BEKREFTELSE PÅ FORMÅL MED POLITIATTEST
Arbeidsbekreftelse
(NB – Dette er ikke et søknadsskjema, kun en bekreftelse fra arbeidsgiver og
frivillige organisasjoner.
(Utfylles av alle arbeidsgivere / frivillige organisasjoner)
Navn på person som har behov for politiattest: __________________________________________
Fødselsnummer: ______________________________
Formål med attest: Sikre at søker ikke er ilagt forelegg eller dømt eller for tiden siktet eller tiltalt, for
brudd på enkelte bestemmelser i straffeloven om seksualforbrytelser (straffeloven §§ 192, 193, 194,
195, 196, 197, 199, 200 annet ledd, 201 bokstav c), 203 eller 204a).
Stillingsbeskrivelse: Verv i frivillig organisasjon
(Hva skal personen jobbe med? Eksempel: Støttekontakt eller verv i frivillige organisasjoner)
Arbeidsgiver / navn på frivillig organisasjon: I. L. Kråkene
(Eksempel: Vardø kommune – Barnevernstjenesten – For frivillige organisasjoner: Vardø idrettslag)
Lovhjemmel for politiattest: Verv som innebærer et tillits- eller ansvarsforhold overfor mindreårige
eller personer med utviklingshemming, jf. forskrift om strafferegistrering § 12 nr 4 bokstav p.
Underskrift (arbeidsgiver/kontaktperson frivillig organisasjon):
________________________________________________________________________________
Krysses av dersom bekreftelsen gjelder helse- og omsorgstjenester/helsepersonell:
Søker er støttekontakt for/søker skal yte helse- eller omsorgstjenester til barn: ☐
Søker er støttekontakt for /søker skal yte helse- og omsorgstjenester til utviklingshemmede over 18
år: ☐