Søknadsskjema oksygen på reise
SØKNADSSKJEMA FOR LEVERING AV OKSYGEN PÅ REISE Fornavn Etternavn Fødselsdato Nasjonalitet Hjemmeadresse Postnummer Poststed Land Telefonnummer Mobilnummer E-mail adresse Låneperiode Reisemål Fra dato Til dato Foreskrevet forbruk, fyll inn hvor aktuelt I hvile L / min Varighet timer/dag I aktivitet L / min Varighet timer/dag L / min Varighet timer/dag L / min Varighet timer Natt Flyreise Pasienten har vedvarende og regelmessig behov for oksygen. Pasienten har kun behov for oksygen under flyreisen. Signatur og stempel fra lege: _______________________________________________________________ AGA AS Linde Healthcare Postboks 13 Nydalen, 0409 Oslo telefon: 815 59 095, fax: 23 17 73 10 [email protected], www.linde-healthcare.no Tilleggsinformasjon – Hvilket utstyr bruker du vanligvis? Flytende oksygen – stasjonær tank (Liquid oxygen – stationary) Flytende oksygen – bærbar (Liquid oxygen – portable) Oksygen konsentrator (Oxygen concentrator) Bærbare flasker (Vagabond / Impulse) (Portable oxygen cylinders) Tilleggsutstyr (fukteflaske og slanger) (Additional accessories) Annet (Other) Leveringsadresse på reisemålet Adresse Postnummer Poststed Land Kontaktperson Telefonnummer Underskrift fra søkeren/den reisende _____________________________________________________________________________________________ Sted og dato Underskrift Dette skjema fylles ut og sendes til: Aga AS, Linde Healthcare Postboks 13, Nydalen 0409 Oslo Fax: 23177310, e-mail: [email protected] Har du noen spørsmål, vennligst ta kontakt på telefon 815 58 777. AGA AS Linde Healthcare Postboks 13 Nydalen, 0409 Oslo telefon: 815 59 095, fax: 23 17 73 10 [email protected], www.linde-healthcare.no MED-1331 NO 2014-10 Du kan godt sende med en legeerklæring, hvis legen ikke får signert.
© Copyright 2024