SØKNADSSKJEMA FOR LEVERING AV OKSYGEN PÅ REISE
Fornavn
Etternavn
Fødselsdato
Nasjonalitet
Hjemmeadresse
Postnummer
Poststed
Land
Telefonnummer
Mobilnummer
E-mail adresse
Låneperiode
Reisemål
Fra dato
Til dato
Foreskrevet forbruk, fyll inn hvor aktuelt
I hvile
L / min
Varighet
timer/dag
I aktivitet
L / min
Varighet
timer/dag
L / min
Varighet
timer/dag
L / min
Varighet
timer
Natt
Flyreise
Pasienten har vedvarende og regelmessig behov for oksygen.
Pasienten har kun behov for oksygen under flyreisen.
Signatur og stempel fra lege: _______________________________________________________________
AGA AS
Linde Healthcare
Postboks 13 Nydalen, 0409 Oslo
telefon: 815 59 095, fax: 23 17 73 10
[email protected], www.linde-healthcare.no
Tilleggsinformasjon – Hvilket utstyr bruker du vanligvis?
Flytende oksygen – stasjonær tank (Liquid oxygen – stationary)
Flytende oksygen – bærbar (Liquid oxygen – portable)
Oksygen konsentrator (Oxygen concentrator)
Bærbare flasker (Vagabond / Impulse) (Portable oxygen cylinders)
Tilleggsutstyr (fukteflaske og slanger) (Additional accessories)
Annet (Other)
Leveringsadresse på reisemålet
Adresse
Postnummer
Poststed
Land
Kontaktperson
Telefonnummer
Underskrift fra søkeren/den reisende
_____________________________________________________________________________________________
Sted og dato
Underskrift
Dette skjema fylles ut og sendes til:
Aga AS, Linde Healthcare
Postboks 13, Nydalen
0409 Oslo
Fax: 23177310, e-mail: [email protected]
Har du noen spørsmål, vennligst ta kontakt på telefon 815 58 777.
AGA AS
Linde Healthcare
Postboks 13 Nydalen, 0409 Oslo
telefon: 815 59 095, fax: 23 17 73 10
[email protected], www.linde-healthcare.no
MED-1331 NO 2014-10
Du kan godt sende med en legeerklæring, hvis legen ikke får signert.