Andøy kommune ANDØY ENERGI Plan- og Utvikling Tlf: 76 11 55 00 Fax: 76 11 55 01 Foretaksregisteret NO 971 048 611 MVA Rådhuset, Storgata 68 Telefon: 76 11 50 00 Telefax: 76 11 50 15 Blankett nr. 6 - 2009 GRAVEMELDING / TILLATELSE Gate-/veinavn: Gnr: Sluttdato: Oppstartsdato: Bnr: Det skal graves for (graveplan fremstilles på kart): Ansvarlig utførende: Adresse: Telefon: Tiltakshaver: Adresse: Telefon: JA NEI JA Er anlegget søknadspliktig etter plan og bygningsloven? Berører arbeidene kommunal vei? Er det innhentet godkjenning fra byggemyndighetene? Er det innbetalt egenandel for reparasjon av vei (Se bakside) Tillatelser er gitt av: Andøy Energi: JA NEI Telenor: Kabler påvises: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kabler påvises: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dato: Signatur: Dato: Anleggsseksjonen: JA NEI Oppmåling: Grensemerker / polygonp.: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signatur: Dato: Kabel-TV: JA NEI Private vannverk / brønn: Ledninger i graveområdet: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signatur: Dato: Forsvaret: JA NEI JA NEI JA NEI Signatur: Kabler påvises: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dato: JA Signatur: Ledninger i graveområdet: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dato: NEI Signatur: NEI Kabler påvises: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kart følger vedlagt: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dato: Kontakttelefon ved påvisning: Signatur: Gravetillatelsen gjelder ikke som grunnrettighet for arbeider ut over offentlige veier og offentlige ledningstraseer. For tomteuttak, eller vann / avløp i forbindelse med tomteuttak, gjelder gravetillatelsen ikke før byggetillatelse er gitt.Ved nye tilknytninger for vann / avløp, skal kvittering for betalt tilknytningsavgift etter § 5 i Andøy kommunes forskrift for vann – og kloakkavgifter forevises før det gis gravetillatelse.Ved arbeid på offentlig vei gjelder bestemmelsene i veilovens § 32 og § 57, samt forskrifter om varsling av arbeid på offentlig vei. Ansvarlig utførende er forpliktet til å følge øvrig lovverk, her under Kulturminneloven. Skader som ansvarlig utførende har påført vei, kummer, ledninger, rør eller andre innretninger som følge av gjennomføring av tiltak, er denne ansvarlig for. Dette kan derfor uten nærmere varsel utbedres av Andøy Kommune for undertegnedes regning. Undertegnede har lest og forpliktet seg til å utføre arbeidet i henhold til de planer som forelå ved denne søknaden og i samsvar med de merknader som fremkommer på denne. Anvisninger som blir gitt av involverte etater vil bli nøyaktig fulgt. PLANER FOR ARBEIDET VIL IKKE BLI FRAVEKET UTEN SKRIFTLIG SAMTYKKE FRA PLAN – OG UTVIKLING. Sted: Dato: Signatur Ansvarlig utførende: Gravetillatelse er sluttgodkjent av Andøy kommune. Gyldig i 1 mnd fra underskriftsdato. Sted: Dato: Signatur Ansvarlig utførende: Andøy kommune ANDØY ENERGI Plan- og Utvikling Tlf: 76 11 55 00 Fax: 76 11 55 01 Foretaksregisteret NO 971 048 611 MVA Rådhuset, Storgata 68 Telefon: 76 11 50 00 Telefax: 76 11 50 15 Blankett nr. 6 - 2009 Egenandel for reparasjon av asfaltert område Ansvarlig utførende har ansvaret for at vegen føres tilbake til opprinnelig stand. De øverste 20 cm av grøften skal fylles med grus som bindes med pukk på toppen og stampes ekstra godt.Veggrøfter og stikkrenner må ikke tettes til. Etterfylling og planering utføres av Ansvarlig utførende. Han er også ansvarlig for etterfylling av masse. Når dette er gjort, kontaktes oppsynsmann for godkjenning. Oppsynsmannen vil avgjøre om arbeidet kan godkjennes, og det skal fylles ”kaldasfalt” i grøften. Etter godkjenning vil Andøy kommune ha ansvaret for videre reparasjoner og asfaltering. Det skal kun nyttes godkjente masser med tilfredsstillende styrke. KONTROLL: Arbeidet er kontrollert og godkjent: Dato: Underskrift: Eventuelle avtaler: Dekning for reparasjon av oppgravd asfaltområde: Ved kontroll av areal for reparasjon av asfalt målt og beregnet til: m 2. Følgende satser brukes for å beregne dekning av asfaltreperasjon : Det innbetales et forskudd på asfaltarbeide på følgende måte: Antatt størrelse < 25 m² - forskuddsinnbetaling kr. 5000,Antatt størrelse > 25 m² - forskuddsinnbetaling kr. 8000,Å betale: kr Det vil bli avregnet faktisk beløp for asfaltering når arbeidet utføres. Endelig beløp beregnes da. Betalingsmåte: Ansvarlig utførende betaler inn utregnet kostnadsdekning på bankgiro merket : Andøy kommune, Plan - og Utvikling, Storgata 68, 8480 Andenes. Bankgiro nr.: 4585.07.00102 Giroen merkes:Til dekning av asfaltreperasjon, og adresse for reparasjon. Betalingskontroll: (Ikke skriv her. Fylles ut av Andøy kommune) Andøy kommune har pr. dato: Adresse: mottatt kvittering til dekning av asfaltreparasjon. Underskrift: