Kvalitets-parametre ved
Colorektal Cancer Kirurgi
B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk – Nov 2014
Arild Nesbakken
Oslo Universitetssykehus
Optimal kvalitet colorektal cancer behandling

Diagnostikk, primær

Utredning:

Lokoregional stadievurdering

Fjernmetastaser ?

Tverrfaglig vurdering

(Neo) adjuvant behandling ?

Kirurgi

Oppfølging
Optimalt:


Tverrfaglig

Kompetanse : Radiologi / Onkologi / Patologi / Leverkir. / Thorax - kir

Samhandling !
Kolorektal kirurgen er sentral

Heve kompetansen hos de andre i teamet


Gode, relevante spørsmål og tilbakemeldinger
Øke sin egen kompetanse

Kirurgi

Innen de andres felt
Optimalt: Tverrfaglige møter

Før behandling:


Beslutte
Etter behandling


Evaluere
«Fasitsvar» foreligger

Egen / andres / teamets innsats ?
Eksterne samarbeidspartnere

Ex – strålebehandling

Godt samarbeidt / Gode rutiner

Henvisning & Tilbake – henvisning

Hva ønsker partene å vite ?

Mal-basert, minimum datasett

Minimumskrav vedlegg
Evaluering mulig ??

Ja - men det gjøres ikke !

Treffsikkerhet diagnostikk

Funksjon tverrfaglig team

Kvalitet henvisninger
Utredning: Kolorektal kirurgens ansvar

Endoskopi

Fleksibel skopi sjøl !

Rektal eksplorasjon

Rask, korrekt bestilling av suppl. us

Vurdering komorbiditet: Sørge for kardiolog / lungemed ++

Dokumentasjon ! ! ! ! !
Tverrfaglig møte pre: Kirurgens ansvar

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon inn til møtet (mal ?)

Godt forberedt

Møt fram i tide / Sett av tid til møtet

To the point presentasjon av kasus - før radiologen gir sitt

Konstruktiv / vennlig diskusjon med teamet

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon fra møtet (mal ?)
Kirurg tekniske aspekter
Prognostiske faktorer
• Alder / Komorbiditet
• Tumor lokalisasjon
• Sykdoms-stadium
• Tumor differensiering
• R-status : Residual tumor
– Reseksjonsmarginer
• Circumferensielt
• Distalt / proksimalt
– Fjernmetastaser
Oslo University Hospital
Clinic for Cancer Med, Surgery, Transpl
Dept Gastrointestinal Surgery
University of Oslo
Centre Cancer Biomedicine
Prognostiske faktorer


Tarmperforasjon, pre- eller intraoperativt

I tumor -- like ved tumor

Langt oralt for tumor
Ø-hjelps operasjon


Stent vs akutt kirurgi
Antall undersøkte lymfeknuter

Antall fjernet av kirurg

Antall undersøkt av patolog
Prognostiske faktorer

Lymfeknute ratio (stadium III)

Mikrometastaser i lymfeknuter

Tumor deposits i mesokolisk / - rektalt fettvev

Karinnvekst

Tumor budding at invasive front

CEA

+++++

Molekylær-genetiske markører
Reseksjonsmarginer
Reseksjonsmarginer langs tarmrøret

Colon
> 10 cm til hver side

Flex rectosigm
> 5 cm distal

Høy rektum, PME
> 5 cm distal

Lav rektum
> 1 cm distal i tarmvegg
TME til bekkenbunn
Reseksjonsmarginer circumferensielt

Faktorer

Tumors dybdevekst

Kirurgens disseksjon
Reseksjonsmarginer / Disseksjonsplan

Standarder

Tumor truer ikke anatomisk diss plan:


Disseksjon i mesokolisk (CME) / mesorektalt plan (TME)
Tumor vokser tett inntil anatomisk diss plan

Rektum: Neoadjuv beh -

Colon:


standard TME
Ingen forbehandling - standard CME ?
Fremtid: neoadjuv beh ?
Tumor vokser inn i, evt utenfor meso-colisk/rektalt plan

Rectum: Neoadjuv beh - utvidet TME (ETME)

Colon: Kirurgi direkte - utvidet CME
Embryonalt plan rundt hele colon

Korresponderende til ”The holy plane” rundt rektum
Evaluering kvalitet på circumferensiell disseksjon

Makroskopisk

Integritet av mesorektale fascie

Integritet av mesocolon

Peritoneum fortil

Mesokoliske plan baktil


Dårligere definert enn mesorektale (holy) plan
Mikroskopisk
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Circumferensiell reseksjonsmargin (CRM)
ved colon-kirurgi

Intraperitonealt


Tumor biologi
Retroperitonealt

Tumor biologi

Kirurgi

Ca cøki

R1 hos ca 10 %

Fra Nick West
Classic
Skade av mesocolon / mesorektum


Skarp disseksjon innenfor korrekt plan

Ukjent med anatomi

Klønete
Stump disseksjon


Rifter inn i mesocolon
Griper colon / mesocolon m fattetenger

Spes ved laparoskopi for eksponering ?
Kvalitets-vurdering mesokolisk disseksjon


CLASSIC trial

Lap skopisk vs åpen tilgang

Colon + Rectum

Grading system utarbeidet av Medical Research Council
(MRC) CR07 trial

Ca recti

Preop Rx vs selektiv postop Radiokjemo
Kvalitet mesokolisk / Mesorektal disseksjon

Muscularis propria plan



Skade i mesocolon helt inn til tarmveggens utside
Intramesokolisk plan

Intermediate
Skade inn i mesokolon, men ikke helt inn til tarmvegg
Mesokolisk plan

Poor
Good
Intakt mesokolon

Peritoneum intakt foran

Mesokolisk ”fascie” intakt baktil (hø colon)
Oppskrift for patologer
Dissection of colonic specimens
Professor Philip Quirke,
Leeds University, Leeds
http://www.foxtrot.bham.ac.uk/investigators/Dissection_guidelines_f
or_colonic_cancer_final_version.pdf
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Disseksjon i mesokoliske (korrekte) plan
Diss. i intramesoliske plan
Disseksjon inn til : Muscularis propria plan
Konvensjonell
T Holm – Surg Oncol Clin N Am 2014
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
d
D
D
Sylindrisk APE (ELAPE)

Rektum - APR sylindrisk (AN)
Andel reseksjoner i respektive plan
Ca coli; Leeds 1997-2007, n= 400
Muscularis propria
Intramesocolic
Mesocolic
Bad
Intermediate
Good
West NP Lancet Oncol 2008; 9: 857–65.
24 %
44 %
32 %
Andeler iht lokalisasjon av tumor
5-års Overall survival; Alle opererte
5-års overall survival :
Stadium III (Dukes’ C), alle
Stad III alle:
p= 0.006
Kvalitet mesokolisk disseksjon
Erlangen vs Leeds
Nick West et al JCO 2010; 28: 272-8
Involvert margin (R1)

Leeds
6 / 40
15 %

Erlangen
4 / 100
4%
Lymfeknute-disseksjon
Western classification
N3 /Central / apical nodes
N2 / Intermediate nodes
(along named vessels)
N1 Epicolic / Paracolic nodes

D3- disseksjon

D2 – disseksjon
Cancer of the coecum
ascending colon
D3 – dissection
D2 – dissection
D1 – dissection
Gjettekonkurranse
Art colica dxt:
Avgår fra art mesent sup hos
Krysser da nesten alltid foran venen
Art ileocolica:
Finnes «alltid»
Krysser bak venen hos
80%
15-30%
Disseksjon langs hø kant av
v mes sup:
Stumplengde:
Dxtra: 2.3 cm (0.8- 4.1)
Ileocol: 1.5 cm (1.4 – 2.6)
Tønsberg, n= 18 pas
Karstumper
Dxtra: 3.7 cm
Ileocolica: 2.8
Tripod gastrocolic
trunk.
1 = sup mes artery;
2 = sup mes vein
3 = middle colic art
4 = right colic artery
(4a = distal branch,
4b = prox branch);
5 = gastrocolic trunk
of Henle;
6 = ileocecal artery
Kvalitetsvurdering lymfeknute-disseksjon
Surrogat-markører


Antall undersøkte lymfeknuter i preparat

Patologen - godt samarbeid

Minstemål: 12 undersøkte lymfeknuter

Jo flere - jo bedre
Vevsmorfometri
Vevs - morfometri
Morfometri
Tumor til high tie
Lengde tarmrør
Tarmvegg til high tie
Areal av
mesenterium
Kvalitetsparametre - subjektive

Hadde jeg en god strategi hele veien

Var det god progresjon / rimelig tidsbruk

Klarte jeg å eksponere disseksjonsområdet adekvat

Forstod jeg anatomien

Teknisk kvalitet på utførelse

Fungerte samarbeidet med assistenter

Fungerte utstyret / brukte jeg det riktig

+++
Kvalitetsparametre: litt mindre subjektive

Intraoperativ perforasjon ?

Rektum:


Makro: Kvalitet mesorektal disseksjon / integritet onk. «pakke»

Makro: Distal reseksjonsmargin
Colon

Makro: Kvalitet mesokolisk disseksjon / integritet onk. «pakke»
Kvalitetsparametre: Fra patologen

Makro: Kvalitet på reseksjon / disseksjons-flater

Makro: Reseksjonsmarginer langs tarm:

Skrumpning 30-40 %
(hvis prep ikke ble spent opp)

Makro-Mikro: CRM - avstand tumor / l.kn-met. til res. flaten

Mikro: Antall us lymfeknuter
Kvalitetsparametre

Postopr komplikasjoner

Mortalitet
[email protected]

[email protected]