SKROTUM Erik Rud, Oslo universitetssykehus, Aker Ultralyd Radiologisk primærundersøkelse av skrotum bør alltid være ultralyd! Nær 100% sensitivt, og svært spesifikk. Rask og tilgjengelig undersøkelse. Undersøkeravhengig. CT Brukes i dag hovedsaklig ved metastaseutredning av testikkelcancer (CT thorax og abdomen). Kan også være aktuelt ved utredning av cryptorchisme. MR Ikke rutineundersøkelse av skrotum, men kan være nyttig supplement til ultralyd. Indikasjoner kan være: • Verifisere en mistenkt cyste • Vurdere om tumor er intra- eller ekstratestikulær. • Ved spørsmål om lipom • Akutte blødninger • Kontroll av uspesifikke lesjoner i testikkelen • Utredning av cryptorchisme Det finnes ingen standardprotokoll, men bør inkludere høyoppløselig T1 og T2. Oppfylninger i skrotum Cancer Typisk klinisk funn er en smertefri kul i testikkelen, eller at testikkelen har blitt større og hardere. Ofte kommer disse pasientene likevel pga akutte smerter, som kan ha årsak i tumorblødning eller tumornekrose. På ultralyd er stort sett alle tumores lavekkogene. De aller fleste intratestikulære tumores er maligne, i motsetning til ekstratestikulære tumores, som oftest er benigne. Unntakene er malignt ekstratestikulært sarkom og lymfom. Se under mikroforkalkninger om risikofaktorer for testikkelcancer. Testikkelcancer er en vanlig cancertype, og Norge har verdens høyeste forekomst. Insidensen har vært jevnt stigende siden 50-tallet, og er i dag ca 11/100 000. I 2004 var insidensen 261. Majoriteten er germinalcellecancer, som inndeles i seminom og nonseminom (fellesbetegnelse for plommesekktumor, embryonalt carcinom, choriocarcinom og teratom). 90 % av germinalcellecancer opptrer primært i testiklene, men kan også ha ekstragonadalt utgangspunkt som f.eks retroperitonealt og mediastinalt. Seminom og non-seminom er omtrent like vanlig, men non-seminom dominerer hos yngre pasienter (median alder 25 år). Seminom inntreffer noe senere (median alder ca 35 år). Prognosen er generelt god, selv med metastaser, spesielt for seminom. Non-seminom har litt dårligere prognose, og om lag 40-50% har metastaser ved diagnosetidspunktet. Testikulært lymfom sees hos eldre pasienter (ca 65-70år), og disse skal ikke orchidektomeres. Sarkom kan også inntreffe primært i skrotum. Metastaser fra prostata, melanom, lunge, lymfom etc. er svært sjeldent, men kan forekomme, Man kan ikke skille ulike typer testikkelcancer sikkert med ultralyd. Med ultralyd skal man forsøke: • Å vurdere om tumor er lokalisert eller lokalavansert: Størrelse? Gjennomvekst av tunica albigunea? Innvekst i rete testis? Dette har likevel liten praktisk betydning, siden alle skal opereres og T klassifikasjonen baseres på histopatologiske funn. NB! Det finnes mange andre årsaker til lavekkogene forandringer i testiklene enn cancer! 1. Ofte vil sequele etter tidligere traumer, infeksjoner osv som føre til endret ekkomønster uten at pasienten har cancer. 2. Sarkoidose er en annen relativt vanlig årsak til ”pseudotumor” i testiklene. 3. Vaskulitt (f. eks Henoch Schönlein purpura) kan gi akutt testikulært ødem og akutte blødninger. 4. Pasienter med øket ACTH (Addison-, Cushing-, Nelson- og Adrenogenitalt syndrom) har ofte testikkelmanifestasjoner/adrenale rest tumores, som varierer med ACTH nivået. Disse forandringene kan morfologisk ikke skilles fra maligne tumores. Mikroforkalkninger Definisjon: >5 mikroforkalkninger pr synsfelt. Insidensen varierer, men er 15% -46% hos pasienter med testikkelcancer, og opptil 6% i normalbefolkningen. Siden funnet er svært vanlig, har det ingen klinisk betydning hos en ellers frisk pasient uten risikofaktorer. I en høyrisiko populasjon for testikkelcancer (hereditet, genfeil – f.eks Klinefelter, cryptorchisme eller nedsatt fertilitet) anbefales regelmessig selvundersøkelse fremfor ultralyd. Hydrocele Definisjon: øket mengde væske i tunica vaginalis. Ofte uten klinisk betydning, men hydrocele kan bli store, og fører da til smerte og ubehag. Kan også inntreffe akutt i forbindelse med løft etc. Typisk ultralydfunn er en anekkoisk oppfylning, ofte med et ”svevende” høyekkogent innhold (kolesterol krystaller) Ved plager kan man velge å tappe disse væskeansamlingene, men residiv og evt blødning er vanlig. Spermatocele Definisjon: cystisk dilatasjon av ductuli i caput epidydimis. Palpatorisk kjennes disse som små erter i epidydimis. Med ultralyd er det en anekkoisk lesjon som kan innholde høyekkogene krystaller. Cyster i øvrige deler av epidydimis kalles oftest bare epidydimis cyster. Størrelsen avgjør den kliniske betydningen. Varicocele Definisjon: dilatert plexus pampiniformis pga defekte veneklaffer i vena testicularis. Pasienten bør undersøkes stående og med valsalva manøver. Hvis uttalt, så kan det føre til ubehag og nedsatt fertilitet. Ved trombosering kan det føre til akutte sterke smerter. Ved oligospermi og varicocele, kan pasienten være kandidat for okklusjonsbehandling av vena testicularis. Akutt skrotum Testikkeltorsjon Det viktigste er å utelukke testikkeltorsjon tidlig hos en pasient med akutte eller subakutte skrotale smerter. På grunn av ulik grad av torsjon (180-720 grader) kan diagnosen av og til være vanskelig å stille klinisk. Det typiske kliniske funnet er en hard, svært smertefull oppdrevet testikkel som ofte er tverrstillet. Ved klinisk mistanke skal ikke UL forsinke kirurgisk eksplorasjon, men med radiologisk tilstedevakt verifiserer man oftest diagnosen med ultralyd før operasjon. Husk at 50% av pasientene med testikkeltorsjon ikke opplever akutte smerter, og mange med epidydimitt får akutte smerter. UL med Doppler vil oftest enkelt skille disse tilstandene. Men vær oppmerksom på at i en tidlig fase kan eneste tegnet på torsjon være litt ødem i epidydimis, siden venøs obstruksjon dominerer ved partielle torsjonstilstander. Bruk den kontralaterale testikkelen for å stille inn ”gain” etc. for optimal Dopplerundersøkelse. Vær også klar over at det eneste Dopplertegnet kan være en dempet systolisk pulsebølge og redusert diastolisk flow (parvus et tardus) ved partielle torsjoner. Epidydimiorchitt Vanligste årsak til akutt skrotum! Infeksjon i epidydimis opptrer som regel sammen med infeksjon i selve testikkelen. Vanligste agens er gram negative staver. Insidensen øker med alder og grad av prostatisme. Kan også være virale (kusma) og tuberkuløse (epidydimitt og steril pyuri) Typisk har dette et klassisk klinisk og radiologisk bilde med ødem øket Dopplersignal i både testikkel og bitestikkel. Ved typiske kliniske og radiologiske funn, samt klinisk bedring, trenger man oftest ingen kontrollundersøkelse. Komplikasjon til infeksjon kan være abscessdannelse, som vanligvis er enkelt å diagnostisere med ultralyd. Disse pasientene responderer dårligere på behandling, og har en smertefull oppfylning i skrotum. Traume Man skal vurdere om tunica albigunea er inntakt, og om hele testikkelen er sirkulært. Husk at testikkeltorsjon er en viktig differensial diagnose hos små barn med traume, siden hendelsesforløpet ofte er uklart. Annet Andre årsaker til akutte smerter i skrotum kan være tumor, akutte hydrocele og skrotale hernier. Referanser: Sonography of the scrotum. Radiology 2003 Gray-scale and color doppler sonografi of scrotal disorders in children: an update. Radiographics 2005 Current management strategies for testicular microlithiasis. a review. Nature 2007 US-MR imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics 2007