1. No category

Milepæler og faser i AIDS-epidemiens historie
1981-83
1981:
1982:
1983:
1983:
1984-87
1984:
1984:
1985:
1985:
1986:
1987-95
1987:
1989:
1989:
1989:
1991:
1994:
1995:
1995-96
1996:
1996:
1996:
1996:
1997 1997:
1998:
1999:
Aksept
25 år
HIV og aldring
Stig S. Frø
Frøland
Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet
Oslo, 12. juni 2012
2003:
Erkjennelse av ny sykdom
AIDS-sykdommen definert
Første norske AIDS-tilfelle
Økende holdepunkter for smitte med sex og blod
Viruset definitivt påvist
CD4-molekylet påvist som receptor
Virusgenomet kartlagt
Antistofftest etablert
HIV-terminologien innføres
AZT lanseres som første virksomme medikament
Primær PCP-profylakse innføres
DDI lanseres
Virusresistens karakterisert
DDC lanseres
AZT-profylakse mor/barn-smitte innføres
Nytt paradigme for HIV-patogenesen
HAART innføres (nukleosidanaloger + proteasehemmere)
HIV RNA-kvantitering innføres
Nevirapin lanseres
Kjemokinreceptorene erkjennes som co-receptorer
Erkjennelse at viruset ikke utryddes fra pasienten med HAART
Metabolske langtidsbivirkninger påvist
Nysmitte med resistent virus påvist
Resistenstesting innføres i rutine
Fusjonshemmeren enfuvirtide lanseres
Fase 1: 1981 - 1983
1981: Erkjennelse av ny sykdom
AIDS
1982: AIDS-sykdommen definert
1983: Første norske AIDS-tilfelle
1983: Økende holdepunkter for smitte med sex og blod
= Acquired Immunodeficiency
Disease Syndrome
Fase 1: 1981 - 1983
Fase 1: 1981 - 1983
1981: Erkjennelse av ny sykdom
1981: Erkjennelse av ny sykdom
1982: AIDS-sykdommen definert
1982: AIDS-sykdommen definert
1983: Første norske AIDS-tilfelle
1983: Første norske AIDS-tilfelle
1983: Økende holdepunkter for smitte med sex og blod
1983: Økende holdepunkter for smitte med sex og blod
Uvisshet
Angst
Sensasjonslyst
Hypoteser
Spekulasjoner
AIDS – Mulige etiologiske faktorer
• Kjente infeksiøse agens
– Cytomegalovirus (CMV)
– Epstein-Barr-virus (EBV), dvs mononukleosevirus
• Farmaka
– Nitritter ("poppers")
– Narkotika
• Sæd-assosierte faktorer ("overdosering")
– Spermie-antigener
– Passasjære T-lymfocytter
• "Nye" virale agens
– Humant T-celle levkemi/lymfom-virus (HTLV)
– Lymfadenopati-assosiert virus (LAV)
• Cyclosporin-lignende mekanisme
– CyAIDS produsert av soppart
• Kombinasjon av flere av ovennevnte faktorer
• Mikrober fra det ytre verdensrom
Fase 2: 1984 - 1987
1984:
Viruset definitivt påvist
1984:
CD4-molekylet påvist som receptor
1985:
Virusgenomet kartlagt
1985:
Antistoff-test etablert
1986:
HIV-terminologien innføres
Smittemåtene kartlagt
Fase 2: 1984 - 1987
Y
Viruset definitivt påvist
Y
Virusgenomet kartlagt
1985:
Antistoff-test etablert
1986:
HIV-terminologien innføres
Y
Y
Y YY
Y
1985:
Y
B-celler
Y
Y
CD4-molekylet påvist som receptor
Y
Y
1984:
Y
Y
Y
Y
1984:
(produserer
+
B-lymfocytt
÷
÷
CD4
EF
Antall CD4+ T-celler i blod
1000
Y
Y
(produserer
800
Y
Y
B-celler
Y
Y
Y YY
Y
Y
Y Y
Y
600
Y
+
+
antistoffer)
Infisert verts-celle
Stimulator-celle
+
immunglobulin-
CD4
CD4
+
T-hjelper-celle
B-lymfocytt
÷
Nedre normalgrense
400
Makrofag
(”etecelle”)
+
200
CD8
T-drepe-celle
0
÷
CD4
7
HIV virus
9
10
ÅR
Alvorlige immunsviktkomplikasjoner
T-regulator-celle
EF
8
EF
Makrofag
(”etecelle”)
CD8
CD4
T-regulator-celle
Y
+
+
antistoffer)
Smittemåtene kartlagt
Y
Infisert verts-celle
Stimulator-celle
+
immunglobulin-
T-hjelper-celle
+
T-drepe-celle
Fase 2: 1984 - 1987
Fase 2: 1984 - 1987
1984:
Viruset definitivt påvist
1984:
Viruset definitivt påvist
1984:
CD4-molekylet påvist som receptor
1984:
CD4-molekylet påvist som receptor
1985:
Virusgenomet kartlagt
1985:
Virusgenomet kartlagt
1985:
Antistoff-test etablert
1985:
Antistoff-test etablert
1986:
HIV-terminologien innføres
1986:
HIV-terminologien innføres
Smittemåtene kartlagt
Smittemåtene kartlagt
Smittefrykt
Mediehysteri
Fase 2: 1984 - 1987
Fase 2: 1984 - 1987
1984:
1984:
Viruset definitivt påvist
CD4-molekylet påvist som receptor
1984:
Viruset definitivt påvist
1984:
CD4-molekylet påvist som receptor
1985:
Virusgenomet kartlagt
1985:
1985:
Virusgenomet kartlagt
Antistoff-test etablert
1985:
Antistoff-test etablert
1986:
1986:
HIV-terminologien innføres
HIV-terminologien innføres
Smittemåtene kartlagt
Smittemåtene kartlagt
Smittefrykt
Mediehysteri
Diskriminering av risikogrupper og HIV-positive
Smittefrykt
Mediehysteri
Diskriminering av risikogrupper og HIV-positive
Hard ideologisk debatt
Terapeutisk hjelpeløshet
Fase 3: 1987 - 1995
Fase 4: 1995 - 1996
1987:
AZT lanseres som første virksomme medikament
1996:
HAART innføres (nukleosidanaloger + proteasehemmere)
1989:
Primær PCP-profylakse innføres
1996:
HIV-måling i blod innføres
1989:
DDI lanseres
1996:
Nevirapin lanseres
1989:
Virusresistens karakterisert
1991:
Kjemokinreceptorene erkjennes som co-receptorer
1994:
DDC lanseres
AZT-profylakse mor/barn-smitte
1996:
1995:
Ny kunnskap om HIV-patogenesen
Proteasehemmere taes i bruk
Fase 4: 1995 - 1996
HAART
Highly Active AntiRetroviral Therapy
Fase 5: 1997
1996:
HAART innføres (nukleosidanaloger + proteasehemmere)
1997:
Erkjennelse at viruset ikke utryddes fra pasienten med HAART
1996:
HIV-måling i blod innføres
1998:
Metabolske langtidsbivirkninger påvist
1996:
Nevirapin lanseres
1999:
Nysmitte med resistent virus påvist
1996:
Kjemokinreceptorene erkjennes som co-receptorer
Resistenstesting innføres i rutine
2003:
Enfuvirtide lanseres
Sterk optimisme – tildels eufori
1000000
1000000
100000
1000
10000
2. fase
HIV RNA i plasma (kopier/ml)
HIV RNA i plasma (kopier/ml)
10000
Deteksjonsgrense
100
10
1
0.1
0.01
1000
1. fase
2. fase
Blip
5
10
20
1998:
Metabolske langtidsbivirkninger påvist
1999:
Nysmitte med resistent virus påvist
Resistenstesting innføres i rutine
Enfuvirtide lanseres
Kryptisk virusreplikasjon
0.1
Frapperende og stadig bedre resultater av HAART
Latent infeksjon i CD4+ T-celler
Eliminering?
10
15
Behandlingstid med HAART (mdr)
EF
Erkjennelse at viruset ikke utryddes fra pasienten med HAART
2003:
1
5
Behandlingstid med HAART (mdr)
1997:
10
0.001
15
Deteksjonsgrense
100
0.01
Eliminering?
0.001
EF
Fase 5: 1997
100000
1. fase
20
Utprøvning av nye medikamenter
Utviklingen av antiretrovirale medikamenter
frem til i dag
Modent
virus
Inngangshemmere
Hivid
Retrovir
Videx
1987 -88 -99 -90 -91 -92
Integrase
Proteasehemmere
Epivir
Zerit
Combivir
Rescriptor
-93 -94 -95 -96
Invirase
Ziagen
Stocrin
-97 -98 -99
Emtriva
Trizivir
-00 -01 -02
Viramune
Viracept
Norvir
Fortovase
Kivexa
Fuzeon
-03 -04
Isentress
Viread
Agenerase
Reyataz
Telzir
Saquinavir
Efavirenz
Ritonavir
-10 -11
(Zalcitabin)
(Delavirdin)
Indinavir
Atripla
(Stavudin)
Etravirin
Nelfinavir
Lamivudin
Rilpirivin
Amprenavir
Prezista
Truvada
Nukleotidanaloger
Nonnukleosidanaloger
Proteasehemmere
Fusjonshemmere
Reverse
transkriptasehemmere
Fusjonshemmere
Integrasehemmere
CCR5-antagonister
Enfuvirtide
Raltegravir
Maraviroc
(PI)
Nevirapin
Didanosin
Edurant
Nukleosidanaloger
Crixivan
Proteasehemmere
Nonnukleosidanaloger
(NNRTI)
Zidovudin
Celsentri
-06 -07 -08 -09
Kaletra
Nukleosid/
nukleotidanaloger
(NRTI)
Intelence
Aptivus
-05
Antiretrovirale medikamenter - Hovedgrupper i dag
Revers transkriptasehemmere
Abacavir
Lopinavir/
ritonavir
Emtricitabin
Atazanavir
Tenofovir
Fosamprenavir
Integrasehemmere
Tipranavir
CCR5-hemmere
Antiretroviral terapi (ART)
EF
Alltid kombinasjonsterapi
• Forsterket effekt (synergisme)
• Forebyggelse av HIV-resistens
• Optimal vevspenetrasjon (NB! CNS)
Darunavir
Hva er oppnådd?
• Sterk reduksjon av virusmengde i plasma
– Ofte ikke påvisbart virus etter terapi
• Økning av CD4-tall i blod, ofte dramatisk
• Betydelig bedring av sykdomstegn
– Ikke sjelden full symptomfrihet
• Forebyggelse av nye sykdomstegn og komplikasjoner
• Reduksjon av HIV-dødelighet
• Reduksjon av innleggelser pga HIV
(men økt press på poliklinisk virksomhet)
Nye aktuelle helsetilbud for HIV-pasienter
• Hjelp til å få barn (assistert befruktning)
• Mer aggressiv kreftbehandling
• Forsikring
• Organtransplantasjon
The Lancet 2008,372:1373
Problemer med HAART
• Ikke alle svarer på behandling
• Behandlingssvikt kan inntreffe
– NB! Resistensutvikling
• Bivirkninger
• Interaksjoner med andre medikamenter
• Ressurskrevende (men lønnsomt!)
R.B.Effros et al. CID 2008;47:542-53
Antall personer med HIV / AIDS i
New York City 2004-2008
Menn 30-49 år
45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
Menn > 50 år
Kvinner 30-49 år
Kvinner > 50 år
2004
2005
2006
2007
2008
År for diagnose
Menn 13-29 —
Menn 30-49 —
Menn > 50
Kvinner 13-29 —
Kvinner 30-49 —
Kvinner > 50 —
—
(B.Hasse et al. CID 2011;53:1130)
HIV / AIDS
Immunsvikt
Kronisk inflammasjon og
immunologisk hyperaktivering
AIDS =
Acquired immunodeficiency syndrome
P.Aukrust et al. J Infec Disease 1999;179:74-82
Anti-oksidanter
Toksiske oksidanter
Anti-oksidanter
Toksiske oksidanter
PA.Holme et al. FASEB J 1998;12:79-89
NORMAL
HIV / AIDS
OKSYDATIVT STRESS
M.Battegay, L.Elzi. Swiss Med Wkly 2009;139:564-70
Ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV-infeksjon
Kronisk inflammasjon og immunologisk
hyperaktivitet ved HIV-infeksjon
HIV / AIDS
• Kardio-vaskular sykdom
• Aktiv også hos velbehandlede pasienter!
• Cancer (ikke-AIDS-relatert)
• Kognitive problemer / demens
Kronisk inflammasjon og
immunologisk hyperaktivering
Immunsvikt
• Viktig i patogenesen ved ikke-immunsviktrelaterte sykdomskomplikasjoner!
• Osteopeni / osteoporose
• Nefropati
• Diabetes II
AIDS =
Acquired immunodeficiency syndrome
• Leversykdom
AIDS =
Acquired inflammation disease
syndrome
• ”Frailty”
**
**
**
**
**
**
**
n
Lymfocytt produksjo
**
**
e
Skad
cy tok
riske
mato
flam
Proin
**
iner
Skade
.
Infe
ksjo
**
n
Thymus
Infeksjon
**
**
n
Lymfocytt produksjo
**
**
e
Skad
cy tok
riske
mato
flam
Proin
**
**
iner
Skade
Mikrobiell translokasjon
(LPS etc.)
= aktivering/inflammasjon
Immunsvikt
= infeksjon
= aktivering/inflammasjon
Immunsvikt
= infeksjon
CMV etc.
Immunsvikt
CMV etc.
Pr
oin
= infeksjon
fla
m
m
a
In
fla to r
m isk
m
e
as
jo cyto
n
k
in
er
Mikrobiell translokasjon
(LPS etc.)
An
Infeksjon
n
ksjo
Infe
stim
GI tractus
Thymus
tige
n
.
**
n
Tarm med bakterier
CD4-celler
**
**
**
An
n
Lymfocytt produksjo
HIV
Infe
ksjo
stim
Infeksjon
n
ksjo
Infe
tige
n
GI tractus
Thymus
TAT
n
Tarm med bakterier
Tarm med bakterier
**
HIV
Infe
ksjo
n
ksjo
Infe
TAT
HIV
GI tractus
Opportunistiske infeksjoner
og maligne sykdommer
Illustrasjon v/E.Finsberg
Opportunistiske infeksjoner
og maligne sykdommer
Illustrasjon v/E.Finsberg
Ikke-immunsvikt-relaterte
komplikasjoner
Opportunistiske infeksjoner
og maligne sykdommer
Illustrasjon v/E.Finsberg
Økende ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV- infeksjon
Increased risk of AMI in HIV- infection
Nevrokognitiv dysfunksjon
> 50% av HIV- pasienter
Cardiovaskulær sykdom
75% økt risiko for hjerteinfarkt
Redusert benmineraltetthet
Økt prevalens av osteoporose/
osteopeni
>60% av HIV- pasienter
Nedsatt nyrefunksjon
30% av HIV-pasienter
Cancer
Økt forekomst av non-AIDS-definerende
cancere, f.eks anal, vaginal, lever,
lunger,colorectal, renal, melanom, levkemi
Clifford. Top HIV- Med 2008;2
Brown et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;3
Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;4
Gupta et al, Clin Infect Dis 2005;
Patel et al. Ann Intern Med 2008
VA.Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506-12
Higher rates of MI in HIV-infected versus
HIV-uninfected patients
Increased risk of AMI in HIV infection
Relationship to age
Nevrokognitiv dysfunksjon
> 50% av HIV- pasienter
MI rates by age group in HIV-infected and
HIV-uninfected patients
Rates per 1000 person-yrs
120
Økende ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV- infeksjon
Cardiovaskulær sykdom
75% økt risiko for hjerteinfarkt
n=1,048,440
HIV-infected patients
HIV-uninfected patients
90
Redusert benmineraltetthet
Økt prevalens av osteoporose/
osteopeni
>60% av HIV- pasienter
77.68
60
43.63
Nedsatt nyrefunksjon
30% av HIV-pasienter
36.47
33.39
30
24.47
18.74
10.13
4.65
0.88
Cancer
Økt forekomst av non-AIDS-definerende
cancere, f.eks anal, vaginal, lever,
lunger,colorectal, renal, melanom, levkemi
14.78
7.56
3.34
0
18–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75–84
Clifford. Top HIV- Med 2008;2
Brown et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;3
Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;4
Gupta et al, Clin Infect Dis 2005;
Patel et al. Ann Intern Med 2008
Age group (yrs)
VA.Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506-12
Adapted from Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab 2007;92:2506–12.
Økende ikk-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV- infeksjon
Dyslipidemi ved HIV- infeksjon
ART-Naive
Post-ART
ART Interruption
Total cholesterol
↓
LDL cholesterol
↓
HDL cholesterol
↓
↔
↔
Triglycerider
Triant, JCEM 2007;92:2506-12
Hadigan, CID 2001;32;130-9
Worm, CROI 2010
Riddler, JAMA 2003;289:2978-82
Nevrokognitiv dysfunksjon
> 50% av HIV- pasienter
Cardiovaskulær sykdom
75% økt risiko for hjerteinfarkt
Redusert benmineraltetthet
Økt prevalens av osteoporose/
osteopeni
>60% av HIV- pasienter
Nedsatt nyrefunksjon
30% av HIV-pasienter
Cancer
Økt forekomst av non-AIDS-definerende
cancere, f.eks anal, vaginal, lever,
lunger,colorectal, renal, melanom, levkemi
Clifford. Top HIV- Med 2008;2
Brown et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;3
Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;4
Gupta et al, Clin Infect Dis 2005;
Patel et al. Ann Intern Med 2008
HANDs
3. Infiserte lymfocytter
og makrofager i CSF
og meninger
HIV-associated neurocognitive disorders
30%:
4. Parenchyminflammasjon
(bl.a. cytokiner,
oksydativt stress),
synapseskader ,
nevronskade
2. Infeksjon i
perivaskulære
makrofager
ANI
Asymptomatic neurocognitive
impairment
20-30%:
MND
Minor neurocognitive disorder
2-8%:
HAD
HIV-associated dementia
1. Innvandring av aktiverte, infiserte monocytter
BM Ances, RJ Ellis. Seminars in Neurology 2007;27:86-92
Økende ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV- infeksjon
Fracture prevalence according to HIV status in women
FEMALES
o Population-based study
o 8,525 HIV-infected patients
o 2,208,792 non HIV-infected
patients
Nevrokognitiv dysfunksjon
> 50% av HIV- pasienter
Cardiovaskulær sykdom
75% økt risiko for hjerteinfarkt
Fracture prevalence/100
persons
7
Redusert benmineraltetthet
Økt prevalens av osteoporose/
osteopeni
>60% av HIV- pasienter
Nedsatt nyrefunksjon
30% av HIV-pasienter
Cancer
Økt forekomst av non-AIDS-definerende
cancere, f.eks anal, vaginal, lever,
lunger,colorectal, renal, melanom, levkemi
HIV5.59
Overall comparison p=0.002
n=1,236,520
5
4
3
HIV+
6.58
6
3.47
2.52
2.68
2
1.5
0.63
1
0
30–39
2.15
1.41
0.8
40–49
50–59
60–69
70–79
Age (years)
Clifford. Top HIV- Med 2008;2
Brown et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;3
Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;4
Gupta et al, Clin Infect Dis 2005;
Patel et al. Ann Intern Med 2008
Fracture prevalence is significantly higher
in patients with HIV (p=0.002)
VA Triant et al. JCEM 2008;93:3499-3504
Adapted from Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3499−3504.
Økende ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV- infeksjon
MALES
Ikke-immunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
ved HIV-infeksjon
Nevrokognitiv dysfunksjon
> 50% av HIV- pasienter
• Kardio-vaskular sykdom
Cardiovaskulær sykdom
75% økt risiko for hjerteinfarkt
• Cancer (ikke-AIDS-relatert)
• Kognitive problemer / demens
Redusert benmineraltetthet
Økt prevalens av osteoporose/
osteopeni
>60% av HIV- pasienter
• Osteopeni / osteoporose
Nedsatt nyrefunksjon
30% av HIV-pasienter
• Nefropati
• Diabetes II
Cancer
Økt forekomst av non-AIDS-definerende
cancere, f.eks anal, vaginal, lever,
lunger,colorectal, renal, melanom, levkemi
VA Triant et al. JCEM 2008;93:3499-3504
Aldringsprosessen
Hyppige sykdomsproblemer og komplikasjoner
• Svekket immunforsvar
−
B-celler og T-celler
• Kardiovaskulær sykdom
• Leversykdom
• ”Frailty”
Clifford. Top HIV- Med 2008;2
Brown et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;3
Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;4
Gupta et al, Clin Infect Dis 2005;
Patel et al. Ann Intern Med 2008
Benmarg:
Nedsatt funksjon
bl.a.redusert IL-7 produksjon
Thymus:
Atrofi
Nedsatt produksjon av naive
CD4+ T-celler
Makrofager:
Økt produksjon av pro-inflammatoriske
cytokiner
Nedsatt antimikrobiell funksjon
Immunorganer
Innate
immunitet
Nøytrofile:
Nedsatt antimikrobiell funksjon
DCs:
Nedsatt funksjon
GALT:
Svekket mucosaforsvar
Mikrobiell translokasjon
NK-celler:
Nedsatt funksjon
• Cancer
• Kognitive problemer / demens
• Osteopeni / osteoporose
• Nefropati
• Diabetes II
CD4+ T-celler:
Gradvis destruksjon, særlig
av naive celler
Nedsatt funksjon
CD8+ T-celler:
Nedsatt antall og funksjon
Økt produksjon av proinflammatoriske cytokiner
• ”Frailty”
SSF/EF 2011
B-lymfocytter:
Nedsatt funksjon
Aktivering
Celle-mediert,
adaptiv
immunitet
Humoral,
adaptiv
immunitet
Antistoffer:
Økt produksjon av inferiøre antistoffer
HIV-infeksjon
CD4-tall ↓
Bakteriell translokasjon
(GI-traktus, LPS)
Reaktivering av virus
(f.eks CMV, EBV)
Fysiologisk aldring
HIV-replikasjon
HIV-proteiner
(gp120,NEF,TAT)
ART
Inflammasjon
Immunaktivering
Subkliniske
infeksjoner
Utfordringene hos aldrende HIV-pasienter
Dysbalanse
Proinflamm./anti-inflamm.
cytokiner
Overvekt
• Tidlig diagnostikk og terapi viktig
– Økt mortalitet ubehandlet
– Tenk HIV- også hos eldre!
• Økt risiko for ikke-immunsvikt-komplikasjoner
– Aggressiv forebyggelse, diagnostikk, terapi
– Tverrfaglig samarbeid
• Problemer ved antiretroviral terapi
– Økt risiko for medikament-interaksjoner
• Økt bruk av medikasjon for andre sykdommer
– Økt risiko for toksisitet / bivirkninger
Røyking
?
Endokrine forandringer
Inflammasjon
”Inflamm-ageing”
Defekt og dysregulert T- celle og B-celle-system
Hjerte / kar-sykdom
Cancer (non-AIDS)
Kognitiv affeksjon/demens
Osteopeni / osteoporose
Diabetes II
Nefropati
Generell fysisk svekkelse (”frailty”)
Leversykdom
NB! Aldersrelatert nedsatt nyre- og
leverfunksjon
• Mer forskning på HIV-infeksjoner hos eldre nødvendig
Antiretroviral terapi hos eldre
• Bedre compliance
• Sjeldnere virologisk svikt
• Langsommere stigning av CD4-tall
• Mindre fullstendig immunologisk rekonstitusjon
• Enda viktigere med god CNS-penetrasjon av medikamentene?
• Raskere progresjon til død
JB Kirk. JAGS 2009;57:2129-38
NC Casau Clin Infec Dis 2005;41:855-63
Earlier Treatment Recommended
Regardless of CD4 Count
Condition
Symptomatic/AIDS
Utfordringene hos aldrende HIV-pasienter
DHHS
IAS
EACS
Recommended
Recommended
Recommended
HBV (if treatment
indicated)
Recommended
Recommended
Recommended
HIV nephropathy
Recommended
Pregnancy
Recommended
Recommended
Recommended
Recommended
Consider
HIV-1 RNA > 100,000 c/mL
Consider
Recommended
Consider
CD4 decline > 50-100
cells/mm3 per year
Consider
Recommended
Consider
HCV
Recommended
Recommended
Age
Recommended (>60)
Consider (>50)
Recommended
Consider
High CV risk
Malignancy
Risk for secondary HIV
transmission is high
Consider
Recommended
US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised December 1, 2009.
Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf; Thompson MA, et al. JAMA 2010;304(3):321-333; www.eacs.eu.
• Tidlig diagnostikk og terapi viktig
– Økt mortalitet ubehandlet
– Tenk HIV- også hos eldre!
• Økt risiko for ikke-immunsvikt-komplikasjoner
– Aggressiv forebyggelse, diagnostikk, terapi
– Kan påvirke tidspunkt for behandlingsstart med ART
– Tverrfaglig samarbeid
• Problemer ved antiretroviral terapi
– Økt risiko for medikament-interaksjoner
• Økt bruk av medikasjon for andre sykdommer
– Økt risiko for toksisitet / bivirkninger
NB! Aldersrelatert nedsatt nyre- og
leverfunksjon
• Mer forskning på HIV-infeksjoner hos eldre nødvendig
Indikasjoner for bentetthetsmåling
hos HIV-pasienter
Earlier Treatment Recommended
Regardless of CD4 Count
Condition
DHHS
IAS
EACS
Recommended
Recommended
Recommended
HBV (if treatment
indicated)
Recommended
Recommended
Recommended
HIV nephropathy
Recommended
Recommended
Recommended
Pregnancy
Recommended
Recommended
Consider
HIV-1 RNA > 100,000 c/mL
Consider
Recommended
Consider
CD4 decline > 50-100
cells/mm3 per year
Consider
Recommended
Consider
HCV
Recommended
Recommended
Age
Recommended (>60)
Consider (>50)
Recommended
Consider
Symptomatic/AIDS
High CV risk
Malignancy
• > 50 år
• Postmenopausale kvinner
• Fraktur
Consider
Risk for secondary HIV
transmission is high
Recommended
US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised December 1, 2009.
Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf; Thompson MA, et al. JAMA 2010;304(3):321-333; www.eacs.eu.
Utfordringene hos aldrende HIV-pasienter
Utfordringene hos aldrende HIV-pasienter
• Tidlig diagnostikk og terapi viktig
– Økt mortalitet ubehandlet
– Tenk HIV- også hos eldre!
• Tidlig diagnostikk og terapi viktig
– Økt mortalitet ubehandlet
– Tenk HIV- også hos eldre!
• Økt risiko for ikke-immunsvikt-komplikasjoner
– Aggressiv forebyggelse, diagnostikk, terapi
– Tverrfaglig samarbeid
• Problemer ved antiretroviral terapi
– Økt risiko for medikament-interaksjoner
• Økt bruk av medikasjon for andre sykdommer
– Økt risiko for toksisitet / bivirkninger
• Økt risiko for ikke-immunsvikt-komplikasjoner
– Aggressiv forebyggelse, diagnostikk, terapi
– Tverrfaglig samarbeid
• Problemer ved antiretroviral terapi
– Økt risiko for medikament-interaksjoner
• Økt bruk av medikasjon for andre sykdommer
– Økt risiko for toksisitet / bivirkninger
NB! Aldersrelatert nedsatt nyre- og leverfunksjon
NB! Aldersrelatert nedsatt nyre- og leverfunksjon
• Kompetanseheving!
– Fastleger
– Sykehjemspersonell
• Mer forskning på HIV-infeksjoner hos eldre nødvendig
• Mer forskning på HIV-infeksjoner hos eldre nødvendig
B.Hasse et al. CID 2011;53:1130
De tre hovedfasene i HIV / AIDSAIDS-behandling
I.
Før 1996:
– Behandling av opportunistiske infeksjoner og AIDSrelaterte maligne sykdommer
II. Fra 1996 til i dag:
– Antiretroviral terapi med fokus på maksimal HIVsuppresjon og bedring av immundefekt
III. Fra i dag:
– Mål som I og II, men i tillegg økende fokus på ikkeimmunsvikt-relaterte sykdomskomplikasjoner
– Anti-inflammatorisk terapi?
Nye muligheter for HIV-terapi
i årene fremover
• Nye og bedre midler i eksisterende medikamentgrupper
• Antiretrovirale midler med nye angrepspunkter
• Immunterapi
• Genterapi
Behandling av HIV-infeksjon
Definisjoner
HIV-forebyggelse
Muligheter
• Adferd! ("safe sex" osv)
• Suppressiv (undertrykkende) terapi :
– Klinisk virologisk og immunologisk remisjon under
vedvarende terapi
– Viruset er ikke eliminert!
• HIV-medikamenter
– Posteksposisjon (etter smittemulighet)
– Preeksposisjon (før smittemulighet)
– Sterk økt bruk av HAART ("test and treat")
– Medikamenter til lokal anvendelse (genitalia)
• Kurativ (helbredende) terapi :
– Total eliminasjon av HIV med klinisk og immunologisk
remisjon etter permanent seponering av terapi
• Omskjæring (menn)
• Vaksine?
Behandling av HIV-infeksjon
Definisjoner
Helbredende behandling av HIV-infeksjon
Utfordringene
• Suppressiv (undertrykkende) terapi :
– Klinisk virologisk og immunologisk remisjon under
vedvarende terapi
– Viruset er ikke eliminert!
• Anatomiske ”gjemmesteder” for HIV
– F.eks. hjerne, genitalia
• Latent infeksjon (særlig T-celler)
• Kurativ (helbredende) terapi :
– Total eliminasjon av HIV med klinisk og immunologisk
remisjon etter permanent seponering av terapi
Helbredende behandling av HIV-infeksjon
Utfordringene
Aktivering av
”hvilende”
HIV-virus
CD4 T celle
CD4


Revers transkripsjon
”Hvilende” CD4-T-celle










• Anatomiske ”gjemmesteder” for HIV
– F.eks. hjerne, genitalia








• Latent infeksjon (særlig T-celler)
Provirus DNA


∩


∩
∩
∩
∩
∩
∩
∩
∩
∩
∩
Produktiv infeksjon
Virusreplikasjon
Celledød
∩
∩
∩
⊂⊂
∩
Kromosomalt
DNA
∩
∩
∩
∩
⊂⊂
∩
Latent infeksjon
Kun provirus
Ingen virusreplikasjon
Ingen celleskade
”Hvilende” HIV-virus
Latent HIV-infeksjon
EF
Aktiv HIV-infeksjon
Nevrokognitiv dysfunksjon
Cardiovaskulær sykdom
Redusert benmineraltetthet
Nedsatt nyrefunksjon
Cancer
Nevrokognitiv dysfunksjon
Cardiovaskulær sykdom
Redusert benmineraltetthet
Nedsatt nyrefunksjon
Cancer
NC Casau Clin Infec Dis 2005;41:855-63
SSF/elf 090506
122
Indikasjoner for bentetthetsmåling hos HIV-pasienter
• > 50 år
• Postmenopausale kvinner
• Fraktur
TM Rickabaugh, BD Jamieson. J Am Geriatr Soc 2009;57:2129-38
Indikasjoner for bentetthetsmåling hos HIV-pasienter
• > 50 år
• Postmenopausale kvinner
• Fraktur
JB Kirk. JAGS 2009;57:2129-38
Odds Ratios and 95% CIs for acute MI with different ARVs
NVP
DDI
EFV
D4T
SQV
ABC
NFV
3TC
IDV
AZT
LPV/r
TDF
RTV
FTC
0.10
1.00
10.00
ATV
0.10
1.00
10.00
For each medication from top to bottom, models are additively adjusted for:
o Age, gender and ethnicity
o + ARV medications significant in univariate analyses with > 25% concurrent use
o + HTN, DM, dyslipidemia and CKD
o + CD4, HIV viral load
In model 4, medications significantly associated with AMI included: - Indinavir (OR 1.93, 95% CI 1.04–3.57, p = 0.04)
- Nelfinavir (OR 1.75, 95% CI 1.02–3.01, p = 0.04)
Adapted from Triant V, et al ., 18th IAC 2010, Vienna, Austria.
- Didanosine (OR 1.74, 95% CI 0.99–3.03, p = 0.05)
Poster WEPE0130.