Ultralyd ved andre tarmsykdommer Kurs I

Ultralyd ved andre
tarmsykdommer
KURS I GASTROENTEROLOGISK ULTRALYD
Tromsø, 24. april 2015
Kim Nylund
Lege i spesialisering og postdoc
Nasjonal senter for gastroenterologisk ultrasonografi
Haukeland Universitetssjukehus
Bergen
Hvorfor?
«Gentlemen, we will skip the next chapter since there are no recognized diseases of
the small intestine, except tuberculosis,»
Prof. Evans M Evans holder foredrag fro medisinstudenten Burril B. Crohn
Oversikt
•
•
•
•
•
Inflammasjonstilstander
Obstruksjon
Vaskulære forstyrrelser
Svulster
Annet
– Invaginasjon, divertikler, familiær diarresyndrom
• Litteratur
• Oppsummering
Inflammasjon
• Enteritt
– Væskefylt tynntarm
– Hyperperistaltikk
– Delvis tom colon
• Enterokolitt
– Fortykket vegg,
submucosa og mucosa
– Bevart haustra og
vegglag
– Øket vaskularitet
– Forstørrede lymfeknuter
i mesenteriet
Enterocolitt. Bevarte haustra og uttalt
fortykkelse av submukosa (EFSUMB
coursebook)
Inflammasjon
Eks.1
• Mannlig kollega 26 år
• 6 dager med magesmerter
• Smerter sentralt i
abdomen. Vandring mot
høyre fossa
• Ingen feber, kvalme,
oppkast, diare eller
reiseanamnese
• Hb, CRP 12, LPK 10,6
• Afebril. Lett palpasjonsøm i
høyre fossa.
Ultralyd viser normal appendix (Blå pil),
men fortykket vegg i terminale ileum (Rød
pil)
Inflammasjon:
fortsett eks. 1
Forstørret lymfeknute
Forstørret lymfeknute
• Yersinia
enterocolitica
(Serogruppe 3)
• Spontan
bedring
Fortykket terminale ileum med markert submucosa
Inflammasjon
eks 2.
• Kvinne 37
• Kvalme og redusert AT
• Påvist peritonsillær
abscess
• Drenert og behandlet med
Apocillin og Dalacin
• Tilkommet løs avføring,
magesmerter og dysuri.
• Behandlet med amoxicillin
• Forverring av diare,
magesmerter og slim
Colon ascendens
Inflammasjon
Cl. difficile
Sammenfalt colon
descendens
Markert vegg i colon
sigmoideum
Forstørrede lymfeknuter i mesenteriet
Inflammasjon
Appendicitt
• Ikke-komprimerbar
• >6mm i diameter
• Direkte ømhet over
appendix med probe
• Brudd i submukosa
• Distendert lumen
• Hyperekkoiske endringer i
omliggende fettvev
Inflammasjon
Appendicitt-2
Fri væske i bekkenet
Fortykket appendix, med fekalit (blå pil)
og distendert lumen (rød pil)
Cøliaki
• Væskefyllt tynntarm
ved faste
• Livlig peristaltikk
• Lett veggfortykkelse
• Forstørrede
lymfeknuter
• Fri væske
Væskefyllte tynntarmslynger i nedre del av
abdomen med livlig peristaltikk 
«Waschenmachinephenomen»
(Kilde: EFSUMB coursebook)
Eur J Radiol. 2007 Aug;63(2):302-6. Epub 2007 Mar 2.Small bowel ultrasound in patients with celiac disease. Retrospective study. Bartusek D1, Valek V, Husty J, Uteseny J.
Obstruksjon
• Symptomer: Magesmerter, distensjon, oppkast
• Røntgen oversikt gir ileus diagnosen, men ikke
underliggende årsak.
• Ultralyd kan brukes til å diagnostisere ultralyd
OG gi ekstra kunnskap vedrørende årsak
• Identifisere nivå
• Skille paralytisk tarm fra hyperdynamisk
peristaltikk før obstruksjon
• Påvise årsak til obstruksjon (Ekstern
kompresjon, tumor, invaginasjon, torkvering)
Obstruksjon
-Studier
• Truong et al-92: Retrospektiv studie 459 pasienter:
• Total: Sensitivitet 93,7%
• Paralytisk: Sensitivitet 98%
• Mekanisk: 91%
• Jang et al. 2014: Prospektiv studie av 76 pasienter med magesmerter,
oppkast eller mistanke om tynntarmsobstruksjon. CT gullstandard. Kort
opplæring av leger i spesialisering
• 33 pasienter hadde ileus
• Ultralyd: Sensitivitet 91%, spes. 84 %
• Rtg oversikt abdomen :Sens 46,2% og spes. 66,7%
Obstruksjon
Oversiktstudie
Rtg. oversikt
Taylor et al 2012
CT. abdomen
Ultralyd
Obstruksjon
Eksempel
• Kvinne 77 år.
• 4 dager med magesmerter
• Først i høyre fossa, deretter
i epigastriet.
• Hematemese siste to dager
• Tidligere: HT, GØRD ved
gastroskopi 2 år siden
• Blodprøver: Hb 15, LPK
14,2, CRP 2, ALAT 26, ALP
61, GT 14, Bilirubin 14
• Innlagt obs. Overflyttet
nefro.
• Henvist til gastroskopi med
spørsmål om GI blødning
Fekalt innhold i ventrikkelen
Obstruksjon
Ultralyd tynntarm
Dilatert jejunum. Rikelig med
peristaltikk.
Dilatert ileum og fri væske
Obstruksjon
-Ultralyd colon
Fortykket vegg i descendens? Colon proksimalt ikke sett
CT-abdomen
Operert neste dag:
Strengileus nivå terminale ileum. Tidligere appendektomert
Vaskulære forstyrrelser
•
•
•
•
Akutt mesenteriell iskemi/Tarminfarkt
Kronisk mesenteriell iskemi
Transitorisk iskemisk kolitt
Venøs stase
– Hjertesvikt
– Portalhypertensjon
– Venøse tromber
Akutt mesenteriell iskemi
• Alvorlig tilstand, dårlig prognose
• Arteriell okklusjon: Paralytisk
ileus, fortykket tarmvegg, tap av
vegglag, ingen dopplersignal eller
kontrastoppladning
• Venøs okklusjon: Uttalt
veggfortykkelse pga venestase,
ofte mye ascites
Arteriell okklusjon. Ileus og fri væske.
(EFSUMB coursebook.)
• Luft i tarmveggen
• CT bedre. CEUS en plass?
Venøs okklusjon. Uttalt veggfortykkelse i
Tynntarm (EFSUMB coursebook)
Kronisk mesenteriell iskemi
• «Abdominal angina»
• Postprandial smerte og vekttap
• Okkluderte eller stenotiske mestenterialkar
(minst 2)
• Gjentatte episoder med hypoperfusjon og
reperfusjon
Sensitivitet og spesifisitet er
variabel ved bruk av Doppler,
men både cut-off og gullstandard
har variert i studiene
(Bioalota et al 2009.)
Iskemisk kolitt
•
Akutte magesmerter og blodig diare
•
Etiologi: Mikrotromber/hypotensjon ved etablert
aterosklerose
Ve. Hemicolon fra flexur til midten av sigmoideum
mest utsatt.
•
•
•
•
Fortykket vegg, tap av vegglag, økt RI indexØkt
karmotstand
Øket systolisk akselerasjonstid
Manglende doppler signal ved innkomst
sykehusøkt risiko for kirurgi
Danse et al 2000, R.Eriksen 2005
Akutt innsettende magesmerter og
diarre hos 84 år gml kvinne med
diabetes og uttalt aterosklerose
Venøs retur
• Kronisk hjertesvikt gir
stuvning også i
tarmen (Sandek et al)
• Portal hypertensjon
– Mange har fortykket
tarmveggPortal
hypertensiv gastropati
– Lite ultralyddata
Fortykket tynntarmsvegg hos pasient
med hjertesvikt
Svulster
• Tynntarm
– <2% av GI cancere
– 30-50% adenocarcinom, 25-3+% karcinoid, 15-20% lymfom,
<<mesenchymale tumores
– Ultralydfunn
• Lymfom: Uttalt veggfortykkelse, bevarte vegglag
• Carcinoid: Runde, glatte intraluminale, hypoekkoisk
• Mesenchymale: Utenfor tarmen, submukosa intakt over
• Colon
–
–
–
–
Svært vanlig
Oftest hypoekkoisk, fokal og asymmetrisk veggfortykkelse
Mer eller mindre ødelagte vegglag avhengig av størrelse
Dårlig sensitivitet for for polypper.
Svulster
Tynntarm
• Mann 60
• Magesmerter etter måltid i
1,5 år
• CT abdomen mulig svulst
• Ilekoloskopi normal x2
• Ultralyd over smerter pm
• GIST med lk met.
Svulster
Tykktarm
Adenokarsinom i sigmoideum
Svulster
-Andre
• Mann 65
• Kvalme og oppkast
• Gastroskopi og
ilekoloskopi: ua
• CT abdomen: Ascites ellers
ua
• Ultralyd: Ascites og et
sammenfiltret
konglomerat av tarm med
fortykket mesenterium.
• Ultralydveiledet biopsi
viste adenokarsinom.
Fast, sammenfiltret tynntarm. Rød pil viser
fortykket mesenteriumCarcinomatose,
adenokarsinom udiff.
Annet
Invaginasjon
• Mest vanlig hos barn
• Hos voksne
symptomgivende
– Substrat
(tumor/inflammert
område)
• Asymptomatisk
– For eksempel ved Crohns
sykdom.
– Familært diaresyndrom.
– (Giardia?)
– (Cøliaki?)
Divertikulose og divertikulitt
Divertikler med med fekalit. Veggen består
bare av mukosa og sees ikke
Divertiklitt –fortykket vegg, hypoekkoisk halo
Bilder fra EFSUMB coursebook
Hyperemi i vegg og i inflammert
peridivertikulært fettvev
Divertikulitt m/abscess
Familiært diarresyndrom
• Familie på vestlandet med defekt i et gen som koder for reseptoren guanyl cyclase i
enterocyttene
• Gir økt lekkasje av kloridioner ut i tarmlumenØkt væskeinnhold i tynntarm
• Ved ultralyd sees væskefyllte tynntarmslynger med redusert motilitet
• (Bilder fra Hilde von Volkmann)
Oversikt
• Fleksibel undersøkelse som rask kan brukes
bedside.
• Synes å være et nyttig for å
– Guide videre diagnostikk
– Supplere diagnostikk
• Kan brukes til å veilede prøvetakning
• Få og små studier på emnet
Kilder
• Chapter 8: Transabdominal ultrasound of the
gastrointestinal tract EFSUMB – European Course
Book (Editor: Christoph F. Dietrich. Authors: Alois
Hollerweger, Klaus Dirks, Kazimierz Szopinski)
• Intestinal ultrasound in Rare Gastrointestinal
Diseases, Update, Part 1, Ultraschall, 5, 2014.
(Dietrich et al.)
• Nylund et al. Sonography of the small intestine,
WJG 2009
• ++
NSGU
Trygve Hausken, Eivind Valestrand, Marcus Stangeland, Fredrik Sævik, Lars Birger Nesje, Odd Helge Gilja, Roald
Havre, Trond Engjom, Khanh Cong Do Pham, Georg Dimcevski, Kim Nylund, Hilde von Volkmann, Mette
Vesterhus, Linn Helljesen, Birgitte Berentsen, Elisabeth K. Steinsvik.