Ansökan Kapitalförsäkring med fondförvaltning Privat kapitalförsäkring Företagsägd kapitalförsäkring Kompanjonförsäkring Nyckelmannaförsäkring Direktpension (panthandling i två exemplar samt utfästelse skall bifogas) Försäkringsnummer Försäkrad (sökande) Efternamn Förnamn Personnummer Gatuadress Tel. nr. bost (inkl riktnr) Postnr Postadress Mobilnummer E-post Försäkringstagare (annan ägare- företagsägd försäkring) Företagsnummer Namn Org.nr. Adress Postnummer Postadress E-post Bokslutsdatum Tel.nr. dagtid (inkl riktnr) Anslutet företag till Svensk Handel: Namn Org.nr Ansökan avser (fyll i alternativ 1 eller 2) Påbyggnad av befintlig försäkring nr: 1 Förslag nr: 2 Försäkringsform: Kapitalförsäkring med återbetalningsskydd Startdatum: (OBS! försäkringstiden får inte understiga 5 år) Utbetalning: Utbetalningsålder: Utbetalningstid: Premie: Löpande premie kr: Engångspremie: Betalningsperiod: År Halvår Kvartal Månad (autogiro) Försäkringstagare Den försäkrade Nej Ja Nej Ja, hälsodeklaration krävs, se separat blankett Premien ska betalas av: Indexerad premie: Premiebefrielse Förmånstagare vid försäkringstagarens död, vid företagsägd försäkring ska förmånstagare inte sättas in 1. Make/sambo 2. Barn 1. Make/sambo och barn 2. Arvingar 1. Barn 2. Make/sambo 1. Arvingar 1. Annat förordnande 3. Arvingar 3. Arvingar Allmän information Om inte annat föreskrivs, gäller att förmånstagaren får förfoganderätt till försäkringen vid försäkringstagarens död. Kapital Ans, 1412 Make, barn, arvingar syftar alltid på försäkringstagaren om inte annat anges. Med barn avses bröstarvingar. Om make/sambo och barn är förmånstagare gemensamt ska utbetalningen fördelas med hälften till make/sambo och hälften till barn om inget annat anges. Om förordnandet kompletteras med särskilda villkorsinskränkningar som t ex. enskild egendom eller inskränkningar i förfoganderätten till den försäkring som ägs av förmånstagaren ska detta anges. Styvbarn, fosterbarn eller makes barn, styvbarn eller fosterbarn omfattas inte av förordnandet barn utan måste anges med namn eller personnummer. Om förmånstagare i andra hand anmälts och förstahandsförordnandet omfattar flera personer ska, om försäkringstagaren inte förordnat annorlunda, förmånstagaren i andra hand inträda i avliden förmånstagares ställe först när samtliga förmånstagare i första hand avlidit. Om förmånstagaren helt eller delvis avstår sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden. Den som avstått från sin rätt ska dock inträda som förmånstagare om andra förmånstagare senare saknas. Möjligheten att avstå föreligger endast när försäkringstagaren avlidit. När sparkapitalet är placerat i fonder och fondbyte ska ske under utbetalningstid, krävs att förmånstagare är överens. Besöksadress Postadress Telefon E-post Hemsida Regeringsgatan 60 103 29 Stockholm 010-471 87 70 [email protected] www.svenskhandelforsakringar.se Förmånstagare om försäkringstagaren lever, vid företagsägd försäkring ska förmånstagare inte sättas in Fondfördelning (eget val eller val av fondpaket) Ange hur många procent av premien du vill placera i valda fonder. Minsta procentsats per fond är 10 %. Totalt ska summan bli 100 %. Maximalt 5 fonder får vara aktiva samtidigt. Placera kommande premier enligt nedanstående fördelning. Fondens namn 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1008 1009 Totalt Procentuell fördelning Indecap Guide Sverige Guide Hedgefond 2 Indecap Guide Tillväxtmarknadsfond Indecap Guide Global Indecap Guide Företagsobligation DNB SEK Short Bond A Guide Hedgefond Indecap Guide High Risk Dynamic 100 % Fondpaket Försiktig Medel Offensiv Fondpaketen förändras inte över tiden. Det sker alltså ingen aktiv förvaltning av de ingående fondernas andel av respektive fondpaket. Däremot förändras respektive fonds underliggande tillgångar aktivt och anpassas till den inriktning som respektive förvaltare bedömer vara bäst i rådande marknadssituation. Förväntat utfall för respektive fondpaket är ingen garanti för framtida utveckling, eftersom det bygger på historiska siffror. Utfallet kan därför både bli bättre eller sämre än vad som anges i tabellerna och det är inte säkert att man vid försäljning av fonderna alltid får tillbaka investerade pengar. Jag har mottagit Svensk Handel Fondförsäkrings förköpsinformation för Kapitalförsäkring Underskrift Försäkringsgivare: Kapitalförsäkring – Svensk Handel Fondförsäkring AB, org.nr 516406-0310, styrelsens säte: Stockholm, postadress: 103 29 Stockholm, tfn 010-471 87 60. Premiebefrielse fondförsäkring – Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, org.nr 502006-6329, styrelsens säte: Stockholm, postadress: Box 5125, 102 43 Stockholm, tfn 08-696 22 60. Behandling av personuppgifter Fortsättningsvis benämns ovanstående bolag ”försäkringsgivarna”. Försäkringsgivarna är personuppgiftsansvariga för sin respektive behandling av de personuppgifter du lämnar eller som respektive försäkringsgivare på annat sätt får om dig. Försäkringsgivarna behandlar dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen. Personuppgifterna behandlas huvudsakligen för att försäkringsgivarna ska kunna fullgöra skyldigheter enligt försäkrings- eller samarbetsavtal. Personuppgiften kan även komma att behandlas för att andra ändamål såsom statistiska eller för att ge dig service. Fullständig information om hur och för vilka ändamål försäkringsgivarna hanterar personuppgifter finns på försäkringsgivarnas respektive hemsidor och i försäkringsvillkoren. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter försäkringsgivarna har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Uppgifterna i denna ansökan/anmälan ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande. Underskrift Jag intygar att jag har tagit del av Svensk Handel Fondförsäkrings förköpsinformation/Faktablad ”Kapitalförsäkring med fondförvaltning” samt Bliwas förköpsinformation för premiebefrielseförsäkring i de fall jag tecknat denna försäkring. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. Jag medger att försäkringsgivaren eller de företag försäkringsgivaren anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet. Datum Datum Namnteckning försäkrad Namnteckning Namnförtydligande Namnförtydligande försäkringstagare vid försäkring på annans liv/behörig firmatecknare Besöksadress Postadress Telefon E-post Hemsida Regeringsgatan 60 103 29 Stockholm 010-471 87 70 [email protected] www.svenskhandelforsakringar.se
© Copyright 2024