KompetensUtveckling inom Rehabilitering KUR –projektet Umeå Neuropsykiatriska funktionshinder Linda Gjertsson Leg psykolog Specialist klinisk psykologi/neuropsykologi Dagens program Om AD/HD Bensträck Om autismspektrumtillstånd Kaffe Smågruppsarbete: Formera er i grupper om fem till sex personer under kaffet. Varje person i gruppen skall tänka på en klient med npf och inför de andra formulera (skriv ner) personliga utvecklingsområden vad gäller A. Framgångsfaktorer B. Egna miljön och bemötande C. Behov av samverkan och/eller stöd utifrån Vi samlas igen 16.15 för att ”knyta ihop säcken” • Kunskap om de neuropsykiatriska tillstånden vägledande för att kunna förhålla sig på rätt sätt. • Idag ingen genomgång av diagnoskriterier, men vad är utmärkande för funktionsnedsättningen/funktionshindret/han dikappet samt förhållningssätt. • Både autismspektrum tillstånd och AD/HD definieras som neurodevelopmental disorders • Skillnaden i funktionsnivå mellan tillstånden och mellan individer dock stor: överlag fungerar personer med AD/HD bättre än personer med AST. • Vissa personer m AD/HD och många tillläggsproblem är dock mer funktionshindrade än personer m mild AST. Om du har AD/HD – har du medfödda och stora problem med ditt arbetsminne Arbetsminne – Att hålla kvar och bearbeta den information som är nödvändig för att utföra komplicerade kognitiva uppgifter som läsförståelse, inlärning samt logiskt tänkande Arbetsminnes(o-)förmåga påverkar mycket…. 6 Arbetsminnesnedsättning • Svårigheter med att styra uppmärksamheten tillräckligt väl för att hålla tankarna fokuserade på eget eller andras instruerande, hålla kvar fokus, återföra sig om man tappar koncentrationen. Personerna är ofta lätt avledbara. • Distraktionen kan vara egna idéer, ljud eller något i synfältet AD/HD är ett funktionshinder!! Problemen ska vara så allvarliga att man inte genomför saker i skolan, arbetet eller i hemmet, eller gör det på ett tids- och energikrävande sätt - Vad är AD/HD? Intryck/tankar/situationer som distraherar START på aktivitet Uppmärksamheten far impulsivt bort från fokus – utan att man är medveten om det eller vill det! MÅL Vägen fram till ett tänkt mål blir ofta omständlig och tidsenergikrävande Uppmärksamhetsnedsättning • Problemen med att fokusera uppmärksamheten gör att personen ter sig slarvig/ouppmärksam, eller inte tycks lyssna, alternativt sitter i egna tankar • Förbiser detaljer, blandar ihop information, misstolkar samtal. Dagdrömmer • Personen tycks inte heller minnas saker för de hinner aldrig registrera information på normalt sätt. Uppmärksamhetsnedsättning Man ter sig oorganiserad och har svårt att planera i flera led då man ständigt tappar bort fokus. AD/HD förändras i sin karaktär med ålder, men svårigheterna med att få överblick och skapa en vardaglig struktur brukar vara ett av de värsta problemen i vuxenålder. Personer m AD/HD är ofta ”fångna i nuet” Uppmärksamhetsnedsättning • Det mentalt krävande är mycket ansträngande, vilket tillsammans med dålig överblick och planeringsförmåga leder till att man skjuter upp saker • Svårt ta sig för, ibland in absurdum. ”Noggranna uppgifter = stressande”. Mentalt långsamma individer • Ofta stor kontrast till det som väcker affekten intresse! ”Motivationsberoende” Hyperaktivitet 1) Yttre beteende • Överaktivitet i händer, fötter och kropp • Koncentrationsförmågan blir bättre då man får röra på sig • Ofta ett stort rörelsebehov • Pratar mycket med ett högt uppdrivet tempo • Förväntar sig samma sak av andra, uppfattar andra tröga • Svårt med dialog och turtagning i samtal Hyperaktivitet 2) Inre beteende • Ofta en stor inre oro och rastlöshet som ofta blir värre i inaktivitet och uthållighetskrävande moment • Stora svårigheter att varva ner, slappna av, ofta omfattande sömnproblem Impulsivitet • Dåligt tålamod • Avbryter el avslutar meningen åt andra • Låg frustrationstolerans • Väntan är påfrestande: köer, barnens krångel, något stundande… • Impulsivitet • • • • Agerar snabbt o oövertänkt Uppfattas som ”socialt okänsliga” Gör mindre genomtänkta saker, t.ex. inköp Känsloimpulsivitet, stämningslabilitet Biologin bakom: avvikelse i hjärnans pannlober – stratium/basala ganglier (djupt liggande strukturer) och lillhjärna I dessa områden finns många nervceller som kommunicerar via dopamin. Dopamin reglerar muskelrörelser, vakenhet, glädje, entusiasm, och kreativitet. Dopamin har en roll i det kroppsegna belöningssystemet, som är mål för en rad välkända droger (t. ex. kokain och amfetamin) Oftast ojämn - och lite lägre begåvningsprofil Samsjuklighet med psykiatriska diagnoser är mer regel än undantag: Livstidsrisken: • Substansmissbruk • Affektiv sjukdom (depression, bipolär sj-d) • Ångestsyndrom • Impulskontrollstörning 35 % 45% 60% 70% (trots- och uppförandstörning, antisocial PS, bulemi, spelberoende) • Någon psykiatrisk diagnos 88% • Tvärsnitt på en allmänpsykiatrisk mottagning: 22% Andra neuroutvecklingsrelaterade diagnoser vid AD/HD • • • • • Autismspektrum – men det omvända är vanligare Dyslexi = läs- och skrivsvårigheter Dyskalkyli = matematiksvårigheter Motorisk koordinationsstörning Tourettes syndrom = motoriska- och språkliga tics Sammanfattningsvis De individer ni möter med AD/HD är… 1. Väldigt olika varandra trots samma grunddiagnos och kärnproblematik 1. Kan vara extremt handikappade genom dels allvarsgraden i AD/HD:n, dels tilläggsdiagnoser, eller inte alls så handikappade. Sammanfattningsvis forts. En sak som skiljer individerna åt är deras insikt. Ibland är insikten nedsatt p.g.a. det dåliga arbetsminnet mm ger låg reflektionsförmåga. Ibland p.g.a. svag begåvning och/eller autistiska drag. Ibland är insikten nedsatt p.g.a. maladaptiva personlighetsdrag – att inte ha fått ett gott psykologiskt och pedagogiskt omhändertagande under uppväxten då man har en biologisk sårbarhet är förödande för personlighetsutvecklingen! Bemötande och förhållningssätt med personer med AD/HD A. Miljöfaktorer då du möter individerna B. Bemötande och förhållningssätt C. Att ge strategier för att avlasta dåligt arbetsminne – så att överenskommelser blir utförda A. Miljöfaktorer - Ditt kontor: är det utsatt för många yttre störningar som avleder patienten? (ljud, solljus, avbrott, rörigt skrivbord od) - Konstanthålla: har du möjlighet att träffa patienten på samma ställe om många besök/behandlingar? - Tiden: har du möjlighet att vara flexibel med tiden? Svagt begåvade med AD/HD har ofta stora svårigheter med långa mottagningsbesök, och kan därmed behöva ytterligare besök. Normalt till högt begåvade personer kan tvärtom behöva mer tid vid samma tillfälle – de svävar ut, hittar inte orden osv. Bemötande och strategier, två nyckelbegrepp: 1. Externalisera 2. Visualisera Bemötande • Förklara din agenda med dagens möte, skriv ner den i punkter. Nedsatt förmåga att hålla saker i sitt arbetsminne, ger även sämre förutsättningar att föreställa sig • Hänvisa till agendan då det är dags att byta tema – du behöver ge struktur i samtalet, vara mer direktiv än vanligtvis • Tala kort och koncist, en fråga/mening i taget – arbetsminnet rymmer inte flera frågor Bemötande… • Gärna lite konkret språk – abstraktioner är mer arbetsminneskrävande • Direkta frågor/ingen ”inlindning” – av samma skäl som ovan • Återför fokus då klienten tappar det: ”Du sa att…” ”Du var inne på att…” Bemötande… • Hjälp personen leta i minnet genom att ge kognitiva ledtrådar: ”Var befann du dig då? Med vem var du tillsammans med då?” od. • Lugnt/lite långsamt samtalstempo. Driv inte med i personens (eventuellt) uppskruvade tempo. • Se patientens ”fipplande” med pennor, tändare osv. som ett sätt att fokusera bättre, dras inte med i den motoriska oron. Ha tagg- och krambollar framme. Bemötande… • Mikropaus? – innan ”slutklämmen”? • Tydliggör förslag, visualisera så mycket som möjligt. Använd papper & penna! • Sammanfatta samtalet och vad ni kommit fram till, gärna i termer av ”ett, två tre…“. Skriv ner. Risken för utebliven information och missförstånd är stor! C. Att avlasta funktionshindret via strategier • Personer m AD/HD saknar överblick …p.g.a. brister i arbetsminne och tidsuppfattning • Du behöver noga ta reda på vilket sätt klienten kommer att genomföra det ni kommer överens om • Fråga: använder klienten något planerings- och påminnelsesystem? Påminnelsehjälpmedel = X-bra! Liksom kameran • Vinnlägg dig om att klienten verkligen a) vet samt b) noterar hur hen skall gå tillväga Impulsiva personer med dålig överblick har svårt att prioritera • Här kan man behöva ta fram sina MI –verktyg: - ”Hur viktigt är det för dig att du…. på en skala från 0 till 10. - Du säger X. Varför inte en lägre siffra? Eller: - Vad skall hända för att du skall sätta en högre siffra? Motivation = lika delar vilja och färdighet/kompetens Risk: Personen är motiverad men saknar färdigheter: att öka viljan till förändring kan skapa ännu större känsla av inkompetens och uppgivenhet. Validera och prata lösningsfokuserat istället – praktisk planläggning. Mer om - anpassad - MI Öppna frågor är svårt för personer med kognitiva nedsättningar eftersom det ställer krav på reflektionsförmågan. Du kan behöva använda mer slutna frågor än vanligtvis. Du kan behöva påtala olika förslag för klienten (naturligtvis efter tillåtelse!) istället för att hjälpa klienten att själv formulera förslag. Mer om – vanlig - MI • Enkla och komplexa reflektioner fungerar jättebra för personer med AD/HD, det både validerar och utgör kognitivt stöd Exempel enkla - Patient: Jag skall… - Behandlaren: Du kommer att… Exempel komplexa - Patient: Det är dags att börja… - Behandlaren: Du har blivit orolig för…. Och du känner att du nu fatta beslut att… Bensträck • Autism Lorna Wings triadproblem: 1. Annorlunda socialt samspel ”En annorlunda psykologi” 2. Nedsatt kommunikativ förmåga 3. Begränsningar i beteendet o intressen Autismspektrumtillstånd Ett spektrum av samma symptombild med olika svårighetsgrad: Klassisk autism Infantil autism Kannerautism Aspergers syndrom Atypisk Ej autism… Högfungerande autism autism AST: en annorlunda psykologi 1. Brister i mentalisering 2. Svag central samordningsförmåga 3. Brister i exekutiva funktioner 4. Dessutom svårigheter med automatisering och generalisering 5. Perceptionsavvikelser Att mentalisera innebär att… …förstå att andra har ett eget inre liv Det gör att man kan föreställa sig vad andra vet och inte vet, känner och tänker. Som konsekvens kan man dra slutsatser om andras avsikter utifrån deras beteenden. • När du träffar personer med mentaliseringsnedsättning, så behöver du alltså ge en förklarande struktur eller guidning till hur du tänker och fungerar: Agenda för besöket på samma sätt som vid AD/HD, skapar förutsägbarhet ”Nu skall jag vända mig bort för att ta fram…” ”Nu skall jag kontrollera en sak på datorn för att… Då kan du… (instruktion)” Centrala koherensförmåga: Central koherens (”CK”) eller central samordning är en typ av omedveten process då hjärnan hanterar information. Informationen kan dels vara rent intellektuell som t.ex. texthantering, eller perceptuell, dvs. sinnesintryck. CK är förmågan att kunnat ta ut det mest väsentliga, det centrala, i sammanhanget och samtidigt bortse från detaljer. Motsatsen är att värdera allt som lika ”viktigt”. Det är det du upplever i en text då alla ord säger dig lika mycket. En metafor för CK… …är att om man har låg central koherens, så ”ser man inte skogen för alla träd” (man ser stammar, grenar, kvistar, blad mm men ens hjärna registrerar det inte som en skog). Nedsatt CK leder till… • Att personen inte förstår eller inte ”ser” sammanhanget, ser bara de enskilda detaljerna • Många högt begåvade med AST kan räkna ut vilken den sista detaljen är men det är mödosamt: informationsprocessande och nya/röriga miljöer är mycket krävande. • Personer med nedsatt CK har ofta stora svårigheter med att välja och prioritera, helt enkelt för att all information ju upplevs lika viktig. Å andra sidan… …Personer med nedsatt CK oftast mycket bra på att uppmärksamma detaljer som andra missar! • När du träffar personer med nedsatt CK behöver du… - Kommunicera i långsamt tempo - Kommunicera/agera seriellt, dvs. bara prata om eller gör en sak åt gången - Ge en förklarande struktur till varför just den här åtgärden är viktig och på vilket sätt – csamarbete kan utebli för att personen inte förstår syftet Exekutiva funktioner • Dessa “styrandefunktioner” handlar inte om färdigheten i sig, utan om personens ”förmåga till förmågan”. • Ofta uttryckt i termer av att kunna ha överblick, initiera, planera och organisera tillvaron. Flexibelt beteende, att kunna korrigera sig hör också hit. Automatisering och generalisering Med bristfälliga exekutiva funktioner, blir det ofta svårt med att få till rutiner – att automatisera – samt kunna generalisera – att översätta det man hört och lärt i ett sammanhang till ett annat, snarlikt sammanhang. Använd konkretisering och planeringstrategier som vid AD/HD Kan personen ta stöd av signifikant annan? Perceptionsproblem Taktilt Auditivt Perceptionsavvikelser - taktilt Ta inte i personerna, särskilt inte om han/hon inte ser vad du gör, dvs. lägg t.ex. inte en hand på axeln. Håll ett fysiskt avstånd. Vissa personer kan behöva bli medvetna om sina taktila avvikelser, stöd rätt slags kläder (pösiga) osv. Torktumla. Bad istället för duscha osv. Perceptionsavvikelser - auditivt Det är viktigt att förstå hur mycket energi perceptionsavvikelserna kräver, kanske särskilt det auditiva. Strategier? Identifiera. Välja sammanhang som är lugna. Hörselproppar. Välja ett ljud som kan överrösta. Vila/återhämtning. Perceptionsproblemforts. Vestibulärt Proprioception Annorlunda socialt samspel – vad är det jag möter? Jo, Brist på social- eller känslomässig ömsesidighet • Personerna tar ofta inte själva initiativ till social kontakt för kontaktens skull – de förstår ej syftet • De som tar kontakt förväntar sig inte ett samspel, en ömsesidig social dialog - Aspergers syndrom. • Uppmärksammar inte andra på sådant som är av intresse  kommer inte på att de skall berätta viktiga saker (kan inte värdera vad som är ”viktigt”) Barn med autism har tidigt i livet en oförmåga att förstå meningen med social kommunikation Annorlunda socialt samspel – vad är det jag möter? forts Personerna har ett förbryllande, annorlunda sätt i samspelet då de inte använder ”kroppsspråk” för att förmedla vad de vill ha sagt: • • • • • ögonkontakt - stirrande, genomtränglig eller undvikande blick ansiktsuttryck – blankt, lite mimik o affekt kroppshållning – stel avvikande röstläge och satsmelodi inga gester för att understryka inte budskapet - inom personen kan det ”koka” fastän de yttre ter sig lugnt!  Det kanske är via dessa tecken du börjar anan att du har en person med AST framför dig! Kommunikation – vad är det jag hör? Personer som har svårt att inleda och upprätthålla – sociala - samtal med andra. Fråga svar –kommunikation fungerar mycket bättre! Använda konkreta, slutna frågor. Språkförståelsen ofta sämre än uttrycksförmågan (men ibland är personerna påtagligt tysta) Du måste vinnlägga dig om att personen verkligen har förstått Konkret tankesätt avslöjas i språket: Kommunikation – vad är det jag hör? Förstår inte det outsagda – men kan prata länge om ”sina grejor”, ofta specialintresset. Att titta på klockan duger inte, du behöver säga att samtalet är slut ed. Exakta/noggranna/detaljerade Arbeta inte med omskrivningar, som man gör vid MI, för att visa att du förstått och validera. Säg istället att du förstår – eller hellre lyssna tyst. Kommunikationsstrategier vid AST Mentaliserings- och generaliseringsnedsättning gör att du måste skapa förutsägbarhet i mötet. - Vid viktiga möten: gör en skriftlig agenda, bocka av. Sammanfatta och skriv ner vad ni kommit överens om - Vid mer vardagliga samtal: ge en förklarande struktur till vad du säger och hur du agerar. Fyll begreppen med innehåll: vad exakt innebär ”en bedömning”? En ”promenad”? Osv. Kommunikationsstrategier vid AST Prata så lite som möjligt. Använd P&P eller dator. Bortse från social kommunikation – det stressar bara personen. Försök inte ”etablera kontakt”, överför information istället. Inga komplicerade förklaringar, särskilt inte om personen är lite svagt begåvad! (eller har en samtidig uppmärksamhetsstörning). Kommunikationsstrategier vid AST Var konkret: säg vad du menar, mena vad du säger… Lämna fasta uttryck som ”ta med dig dörren” Sänk ditt prattempo betydligt. Tona ner din egna icke-verbala kommunikation så mycket du kan! Dvs. titta inte nödvändigtvis ögonen, använd inte gester osv. Jämförelser och relativa begrepp och – oftast –svårt. Skriv ner förslag och ”pila” fram vad det innebär. Slutledningsförmågan brukar inte vara så bra ens hos högt begåvade personer; du måste påvisa samband som kan tyckas självklara. Hur kan du vinnlägga dig om att personen har förstått? - Det räcker inte med att du ”har sagt till”…. Personen behöver upprepa eller ha med sig signifikant annan som förståelsestöd Begränsad inre föreställningsvärld A. Omfattande svårigheter att föreställa sig det man inte ser mentaliseringsnedsättning B. Repetitiva i beteenden eller intressen A. Att inte föreställa sig Vi behöver hjälpa personerna med AS att skapa förutsägberhet, genom att noga förklara, gärna visualisera vad som skall ske. En punktvis lista? En karta? Observera – dålig generaliserings- och slutledningsförmåga gör att vi inte kan utgå ifrån att personen gör eller vet något från föregående tillfälle. Mer om mentalisering Du behöver ha ett pedagogiskt förhållningssätt angående hur andra tänker Personerna reflekterar – ofta – inte heller över sig själv, och kan behöva hjälp med att få förklaringar över hur andra reagerar på dem. Som sagt: skriv ner, rita flödesscheman B. Repetitiva i beteenden eller intressen Specialintresse är ett uttryck: Det tar abnormt mycket tid och mental kraft. Personens tankar går dit då man ”inte har något bättre för sig”. Specialintressen har ofta karaktären av ”allt”. När man vet eller behärskar ”allt” så slutar man – abrupt” med intresset. Man kan ha seriella eller parallella intressen. Specialintressen är som dr Jerkyl & mr Hyde: personen kopplar av med intresset och längtar efter det, man kan bli duktig och få erkännanden. Samtidigt stressar behovet av att veta ”allt” personen påtagligt. Central koherensproblem, nedsatt perception och dålig spontan känsla för tiden skapar problem med specialintresset: • Personen vänder på dygnet, tappar strukturen, glömmer att äta, gå på toa, undviker sociala kontakter osv. • Ju sämre en person mår – desto mer av specialintresset – och vice versa. Första analysen om personen ter sig tvångsmässig: vad stressar henne/honom nu? Om specialintressen… Ovanstående skapar - förstås – olika problem i vardagen och personerna har oftast mycket svårt att lösa det på egen hand. Yttre struktur och stöd är oftast nödvändigt och specialintresset tar över. Att skapa sysselsättning, ordnade sociala kontakter, en förutsägbar dag inklusive dagsschema med intitieringsstöd i form av personer eller alarm är bra sätt att komma ifrån abnormiteten i specialintresset. Två nyckelområden • Tidsstruktur Genom att tydliggöra tiden avlastas den som inte kan generalisera, föreställa sig och planera. Till den konkreta tiden kan personer, göromål och procedurer knytas • Rumsstruktur När varje del av rummet har sin bestämda funktion och saker sin bestämda plats skapas en avlastning för den med perceptuella problem. För den som har svårt att generalisera och/eller är distraktionsbenägen skapas också mening genom visuella ledtrådar. Strukturera tiden: gör den konkret, överblickbar och begriplig Dags- och veckoschema I aktivitet, logiskt ordning av… ↓Föremål ↓Bilder ↓Bild och text ↓Text ↓Visualisera ↓Språklig guidning Sammanfattningsvis och allmänt om bemötande och om att avlasta funktionshindret vid neuropsykiatri • Risken för stress och psykiatriska symptom är överhängande! Väldigt många beteendeavvikelser handlar om stress, och utan åtgärd av dessa är det svårt att jobba pedagogiskt. • Vissa psykiatriska symptom som psykos och mano-depressiv sjukdom behöver behandlas ”för sig”, men för övrigt att första hands insatsen att minska kraven/påfrestningarna i livet. • Hur väl just din klient självständigt kan lära in och strategier är avhängigt flera faktorer som behöver beaktas  IK, dvs. övergripande förmåga att tänka abstrakt  Ibland finns mått på adaptionsförmåga, dvs. just denne individs förmåga att nyttja sin begåvning i samspel med omgivningen  Metakognition – självreflektion  Förståelse för att de behöver genomföra en förändring  Generaliseringsförmåga  Om personen medicinerar adekvat – obs! AD/HD • Om personen inte har resurserna, kan man utgå ifrån att personen har svårt att lära in nya strategier och därför behöver ett omfattande personellt stöd över överskådlig tid. • Även om de tankemässiga resurserna finns så ”räcker inte dygnets timmar till” för den med funktionshinder, varför man måste prioritera vad man skall utföra själv och vad som skall hänvisas till andra. Några slutord på vägen… • Det är väldigt lätt att överskatta dessa personer • Tänk alltid i första hand funktionshinder – tänk inte personlig egenskap • - ”Hur skall jag hjälpa personen att komma förbi det här problemet?” • - ”Hur skall jag lära personen att….” • Tona ner allmänna krav och prioritera vad som är viktigt istället Kaffe i verkstaden Formera er i grupper om fem till sex personer under kaffet. Varje person i gruppen skall tänka på en klient med npf och inför de andra formulera (skriv ner) personliga utvecklingsområden vad gäller A. Framgångsfaktorer B. Egna miljön och bemötande C. Behov av samverkan och/eller stöd utifrån Vi samlas igen 16.15 för att ”knyta ihop säcken”