Stress och psykisk ohälsa hos unga med autism / Asperger DIANA LORENZ KURATOR, NEUROPEDIATRISKA AVDELNINGEN ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS Stress  Uppstår vid obalans mellan krav och förmåga  Vi behöver ett visst mått av stress för att utvecklas  Positiva förväntningar och positiva erfarenheter av tidigare stresssituationer ökar motståndskraften Skadlig stress  Långvarig  Utan återhämtning  När glappet mellan krav och förmåga är för stort  När sammanhanget upplevs negativt  När tidigare erfarenheter av stressituationer har varit negativa Stresshärdar vid AST  Socialt samspel , särskilt i grupp och under tidspress (mentalisering, kommunikation)  Nya situationer, nya sammanhang (central koherens, förmåga att generalisera)  Krav på att vara självständig, självstyrande (exekutiva funktioner)  Många och starka sinnesintryck (annorlunda perceptuell känslighet) Förr lotsades ungdomar in i vuxenlivet, nu måste de i stället slå sig in. (Mia Margulies Brodin, IFO-chef, Sundsvalls kommun) AST kan försvåra stresshantering  Osäkerhet på vad det är man känner  Kan inte förklara för andra eller för sig själv  Kan inte lugna ner sig själv  Fastnar i gamla dåliga lösningar  Grubblar och ältar, återupplever det svåra  Gamla trauman bearbetas inte utan hjälp  Den fysiologiska bromssträckan efter att stressfaktorn har tagits bort är ovanligt lång hos en del med AST (Gunnar m fl, 2001) Skadlig stress -- konsekvenser  Minskad förmåga till nyinlärning  Personen tappar nyligen utvecklade, mest avancerade kognitiva funktioner  Personen blir mer funktionshindrad  Minskad motståndskraft  Ökad risk för kroppslig sjukdom och psykiska besvär ”Ett oupptäckt och okompenserat autismspektrumtillstånd innebär mycket stor risk för depression, ångesttillstånd, våldsamma och självskadande beteenden liksom för att utvecklingen ska avstanna eller inte fortgå i sådan riktning att personen kan leva självständigt och produktivt som vuxen.” (Harald Sturm, barnneurolog/barnpsykiater, Neuropsykiatriska resursteamet Sydost, BUP Stockholm) Några exempel: depression  Studier pekar på att 25 - 70% av barn, ungdomar och unga vuxna med AST har haft en depressiv episod (Ghaziuddin 2005; Leyfer m fl 2006; Lugnegård 2012)  Jämfört med 5% i hela befolkningen (Olsson 2005) Några exempel: ångeststörningar  Paniksyndrom, social fobi, specifika fobier, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, separationsångest, selektiv mutism  ”Symptoms of anxiety are often present in persons with autism and Asperger syndrome. Because of this, the diagnosis of anxiety is often not made in this population.” (Ghaziuddin 2005) Reaktionssätt i stressfyllda situationer  Att undvika och vägra  Att analysera och grubbla  Att söka trygghet hos andra  Rutiner, ritualer  Utbrott, ”inbrott”, panikattacker  Att skada sig själv  Tankestörningar, ”overkliga” upplevelser  Problem med kroppen, ätandet och sömnen  Nedstämdhet Att undvika och vägra  Saknar verktyg för att påverka, maktlös, skyddslös  Saknar överblick, saknar nödutgång  Ser inte någon mening  Negativa erfarenheter / föreställningar, feltolkningar  Situationen väcker känslor man inte kan hantera  Undvikande som alternativ till t ex utbrott  Måste spara på orken Jämför med fobisk rädsla, som är ”överdriven eller orimlig” i förhållande till den verkliga faran. (APA 2002) Att analysera och grubbla  Hänger inte med i sociala situationer, analyserar efteråt  Tvungen att ”återuppfinna hjulet” i varje ny situation  Fokus på detaljer gör processen långsam  Svårt att avgränsa, att släppa ämnet om inte alla frågor är besvarade Att analysera är positivt. Stötta genom att vara medforskare och bollplank. Stå för strukturen. Att söka trygghet hos andra        Minskar stressen och utsattheten Ger möjligheter till social inlärning Separationsångest Syskon, kompis som social handledare / hjälpjag Att kopiera någon annans lösningar Att låna någon annans framtoning Att gå med i en grupp Arbeta jagstärkande. Lyft fram att detta är personens egen lösning. Synliggör fördelar och nackdelar. Avfärda inte personens manus, påtagna identitet. Rutiner och ritualer  Kompenserar för svårigheter med planering och överblick  ”Mer av samma” upplevs lugnande, skänker vila  Ökar när vardagen saknar struktur, när kommunikationen är otydlig, när personen mår psykiskt eller fysiskt dåligt  Att kräva att andra följer en viss rutin handlar inte om att vilja bestämma över andra, utan om att skydda sig mot kaos Ritual eller tvång?  Ritualens funktion: att organisera tillvaron och skapa vila. Personen upplever ritualen som rimlig.  Tvångshandlingens funktion: att bli av med inre obehag (t ex ångestladdad tanke). Personen upplever handlingen som orimlig (obs, gäller vuxna!) men kan inte låta bli.  Ritual och tvångshandling kan se identiska ut.  Gränsen kan vara flytande. Utbrott, ”inbrott”, panikattacker m m  När stressnivån går i taket hamnar man i inre kaos  Hinner man inte återhämta sig ökar det inre trycket     dag för dag; ett mindre stresspåslag kan leda till explosiv reaktion Utbrott vid AST har i regel inget manipulativt syfte Att tappa kontrollen är skrämmande ”Inbrott”: hjärnan ”drar ur kontakten” Panikattack kan se lite annorlunda ut vid AST; dåligt automatiserade funktioner sätts lätt ur spel Förhållningssätt i akutsituationer  Gå inte på; backa  Spärra inte vägen  Om du är tvungen att ingripa till skydd för personen eller andra: avled i stället för att konfrontera  Prata så lite som möjligt; helst visuella medel  Förebygg nya utbrott genom att skapa ”nödutgångar”. Rekommenderad läsning: Elvén, B.H. (2009): Problemskapande beteende vid utvecklingsmässiga funktionshinder. Lund: Studentlitteratur Självskadande beteende  Att avsiktligt skada kroppen för att reducera negativa        inre upplevelser (rädsla, ilska, skrämmande tankar, fysisk smärta) Kan vara impulsivt Kan vara övervägt och fungera som nödutgång Kan vara ett sätt att reglera stimulansnivån vid AST Sällan ”rop på hjälp” vid AST Kan vara något man tar till för att slippa krav Kan eskalera Bör alltid föranleda kontakt med psykiatrin Tankestörningar och overkliga upplevelser  Massiv stress, t ex vid förändringar i livssituationen,     kan utlösa psykosliknande episoder Verklighetsanpassningen bryter samman Tankarna blir desorganiserade eller får bisarrt innehåll Hallucinationer (att se / höra saker som inte finns) Föreställningar som inte stämmer med verkligheten Det handlar oftast inte om psykos. Det går snabbt över när stressfaktorn har tagits bort (SLL 2010). Problem med kroppen, ätandet och sömnen  Kan finnas med från början som en del i AST  Tilltar vid stress och psykisk ohälsa  Personer med AST kan ha tendens att missa kopplingen till psykiska processer, fokuserar på kroppen (”hypokondri”)  Ökad risk för anorexi vid AST (Råstam 2008)  Sömnsvårigheter ingår i bilden av ångesttillstånd och depression Vid uttalade svårigheter, kontakta alltid läkare. Nedstämdhet eller depression?  Nedstämdhet: naturlig reaktion på långvarig stress     och ökande insikt i de egna svårigheterna Inte samma som depression; kan ibland övergå i den Depression, vanliga symtom förutom nedstämdhet: sänkt förmåga att tänka, fokusera, minnas; sänkta kroppsfunktioner; hämning; ökad ångest och oro Grunddragen i AST kan lätt misstas för depressiva symtom eller tvärtom maskera depression. Viktigt med personlig kännedom om patienten med AST vid depressionsbedömning (Socialstyrelsen 2007) Att förebygga stress och psykisk ohälsa  Balans mellan krav och förmåga  Balans mellan ansträngning och återhämtning  Täta avstämningar Det som är nödvändig anpassning för personer med AST har många andra nytta av. Ju mer vi kan förebygga på gruppnivå, desto mindre resurser går åt individuella anpassningar och behandling. Balans mellan krav och förmåga  Sanera bort onödiga kravmoment  Tydlighet kring deltagandet (varför, hur, regler,      konsekvenser) Överblick (tider, platser, personal, deltagare) Att aktiviteter följer begripliga rutiner Utrymme för förändring men minimera förvirring (ha rutiner för övergångar; ha plan B) Inbyggda möjligheter att individualisera ställda krav Aktiviteter deltagarna njuter av och är duktiga på Balans mellan ansträngning och återhämtning  Återhämtning ska inte belasta nedsatta funktioner  Planera fritid i förväg, schemalägg gärna  Varva passiv och aktiv vila  Enkel övergång från vila till nästa arbetsuppgift  Lär ut avslappning och medveten närvaro Avstämningssamtal  Är verktyg för att tidigt upptäcka vad som fungerar /      inte fungerar Inled kontakten direkt Syfte och innehåll ska vara tydliga för båda parter Samtalsledaren ska vara en del av verksamheten (inte extern kontakt) Samtalsledaren ska ha en klart definierad roll Kontinuitet, täthet och trygga ramar främjar god kommunikation och samarbete När behövs psykiatrisk bedömning?  Risk för liv och hälsa  Försämrad verklighetskontakt  Lidande Viktigt att skilja på beteenden/symtom som alltid funnits med hos individen, och sådana som är nytillkomna. Syfte: att bekräfta eller utesluta behandlingskrävande psykisk sjukdom Risk för liv och hälsa  Självmordstankar  Självskadebeteende  Stora problem med maten (särskilt om personen inte äter eller om personen framkallar kräkningar)  Stora problem med sömnen  Depressiva symtom, särskilt när flera uppträder tillsammans och inte går över inom några veckor Försämrad verklighetskontakt  Hallucinationer eller misstänkta vanföreställningar     som är ihållande eller som inte försvinner när den akuta stressfaktorn har tagits bort När personen inte känner igen sina närstående När personen blir avskärmad eller frånvarande på ett sätt som inte förekommit tidigare Stark upptagenhet av nya bisarra beteenden eller intressen Extrema humörsvängningar eller våldsamma utbrott Lidande  Ihållande stark oro  När personen själv plågas eller starkt oroas av sitt tillstånd  När personen känner att hon inte kan styra sig själv (t ex när hon gör saker trots att hon inte vill) Förutsättningar för motivation till förändring Klar uppfattning om: Situationen just nu och vad förändringen skulle innebära (begriplighet) Att förändringen är genomförbar och hur den ska gå till (hanterbarhet) Vad som kommer att bli bättre och varför jag vill det (meningsfullhet) (baserat på A. Antonovskys KASAM) Att motivera en person med AST och psykisk ohälsa till behandling  Leta efter konkreta nackdelar med läget här och nu  Vad skulle personen vilja göra men inte klarar?  Hjälp personen se dessa begränsningar som en konsekvens av ohälsan  Informera om behandling och vilken effekt man kan förvänta sig (obs, iaktta stor försiktighet med löften)  Viktigt med nedskriven behandlingsplan med tidsramar och utvärdering Psykiatrisk behandling vid AST  Specialistangelägenhet, men personlig kännedom om      patienten (hos t ex husläkare) kan vara av stort värde Att ha fast läkare viktigt för patientsäkerheten (Socialstyrelsen 2007; SLL 2010) Personer med AST kan reagera annorlunda på medicin Psykoterapi: oavsett inriktning måste terapin anpassas till personens sätt att tänka, relatera och kommunicera Viktigt med samarbete mellan behandlingspersonal och nätverket (för att förstå patienten och för att hjälpa henne tillämpa nya insikter/färdigheter i vardagen) Det går inte att behandla bort ett funktionshinder Mångfald kan vara en styrka – tror vi på det? Om det inte vore för oss skulle ni fortfarande sitta i grottorna och umgås. (sagt av en ungdom med Aspergers syndrom) Källor  American Psychiatric Association (2002) Mini-D IV: diagnostiska     kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press. Ghaziuddin, M. (2005) Mental health aspects of autism and Asperger syndrome. London och Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Gunnar, M.R., Bruce, J. & Hickman, S.E. (2001) Salivary cortisol response to stress in children. I: Advances in Psychosomatic Medicine, 22. Kopp, S. (2010) Girls with social and/or attention impairments (doktorsavhandling, Göteborgs universitet). Leyfer, O.T., Folstein, S.E., Bacalman, S., Davis, N.O., Dinh, E., Morgan, J., Tager-Flushberg, H., Lainhart, J.E. (2006) Comorbid psychiatric disorders in children with autism: Interview development and rates of disorders. I: J Autism Dev Disord, 36:849-861. Källor, forts.  Lugnegård, T. (2012) Asperger syndrome and schizophrenia:      psychiatric and social cognitive aspects (doktorsavhandling, Göteborgs universitet). Olsson, G. (2005) Depressioner i tonåren: ung, trött och ledsen. Stockholm: Gothia. Råstam, M. (2008) Eating disturbances in autism spectrum disorders with focus on adolescent and adult years. I: Clinical Neuropsychiatry (2008), 5:1;31.42. Socialstyrelsen (2007) Så här kan man göra... Vägledningsdokument autismspektrumtillstånd hos vuxna. Stockholms Läns Landsting (2010) Regionalt vårdprogram: ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Sturm, H. (2008) Autismspektrum. Differentialdiagnos. Komorbiditet.