Förenklad hälsodeklaration Fondförsäkring Namn (försäkrad) Personnummer Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som söker försäkringen. Kompletteringar lämnar du nedan (underrubrik: ”Komplettering avseende fråga nr”). 1 a. Är du fullt arbetsför? Dvs du kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och har inte till någon del sjuklön från din arbetsgivare och/eller ersättning från Försäkringskassan i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning, annan ersättning på grund av arbetsoförmåga eller uppbär arbetsskadelivränta. Om du varit arbetsoförmögen mer än 15 dagar i följd under de senaste tre månaderna före anställningens startpunkt anses du inte heller vara fullt arbetsför.  Ja  Nej  Ja  Nej Om du samtidigt ansöker om sjukvårdsförsäkring, vänligen besvara även fråga 1b. 1 b. Är du fullt arbetsför? En förutsättning för rätt till inträde i försäkringen är att den försäkrade vid tillfället för inträdet i försäkringen varit fullt arbetsför de senaste 30 dagarna. Full arbetsförhet innebär att den försäkrade inte uppbär aktivitetsstöd eller ersättning från Försäkringskassan eller annan på grund av nedsatt arbetsoförmåga. 2. Har du under de tre senaste åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel psykolog, psykoterapeut, kiropraktor, sjukgymnast eller naprapat eller liknande)? Om du svarat måste du lämna kompletterande 3. Använder duJa någon receptbelagd medicin? Om duuppgifter svarat Janedan. måste du lämna kompletterande uppgifter nedan.  Ja  Nej  Ja  Nej 4. Har du under de tre senaste åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om du svarat Ja måste du lämna kompletterande uppgifter nedan.  Ja  Nej 5. Ange din längd och vikt Längd cm Vikt kg 6. Röker du dagligen?  Ja 7. Om du tidigare varit rökare, vilket år slutade du röka?  Nej Årtal Pen, kap HD , Fond 1301 Övriga upplysningar Svensk Handel Pensionskassan 802005-5631, Svensk Handel Fondförsäkring AB 516406-0310, styrelsens säte: Stockholm Besöksadress Regeringsgatan 60 Postadress 103 29 Stockholm Telefon kundservice 010-471 87 70 Telefax 010-471 87 51 Hemsida www.svenskhandelforsakringar.se Kompletterande uppgifter till Hälsodeklarationen Komplettering avseende fråga nr. Om du svarat ”Ja” på någon av frågorna 2-4 måste du besvara frågorna nedan. 2. Ange orsak till varför du vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts. Ange tidpunkt Ange vilken läkare eller vårdinrättning du anlitat med läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symptom som kvarstår. 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder, anledningen till din medicinering samt dosering. 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde för och vilka tider du har varit sjukskriven eller haft tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller liknande ersättning. Underskrift Svensk Handel Försäkringar samt Bliwa Livförsäkring ömsesidigt (försäkringsgivarna)är personuppgiftsansvariga för behandling av de personuppgifter du lämnar till försäkringsgivarna eller som försäkringsgivarna får om dig. Försäkringsgivarna behandlar dina personuppgifter för att kunna fullgöra och administrera sina skyldigheter enligt försäkringsavtalet och för att kunna ge god service, samt i enlighet med personuppgiftslagen och försäkringsgivarnas Försäkringsvillkor och etiska regler. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter försäkringsgivarna har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Fullständig information om hur och för vilka ändamål försäkringsgivarna hanterar personuppgifter finns på försäkringsgivarnas respektive hemsidor och i försäkringsvillkoren. Försäkringsgivare: Fondförsäkring – Svensk Handel Fondförsäkring AB, org.nr. 516406-0310. Premiebefrielse– Bliwa Livförsäkring ömsesidigt, org. nr 502006-6329. Styrelsens säte på samtliga nämnda försäkringsgivare är Stockholm. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och att de enskilda försäkringsmomenten kan beviljas av respektive försäkringsgivare. Ort och datum Telefon dagtid Namnteckning försäkrad Namnförtydligande Premiebefrielse Bliwa:s Åtaganden Interna noteringar Sign Svensk Handel Försäkringar Bliwas noteringar:  Normalt beviljad  Förhöjning, avslag kr /år  Invänta eventuell riskbedömning Datum Sign Bliwa