Til Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS Postboks 2175 5504 Haugesund Søknad for pasient: Navn: Adresse: For navnelapp Fødselsdato: Telefon: Søknaden gjelder læringsopphold for pasient med SETT TYPE TILBUD ANTALL KRYSS DAGER Leddgikt - trinn 1 6 Bekhterevs sykdom Artrose Livsstyrketrening MÅLGRUPPE Pasienter med sikker diagnose M05.9/M06.9. 6 Pasienter med sikker diagnose M45 6 Pasienter med sikker diagnose M 16 og M 17. 11 Personer med revmatisk diagnose som har behov for samlinger selvutvikling og bedre mestring av hverdagen Fylles ut av pasient FOR LIVSSTYRKETRENING TRENGER KUN FORVENTINGER FYLLES UT Er det forhold vi bør ta hensyn til som kost, hørsel, bevegelighet, behov for hjelpemidler? Ja Nei Hvis ja hvilke Har du individuell plan? Ja Nei Yrke/yrkesaktiv/ attføring/sykmelding Faste medisiner. Skriv tydelig navn og dose. Evt som vedlegg ved for liten plass Har du vært innlagt på Har du deltatt på læringsopphold ved HSR.AS HSR AS siste året? tidligere? Ja Ja Nei Nei Hvis ja hvilket år ……… Hvilke forventninger har du til læringsoppholdet/livsstyrketreningskurset? Dato, underskrift Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS Karmsundsgaten 134, Postadresse: Postboks 2175, 5504 Haugesund Telefon: 52 80 50 00, Telefaks: 52 80 50 09 Organisasjonsnummer: 986 106 839 MVA, Bankgiro: 5337.05.07682 E-post: [email protected], internett: www.hsr. Fylles ut av lege For alle søknader: Komorbiditet Kols: Ja Nei Hvis ja: Lett Alvorlig Koronar hjertesykdom Hvis ja, spesifiser Diabetes Ja Nei Hvis ja, insulinregulert Ja Nei Hjertesvikt: Ja Nei NYHA-klasse 1 Symptomfri: 2 Dyspnoe ved lett aktivitet 3 Dyspnoe ved tung aktivitet 4 Hviledyspnoe Annen alvorlig sykdom? Ja Nei Hvis ja, spesifiser Sosial medisinske problemstillinger? Ja Nei Hvis ja, spesifiser Annen viktig informasjon? Ja Nei Hvis ja, spesifiser Tåler pasient fysisk trening? Ja Nei Har hatt diagnosen Hvor siden ble revmatologisk vurdering utført/ diagnose stilt? Læringsopphold Rtg verifisert iliosacralledd artritt Rtg må vedlegges. Bekhterevs sykdom Ja Nei Læringsopphold Protese? Småleddartrose Ja Nei Artrose Ja Skulderartrose Ja Nei Nei Store vektbærende ledd Ja Nei Hvis ja, hvor? Rtg må vedlegges: Når ble den innsatt? CD med rtg bilde RTG,CT, MR), hvis ikke Hgs Fonna. Livsstyrketrening Pasienter som har alvorlig psykisk sykdom er ikke egnet for livsstyrketrening. Har pasienten alvorlig psykisk sykdom? Ja Nei Henvisende lege Dato, underskrift og stempel Dato: 26.01.11. Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS Karmsundsgaten 134, Postadresse: Postboks 2175, 5504 Haugesund Telefon: 52 80 50 00, Telefaks: 52 80 50 09 Organisasjonsnummer: 986 106 839 MVA, Bankgiro: 5337.05.07682 E-post: [email protected], internett: www.hsr.