Forelesning: Venøse og arterielle sår

Venøse og arterielle sår.
Patofysiologi, diagnostikk og behandling
www.karkirurgi.org/hit.htm
Einar Stranden
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo vaskulære senter
Oslo universitetssykehus Aker
ES2011
”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnose
Hovedårsaker til bensår - lokalisering
Bakenforliggende årsak må avdekkes
25%
75%
Venøs
3%
70 %
Arteriell
48 %
10 %
Diabetes
24 %
1%
7%
11 %
18 %
8%
Multifaktoriell
Annet
ES2011
Venøs insuffisiens - Forekomst
Venøs insuffisiens:
Uttalte venøse symptomer:
Venøse leggsår:
30 – 47 %
15 %
Venøse leggsår er ikke en sykdom
men et symptom
på en underliggende feilfunksjon
0.3 - 4.0 %
1%
1 mrd. NOK
per år
ES2011
ES2011
1
Gravitatasjon
Vi fikk venøse sår
fordi
vi valgte å gå på to…
ES2011
ES2011
Gravitasjon
Tilleggstrykk pga. gravitasjonen
136 cm vann = 100 mmHg

Arterie
100
Kapillær
Vene
Ødem
Arterie
20
h
Kapillær
5
Vene
ES2011
120
105
ES2011
Muskelpumpe
Pumpefase

200
Venetrykk
Venetrykk

Recovery tid
20s
AVP
≈ 30
Time
ES2011
Tid
ES2011
2
Veneklaffer
Forutsetning for venepumper
Tibbs et al. 1997
ES2011
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare” (rubor)
Venøs insuffisiens
ES2011
Venøs insuffisiens
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
Klippel-Trenaunay syndrom
ES2011
ES2011
3
Venøs insuffisiens
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
ES2011
Venøs insuffisiens
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Eksem
• Overfladiske varicer
ES2011
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Overfladiske varicer
Venøs patofysiologi
• Venøse sår
ES2011
ES2011
4
Venøs insuffisiens
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
dv
ov
Årsaker
p
• Primær utvidelse
av venen
ov
• Etter blodpropp
Refluks!
ES2011
ES2011
Venøs insuffisiens
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener
dv
ov
Overfladiske vener
dv
(Varicer)
ov
p
Dype vener
p
ov
(Varicer)
(Kan også ha feilfunksjon)
ov
ES2011
ES2011
Venøs insuffisiens
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener
dv
ov
p
dv
(Varicer)
ov
Dype vener
p
(Kan også ha feilfunksjon)
50 % av venøse bensår
skyldes
isolert overfladisk insuffisiens
Perforant-vener
ov
(Kan også ha feilfunksjon)
ov
… som kan behandles
NB. Viktig å avdekke
hvor svikten er
ES2011
ES2011
5
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Høyt venetrykk
under gange
ES2011
ES2011
Trykkprofil i overfladisk vene

Trykkprofil i overfladisk vene

Overfladisk
insuffisiens
Dyp venøs
insuffisiens
ES2011
ES2011
Hippokrates:
(2500 år siden)
Tidlig dokumentasjon
av åreknuter
« – det er en fordel ikke å stå oppreist
hvis man har sår på leggen – »
ES2011
ES2011
6
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Høyt venetrykk
under gange
Høyt venetrykk
under gange
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Venyle
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Endotelskade
Lymfekar Arteriole
Venyle Lymfekar
ES2011
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Høyt venetrykk
under gange
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Øket permeabilitet
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
ES2011
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Perikapillært ødem
Høyt venetrykk
under gange
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Venyle Lymfekar
Arteriole
Venyle Lymfekar
ES2011
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
Høyt venetrykk
under gange
Arteriole
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Arteriole
ES2011
Fibrincuff-teori - Hypoksi
Browse & Burnand 1982
Proteinlekkasje
Proteinlekkasje
Fibrincuff
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Venyle Lymfekar Arteriole
ES2011
Venyle
Lymfekar Arteriole
ES2011
7
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Leukocytt akkumulering teori
Betennelse
Kronisk høyt venetrykk
O2fri radikaler, proteolytiske enz.
cytokiner
Redusert leukocyttmengde
40-60 min.
Leukocytt aktivering
Erytrocytt-”kork”
Mer uttalt ved venøs insuff.
Hypoksi
Adhesjonsproteiner
Hypoksi
Moyses et al. 1987
Thomas et al. 1988
”Klebrig” karvegg
Hypoksi
Toksisk materiale
Makrofager
ES2011
Venøs
reflux
Venøs
avløpshindring
ES2011
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Høyt venetrykk
under gange
Forstyrrelser i
mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Venøse sår
ES2011
ES2011
Patogenetiske mekanismer
ved venøs feilfunksjon
Årsaker
Undersøkelser
• Primær utvidelse
av venen
• Etter blodpropp
Refluks!
ES2011
ES2011
8
Registrering av
venøs refluks
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
ES2011
Registrering av
venøs refluks
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
ES2011
Venetrykksmåling
Venetrykksmåling
Ov Dv
Ov Dv
Venetrykk

ES2011
ES2011
9
Venetrykksmåling
Venetrykksmåling
Ov Dv
Ov Dv
Venetrykk
Overfl. feilfunksjon,
dype vener patente

Venetrykk
Overfl. + dyp
feilfunksjon

Avklemming av overfl. vener
Avklemming av overfl. vener
ES2011
ES2011
Diagnostikk
Behandling
Venøst sår
• Stripping
• Endovaskulær behandling (varme)
• Lokal overbinding
• Klaffekirurgi på dype vener (Aker)
ES2011
ES2011
Behandling
Behandling
Kirurgi
Kirurgi
• Stripping av overfladisk vene
Behandler årsaken –
venøs refluks
ES2011
ES2011
10
Behandling
Behandling
• Stripping av overfladisk vene
• Stripping av overfladisk vene
Kirurgi
Kirurgi
• Lokal overbinding
Evt. termisk behandling
• Laserlys
• Radiobølger
ES2011
Behandling
ES2011
Klaffekirurgi
Kirurgi
• Stripping av overfladisk vene
• Lokal overbinding
External venous valve plasty in
patients with primary chronic
venous insufficiency
• Klaffekirurgi
Rosales et al. 06
Venous valve reconstruction in
patients with secondary chronic
venous insufficiency
ES2011
Behandling
Strømpe
Kompresjonsbehandling
Klasse I
Klasse II
Klasse III
Klasse IV
ca. 20 mmHg
ca. 30 mmHg
ca. 40 mmHg
> 50 mmHg
ES2011
Rosales et al. 08
ES2011
Trykket under strømpe
mmHg
Manometer
ES2011
11
Trykket under strømpe følger Laplace’ lov
Kompresjonsbehandling
Tensjon
Trykk =
Radius
Tensjon = 100
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon
Elastisk kompresjon:
r=1
100
1
= 100
r=2
100
2
= 50
r = oo
100
oo
= 0
primær effekt på overfl. vener
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
ES2011
ES2011
Kompresjonsbehandling
Kompresjonsbehandling
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon

0
Uelastisk kompresjon:
signifikant effekt på dype vener
50
Reduseres under gange
75
100
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
ES2011

0
50
75
100
Horisontalt leie: ca. 5 mmHg
ES2011
Kompresjonsbehandling
Kompresjonsbehandling
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon

Trykk under strømpe/bandasje
100
0
75
Ideell…
50
IV
50
25
I
75
0
Sinkbandasje
100
ES2011
ES2011
12
Kompresjonsbehandling
Kompresjonsbehandling
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon

0
Gravide:
Klasse I
(ca. 20 mmHg)
50
Richard Wisemans
lær-strømpe
75
Heister L.: A General System
of Surgery, 1768
100
ES2011
Kompresjonsbehandling
ES2011
Kompresjonsbehandling
Overfladisk venøs insuffisiens:
Dyp venøs og kombinert svikt:
Klasse II
(ca. 30 mmHg)
Klasse III
(ca. 40 mmHg)
evt.
Klasse I
(ca. 20 mmHg)
evt.
Klasse II
(ca. 30 mmHg)
ES2011
Kompresjonsbehandling
ES2011
Kompresjonsbehandling
Lymfødem
Kompresjon + lymfemassasje
Lymfødem:
Klasse IV
(> 50 mmHg)
evt.
Klasse III
(ca. 40 mmHg)
ES2011
ES2011
13
Behandling
Kompresjonsbehandling
Skandinavisk Venforum
NB! Sjekk arteriell
sirkulasjon!
(Societas Phlebologica Scandinavica)
http://venforum.org/
→ pulser, ankeltrykk
Studentlitteratur 2004
ES2011
ES2011
Aterosklerose
Arterielle sår
i underekstremiteter
Diabetes:
10x øket risiko
ES2011
ES2011
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
Aterosklerose
Forekomst
i underekstremiteter
1 av 5 over 65 år
har PAS (AAI <0,9)
Mediasklerose
Ateromdannelse
Kun 1 av 10 av disse
har symptomer på
interm. klaudikasjon
Aterom
Stivt rør
Red. blodsirkulasjon
ES2011
Diehm et al. 2004
ES2011
14
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
Forekomst
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
1 av 5 over 65 år
har PAS (AAI <0,9)
50 %
Kun 1 av 10 av disse
har symptomer på
interm. klaudikasjon
Kollateraldannelse
ES2011
ES2011
Aterosklerose
Spontan bedring
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Diabetes: Redusert
kollateraldannelse!
Kritisk iskemi (KI)
Diabetes, >65 år:
Betydelig økt risiko
for amputasjon
50 %
Kollateraldannelse
ES2011
Risiko for å utvikle kritisk iskemi
Patofysiologi ved kritisk iskemi
Makrosirkulasjon
Art.stenose
+/- trombose
Mikrosirkulasjon
Kompensasjon:
Red. kartonus
Kollateraldannelse
Red. VA-refleks
Red. autoregulering
Redusert BT
Ankel sys. <50
Tå sys. <30
Red. blodføring
2x
4x
Forandr. flowmosjon
Forandring i endotel
Arteriolær
dilatasjon
ES2011
>65 år 2x
Forandring i blodplater
Forandring i leukocytter
2,5x
Fibrindannelse
3x
Red. fibrinolyse
Forandring i hemoreologi
Vevsiskemi
ES2011
TASC II 2007
ES2011
15
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Gangren
Kritisk dårlig blodsirkulasjon (”Kritisk iskemi”)
Arterielt sår
ES2011
Redusert arteriell blodsirkulasjon
ES2011
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Arterielt sår
Arterielt sår, mistolket som venøst kompresjonsbehandlet
Foto: Guro Vaagbø
ES2011
ES2011
Utredning
Diagnostikk av sår – ”tommelregel”
• Sykehistorie
Økt smerte
Gangavstand og funksjon
Symptom lokalisasjon
Symptom varighet
Kardiovaskulære sykdommer
Lungesykdommer
Diabetes
Røykeuvaner
Arterielt sår
Smertelindring
ES2011
Intermitterende klaudikasjon
ES2011
16
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Klinisk undersøkelse
• Abdominal palpasjon
• Puls palpasjon
• Hudtemperatur
• Kapillær fylling
• Behåring
• Trofiske forandringer
• Varicer
Klinisk undersøkelse
13,6 cm = 10 mmHg
Ratschows test
Manglende pulser dvs. arterietrykk <80-90 mmHg
ES2011
Sykehistorie
Klinisk undersøkelse
ES2011
Ultralyd undersøkelse
objektiv bekreftelse
• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)
• Puls volum registrering (PVR)
• Farge dupleks skanning
• Mikrosirkulasjonsmetoder
ES2011
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
ES2011
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
Trifasisk
Normal
Bifasisk
Monofasisk
Arteriell
obstr.
ES2011
ES2011
17
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Normal
Sys.
Arteriell
obstruksjon

Dia.

Ankeltrykk registrering
Ankel arm indeks
1,0
CW doppler
AAI =
0,5
Fall i systolisk BT
etter en forsnevring
0,0
Systolisk BT
ES2011
ES2011
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk registrering
Ankel arm indeks
AAI =
1,0
0,5
Måling av ankeltrykk
a. dorsalis pedis
Normal
a. tibialis posterior
BT!
Redusert
(Intermitterende klaudikasjon)
a. brachialis (a. radialis)
Kritisk redusert
www.karkirurgi.org
0,0
BT!
Systolisk BT
”karkirurgi”
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
ES2011
18
www.karkirurgi.org
www.karkirurgi.org
ES2011
ES2011
www.karkirurgi.org
www.karkirurgi.org
ES2011
Måling av ankeltrykk
ES2011
Ankeltrykk - Diabetes mellitus
Mediasklerose: Inkompressible arterier
sBT
Mediasklerose
ES2011
sBT
Normal
ES2011
19
Pletysmograf
Ankeltrykk - Diabetes mellitus
Mediasklerose: Inkompressible arterier
AAI > 1,4
Upålitelig!
Normal
>sBT
sBT
Mediasklerose
Pulsvolum
registrering
(PVR)
sBT
Normal
ES2011
Registrering av
tåtrykk
ES2011
Registrering av tåtrykk
Laser doppler
Mansjetttrykk
ES2011
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
ES2011
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
• 50-60 år og røker eller diabetes
• >70 år
• Symptomer fra uex. ved belastning
• Patologisk klinisk undersøkelse
Bestemme AAI
>1,4
0,9-1,4
Sirk.fys. lab:
-Tåtrykk
-PVR
Tredemølle
- Arb.bel. test
Norm.: Ikke PAS
Patologisk
Normal post-ex.
AAI: Ikke PAS
PAS
<0,9
Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAI
er normalt tilstrekkelig for å
påvise redusert blodsirkulasjon
Red. post-ex.
AAI >0,2
ES2011
ES2011
20
PAS
Farge dupleks undersøkelse
Farge dupleks undersøkelse
PAS
Prox. for stenose
I stenose
Hast. 2x =
 50% stenose
Distalt for stenose
ES2011
ES2011
Ultralydteknikk – Kontroll av bypass
Mikrosirkulasjon
• Laser doppler blodstrømsmåler
• Oksygentensjonsmåler
• Kapillær mikroskopi
ES2011
ES2011
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
Behandling
”Beste medisinske behandling”
• Behandle pasientens evt. diabetes
• Gangtrening
• ”Beste medisinske behandling”
• Røykestopp
• Kostholdsveiledning
• Platehemmere
• Statiner
• Hematologisk utredning
• PTA (ballongdilatasjon)
• Rekonstruktiv karkirurgi
ES2011
ES2011
21
Oppsummering venøse sår
Oppsummering arterielle sår
• 50 % av venøse sår forårsakes av
• Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekrefter
mistanke om PAS
isolert overfladisk insuffisiens
• Farge dupleks skanning (refluks) og
• Farge dupleks skanning identifiserer
• Ved kompresjonsbehandling skal
• Hos noen pasienter, spesielt ved sår,
venetrykksmåling er ideell kombinasjon
behandlingstrengende obstruksjoner
eventuell arteriell svikt påaktes
vil mikrosirkulasjonsundersøkelser
være avklarende
ES2011
ES2011
22