Radiologi
Bensarkom
•  Rtg, CT, MR, PET
•  Ved utredning av bensvulster bør
patologen sette seg inn i de
radiologiske funn – trippeldiagnostikk!
•  Radiologen kan ofte gi relevante
differensialdiagnoser
Bodil Bjerkehagen
OUS
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Grimer et al, 2010: Guidelines
UK Guidelines for the Management of Bone Sarcomas
Osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Generelt: Osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Generelt: Osteosarkom
•  Ca 0,2 % av all kreft er bensarkomer
–  Osteosarkom 35 %
–  Kondrosarkom 25 %
–  Ewing sarkom 16%
•  Det diagnostiseres 10-15 nye osteosarkomer
per år i Norge
•  De fleste i aldersgruppen 10-30 år.
•  M/F ratio er 1.4
•  I tillegg er det en liten insidenstopp i høy alder
Histoteknikerforenigen 2013
•  Mange varianter av osteosarkom, både
klinisk, histologisk og radiologisk
•  Felles for alle: man kan påvise
produksjon av benmatriks; osteoid eller
mineralisert ben
•  De fleste er høygradig maligne
Histoteknikerforenigen 2013
1
Filigran
Osteoid
Histoteknikerforenigen 2013
Type osteosarkom
WHO
Varianter
Konvensjonelt (klassisk hvis <40 år
og lokalisert i ekstremiteter)
Histoteknikerforenigen 2013
Klassisk sentralt osteosarkom
Osteoblastisk type 50%
Kondroblastisk type 25%
Fibroblastisk type 25%
Telangiektatisk
Småcellet
Lavgradig sentralt
Sekundært osteosarkom
Parostealt
Periostalt
Høygradig malignt
overflateosteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
IV Generelt: Osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Brystkreft med l.kn. metastaser osteosarkom i strålefeltet 27 år etter
•  De fleste osteosarkom oppstår uten
kjent årsak
–  Stråling
–  Pagets sykdom i ben er disponerende
faktorer og da i den noe eldre
aldersgruppe.
–  genetiske syndromer
•  hereditært retinoblastom
•  Li-Fraumeni
Strålefelt
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
2
Cytologi - osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Permeativ vekstmønster,
infiltrerende
Histoteknikerforenigen 2013
Osteosarkom
•  Atypiske celler
•  Atypiske mitoser
•  Bentrabeklene mangler et lag av
osteoblaster, i stedet er margen full av
uregelmessig anordnete atypiske celler
•  Korreler til radiologiske og kliniske funn!
Histoteknikerforenigen 2013
Callus
Histoteknikerforenigen 2013
Osteosarkom
callus
osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
3
Osteogent sarkom, mann 40 år
Osteosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Femur
Parostealt osteosarkom
Osteosarkom
•  Atypiske celler
•  Atypiske mitoser
•  Bentrabeklene mangler et lag av
osteoblaster, i stedet er margen full av
uregelmessig anordnete atypiske celler
•  Korreler til radiologiske og kliniske funn!
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Ewing sarkom
Bodil Bjerkehagen
OUS
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
4
Lokalisasjon i knokkelen
Ewing sarkom
ulna
Ewing sarkom, kvinne 24 år
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Ewing sarkom?
Ewing sarkom Cytologi
immunhistokjemi
•  Rikelig materiale
•  Små runde celler
•  Vekslene partier
med mørke og lyse
celler
flowcytometri
RT-PCR
EWS-FLI1/
ERG
FISH
EWS
elektronmikroskopi
histokjemi PAS
cytogenetikk
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
5
Immunhistokjemi
CD99
Ewing sarkom
vimentin
AE1/AE3
synaptofysin
Histoteknikerforenigen 2013
vimentin
Panel av antistoffer
Vimentin
O13(CD99)
Fli-1
NSE
S-100 protein
NF
chromogranin
Leu7
Vimentin +
CD99+
Fli-1+
CD45
CD3
Pax-5
CD20
TdT
CD34
CD79a
NSE
S-100 protein
NF
chromogranin
Leu7
PNET
desmin
Myf-4
MyoD1
Ewing
sarkom
NSE
S-100 protein
NF
chromogranin
Leu7
CD45
CD3
Pax-5
CD20
TdT
CD34
CD79a
AE1/AE3
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Panel av antistoffer
Vimentin
CD99
Fli-1
Histoteknikerforenigen 2013
Panel av antistoffer
desmin
Myf-4
MyoD1
AE1/AE3
CD99
Immunhistokjemi
Eksklusjonsdiagnose
•  Panel av antistoffer
•  CD99 er nesten alltid sterkt positiv i
cellemembranene
•  CD99 er meget sensitiv, men ikke spesifikk.
•  CD99 kan sees i
desmin
Myf-4
MyoD1
CD45
CD3
Pax-5
CD20
TdT
CD34
CD79a
– 
– 
– 
– 
– 
AE1/AE3
TP1/TP3
Histoteknikerforenigen 2013
lymfoblastisk lymfom
rhabdomyosarkom
neuroblastom
synovialt sarkom
+++
•  En svak, fokalt positiv eller CD99 negativ tumor må
derfor konfirmeres genetisk før man kan stille
Histoteknikerforenigen 2013
diagnosen
6
Glykogen Ewing sarkom
RT-PCR
Finnålsaspirat:
EWSR1-FLI1 genfusjonsprodukt påvist.
PAS
80 % positiv
Histoteknikerforenigen 2013
Generelt
Histoteknikerforenigen 2013
Ewing sarkom
Epidemiologi
•  Høygradig malignt sarkom
•  Hovedsakelig i
underekstremiteter samt i
bekkenet
•  Spesielt vanlig i diafysen og
diafysen/metafysen i de lange
rørknokler,
•  15-25 % har metastaser ved
diagnosen
Kreftregisteret i Norge:
•  1960-2007: 280 kasus
Siste 10-årsperioden
•  Totalt 7-15 kasus per år
•  Barn <15 år 2-6 per år
•  Ca 2% av all barnekreft
Histoteknikerforenigen 2013
Alder ved diagnose
Ewing sarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Ewing sarkom
Median 18 år
(0-87 år)
88% < 40 år
40% < 15 år
Ref: Bullough and Vigorita´s
Orthopaedic Pathology 1997
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
7
Lokalisasjon av Ewing sarkom
Ben
63%
Bløtvev
19%
Perifere nerver/ryggrad
13%
Viscera
3%
Annet
2%
Klinisk informasjon
•  Alder
•  Lokalisasjon: Ben, bløtvev, viscera
•  Stadium – metastaser
–  lunge
–  lymfeknuter
• 
• 
• 
• 
• 
Tidligere sykdom
Lokalisert smerte
Palpabel tumor eller hevelse
Infeksjonslignende bilde (DD osteomyelitt)
Patologisk fraktur (15 % ved diagnosen)
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Småcellet rundcellet tumor
Neuroblastom
Ewing sarkom
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Småcellet rundcellet
desmoplastisk tumor
Sjeldne tumores
Høygradig maligne
Ofte barn og unge voksne
Morfologi ikke tilstrekkelig
Immunhistokjemi og molekylærpatologi
Viktig med en presis diagnose før behandling starter
–  preoperativ kjemoterapi
–  ulike behandlingsprotokoller
–  diagnostiske prosedyrer kan variere
Rhabdomyosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Småcellet rundcellet tumor
Histoteknikerforenigen 2013
Differensial diagnoser Småcellet rundcellet tumor
I ben:
•  Små runde celler
–  noe større eller dobbelt så store som røde
blodlegemer
–  sparsomt cytoplasma
–  runde eler ovale kjerner
–  kan være helt udifferensiert
•  Vanligvis meget lite ekstracellulær
substans.
Histoteknikerforenigen 2013
Primære bensvulster
•  Ewing sarkom
•  Malignt lymfom
•  Mesenchymalt kondrosarkom
•  Småcellet osteosarkom
Metastaser
•  Småcellet karsinom
•  Synovialt sarkom
•  Neuroblastom
•  Rhabdomyosarkom
•  Desmoplastisk småcellet malign tumor
•  Rundcellet liposarkom
Histoteknikerforenigen 2013
8
Cytogenetisk analyse: Karyotype
Ewing sarkom Diagnosen
Translokasjon
Ewing sarkom
t(11;22)(q24;12)
Kombinasjon av
•  Morfologi
•  Immunfenotyping (immunhistokjemi og
flowcytometri)
•  Genetiske funn: Cytogenetikk, FISH, RT-PCR
•  Morfologisk kan tumor være helt
udifferensiert og bestå av små, likartede
celler
Histoteknikerforenigen 2013
Kromosomtranslokasjoner i sarkomer
Alveolar rhabdomyosarcoma
Alveolar soft part sarcoma
Clear cell sarcoma
Infantile fibrosarcoma
Dermatofibrosarcoma protuberance
Desmoplastic small round cell tumour
Endometrial stromal sarcoma
Ewing sarcoma/PNET
Inflammatory myofibroblastic tumour
Low grade fibromyxoid sarcoma
Myxoid extraskeletal chondrosarcoma
Myxoid liposarcoma
Synovial sarcoma
t(2;13)
t(1;13)
t(X;17)
t(12;22)
t(12;15)
t(17;22)
t(11;22)
t(7;17)
t(11; 22)
t(21;22)
t(2;19)
t(1;2)
t(7;16)
t(9;22)
t(12;16)
t(12;22)
t(X;18)
PAX3-FKHR
PAX7-FKHR
ASPL-TFE3
ATF1-EWS
ETV6-NTRK3
COL1A1-PDGFB
WT1-EWS
JAZF1-JJAZ1
EWS-FLI1
EWS-ERG
ALK-TPM4
TPM3-ALK
FUS-BBF2H7
EWS-CHN
FUS-CHOP
EWS-CHOP
SYT-SSX1
SYT-SSX2
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
FISH
Modern
Pathology 2005
Histoteknikerforenigen 2013
18, 1585-1590
Behandling og prognose
•  Kjemoterapi og kirurgi og ev. strålebehandling
•  Langtidsoverlevelse ca 70 % ved primært
lokaliserte svulster
•  Den viktigste prognostiske markør er om
pasienten har metastaser ved
diagnosepunktet
•  Evaluering av histologisk respons av
kjemoterapi er viktig for valg av postoperative
behandling.
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Am J Clin Pathol 2010: 134, 2, 323-331
9
Operasjon med ekstrakorporal
bestråling av femur
Vurdering av histologisk
kjemoterapirespons: PICCI
•  Grad I. Minst en ”makroskopisk knute” av viabelt
tumorvev i synsfelt i 10X objektiv
•  Grad II. En eller flere knuter med viabelt tumorvev <
et synsfelt i 10X objektivet
•  Grad III. Intet viabelt tumorvev.
Avd. for patologi fikk omgivende bløvev til diagnostikk
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Tumor respons: According to Rizzoli institute, Picci et al 1997
Grade 1: At least one ”macroscopic” nodule of viable tumor tissue,
definded as an individual nodule larger than one 10x obj., or scattered
nodules that individually are smaller than one 10x field, but the total
areas of these nodules exceed one 10x field.
Histoteknikerforenigen 2013
Grade 3: No viable tumor tissue.
Grade 2: Only isolated microscopic foci of viable tumor tissue (totally
not more than one 10x field)
Histoteknikerforenigen 2013
Ewing sarkom-relatert overlevelse
oppdelt etter diagnoseperiode
Hele materialet:
5-års sarkomrelatert
overlevelse: 52%
(95% CI 46%-58%)
Grade 2 and 3 are considered good response in ISG/SSG III and IV.
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
10
Follow up: Vår pasient
•  Preoperativ og postoperativ kjemoterapi
•  Kirurgi med ekstrakorporal bestråling av
femur
•  Dårlig histologisk respons
•  Ingen metastaser
•  I remisjon et år etter operasjonen
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Røntgen
Sykehistorie
•  34 år gammel mann
•  Smerter i ve. Hofteregion
•  Radiologisk us: stor tumor i
trochanterregionen
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
11
Konvensjonelt kondrosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Histoteknikerforenigen 2013
leddbrusk
Histoteknikerforenigen 2013
Kondrosarkom
lavgradig malignt
chondrosarkom
pleomorft adenom
høygradig malignt
chondrosarkom
Histoteknikerforenigen 2013
Definisjon kondrosarkom
•  Tumor som danner brusk, men ikke ben.
•  Ca 15-25% av maligne bensvulster.
•  Viktig med radiologisk korrelasjon.
•  Lokalisasjon: 90% i marg (konvensjonelt)
eller på overflaten (periostalt)
•  Kun kirurgisk behandling i de fleste
tilfeller.
•  Variabel prognose
Histoteknikerforenigen 2013
•  Malign
tumor
•  Hyalin bruskmatrix og kondrocytter i
lakuner
•  Matrix kan bli myxoid
•  Forkalkning og reaktiv beinnydannelse
•  Ikke osteoid
Histoteknikerforenigen 2013
12
Sekundære kondrosarkom
Multiple enkondromer:
•  Olliers sykdom: 15-30% malign
utvikling
•  Maffuccis syndrom: 20-30%
malign utvikling
Multiple osteokondromer:
•  1:50 000, autosomal dominant,
0,5-3% viser malign utvikling
Differensialdiagnoser
•  Benigne
–  Enkondrom
•  Maligne
–  Kondroblastisk osteosarkom
OBS: Vekst etter pubertet
Ved solitært enkondrom og osteokhondrom sjelden malign
Histoteknikerforenigen 2013
utvikling.
Histoteknikerforenigen 2013
Behandling og prognose
•  Kirurgi.
•  Kondrosarkomer er generelt lite
strålefølsomme og kjemoterapi er ikke
indisert.
•  Kondrosarkomer residiverer ofte
Prognosen avhenger av lokalisasjon,
tumorgrad og kirurgisk fremgangsmåte.
Histoteknikerforenigen 2013
13