Ankel, bakfot og hæl [PDF]
Ankel, bakfot og hæl Marius Molund Fot og ankelseksjonen OUS Ullevål onsdag 19. desember 2012 • Takk til Kjetil Hvaal for lån av bilder onsdag 19. desember 2012 Disposisjon • Anatomi/ biomekanikk • Undersøkelse og utredning • Aktuelle tilstander – akutte – kroniske onsdag 19. desember 2012 Anamnese • Anamnese – Skade? Debut, varighet – Når gjør det vondt – Hvor gjør det vondt – Tidligere behandling/ utredning onsdag 19. desember 2012 Undersøkelse • Inspiser – alignement, hevelse osv • Funksjonelle tester • Palper onsdag 19. desember 2012 Undersøkelse • Vær systematisk – tenk regioner og anatomi • Radiologisk utredning ved behov onsdag 19. desember 2012 Laterale smerter Anterolat impingement Lateral malleol Sinus tarsi Proc. Ant calc Peroneus sener n. suralis 5. Met frakturer onsdag 19. desember 2012 • Kasus – 30 år gammel kvinne – Distorsjonstraume under løp i skogen, forsatt smerter etter 3mndr – Verst under og etter aktivitet – Initial undersøkelse på legevakten kl 2330 var forstuet ankel onsdag 19. desember 2012 Smerte utbredelse/ ømhet ved lateral leddbåndskade onsdag 19. desember 2012 LTFA, LCF, LTFP • Subjektiv instabilitet mer utpreget enn smerter – Synovitt kan gi smerter • Økt laksitet korrelerer usikkert med instabilit onsdag 19. desember 2012 • Gradering av skaden har ikke behandlingmessig konsekvens onsdag 19. desember 2012 Konservativ vs operativ behandling av akutt leddbåndskade i ankel Cochrane 2006/2001 17 studier, 1950 pts 6 outcomes • Argumenter for kirurgisk behandling Tilbake til samme aktivetsnivå Mindre smerte ved opr Mindre instabilitet Kortere periode med hevelse Argumenter for konservativ behandlin Lengre postopr. Rehab tid Økt stivhet etter operasjon Dårligere postopr ROM Kir komplikasjonser Not enough evidence from randomised trials to say whether surgery is useful for treating acute ankle sprain in adults onsdag 19. desember 2012 Funksjonell rehabilitering onsdag 19. desember 2012 Fase 1 (0-48 t) RICE • • • • R(est) – Krykker – avlaste, ikke teste I(ce) – Is/kaldt vann: 20 min hver 3-4 timer C(ompression) - Kontinuerlig 48 timer E(levation) - Kontinuerlig 48 timer onsdag 19. desember 2012 Fase 2 (dager) • Øvelser- gjenvinne ROM • Redusere hevelse onsdag 19. desember 2012 Fase 3 (uker) • Mål: – Gjenvinne styrke og propriocepsjon • Daglig progressivt treningsprogram – Lineær bevegelse: Tå-reis, huk, jogging, hopp fremover, hoppetau – ”side bevegelse”: 8-tall, sidehopp • Proprioceptiv trening • Tape/brace i risikosituasjon onsdag 19. desember 2012 Når tilbake til idrett Ligamentskaden tilhelet (-> 6 mnd)? Full smertefri ROM Normal peroneal styrke? Normal proprioceptiv funksjon? (-> 10 uker) onsdag 19. desember 2012 Bruk av tape eller brace Handoll et al.: Cochrane Database Syst Rev., 2001 • 14 studier, 8279 pts – “The main finding was a significant reduction in number of ankle sprains w. semi rigid orthoses or air-cast during high risk sports (e.g. soccer, basketball)” – “There was limited evidence for reduction in ankle sprain for those w. previous ankle sprains who did ankle disk training exercises” • 6-12 mndr for å forebygge ny skade ? onsdag 19. desember 2012 De som ikke blir bra • Subjektiv følelse av instabilitet – sjelden smerter • Fremre skuffetest og talar tilt test • Rtg – CT el MR ved usikker diagnose onsdag 19. desember 2012 Behandling • Ny runde fysioterapi • Kirurgi onsdag 19. desember 2012 Kirurgisk behandling • Hos yngre og aktive • Direkte ligament reparasjon – am Brostrøm • Anatomisk ligament rekonstruksjon med senegraft onsdag 19. desember 2012 • Brostrøm er førstevalg – suksessrate 85-95% onsdag 19. desember 2012 Radiologisk diagnose av syndemoseskade • Rtg ev med stresstesting • CT begge ankler • MR onsdag 19. desember 2012 MR har høy sensitivitet i diagnostisering av syndesmoseskader • Oae, 2003 onsdag 19. desember 2012 Klassifisering og behandling av syndesmoseskader • Type 1 stabil uten diastase: ~funksjonell rehabilitering • Type 2 diastase under stresstest: immob NWB 4 uker, deretter WBAT 2-4 uker, rtg, funksjonell rehab. • Type 3 åpenbar diastase: ORIF; rev + skrue(r ) • Clanton, Garvey, Surgery of the foot and ankle 2007 onsdag 19. desember 2012 Peroneus lesjoner • Tenosynovitt (peritendinitt) • Splittruptur • Peroneus luksasjon onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 Klinikk • Tidligere ankelinstabilitet, residiverende overtråkk • Akutt ved inversjons/plantarfleksjonstraume • Cavovarus • Smerter ved aktiv eversjon mot motstand • Ankelinstabilitet onsdag 19. desember 2012 - diagnose • Rtg (ekskludere f.eks osteofytter) • MR (transverse og coronale snitt, sagittale mindre verdifulle) – Se etter væske, synovitt og splittruptur K.Hvaal onsdag 19. desember 2012 - behandling • Akutt : RICE • Subakutt (2-6 uker) + immobilisering • Kronisk > 6 uker vurdere kirurgi K.Hvaal onsdag 19. desember 2012 Kirurgisk teknikk • Tenosynovektomi • Recessere degenerative områder (“slanke” senen) evt tenodese • Eksidere “bøttehanklesjon” • “Tubulere” • Behandle evt cavovarus K.Hvaal onsdag 19. desember 2012 Peroneus dislokasjon ( Ankelens Bankartlesjon) • Vanlig mekanisme: • Dorsifleksjon/Inversjon med peroneuskontraksjon • Alpinski/trafikkulykker onsdag 19. desember 2012 Superior Peroneus Retinakel SPR onsdag 19. desember 2012 Grader (Eckert & Davis) Grad 2 Grad 3 Grad 1 onsdag 19. desember 2012 Grad? onsdag 19. desember 2012 Behandling • Akutt skade – Gips / tape 5 uker gir ~50% suksess ( Obs 44 – 74% senere kirurgi (McLennan, Am J Sports Med, 1980, Escalas, JBJS, 1980) – Akutt operasjon - reinsersjon av SPR med osteosutur advokeres av flere (Arrowsmith, Poll. JBJS 1984.) onsdag 19. desember 2012 Rekonstruksjonsmetoder • • • • • SPR reinsersjon SPR rekonstruksjon (Ellis Jones) Rerouting (Sarmiento & Wolf) Benblokkprosedyrer (Kelly, DuVries) Fordypningsprosedyrer (Zollner & Clancy) onsdag 19. desember 2012 Vår metode 3,5 mm borehull, Dore ned kanalen Modifisert Zollner/Clancy teknikk onsdag 19. desember 2012 SPR reinsersjon med osteosutur Fremre smerter • Bløtdels og benet impingement • Nerveentrapment onsdag 19. desember 2012 Fremre impingement • Ikke uvanlig hos idrettsutøvere • Kan oppstå etter traume • Osteofytter ofte asymptomatiske, men kan gi symptomer etter traume onsdag 19. desember 2012 Klinikk • Anteromediale smerter- benet impingement • Anterolaterale smerter- bløtdels impingement • Økende smerter ved samtidig dorsifleksjon onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 Utredning • Rtg og MR onsdag 19. desember 2012 Behandling • Scopisk reseksjon av ostefytt eller bløtdeler • Best resultat ved ikke samtidig artrose • Tidlig mobilisering onsdag 19. desember 2012 N.Peroneus Profundus (DPN), TTS ant. • • Residiverende ankelskader/overtråkk Arthrose (osteofytter fotrygg) • • • Fractur sequelae Ganglion Trange/små sko • • Os intermetatsarsale (Religion) • Behandling: redusere trykk (sko/atferd/ev kirurgi) onsdag 19. desember 2012 Mediale smerter posteromedialt onsdag 19. desember 2012 • Kasus – Mann 45 år – Alltid hatt ”litt flate føtter” – Idrett på rekreasjonsnivå – ”noe ble bare vondt og på medialsiden” – Kan ikke gå mosjonstur – Også ille ved langvarig stående onsdag 19. desember 2012 Tarsal tunnel syndrom • Impingement av n. tibialis eller en av dens avgreninger onsdag 19. desember 2012 Tarsal tunnel • Klinisk – Statiske smerter (venestuvning) med utstråling – Parestesier i foten – Impingement 1. gren av lat. plantare nerve – Spalte alt hvis operasjon – Obs tenk andre diagnoser onsdag 19. desember 2012 Undersøkelse • Positiv tinel tegn • Positiv stillingsprovokasjonstest • Undersøk nøye distal sensorikk langs alle nerver • Alignement i bakfot onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 • 80% kan ha en påvisbar årsak til nervekompresjon • Tidligere traume, ganglion, varicer, varus eller valgus, osteofytter osv onsdag 19. desember 2012 Utredning • MR • Nevrografi???? onsdag 19. desember 2012 Behandling • Ortoser for å korrigere feilstillinger • Medikamenter – liten erfaring • Kirurgi onsdag 19. desember 2012 Kirurgi • Fjern utløsende årsak • Dekomprimer alt onsdag 19. desember 2012 Mediale smerter - u med. mall onsdag 19. desember 2012 • «Aldri» deltoidligamentet onsdag 19. desember 2012 Tibialis post. dysfunksjon • Vanligste årsak til ervervet calcaneovalgus hos voksne • Etiologi – Calcaneovalgus (!) – overvekt onsdag 19. desember 2012 Diagnose: • Bortfall av fysiologisk varus under tåreis • Svekket kraft for inversjon • Hengende fotbue (= overstrekk av springlig.) • Øm, hoven medialt • MR: ødem ( spettet grå T1, kontinuitetsbrudd ikke vanlig) onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 T2, Tib. Post. ruptur onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 Stadier • Stadium I – Smerter, tenosynovitt – Bevart kraft og lengde på senen – Ingen malalignement – Klarer tåreis, med variserende hæl onsdag 19. desember 2012 Stadier • Stadium II – Forlengelse og degenerasjon av senen – Deformitet – Klarer ikke en fots tåreis – Fortsatt fleksibel deformitet onsdag 19. desember 2012 Stadier • Stadium III – Fiksert deformitet – calcaneovalgus – Stram akilles – Ofte mer smerter lateralt pga impingement enn medialt onsdag 19. desember 2012 Stadier og behandling • Stadium I (Johnson & Strom, 1989) kons gips evt synovektomi • Stadium II kons initialt, så balanserende operasjon: Debridement, FDL transfer, Calc. Ostet., TMT 1 –dese • Stadium III: trippel –dese onsdag 19. desember 2012 Kasuistikk • • • • • 14 år gml jente Overtråkk 1 år siden Vedvarende smerter medialt Rtg neg Ingen instabilitet, heller noe stiv i bakfot onsdag 19. desember 2012 Tarsal koalisjon • Ungdom med langvarige smerter i fotroten/under ankelen etter å ha forstuet ankelen • Calcaneovalgus • Øm subtalart • Liten ST ROM evt sideforskjell. Obs økt sidebevegelighet i ankel • Peroneus smerter onsdag 19. desember 2012 Subtalar, fremre mediale fasett onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 Calcaneonavikular onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 Behandling koalisjon • Først konservativ onsdag 19. desember 2012 Behandling koalisjon • Subtalar: under 20% av leddet, pas under 15 år: Reseksjon, for øvrig ST artrodese • Calcaneonavikular: reseksjon. Ved artrose i trippelleddene; trippelartrodese onsdag 19. desember 2012 Sentrale smerter • Artrose • OCD/ OLT onsdag 19. desember 2012 Artrose • Belteformede fremre sentrale smerter • Konservativ behandling i form av NSAID, støtdempende innleggssåler, fot-ankel ortose • Ankelprotese – høy revisjonsrate – kun eldre kvinner? • Artrodese – god smertelindrende effekt, ofte sekundær artrose nærliggende ledd onsdag 19. desember 2012 OCD el OLT • • • • Sentrale smerter Ofte normal undersøkelse Traume bakenforliggende MR og el CT onsdag 19. desember 2012 Oppdatering OCD talus 52 studier 1966 – 2006, en randomisert OATS, BMS,ACI suksessrate 87, 85, 76 % OATS = donormorbitet (kne) ACI = dyrt BMS anbefales primært (Microfraktur, Steadman) Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Zengerink M, Struijs . PA, Tol JL, van Dijk CN Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Oct 27. onsdag 19. desember 2012 Ankel OCD medialt onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 ACI talus onsdag 19. desember 2012 Hva gjør vi • Ca 40% blir bra konservativt • Ved fersk osteocondral skade – vurdere fiksasjon • Ved symptomgivende OCD scopisk reseksjon og steadman onsdag 19. desember 2012 Bakre smerter • Os trigonum – FHL tendinitt – Haglund defomitet onsdag 19. desember 2012 Trigonum problematikk onsdag 19. desember 2012 Os trigonum Synchondrose • • • • • • Skades v. forsert inversjon og plantarfleksjon Posterolaterale smerter Smerter posterolat. v. forsert plantarfleksjon Evt. accentuasjon v. test for FHL Rtg / CT / MR Evt. Injeksjons test onsdag 19. desember 2012 Åpen kirurgi Bone Joint Surg Am. 2003 Jun;85-A(6):1051-7 Outcome of resection of a symptomatic os trigonum Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M. Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120, Israel. Posterolateral approach, 1994 – 1999, n= 41, 44 mdr. • • • 8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4 1 Superficial wound infection 1 Reflex sympathetic dystrophy • Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve injury onsdag 19. desember 2012 Åpen kirurgi Bone Joint Surg Am. 2003 Jun;85-A(6):1051-7 Outcome of resection of a symptomatic os trigonum Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M. Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120, Israel. Posterolateral approach, 1994 – 1999, n= 41, 44 mdr. • • • 8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4 1 Superficial wound infection 1 Reflex sympathetic dystrophy • Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve injury onsdag 19. desember 2012 Trigonoskopisk deling retinaculum FHL onsdag 19. desember 2012 Trigonoskopisk deling retinaculum FHL onsdag 19. desember 2012 Debridement/ excisjon bakre process onsdag 19. desember 2012 Hælsmerter onsdag 19. desember 2012 Plantarfascitt • • • • Startsmerter ved belastning Verst om morgenen Palpasjonsøm under hælen Kort gastroknemikus onsdag 19. desember 2012 Smertelokalisasjon onsdag 19. desember 2012 onsdag 19. desember 2012 =Plantar fascitt • Smertelokalisasjon i det proksimale plantarfasciefestet • Overvekt • 40-70 år • Kun 50% har hælspore på rtg onsdag 19. desember 2012 Diff. diagnoser som skal utelukkes • • • • • • RA ST artrose Abscess (diabetikere) Stress fx Tarsal tunnel syndrom Entrapment av 1. gren fra n. Lat. plant. (-> abd dig. V) onsdag 19. desember 2012 Utredning • Klinisk undersøkelse • Rtg : utelukke stressfraktur • MR ikke indisert, ofte negativ onsdag 19. desember 2012 Behandling onsdag 19. desember 2012 Behandling • Pasientinformasjon: – Godartet, selvbegrensende, >90% bra med konservative tiltak – 94/105 bra etter 10.9 mndr med konservative tiltak; Davis, Foot Ankle, 1994 onsdag 19. desember 2012 God behandling • • • • Tøyningsøvelser for leggmuskulatur Prefabrikert støtabsorberende såle Lokale antiinflammatoriske tiltak (IS) Nattskinne onsdag 19. desember 2012 Usikker behandling • Lokale steroider • ESWT onsdag 19. desember 2012 Operativ behandling • • • • • Kun unntaksvis Tilleggsindikasjon: tarsal tunnel s. Partiell medial plantar fascie deling Evt sporeavmeisling Dekompresjon av 1. gren og hele tarsal tunnelen • Gastroknemiustenotomi? onsdag 19. desember 2012 Operativ behandling • <50% fornøyde pas, Davies 1999 • 15-41% komplikasjoner, Sammarco 1995, Kinley 1993 onsdag 19. desember 2012 Bakre ”indre”hælsmerter • Kasuistikk – 13 år gammel gutt med smerter i hælene – Smerter i aktivitet, ikke i hvile – Lite palpasjonsøm onsdag 19. desember 2012 Apofysitis calcaneus – Mb Severs • 10-13 år • Aktivitetsavhengige hælsmerter onsdag 19. desember 2012 Smertelokalisasjon onsdag 19. desember 2012 Behandling • • • • Redusere/endre idrett Støtdemping Is etter trening Selvbegrensende – god prognose onsdag 19. desember 2012 Takk onsdag 19. desember 2012
© Copyright 2024