18:08 47 #22 Search Supervised 16:17:23 9345 #21 Search (((#2) AND #20) AND #7) AND #5 16:16:20 26 #20 Search home based 16:15:39 22691 #18 Search ((#2) AND #7) AND #17 16:13:02 13 #17 Search home-based training 16:12:29 1239 #16 Search ((((#2) AND #7) AND #5) AND #12) AND #15 16:10:34 44 #15 Search radiation therapy 16:08:55 268033 #13 Search ((((#2) AND #3) AND #5) AND #9) AND #12 16:07:48 204 #12 Search chemotherapy 16:06:00 2106045 #10 Search (#8) AND #9 16:05:21 576 #9 Search treatment 16:04:55 6899870 #8 Search ((#2) AND #7) AND #5 16:04:23 678 50 #7 Search physical activity 16:03:43 196387 #6 Search (#4) AND #5 16:02:10 749 #5 Search Quality of life 16:01:25 154990 #4 Search (#2) AND #3 16:00:29 5860 #3 Search Exercise 15:59:50 195323 #2 Search Cancer 15:59:33 2455877 51 Bilag nr 4 x PubMed Advanced Search All Fields AND Add to Search Box Search History Search Most Recent Queries Time Result #23 Search (((#2) AND #3) AND #5) AND #22 16:18:08 47 #22 Search Supervised 16:17:23 9345 #21 Search (((#2) AND #20) AND #7) AND #5 16:16:20 26 #20 Search home based 16:15:39 22691 #18 Search ((#2) AND #7) AND #17 16:13:02 13 #17 Search home-based training 16:12:29 1239 #16 Search ((((#2) AND #7) AND #5) AND #12) AND #15 16:10:34 44 #15 Search radiation therapy 16:08:55 268033 #13 Search ((((#2) AND #3) AND #5) AND #9) AND #12 16:07:48 204 #12 Search chemotherapy 16:06:00 2106045 #10 Search (#8) AND #9 16:05:21 #9 Search treatment 576 16:04:55 6899870 52 #8 Search ((#2) AND #7) AND #5 16:04:23 678 #7 Search physical activity 16:03:43 196387 #6 Search (#4) AND #5 16:02:10 749 #5 Search Quality of life 16:01:25 154990 #4 Search (#2) AND #3 16:00:29 5860 #3 Search Exercise 15:59:50 195323 #2 Search Cancer 15:59:33 2455877 53 Bilag nr 5 Tuesday, November 16, 2010 6:25:13 PM # S10 S9 S8 Query Limiters/Expanders Last Run Via Results (S9) and (S2) Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 185 (cancer patients) Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 20958 S1) and (S7) Interface EBSCOhost Search Search modes - BooScreen lean/Phrase Advanced Search Database CINAHL 4 54 with Full Text S7 S6 S5 S4 (MM "Physical Fitness") Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 3914 ((S1) and (S2)) and (S3) Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 7 (S1) and (S3) Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 282 (S1) and (S2) Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 29 55 S3 S2 S1 (MH "Quality of Life") Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 28641 (MM "Exercise") Interface EBSCOhost Search Screen Search modes - BooAdvanced lean/Phrase Search Database CINAHL with Full Text 16838 Interface EBSCOhost Search Screen Advanced Search Database CINAHL with Full Text 5843 MM "Neoplasms/AN/DI/CL/ED/DT/TH/RH/RT/PR") Search modes Boolean/Phrase 56 Bilag nr 6 Tuesday, November 16, 2010 6:25:13 PM # Query ((MH "Radiotherapy"# OR #MH S14 "Radiotherapy, Adjuvant"#) and #S2 and S13) S13 Limiters/Expanders Last Run Via Results Search modes Boolean/Phrase (MH "Radiotherapy"# OR #MH "Ra- Search modes diotherapy, Adjuvant"# Boolean/Phrase Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 16 Search Database CINAHL with Full Text Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 5760 Search Database CINAHL with Full Text ((MH "Chemotherapy, Cancer") OR S12 (MH "Chemotherapy, Adjuvant")) and (S3 and S11) Search modes Boolean/Phrase Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 5 Search Database CINAHL with Full Text (MH "Chemotherapy, Cancer") OR S11 (MH "Chemotherapy, Adjuvant") Search modes Boolean/Phrase Interface EBSCOhost 8944 Search Screen - Advanced 57 Search Database CINAHL with Full Text (((MH "Neoplasms, Second Primary") OR (MH "Alternative Therapies") OR Search modes S10 (MH "Combined Modality Therapy")) Boolean/Phrase and (S1 and S8)) and (S4 and S9) Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 36 Search Database CINAHL with Full Text ((MH "Neoplasms, Second Primary") OR (MH "Alternative Therapies") OR Search modes S9 (MH "Combined Modality Therapy")) Boolean/Phrase and (S1 and S8) Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 678 Search Database CINAHL with Full Text (MH "Neoplasms, Second Primary") Search modes S8 OR (MH "Alternative Therapies") OR Boolean/Phrase (MH "Combined Modality Therapy") Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 23497 Search Database CINAHL with Full Text ((MH "Physical Activity") OR (MH Search modes S7 "Leisure Activities")) and (S1 and S4 Boolean/Phrase and S6) Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 4 Search Database CINAHL with Full Text 58 S6 (MH "Physical Activity") OR (MH "Leisure Activities") ((MH "Quality of Life") OR (MH S5 "Quality-Adjusted Life Years") OR (MH "Comfort")) and (S3 and S4) (MH "Quality of Life") OR (MH S4 "Quality-Adjusted Life Years") OR (MH "Comfort") Search modes Boolean/Phrase Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 13587 Search Database CINAHL with Full Text Search modes Boolean/Phrase Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 14 Search Database CINAHL with Full Text Search modes Boolean/Phrase Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 30209 Search Database CINAHL with Full Text (((MM "Exercise") OR (MH "Aerobic Exercises") OR (MH "Sports") OR (MH "Physical Fitness") OR (MH Search modes S3 "Leisure Activities") OR (MH "Upper Boolean/Phrase Extremity Exercises") OR (MH "Muscle Strengthening")) and (S1 and S2)) and (S1 and S2) Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced 104 Search Database CINAHL with Full Text (MM "Exercise") OR (MH "Aerobic Exercises") OR (MH "Sports") OR Search modes S2 (MH "Physical Fitness") OR (MH Boolean/Phrase "Leisure Activities") OR (MH "Upper Extremity Exercises") OR (MH Interface EBSCOhost Search Screen 26574 - Advanced Search 59 "Muscle Strengthening") (MH "Neoplasms by Site") OR (MH "Neoplasms, Radiation-Induced") OR Search modes S1 (MH "Neoplastic Processes") OR Boolean/Phrase (MM "Neoplasms") Database CINAHL with Full Text Interface EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database CINAHL with Full Text 60 Bilag nr 7 The Cochrane Library Current Search History ID Search Hits Edit Delete #1 (#5 AND #13) 131 edit delete #2 exercise in Clinical Trials 28546 edit delete #3 quality of life in Clinical Trials 17089 edit delete #4 (#1 AND #2) 25 edit delete #5 (#1 AND #2 AND #3) 25 edit delete #6 Chemotherapy in Clinical Trials 26381 edit delete #7 physical activity 9652 edit delete #8 (#1 AND #7 AND #3 AND #6) 17 edit delete #9 Radiation therapy 6467 edit delete #10 (#1 AND #2 AND #6 AND #9) 8 edit delete #11 treatment 282283 edit delete #12 (#1 AND #3 AND #6 AND #7 AND #8 AND #11) 5 edit delete #13 home based in Clinical Trials 2783 edit delete #14 (#5 AND #13) 25 edit delete #15 supervised in Clinical Trials 1658 edit delete #16 (#5 AND #15) 27 edit delete 61 Bilag nr 8 The Cochrane Library Current Search History ID Search Hits #1 MeSH descriptor Neoplasms explode all trees 41232 edit delete #2 MeSH descriptor Exercise explode all trees 7551 edit delete #3 (#1 AND #2) 166 edit delete #4 MeSH descriptor Quality of Life explode tree 2 11386 edit delete #5 (#3 AND #4) 51 edit delete #6 MeSH descriptor Motor Activity explode tree 2 4150 edit delete #7 MeSH descriptor Physical Fitness explode all trees 1626 edit delete #8 (#1 AND #4 AND #6) 17 edit delete #9 (#1 AND #4 AND #7) 25 edit delete #10 MeSH descriptor Chemotherapy, Adjuvant explode all trees 2659 edit delete #11 Radiation therapy 6467 edit delete #12 Chemotherapy 28983 edit delete #13 (#5 AND 12#) 0 edit delete #14 (#1 AND #4 AND #11 AND #12) 91 edit delete Edit Delete 62 Bilag nr 9 PEDro – Physiotherapy Evidence Database #1 Cancer - 479 #2 Exercise - 7230 #3 Quality of life - 1898 #4 (#1 AND #2) - 265 #5 (#1 AND #2 AND #3) -112 #6 Physical activity -1756 #7 (#1 AND #3 AND #6) -36 #8 Cancer treatment – 283 #9 (#1 AND #2 AND #8) – 63 #10 Chemotherapy -115 #11 Radiation therapy -47 #12 (#10 AND #11 AND #2 AND #3) -3 63 Bilag nr 10 64 65 66 Bilag nr 11 PEDro-score / Artikel nr Lis Adamse. Kerry S. Courneya Karen.M. Mustian Marylin.J . Dodd Kathleen Griffith 1.Eligibility criteria were specified.* Yes Yes Yes Yes Yes 2. Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received). Yes Yes Yes Yes Yes 3. Allocation was concealed Yes Yes Yes Yes No 4. The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators Yes Yes Yes Yes Yes 5. There was blinding of all subjects No No No No No 6. There was blinding of all therapists who administered the therapy No No No No No 7. There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome No No No No No 8. Measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects initially allocated to groups. Yes Yes Yes Yes Yes 9. All subjects for whom outcome measures were available recieved the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by ”intention to treat”. Yes Yes Yes Yes Yes 67 10. The results of betweengroup statistical comparisons are reported for at least one key outcome. Yes Yes Yes Yes Yes 11. The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome Yes Yes Yes Yes Yes Score ialt: 7/10 7/10 7/10 7/10 6/10 PEDro-score / Artikel nr Viktoria Mock. Teresa.A. Rummans M.Quist J.A.Ligibel 1.Eligibility criteria were specified.* Yes Yes Yes 2. Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received). Yes Yes Yes No 3. Allocation was concealed Yes No Yes No 4. The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators Yes Yes Yes Yes 5. There was blinding of all subjects No No No No 6. There was blinding of all therapists who administered the therapy No No No No 7. There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome No No No No Yes Yes Yes 8. Measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects Yes Yes 68 initially allocated to groups. 9. All subjects for whom outcome measures were available recieved the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by ”intention to treat”. Yes No Yes Yes 10. The results of betweengroup statistical comparisons are reported for at least one key outcome. Yes Yes Yes Yes 11. The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome Yes Yes Yes Yes Score ialt: 7/10 5/10 7/10 5/10 69 Bilag nr 12 Tittelen 1. Er tittelen en klar og konsis redegjørelse for forskningsstudiet? Abstrakt eller sammendrag 2. Kan abstraktet gi en klar uttalelse om formål, metoder, resultater og konklusjon / implikasjoner av studien? 3. Etter å ha lest abstraktet, har du klart for deg innholdet i studiet? Innledning 4. Er det en adekvat beskrivelse av den generelle konteksten for studiet? 5. Er litteraturgjennomgang grundig, relevant, oppdatert og riktig brukt for å gi en strukturert argumentasjon som fører til grunn for å gjennomføre det rapporterte forsknings arbeidet? 6. Er hypotesen (eventuelt) klart uttalt, og er forholdet mellom de predikerte variablene tilstede? 7. Hvis forskningen ikke tester hypotesen, er formålet med studien klart? 8. Er mål eller hypotesen nyttig til klinisk terapi? 9. Er prosjektet av sannsynlig verdi for klinisk terapi? Metode 10. Har utformingen av studien vært korrekt beskrevet? 11. Har forskeren gjort det klart hvorfor denne design ble valgt? 12. Er utformingen passende for målet / hypotesen angitt i innledningen? 13. Er feilkilder anerkjent og kontrollert? 14. Er prøven egnet? av en passende størrelse? fullstendig beskrevet? riktig valgt? 15. Ble noen kilder til skjevheter eller feil tydelig i utvalget og / 16. Vil dette innvirkning på undersøkelsens utfall? 17. Var noen mekaniske apparater brukt i studien, og hvis så, var det riktig beskrevet? Var de egnet for prosjektet? 18. Ble noen andre materialer som brukes, for eksempel spørreskjemaer, score ark, holdningsskalaer, etc.? 19. Var disse beskrevet fullt og / eller inkludert i vedlegg, dersom de viste seg hensiktsmessige? 20. Ble noen spørreskjemaer eller mål som ble brukt, forsvarlig testet før bruk i studien? Var de egnet for formålet? 21. Er beskrivelsen av hva som ble gjort helt klart? 22. Beskriver den i hvilken rekkefølge ting ble gjort? 23. Gir det en ordrett rapport over eventuelle instrukser gitt faget? Var instruksjonene klare? 24. Er feilkildene behandlet på riktig måte? 25. Var metoden for datainnsamling klart beskrevet og hensiktsmessig? 26. Var dataene et egnet mål på den avhengige variabelen (hvis undersøkelsen testet en hypotese) eller av den informasjonen som kreves av undersøkelsens mål? 27. Var faget behandlet godt, deres rettigheter og konfidensialitet beskyttet? 28. Var studien etisk korrekt? 29. Kan du gjenta dette studiebrev dersom det ble nødvendig? 70 Resultater 30. Er grafene (hvis levert) klare, selvforklarende og nyttige? 31. Er tabellene (hvis brukt) tydelig merket og konstruert, og med en åpenbar relevans til studiet? 32. Er de statistiske testene som brukes de riktige for utformingen av prosjektet? 33. Er det valgte signifikansnivå passende for temaets området? 34. Er P-verdi tydelig og riktig fastsatt for den hypotesen som angitt (dvs. en-eller totailed) Diskusjon 35. Er resultatene og konklusjonene klart uttrykt? 36. Er diskusjonen relaterte til andre lignende undersøkelser og kan den settes inn i en større helhet? 37. Er en overbevisende teoretisk forklaring på funnene forutsatt? 38. Er resultatene innprentet fullstendig og korrekt, eller selektive og / eller overflødige. 39. Er noen feil i studiens design uthevet, sammen med anbefalinger for forbedringer? 40. Er resultatene innprentet med disse begrensningene i tankene? 41. Er noen praktiske konsekvenser av resultatene diskutert? 42. Har noen ideer til fremtidige prosjekter framlagt? Referanser 43. Er hver artikkel, studie, forskningsrapport og bok tatt med referanseoversikten? 44. Gir disse referansene all nødvendig informasjon? Samlet betraktninger 45. Var prosjektet et verdi, bidrag til kunnskapsgrunnlaget for klinisk terapi? 46. Var det tydelig skrevet, slik at innholdet var lett tilgjengelig til leseren? 47. Er rapporten vitenskapelig og objektiv både i måten den ble gjennomført på, samt måten den ble analysert og skrevet opp? 48. Er artikkelen blottet for sjargong? 49. Har forskningsprosjektet avansert klinisk terapi på noen måte? 71 Bilag nr 13 Titel på artikelen Forfattere: År Studie designe Studie utført Effekt mål Antall= N Deltagerne Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy. Lis Adamsen, Morten Quist, Christina Andersen, Tom Møller, Jørn Herrstedt, Dorte Kronborg, Marie. T. Baadsgaard, Kristen Vistisen, Julie Midtgaard, Birgitte Christiansen, Maria Stage, Morten T. Kronborg, Mikael Rørth. 8 mai 2009 RCT Rigshospitalet og Herlev hospital (Copenhagen University hospitale) Vurdere effekten av et mulitmodal gruppetrening intevensjon, som et supplement til konvensjonell behandling for utmattelse, fysisk kapasitet, generell trivsel, fysisk aktivitet og adjuvant kjemo terapibehandling N= 269 deltok: 73 menn og 196 kvinner. N= 235 fullførte progrmmet. Deltagerne var mellom 18 og 65 år. De ble rekrutert til studiet i tidperioden mars 2004 og mars 2007. Deltagerne hadde 21 forskjellige kreft diagnoser. Eksklusjons kriteriene var ben og hjernemetastaser, trombocytopenia (nedsatt antall blodplater i det perifere blod), myocardial infarkt de siste tre mnd eller ukontrolert hypertension. Metode Pasienter ble delt opp i en intevensjons gruppe og kontroll gruppe, med bakgrunn i kjønn, diagnose, sykdomstatus. Randomiseringen ble utført av et data program CITMAS. Data ble innhenten av spesial sykepleier og fysioterapeut. Dataen ble annonymisert og analysert av forsknings asssistenter som ikke deltok i arbeide med pasienten. Det var ikke mulig å ”blinding” pasientene. Baseline Psykisk: Fatigue: ble vurdert med spørreskjema (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life – EORTCQLQC30) Spørre skjema består av 30 spørsmål. Det scores mellom 0- 100 på hvert spørsmål. Testen består av funksjon vurderinger, symptom vurdering, global helse status, og livskvalitet vurdering. Generell velvære: ble vurdert ut fra Medical Outcomes Study Short Form (MOS SF -36) Skjema består av 8 vurderingsområder på generell helse og to vurdering områder på fysisk compnent vurdering og mental component vurdering. Fysisk: 72 Intervention Resultat Fysisk aktivitet påfritiden: ble vurdert med spørmålet hvor aktiv er du? 1) innaktiv 2)Går og sykler for formøyelse 3) regelmessig aktiv mer en 3 t/ uka 4) Fysisk aktiv < 4 t/uka. Muskelstyrke: Ble testet med 1 repitisjon maksimum, testen ble utført på maskineer for (bryst press, benpress, og nedtrekk) For å finne den samlede poengsummen forforbedret muskelstyrke ble det gjennomsnittet av den relative endringen i styrke. VO2max: ble indirekte vurdert ved bruk av en trinvis arbeidskapasitet vurdering på en monarktreninge sykkel. 1 Sykle med 67 watt over 8 min , hvor pulsen vurderes gjenmom det siste minutet av testen. 2. Max watt test starter på 67 watt og øker med 20 watt hvert min til pasienten ikke klarer mer. Disse to resultatene ble vurdert med en formel VO2max = 0.16+(0.0117 X MPO) Maximal power out (MPO) målt i wat Treningen var gruppe basert med 7-10 personer i gruppen. Gruppene var individuelt satt sammen på bakgrunn av kjønn, diagnose, sykdoms status. Høy intensitrts trenining: Denne type trening besto av 30 min oppvarmning, med dynamisk muskelarbeid av de store muskel gruppene, balanse og koordinasjon. Der etter var det 45 min styrketrening, med legg press, brystpress, nedtrekk,nbave bøyning, rygg trening og kne ekstensjon med gjennomsnittlig 70% av 1RM 3 serier med 5-8 repetisjoner.Så ble treningen avsluttet med intervall trening på stasjoner sykkel med 85-95% av max. Totalt 90 min pr treningsøkt. Det ble trent høyintensitets trening mandag, onsdag, fredag. Det vil si 3 x 90 min/ uka Bevisthets trening: på tirsdagene var det 90 min bevisthetstrening. Denne treningen bestod av yoga og pilates. Avspennings øvelser: det var 30 min avspenningsøvelser fordelt på alle treningsdagene i uka. Massasje: mandag og fredag ble det gitt 15 min massasje to ganger i uka. Det ble tilasmmen trent 9 miner i uken, Vis man var borte mer en Resultatet etter 6 ukers intevensjon. Det ble brukt Cohen’ s d ved analyse av kiniske viktige utregninger som effekt størelse. EORTC-QLQ-C30:målingen viste signifikant effekt på alle vurderings parameterne til fordel for intervesjonsgruppen. De to beste eks: 73 Fatigue, P= 0,02 Nausea, P=0,8 MOS SF-36: her ble det funnet signifikant effekt på den generell velbefinnende De to beste eks: Mental health P= 0,4 Social functioning P= 0,4 Fritids aktivitet: Ved vurdering av fysiskaktivitet på fritiden var det funnet signifikant økning hos pasienter uten evidens sykdom, framfor de med eviden sykdom. VO2max: Det var en signifikant fobedring hos intervensjons gruppen. Hos kontroll gruppen var den en liten nedgang. Den gjenomsnittlige forbedre VO2max var 10.7 % (SD/Standaravvikelse 0,5) for intervensjons gruppen Muskel styrke: Signifikant forbedring hod intervensjosgruppen. Gjenomsnitt forbedret styrke var 29,6 % (SD/Standaravvikelse 36,4) for intervensjons gruppen Diskusjon Det ble funnet signinfikant forbedring på ved nesten alle tester fra baseline til 6 ukers vurdering. De var noen punker hvor det ikke ble vist noen signifikante endringer ved. Dette var ved global helse/livskvalitet og symptom vurdering. Her var det ingen signifikante endring mellom kontoll gruppe og intevensjons gruppen. Det var like stor nytte for både menn og kvinner ved å delta i denne intervensjonen. Fatigue var den mest beskrevende bivirkningen blant studiepopulasjonen, hele 65% raporterer om fatigue. Det var noen flere kvinner en menn. Den overordnede effekten av intervensjonen på fatiguen viser en liten til medium klinisk viktig Selv om det ble en liten effekt forbedring med fatigue hos intervensjongruppen, kommer ikke nivået opp på den generelle popelasjone. Studiets kvalitet Studiet blir vurdert til å ha god kvalitet da det fremstår ryddig og strukturert. Sudiet har gjort rede for metodiske feil. Det er satt en signifikantgrense på 0.05 (5%) og en power på 80%. Videre er det godt beskrevet hvilken analyse metoder og statistiske test som er utført. Deltagere med manglene data var ikludert under ”missing at random” Det ble benyttet ” intent to treat” prinsippet. 74 Bilag nr 14 Titel på artikelen Effekt og aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial Forfattere: Kerry. S. Counrneya, Roanne. J. Segal, Karen Gelmon, Robert. D. Reid, John. R. Mackey, Christine. M. Friedenreich, Caroline Proulx, Kristin Lane, Aliya. B. Ladha, Jeffery. K.H Vallance, Yutaka Yasui og Donald. C. McKenzie År Publisert 2007 (American society of clinical oncology) Referende art fra 2008 (Medicine & science in sports & exercise) Studie designe Studie utført Effekt mål RCT Canada mollom år 2003 -2005 Evaluert verdi av aerob og styrketrening i forhold til fysiske endringer, kropps komposisjon, psykososiale funksjoner og livskvalitet. Antall= N N= 242 kvinner med brystkreft under kjemo behandling for adjvante kreft. Deltagerne Disse deles randomisert i tre grupper. 1) Alminnelig cancer pleie n= 82 2) Styrke trening n= 82 3) Aerobic trening n= 78 Deltagerne deltok i studiet under behandling. Når de var ferdig behandlet avsluttet treningen. (median 17 uker; 95% Cl, 9-24 uker) Deltagerne i studiet var engelsk/fransk talende, ikke gravide kvinner over 18 år. De skulle ha kreft i stadie I til IIIa, hvor behandling ikke var påbegynt. Eksklusjons kriterier var: ufølstendig axillary kirurgi, rekonstruerende kirurgi, ukontrolert hypertension, kardial sykdom, psykisk sykdom, eller ikke blit godkjente for trening av oncologist. Deltagerne ble hentet fra tre forskjellige sentere, et i Edmonton (Cross Cancer Institute), Ottawa (Ottawa Hospital Integrated Cancer Program) and Vancouver (British Columbia Cancer Agency) Metode Studiet var en tre armed, randomisert kontroll trail (RCT). Pasientene ble randomisert til de tre forskjellige intervensjonene av et computer program. Videre ble det brukt et data program om vurderte kategori variablene, over tid. Ved manglende data, bla deltageren inkludert under 75 manglende ved tilfeldig antagelser av en miksede model analysen. Baseline Psykisk test: Functional assessment of cancer therapy – anemia scale – Vurderer quality of life og fatigue. Rosenberg self-esteem scale - Center for epidemiological studies depression scale og Spielberger state anxiery intervtory – Vuderer de psykososiale funktioner. Fysisk: Aerbic fitness ble vurdert ved å bruke en maksimal inkrementell treningsprotokoll på tredemølle. VO2 peak ble målt ved høyeste verdi på ca 15 sek.. Gasser ved utpust ble vurdert ved en metobolsk måling cart. Styrke ble målt med one-repitisjon maksimum på horisontal bekpress og benpress. 1RM ble funnet vet utførelse av 8 repitisjoner maksimum. Kroppsvekt ble scan med Hologic 4500 samt balance beam scal ved vurdering av høyde og vekt. Intervention Generelt: De ble også målt lyfedem volum med en standar volum arm måler basert på vannforskyvninger. Utover dette ble også kjemoterapi behandling raten vurdert sammen med behandlings dosen gjennom det antatte behandlingsforløpet Deltagerne startet treningen 1-2 uker første behandling og avsluttet 3-4 uker siste behandling. Det var etterfølgende en 6 mnd oppfølgning. (Date ved 6 mnd vurderingen kom ikke med i dette studiet) Her suppleres med artiklern ( Predictors of supervised exercise adherence during breast cancer chemotherapy.) AET – Aerobic Exercise Training RET – Resistance Exercise Training Begge gruppene startet treningen 1-2 uker før førrste kjemo og 3 uker etter siste kjemobehandling. AET gruppen ble bedt om å trene tre timer pr.uke på en ergmeter sykkle, trenemølle, eller elipsemaskin.. De skulle starte med 60% av VO2 PEAK i uke 1- 6 for så at progrediere til 70% av VO2 PEAK i uke 7 til 12. Etter uke 12 skulle de trene 80% av VO2 PEAK . Treningen startet me 15 min, og bel progrediert med 5 min hver 3 uke helt til det 45 min ved 18 ukers tid.. RET gruppen ble bet om å trene tre ganger i uka med 2 sett av 8-12 repitisjoner.Det var 9 øvelser hvor de skal trene 60% -70% av utregnet maximum. 1RM ble gjort på bakrunn av under baseline testen hvor de ble testet med 8RM . 76 Når de klarte å fullføre 12 repitisjoner skulle de legge 10% mere vekt på. Øvelsene var legg ekstensjo, ben curl, legg press, calf raises, brystpress,sittende ro, triseps extensjon, biseips curls og modifisert curl- ups. Resultat Det ble hentet data fra n= 223 da n=19 dropp-out. De to gruppene ble balancert ved baseline hvor 17 uker +/- var gjenomsnittet. AET gruppen deltok 72,0% av tiden RET gruppen deltok 68,2 % av tiden Totalt var det mindre en 15% som raporterte om trening utover avsatt trening. (fysiske endringer, kropps komposisjon, psykososiale funksjoner og livskvalitet.) Ifølge undersøkelsen var det ingen spesefikke endringer i QOL,fatigue, depression, angst. Men det var en posetiv trend hos intervensjons gruppen framfor kontroll gruppen. Ved den aerobe fitness viste AET gruppa stor framgang , samt gruppen klarte å holde samme kroppsvekt . RET gruppen forbedret betraktlig muskelstyrke og kroppsmassen, selvbildet og meget uventet forbedret kjemotreapi ferdigstilelses rate. De ville si at RET gruppen hadde færre behandlinger før, friskmeldt stadie en kontroll gruppen og AET gruppen. Hvorfor dette utslaget vites ikke, men lingnende resultater er funnet i et annet studie. Begge gruppene ble balansert ved baseline på bakgrunn av forventet kjemobehandling forløp. Ingen av treningsgruppene fikk større lymfedem. Stydie vier at trening kan posetivt påvirke selvbildet, kroppskomposisjonen, og mulig kjemoterapi ferdigstillelse rate.. Studiets kvalitet Studiet fremstår som oversiktlig å strukturert. Metoden er godt beskrevet. Det satt en signifikanteffekt på 5 % og en pover på 80%. Det utføres analyse med prisnsippe ”intent to treat” 77 Bilag nr 15 Titel på artikelen A 4 week Home. Based aerobic and resistance exercise program during radiaton therapy: a Pilot randomzed cllinical trial Forfattere: Karen. M. Mustian PhD, Luke Peppone PhD, Tom. V.Darling PhD, Oxana Palesh PhD, Charles.E Heckler PhD, Gary. R. Morrow PhD. 15 April 2009. RCT University of Rochester School og Medicine./ cancer center department of radiation oncology. Er det muligheten og effekt av et hjemme basert aerobic og prorgressiv styrketrenings intervensjon for aerob kapasitet, styrke, muskel masse kreft relatert fatigue og livskvalitet. 40 bryst og prostata kreft hentet i peroden mellom august 2004 og desember 2006 Deltagerne i studiet gikk igjenom inklusjon/ekslusjonkriterier: 1) primær brystkreft eller prostata kreft 2) ingen metastaser 3) ingen tidligere sykdommener 4) ingen kontraindikasjoner for lav-moderat intensititet gang eller styrke trening 5) avsluttet baseline screeningen før slutten av første uken med ståleterapi 6) 30 strålinger over 6 uker. 7) Rolig livstil. Det var utført måling ved baseline, og denne målingen ble gjentatt ved avsluttet intervensjon 4 uker etter og ved en oppføgnings vurdering 3 mnd etter. Det var benyttet test redskaper som: Psykisk Brief Fatigue Inventory (BFI) Functional Assessment Of Chronic Illness Therapy- Fatigue (FACIT – F) Dagbok Fysisk Pedometer – måler VO2 max og aerob fysisk kapasitet, 6- imn –gangtest Håndgrep dynamometry Bioelectric Impedance test. (fett % måler) Tilegnet treningsprogram for paienter under strålebehandling. De fikk en 45 min instruksjon og en pakke med nødvendig utstyr, samt en skriftelig og visuell beskrivelser. I pakken var det skritt teller og elastikk bånd til trening.. År Studie designe Studie utført Effekt mål Antall= N Deltagerne Baseline Intervention Aerobic/utholdenhet: En skrittteller ble brukt som et måle instument 78 under denne intervensjonen. Under baseline uken ble det målt det ukentlig antall skritt deltagerne hadde gått før start av behandling. Dette ble økt med 5% 10% 15% 20% i de neste fire treningsukene. Det skulle økes på en fast dag i uken. Deltagerne gikk 7 dager i uken, hvor de hadde 3-5 pulstopper på 60 -70% av heart rate reserve ved bruk av ACSM scale (A visuel analog scale ranging for, 0- 10) Styrke trening: Pasientene ble instruert i 11 øvelser (bicep curl, tricep extensjon, overhode press, ro, brystpress, internal og external rotasjon, lateral og og front løft, horisontal add og abd.) Disse øvelsene var utført med et lav til moderat nivå 7 dager uken. Hver av deltagerne begynne med et individuelt set (mellom 8-15 repitisjoner) til hver øvelse. Pasientene ble insturert i å øke motsant med ulike elastikker og teknik. Repitisjon og sett var det ikke fokusert på da ønsket var å vedlikeholde muskelstyrken framfor øke den. Men de skule prøve å øke til 4 sett med 15 repitisjoner i løp av de fire ukene. Brief Fatigue Inventory (BFI) er en 9 punkters selvrapotert måle intrument som er vurdert reabelt og valid. Måleredskapet er ofte brukt til å vurdere CRF. Functional Assessment Of Chronic Illness Therapy- Fatigue (FACIT – F) er et 28 undersøkelses områder. Måleredskapet er utviklet for creftpasienter og er vurdert valid. Hver av de 28 område kan man score 5 poeng. (0 not at all, 4 very much) 13 av undersøkelsese områdene retter seg mot fatigue. Totalt vurderer uåleredskapet livskvaliteten. Det ble også skrevet daglig dagbok som omfattet DSW daily steps walked, MRE daily minutes of resistance exercise og RED resistance exercise days Resultat Daglig skritt Intervensjons gruppen gikk gjennomsnittlig 5,959 daglige skritt mer 4 uker etter baseline og hadde økt dette til 7,095, 3 mnd etter basline. Kontroll gruppen gikk -572 daglige skritt mindre 4 uker etter basline og -64 daglige skritt mindre 3 mnd etter Det ble vist signifikant økning i antall skritt hos kontroll gruppen. Minutter med motstandstrening/styrke trening: 4 uker etter baseline var det 79% av deltagerne som utførte styrkeøvelser 3 dager i uka. Disse trente styrktrening gjennomsnittlig 17 min i uka, med lav -moderat trening intensistet. 3 mnd etter baseline var det 42% av deltagerne som utførte syrketrening 1.5 dager i uke. De som trente styrketerning gjore dette i 79 gjennomsnittlig 18 min i uka. Selv om det var en nedgang fra 4 uker til 3 mnd etter baseline var dette signifikat flere minutter en hva kontrollgruppen trente, da det ikke ble registrert noen styrketrening hos denne gruppen. Cancer related fatigue 4 uker og 3 mnd etter baseline målt med BFI Cohen’s d Intervensjons gruppen viste forbedret CRF 4 uker etter og fortsatte den posetive utviklingen 3 mnd etter. Kontroll gruppen hadde nesten ingen forbedringer 4 uker etter og ble meget dårligere 3 mnd senere. ANCOVA Det var en sterk statistisk trend mot signifikant lavere fatigue 4 uker etter baseline (P=0.07)) og det var signifikant forbedret fatigue 3 mnd etter baseline (P= 05) Cancer related fatigue 4 uker og 3 mnd etter baseline målt med FACIT -F Intervensjons gruppen viser forbedret CRF 4 uker etter og fortsatte denne posetive utviklingen 3 mnd etter. Kontrollgruppen viste en negativ nedgang i CRF 4 uker etter, men har en forbedring 3 mnd senere. ANCOVA Det var en signifikant lavere fatigue hos intervensjons gruppen 4 uker og 3 mnd etter baseline Aerobic kapasitet 4 uker og 3 mnd etter baseline Cohen’s d Intervensjons gruppen hadde en liten forbedring i aerobic kapasitet 4 uker og fortsetter med en liten forbedring 3 mnd etter baseline. Kontrollgruppen hadde nedgang i aerobic kapasitet 4 uker etter basline, men hadde en liten forbedring 3 mnd etter sammenlingnet med baseline. ANCOVA Intervensjons gruppen hadde ingen signifikant forskjell i aerob kapasitet 4 uker eller 3 mnd etter baseline Det var vist bedre aerob kapasitet hos intervensjons gruppen, framfor kontrollgruppen, men det ble ikke vist med noen signifikant forskjell. Muskelstyrke 4 uker og 3 mnd etter baseline Cohen’s d Intervensjons gruppen viste liten nedgang i musklestyrke 4 uker etter baseline, men viser en liten økning fra baseline mot 3 mnd oppfølgning. 80 Kotrollgruppen viser stor nedgang i styrke 4 uker etter baseline og har en ytterligere liten nedgang 3 mnd etter baseline. ANCOVA Intervensjonsgruppen viser ingen signifikant forbedring ved 4 uker og 3 mnd etter baseline. Muskelmasse 4 uker og 3 mnd etter baseline Cohen’s d Intervensjons gruppen beholder den samme muskelmassen 4 uker etter baseline. og har en liten økning 3 mnd etter. Kontrollgruppen har en reduksjon av musklemasse 4 uker etter baseline og taper yterligere muskelmasse 3 mnd etter baseline ANCOVA Intervensjons gruppen viser ingen signifikant forbedret muskelstyrke 4 uker eller 3 mnd etter baseline. Quality of life 4 uker og 3 mnd etter baseline. Cohen’s d Treningsgruppen viser en liten forbedring i den totale livskvalitet 4 uker etter baseline og fortsetter en liten forbedring 3 mnd etter. Kontrollgruppen hadde en liten nedgang i den totale livskvalitene 4 uker etter baseline, men hadde en liten forbedring ved 3 mnd vurdering. ANCOVA Intervensjonsgruppen viser signifikant høyere livskvalitet 4 uker og 3 mnd etter baseline, den sammen effekten ble ikke funnet hos kontrollgruppen. Det har blitt bruke både ANCOVA (Analyse og covariance) og Cohen’s d.under analyse av data. Kliniske forskjeller ble vurdert ved ulike effekt størrelsen ved å bruke Cohen’s Gudielines. Effektstørelsen blir da vurdert ut i fra vediene 0.2 lite, 0,5 medium 0,8 stor effektstørrelse Deltagerne i intervensjons gruppen viste god tilslutning til og Diskusjon overholdelse av intervensjonen. Det ble vist signifikant flere daglige skritt og signifikant flere minutter med motstands trening en hva kontroll gruppen viste 4 uker og 3 mnd etter baselin Det ble også vist signifikant høyere livskvalitet og mindre fatigue 4 uker og 3 mnd etter baseline. Det ble ikke funnet signifikant økning i aerob kapasitet, suskelstyrke eller muskelmasse. Men det var en tydelig posetiv trend hos intervensjons gruppen. Studiets kvalitet Studiet fremstår som ryddig og strukturer, det har gjort rede for bias og metodiske feil. Forskjellene i den endrede scoringen og standard deviations for effektmålene er presenter både skrifelig og i skjematisk 81 form. Det er satt en signifikant grense på 5% , men det viser ikke bestemt power. Man blir derfor nødt for å stille seg litt kritisk til studiets kvalitet da det gir økt risiko for type 1 og type 2 feil. Det benyttet prrinsippet ”intent-to-treat” 82
© Copyright 2024