Calmita: Forskningsbaserad matningslösning för sjukhusbruk Utformad för att underlätta utveckling av sugförmågan hos nyfödda ”Genom att barnen kan använda sin naturliga sugteknik blir Calmita inte bara ett stöd och ett skydd för amningen på sjukhuset. Den främjar även amningen och förkortar sjukhusvistelsen.” Professor Karen Simmer Calmita Starter Calmita Möjliggör liknande teknik och tungrörelser som vid bröstet. Calmita Advanced 2 MEDELA Den naturliga amningen När ett barn föds lämnar det livmoderns skyddade värld där moderkakan innehåller allt som behövs. I det nya livet krävs stora anpassningar för såväl mor som barn. Amningen underlättar denna process genom att upprätthålla barnets nära anknytning till modern. Den nära kroppskontakt som amning innebär reglerar barnets andning, syra-bas-balans och kroppstemperatur, bidrar till att bevara energidepåerna1 och lugnar barnet.2, 3 Att suga från bröstkörteln för att få mjölk för att få näring och immunskydd är ett beteende unikt för däggdjur. Sugrörelserna i sig ger olika typer av respons hos såväl mor som barn, som tros ha utvecklats för att säkerställa barnets överlevnad under svåra förhållanden.4 Människans bröstmjölk är artspecifik och dess sammansättning har utvecklats långsamt över tid för att uppfylla de näringsmässiga behoven hos barn.5 Bröstmjölk är därför den naturliga födan för spädbarn. Den är oöverträffad och allmänt erkänd som det bästa näringsalternativet för spädbarn. Världshälsoorganisationen, WHO, har utfärdat en allmän och global hälsorekommendation om att spädbarn bör helammas under de första sex månaderna. Syftet med denna rekommendation är att se till att alla spädbarn får de näringsmässiga, immunsystemrelaterade och utvecklingsmässiga fördelarna med bröstmjölken6, utöver de medicinska och psykologiska fördelar som amning medför för mamman.7 Barn som föds för tidigt tvingas anpassa sig till livet utanför livmodern alltför tidigt, vilket för med sig flera specifika och särskilt komplexa utmaningar. Ett för tidigt fött barn är inte bara en ”mindre version” av ett fullgånget barn. En för tidig födsel innebär att barnet måste anpassa sig till livet utanför livmodern, trots att vävnader och organ ännu inte är fullt utvecklade. Dessa barn har betydligt mindre depåer av mikro- och makronäringsämnen som vanligtvis byggs upp under den sista trimestern in utero som förberedelse för livet efter födseln. De måste anpassa sig till livet utanför livmodern på samma sätt som fullgångna barn, men de gör det med signifikanta utmaningar. Den naturliga amningen är en komplex fysisk process. Fördelarna med denna process kan delas in i två kategorier: l Det som barnet matas med – bröstmjölk l Hur barnet matas – amningens mekanism Bröstmjölk Bröstmjölken är särskilt viktig för för tidigt födda barn eftersom den underlättar utvecklingen av magtarmkanalen och nervsystemet och stärker barnets immunsystem. Jämfört med mjölken från mödrar till fullgångna barn har den mjölk som produceras till för tidigt födda barn ett högre energiinnehåll och högre halter av lipider, proteiner, kväve, fettsyror samt vissa vitaminer och mineraler. Dessutom innehåller mjölken till för tidigt födda barn högre nivåer av antikroppar, inklusive celler, antikroppar och antiinflammatoriska ämnen än mjölk till fullgångna barn.8 Fördelarna med bröstmjölk är alltså så stora att alla för tidigt födda barn bör få bröstmjölk.9 MEDELA 3 Mjölk från mödrar till för tidigt födda barn uppfyller dock ändå inte behoven av mikro- och makronäringsämnen hos mycket för tidigt födda barn, som ofta inte kan äta så stora volymer mjölk åt gången som de skulle behöva för att uppfylla näringsbehoven. För tidigt födda barn går miste om den sista graviditetsperioden, då de normalt växer mycket snabbt och bygger upp energidepåer. De måste därför växa snabbare än fullgångna barn eftersom de inte kunnat växa färdigt i livmodern under hela den sista trimestern. Till dessa barn krävs alltså kaloririk föda som kan ges i små, mer koncentrerade volymer. Många sjukhus strävar nu efter att moderns egen mjölk, färsk eller frusen, ska vara den primära födan för barn som fötts för tidigt. För ett barn som väger mindre än 1,5 kg vid födseln rekommenderar American Academy of Pediatrics9 att bröstmjölken berikas med protein, mineraler och vitaminer för att säkerställa ett optimalt intag av näringsämnen10, samtidigt som barnet får alla de vanliga fördelarna med bröstmjölken.11, 12 Amningens mekanism Forskning med hjälp av ultraljudsbilder har visat att mjölkansamlingar, ”mjölksjöar”, inte kan observeras i det mjölkavsöndrande bröstet.13 Det faktum att mjölkgångarna är både få och små tillsammans med den utbredda förgreningen under vårtgården och frånvaron av mjölksjöar tyder på att bröstmjölk snarare transporteras än förvaras i mjölkgångarna.13 Vidare forskning där man har använt sig av ultraljudsbilder under pågående amning har visat att bröstvårtans spets inte når den punkt där hårda och mjuka gommen möts, och att mjölken flödar in i barnets mun från bröstvårtan samtidigt som barnet sänker tungan och den högsta vakuumnivån uppnås. Förmodligen spelar vakuum en nyckelroll för mjölkutdrivningen från bröstet.14 En sugcykel14 (bild 1) inleds med ett grundläggande vakuum, det vill säga den lägsta vakuumnivå som krävs för att upprätthålla sugtaget utan att mjölken flödar. Allt eftersom barnet sänker tungan stiger vakuumnivån och mjölken börjar flöda. Maximalt vakuum uppnås när tungan är i sin lägsta position. Därefter höjs tungan igen och stannar upp vid den grundläggande vakuumnivån, där mjölkflödet upphör. Denna teknik som används vid amning är fördelaktig för barnet. Det vakuumreglerade flödet innebär att barnet självt styr över mjölkutdrivningen på ett säkert och koordinerat sätt. Amningsprocessen kan också ha en positiv inverkan på barnets normala orofaciala utveckling. Mycket tyder på att mekanismen bakom amningen underlättar bildandet av en välformad käke.15, 16 Dessutom är amning viktigt för att säkerställa god utveckling när det gäller tungans sväljrörelser, tändernas placering och formen på den hårda gomdelen.16–20 Den matningsteknik som används vid amning har även kopplats till minskad risk för mellanöreinflammation, jämfört med matning med konventionella sugnappar.21, 22 Viss forskning tyder på att amning bidrar till en korrekt oralmotorisk utveckling vilket medför tydligare tal och förbättrad tonkvalitet senare under barndomen.23–25 4 MEDELA Ny vetenskap om barnets sugmönster 1 1 Minimum vakuum 5 1 Maximum vakuum Bild 1 – Sugcykeln14 2 l Tungan når nu sin lägsta position l Maximalt vakuum uppnås l Mjölken flödar in i munhålan 3 l Käken faller ner l Tungan och mjuka gommen följer l Vakuum ökar l Mjölkgångarna expanderar l Mjölken börjar flöda 9 4 l Tungan och mjuka gommen är tillbaka i utgångsposition l Mjölken rinner ner i svalget 29 l Tungans position flyttas något uppåt l Vakuum minskar l Mjölken rinner förbi mjuka gommen 1 © Medela AG/01.10/A l Tungan uppe i högsta position l Bröstvårtan hålls på plats av både vakuum och tunga l Bröstvårtans bas ”kramas inte ur” av barnets tunga 26 Huvudpunkter l Vakuum spelar en nyckelroll i mjölkavlägsnandet l Barnets tunga rör sig inte peristaltiskt under amningen l Bröstvårtan blir minimalt hopklämd l Den yttersta toppen av bröstvårtan når inte ända fram till övergången mellan hårda och mjuka gommen 23 Dessa illustrationer är baserade på forskning genomförd vid The University of Western Australia • Publicerade i: Geddes DT, Kent JC, Mitoulas LR and Hartmann PE (2008) • Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants • Early Human Development, 84:471-477 INTERNATIONAL SALES Medela AG Lättichstrasse 4b, 6341 Baar/Switzerland Phone +41 (0)41 769 51 51, Fax +41 (0)41 769 51 00 [email protected], www.medela.com Den naturliga amningen Vad? Bröstmjölk Hur? Amningens mekanism När ett barn föds för tidigt är det inte bara barnet som drabbas om det är svårt att amma, mamman och hennes kropp måste också anpassa sig till den nya och kanske oväntade situationen. Hon behöver extra stöd för att mjölkproduktionen ska kunna komma igång och upprätthållas. I situationer där barnet inte kan ammas finns ett antal olika alternativa sätt att mata barnet, till exempel urpumpad mjölk från modern, bröstmjölk från en mjölkbank eller modersmjölksersättning, och valet måste göras utifrån förutsättningarna i den specifika situationen. Oavsett vad man väljer bör man se till att barnet kan styra över mjölkflödet på samma sätt som vid amning, för att undvika att barnet behöver lära sig en onaturlig sugteknik. MEDELA 5 Utmaningar vid amning Amningsrelaterade svårigheter kan drabba såväl fullgångna barn som för tidigt födda barn. Problem kan uppstå om barnet är för litet, är fysiskt svagt och/eller har andra svårigheter som påverkar den naturliga sugtekniken. Amning på en neonatalavdelning medför särskilda utmaningar. För ett för tidigt fött barn som inte har växt färdigt och dessutom drabbats av medicinska komplikationer är det ofta problematiskt att direkt efter födseln amma på vanligt sätt. För att oral matning ska fungera på ett tillfredsställande sätt krävs inte bara rätt sug-, sväljnings- och andningsteknik; barnet måste också kunna koordinera dessa funktioner för att inte drabbas av problem som apné, bradykardi, bristande syremättnad och/eller aspiration.26 Fullgångna barn som fötts efter den 34:e graviditetsveckan kan vanligtvis koordinera sug-, sväljnings- och andningsteknikerna så att de kan ammas. Hos barn som inte är fullgångna kan det hända att oral matning inte kan utföras alls, eller på ett säkert sätt, på grund av neurologisk omognad eller respiratoriska problem.27 Hypotoni (låg muskeltonus) är en viktig faktor som påverkar möjligheten till oral matning av barn med mycket låg födelsevikt, eftersom barnet saknar den uthållighet och den förmåga att skapa vakuum som behövs för att reglera mjölkflödet, och därmed måste ”arbeta hårdare” för att suga.28 Hypotoni kan medföra att barnet inte får något riktigt sugtag för att han eller hon inte kan öppna munnen tillräckligt mycket, eller att barnet inte kan behålla sugtaget under sugpausen (grundläggande vakuumnivå).29 Utmaningen vid amning beror inte alltid bara på barnet. Det är allmänt känt att mödrar till för tidigt födda barn, särskilt barn med mycket låg födelsevikt, ofta drabbas av både fysiska och känslomässiga utmaningar som påverkar amningsfrekvensen negativt för denna grupp.30–32 Om modern och barnet skiljs åt blir stimuleringen för mjölkutsöndring bristfällig.33 Separationen stör därmed processen för att sätta igång amningen och ökar sannolikheten för komplikationer.34 När mjölkproduktionen har kommit igång kan det dessutom krävas berikning för att mjölken ska kunna uppfylla barnets energibehov.10 I sådana fall måste mjölken först pumpas ur för att kunna berikas innan den slutligen ges till barnet. Detta innebär en ytterligare komplexitet i den känsliga situationen där mor och barn separerats. Det finns också situationer där mödrar till fullgångna barn har svårigheter med att amma av medicinska skäl. Om barnet inte ammas bör det främsta målet med den alternativa matningsmetoden vara att skapa en så amningslik situation som möjligt, så att barnet kan utveckla en naturlig sugteknik. 6 MEDELA Att mata ett för tidigt fött barn Det finns i dag flera metoder som kan användas för att säkerställa näringsbehovet till ett för tidigt fött barn. Vilket alternativ som passar bäst beror på barnets gestationsålder, födelsevikt och hälsotillstånd och förutsättningarna på kliniken. Det exakta förfarandet beror på vad som gäller på den aktuella kliniken. Ett exempel är att börja med parenteral näring följt av sondmatning för att sedan avancera till att barnen suger på bröstet, med målet att åstadkomma en naturlig sugteknik så att barnet slutligen kan helammas. De flesta för tidigt födda barn med en gestationsålder på mindre än 32 veckor kan till att börja med inte koordinera sin sug-, sväljnings- och andningsteknik på ett fungerande sätt. Sådana barn kan behöva matas enteralt, det vill säga genom en sond som förs ned i magen via näsan (nasogastrisk matning) eller munnen (orogastrisk matning). Prematura barn observerades under övergången mellan enteral matning och matning med flaska. Då uppvisades omkring tre gånger så många episoder med bristande syremättnad vid oral matning jämfört med vid enteral matning.35 En observation som ofta noteras på neonatalavdelningar är att för tidigt födda barn ofta har svårt att hantera mjölkflödet när oral matning introduceras. Därför har en del forskare rekommenderat att ett begränsat mjölkflöde bör användas när oral matning inleds för för tidigt födda barn, framför allt barn med lägre gestationsålder än 30 veckor.36, 37 För barn som matas oralt föreligger en större fysiologisk stabilitet under amning jämfört med flaskmatning med konventionell napp. Amning kräver att barnen använder sin naturliga sugteknik , vilket ger färre fysiologiska utmaningar till växande prematura barn.38, 39 Syremättnaden är till exempel högre vid amning än vid konventionell flaskmatning.40–42 Den sväljningsinducerade andningspausen sänker minutvolymen medan ett snabbare mjölkflöde leder till fler sväljningar och större störningar i andningen.43, 44 Ett snabbt mjölkflöde kan medföra aspiration och att barnet sätter i halsen, framför allt hos för tidigt födda barn.37 Barnets utveckling kan påverkas negativt av stress och låg syremättnad. Förändringar av de traditionella matningsmetoderna för ett friskt, för tidigt fött barn kan minska antalet dagar som behövs för övergången från enteral till oral matning, upprätthålla barnets tillväxt och göra att barnet kan skrivas ut tidigare.45 För tidigt födda barn som matats med en ej näringstillförande sugmetod har konstaterats behöva betydligt kortare övergångstid från sondmatning till flaskmatning, de har kunnat skrivas ut tidigare och flaskmatningen har fungerat bättre.46 MEDELA 7 För att kunna matas oralt måste barnet kunna hålla sig vaket, koordinera sina sug-, sväljnings- och andningstekniker och upprätthålla kardiorespiratorisk stabilitet under den tid som barnet behöver för att inta den kalorimängd som behövs för tillväxt.47 Dessa färdigheter finns förstås hos ett friskt, fullgånget barn, men saknas ofta hos ett neurologiskt ej fullgånget barn (med en lägre mognadsålder än motsv. graviditetsvecka 32–34). Därför, även om amning är det klart bästa alternativet för babyn, är det inte alltid möjligt. I sådana fall kan en anpassningsbar napp – som gör att amningens mekanism kan efterliknas – vara mycket användbar, framför allt till för tidigt födda barn med bronkopulmonell dysplasi som uppvisar en lägre syremättnad under och omedelbart efter flaskmatning.48 Med tanke på de höga kostnaderna per dag på en neonatalavdelning, är det mest effektiva sättet att sänka kostnaderna att förkorta vistelsetiderna.49 Ju tidigare den orala matningen fungerar tillfredsställande, desto tidigare kan barnet skrivas ut,49 och man bör alltså sträva efter att en fullständig sugcykel uppnås så snabbt som möjligt. Det bör vara forskningens uppgift att försöka hitta den mest effektiva metoden för att underlätta övergången till naturlig oral matning så att mor och barn så tidigt som möjligt kan uppnå en väl fungerande amning. 8 MEDELA Att hantera utmaningarna Det är uppenbart att det behövs en matningslösning för sjukhusbruk för att hjälpa för tidigt födda och svaga barn att uppnå målet att kunna ammas. Det finns ett behov av en matningslösning som kombinerar de mest framgångsrika metoderna för att underlätta den orala matningen av dessa barn: matning i barnets egen takt37 och träning för att bygga upp vakuum.46 En lösning som baseras på det nyfödda barnets naturliga beteende för att få i sig mjölk, särskilt den parallella tungrörelsen och användandet av vakuum, inklusive möjligheten att upprätthålla en grundläggande vakuumnivå för att suga, svälja och andas, skulle uppfylla detta behov. Barnets sugförmåga utvecklas så att man inte bara uppnår en fullständig sugcykel snabbare, utan också kan förkorta sjukhusvistelsen. Detta minskar även risken för vårdrelaterade infektioner och belastningen på familjer och samhälle, familjen kan återförenas tidigare och utvecklingen av interaktion och det blir lättare för mor och barn att knyta an till varandra.50 Denna process kan eventuellt även minska andelen långsiktiga matnings- och näringsrelaterade problem och störningar.26 För att utforska dessa områden, samtidigt som man utvecklade och testade Calmita startade Medela ett samarbete med King Edward Memorial Hospital och The University of Western Australia i Perth i Australien. Neonatologen och professorn Karen Simmer genomförde en randomiserad kontrollerad studie med intention-to-treat-strategi som omfattade 100 för tidigt födda barn (bild 2). Dessa barn, med mammor vars intention var att amma, var födda i graviditetsvecka 25-34 (medianvärde 31 veckor). Samtycke gavs för 97 barn som registrerades och delades in i två randomiserade grupper: interventionsgruppen (n=51) och kontrollgruppen (n=46). Det var viktigt att studien utformades på ett praktiskt sätt så att den enda skillnaden mellan de två grupperna var den matningslösning som användes. I övrigt gjordes inga förändringar i de kliniska rutinerna. Bröstet erbjöds alltid som första alternativ. När en annan typ av matning än bröstet krävdes, använde interventionsgruppen forskningslösning (en Calmita forskningslösning som utvecklats av Medela), medan kontrollgruppen fick använda standardlösningen (en vanlig, konventionell napp för prematurer). Dessutom kunde barn från båda grupperna flyttas från den primära avdelningen där forskningen inleddes till en annan innan de skrevs ut, enligt normala kliniska rutiner. Identiﬁering och urval 100 barn identiﬁerade. För 3 av barnen avböjdes deltagande. Randomisering Barnen placerades slumpmässigt i interventionsgruppen (A, Calmita forskningslösning) eller kontrollgruppen (B, standardnapp). 100 för tidigt födda barn med mognadsålder motsvarande graviditetsvecka 25–34 identiﬁerades Grupp A Interventionsgrupp n = 51 Grupp B Kontrollgrupp n = 46 Ultraljud n=37 Intraorala vakuummätningar och ultraljudsundersökningar gjordes under en amning och en ﬂaskmatning med Calmita forskningslösning. Bild 2 – Studieprotokoll MEDELA 9 Resultat av den randomiserade kontrollerade studien* Forskningslösning ledde till kortare sjukhusvistelse För barnen i interventionsgruppen förkortades den totala sjukhusvistelsen med 2,5 dagar jämfört med kontrollgruppen (p<0,05). Därför var den korrigerade gestationsåldern vid utskrivningstidpunkten i snitt 2,5 dagar yngre än för barnen i kontrollgruppen (p<0,05) (bild 3, magenta). Eftersom en fullständig sugcykel är ett av de viktigaste utskrivningsvillkoren kan den förkortade sjukhusvistelsen förklaras av det faktum att det fanns ett samband (p=0,19) mellan att barnen matades med forskningslösning och att de då uppnådde en fullständig sugcykel (borttagning av sondmatning) när de var 3,8 dagar yngre. Den troliga orsaken till detta var att övergångstiden till fullständig sugcykel minskades med 3,8 dagar (p=0,19, bild 3, cyan: genomsnittlig korrigerad gestationsålder vid introduktion av sugcykler: 33 veckor). Minskning på grund av forskningslösning (dagar) 4 p=0,19 3.5 3 p< 0,05 2.5 2 1.5 1 0.5 0 FSF LOS Bild 3 – Minskning (i dagar) i samband med forskningslösning. Fullständig sugcykel (FSF, cyan) anger minskning i övergångstid från första sugcykeln till fullständig sugcykel och ålder då fullständig sugcykel uppnåddes: Vistelsetiden (LOS, magenta) avser minskning i total tid för sjukhusvistelsen och ålder vid utskrivning. För barn i kontrollgruppen var den genomsnittliga övergångstiden från första sugcykeln till fullständig sugcykel 27 dagar. De uppnådde fullständig sugcykel (borttagning av sondmatning) vid en korrigerad genomsnittlig gestationsålder på 36,8 veckor. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen fram till utskrivning vid en korrigerad genomsnittlig gestationsålder på 37,7 veckor var 47 dagar. *Simmer, K., Kok, C., Nancarrow, K., Hepworth, A.R. Improving transition time from tube to sucking feeds in breastfeeding preterm infants – Novel teat study. Manuscript in preparation. 10 MEDELA Forskningslösning hade en positiv effekt på amningen på sjukhuset Vid utskrivning från den primära undersökningsplatsen var barnen i interventionsgruppen mer benägna att ammas (p<0,05). Vid utskrivningen visades liknande tendenser, om än inte lika tydliga, på en ökning av amningen (p=0,10) (bild 4). p< 0,05 100 p=0,10 % av barnen som i någon mån ammades 80 60 n Interventionsgrupp n Kontrollgrupp 40 20 0 Utskrivning från PRS Utskrivning Bild 4 – Amningsfrekvens i interventions- och kontrollgruppen vid utskrivning från den primära undersökningsplatsen (PRS) (96 % jämfört med 78 %, p<0,05) och vid utskrivning (90 % jämfört med 76 %, p=0,10). Barn som skrivits ut från PRS fick åka hem (intervention n=15, kontroll n=21) eller till en sekundär avdelning före hemgång (intervention n=36, kontroll n=25). Andelen barn som fick åka hem direkt från PRS eller till en sekundär institution var lika stor i båda grupperna. Utskrivning avser alla barn oavsett om de skrivits ut från PRS eller från en sekundär institution. Orsaken till de bättre amningsresultaten för interventionsgruppen kan vara relaterad till den mekanik och tungrörelser som barnen i interventionsgruppen använde när de åt med hjälp av forskningslösning.51 Bild 5 visar att tungrörelsemönstret som användes vid matning liknade rörelsemönstret vid amning. Det faktum att barnet inte behöver lära sig en annan, onaturlig sugteknik kan ha en positiv inverkan på hur amningen fungerar på sjukhuset. 16 Diameter på bröstvårta/napp (mm) 14  12 10 8        2 5             Tungan Tungan Tungan Tungan ned (bröst) upp (bröst) ned (TL) upp (TL) 6 4 2 0 10 15 Avstånd från spetsen (mm) Bild 5 – Liknande sugteknik (bröst jämfört med testlösning): Samma parallella tungrörelse observerades både vid amning och vid matning med testlösningen (TL). Diagrammet visar bröstvårtans och testnappens diameter vid olika punkter, med början vid positionen 2 mm bakom spetsen (som betecknas 0 mm), när tungan är i det översta respektive nedersta läget.51 MEDELA 11 Forskningsresultat som talar för Calmita Calmita är en forskningsbaserad matningslösning för sjukhusbruk som hjälper nyfödda att utveckla och använda sin egen, naturliga sugförmåga. Den inbyggda vakuumreglerade ventilen gör att barnet själv kan välja när det vill äta och pausa. Mjölken flödar när barnet skapar en tillräcklig vakuumnivå. Barnet skapar en egen sugrytm och suger därmed ut exakt så mycket mjölk som behövs i sin egen takt. Användningen av Calmita minskar vistelsetiden betydligt genom att barnet uppfyller sjukhusets utskrivningsvillkor tidigare. Många neonatalavdelningar har fullständig sugcykel som ett viktigt utskrivningsvillkor. Calmitas utformning möjliggör liknande mekanik och tungrörelser som vid bröstet, vilket gör att Calmita kan hjälpa för tidigt födda barn att uppnå en fullständig sugcykel tidigare. Om övergången från enteral till fullständig oral matning kan genomföras snabbare så att antalet dagar med sondmatning kan minskas leder detta till att risken för iatrogena infektioner minskar. Tekniken bakom Calmita gör att för tidigt födda barn kan använda sin naturliga sugteknik, eftersom Calmita möjliggör liknande mekanik och tungrörelser som vid bröstet.51 Barn som använder Calmita behöver inte lära sig en onaturlig sugteknik, och därmed underlättas den naturliga amningen. Barn som använder Calmita ammas i större utsträckning på sjukhuset än andra barn. Calmita finns i två varianter med olika tröskelvärden för den vakuumreglerade ventilen. Nivåerna motsvarar olika utvecklingsstadier i barnets sugförmåga, och de två varianterna gör att man kan stödja utvecklingen av barnets sugbeteende så att sugförmågan byggs upp steg för steg. Vilken Calmita-version som ska användas beror på hur långt barnets förmåga att bygga upp vakuum i munhålan har utvecklats. Calmita Starter med colostrum-behållare, 35 ml Calmita Starter (vit) har ett lågt tröskelvärde för den vakuumreglerade ventilen, och är lämplig för för tidigt födda barn vid övergången från enteral till oral matning, för nästan fullgångna barn och fullgångna barn med svaga sugreflexer. När barnen själva kan skapa det vakuum i munhålan som krävs kan de börja använda Calmita Advanced (gul), som har ett medelhögt tröskelvärde för den vakuumreglerade ventilen. Nästan fullgångna barn och fullgångna barn som inte kan ammas kan eventuellt börja använda Calmita Advanced direkt. Båda varianterna av Calmita har samma mått, som underlättar sugtaget för små för tidigt födda barn. Nappen på Calmita har utformats utifrån måtten på den hårda gomdelen hos foster i den 32:a graviditetsveckan.52 Calmita-nappens form och diameter har utformats för att möjliggöra sugtag i olika positioner för att passa barn i olika utvecklingsstadier. Varje barn åstadkommer ett unikt sugtag, med nappens topp på några millimeters avstånd från den punkt där hårda och mjuka gommen möts, så att en tillslutning framtill i munnen kan skapas precis som vid amning.14 Calmita Advanced med engångsflaska, 80 ml 12 MEDELA Calmita är en nyskapande matningslösning för sjukhusbruk som kan användas för att underlätta oral matning av barn som har sugproblem. Det kan gälla för tidigt födda barn, eller barn med svag uthållighet och/eller ett okoordinerat sug-, sväljnings- och andningsmönster. I de fall där amning inte kan inledas direkt på sjukhuset är Calmita ett bra alternativ som låter barnet använda sin naturliga sugteknik, och därmed underlättas den naturliga amningen. l Tidigare utskrivning Användning av Calmita minskar vistelsetiden betydligt genom att barnet får hjälp att uppfylla sjukhusets utskrivningsvillkor tidigare. På många neonatalavdelningar är framgångsrik sugmatning ett av de viktigaste villkoren för utskrivning. l Naturlig sugteknik Calmitas vakuumreglerade ventil gör att barnet kan använda sitt naturliga sugbeteende och själv styra mjölkflödet. Det innebär att barnet kan pausa och andas utan att mjölken flödar. l Ökad amning på sjukhuset Calmita ökar chanserna för att barnet kan ammas överhuvudtaget. Eftersom Calmita fungerar med liknande mekanik och tungrörelser som som liknar de vid bröstet, underlättar denna lösning den naturliga amningen. l Tillförlitlig, säker och lätt att använda Calmitas utformning är både enkel och högkvalitativ. Den ger ett tillförlitligt flöde och är säker och enkel att använda, och den kan anslutas (utan läckagerisk) till andra produkter i Medelas utbud. Mer information om Calmita finns på www.medela-calmita.com MEDELA 13 Referenser 1 Christensson, K. et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatr 81, 488-493 (1992). 11 Heimann, H. & Schanler, R.J. Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 12, 26-34 (2007). 22 Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. Breastfeeding: a guide for the medical profession (Elsevier Mosby, Maryland Heights, MO, 2011). 2 Christensson, K., Cabrera, T., Christensson, E., Uvnas-Moberg, K., & Winberg, J. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Paediatr 84, 468-473 (1995). 12 Neville, M.C. et al. Lactation and neonatal nutrition: Defining and refining the critical questions. J Mammary Gland Biol Neoplasia 17, 167-188 (2012). 23 Broad, F.E. The effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 76, 28–31 (1972). 3 Michelsson, K., Christensson, K., Rothganger, H., & Winberg, J. Crying in separated and non-separated newborns: sound spectrographic analysis. Acta Paediatr 85, 471-475 (1996). 4 Winberg, J. Mother and newborn baby: mutual regulation of physiology and behavior – a selective review. Dev Psychobiol 47, 217–229 (2005). 5 Goldman, A.S., Chheda, S., & Garofalo, R. Evolution of immunologic functions of the mammary gland and the postnatal development of immunity. Pediatr Res 43, 155–162 (1998). 6 Callen, J. & Pinelli, J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care 5, 72–88 (2005). 7 WHO & UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding (Världshälsoorganisationen/WHO, Geneva, 2003). 8 Riordan, J. The biological specificity of breastmilk in Breastfeeding and Human Lactation (red. Riordan, J. & Wambach, K.) 117–161 (Jones and Bartlett, Sudbury, 2010). 9 American Academy of Pediatrics – Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 129, e827–e841 (2012). 10 Kuschel, C.A. & Harding, J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev CD000343, 1–45 (2004). 14 MEDELA 13 Ramsay, D.T., Kent, J.C., Hartmann, R.A. & Hartmann, P.E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat 206, 525-534 (2005). 14 Geddes, D.T., Kent, J., Mitoulas, L. & Hartmann, P.E. Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants. Early Hum Dev 84, 471-477 (2008). 15 Labbok, M.H. & Hendershot, G.E. Does breastfeeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 3, 227-232 (1987). 24 Broad, F.E. Further studies on the effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 82, 373–376 (1975). 25 Neiva, F.C., Cattoni, D.M., Ramos, J.L. & Issler, H. [Early weaning: implications to oral motor development]. J Pediatr (Rio J) 79, 7–12 (2003). 26 Fucile, S., Gisel, E., Schanler, R.J. & Lau, C. A controlled-flow vacuum-free bottle system enhances preterm infants’ nutritive sucking skills. Dysphagia 24, 145–151 (2009). 27 McGuire, W., Henderson, G. & Fowlie, P.W. Feeding the preterm infant. BMJ 329, 1227–1230 (2004). 16 Simpson, C., Schanler, R.J. & Lau, C. Early introduction of oral feeding in preterm infants. Pediatrics 110, 517-522 (2002). 28 Lemons, P.K. & Lemons, J.A. Transition to breast/bottle feedings: the premature infant. J Am Coll Nutr 15, 126–135 (1996). 17 Palmer, B. The influence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J Hum Lact 14, 93-98 (1998). 29 Dougherty, D. & Luther, M. Birth to breast - a feeding care map for the NICU: helping the extremely low birth weight infant navigate the course. Neonatal Netw 27, 371–377 (2008). 18 Palmer, B. Occlusion: the key to dentistry. http://www.brianpalmerdds.com/occlusion. htm. (2004). 30 Neifert, M. & Seacat, J. Practical aspects of breast feeding the premature infant. Perinatology-Neonatology 12, 24–30 (1988). 19 Davis, D.W. & Bell, P.A. Infant feeding practices and occlusal outcomes: a longitudinal study. J Can Dent Assoc 57, 593-594 (1991). 31 Meier, P. & Brown, L.P. State of the science. Breastfeeding for mothers and low birth weight infants. Nurs Clin North Am 31, 351–365 (1996). 20 Inoue, N., Sakashita, R. & Kamegai, T. Reduction of masseter muscle activity in bottle-fed babies. Early Hum Dev 42, 185–193 (1995). 32 Cregan, M., De Mello, T., Kershaw, D., McDougall, K. & Hartmann, P.E. Initiation of lactation in women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 81, 870–877 (2002). 21 Williamson, I.G., Dunleavey, J. & Robinson, D. Risk factors in otitis media with effusion. A 1 year case control study in 5-7 year old children. Fam Pract 11, 271–274 (1994). 33 Hartmann, P.E. & Ramsay, D.T. Mammary anatomy and physiology in feeding and nutrition in the preterm infant (eds. Jones,E. & King,C.) 53-68 (Elsevier Churchill Livingstone, Oxford, 2005). 34 Rapley, G. Keeping mothers and babies together – breastfeeding and bonding. RCM Midwives 5, 332–334 (2002). 35 Poets, C.F., Langner, M.U. & Bohnhorst, B. Effects of bottle feeding and two different methods of gavage feeding on oxygenation and breathing patterns in preterm infants. Acta Paediatr 86, 419-423 (1997). 36 Lau, C., Sheena, H.R., Shulman, R.J. & Schanler, R. Oral feeding in low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 130, 561–569 (1997). 37 Lau, C. & Schanler, R.J. Oral feeding in premature infants: advantage of a self-paced milk flow. Acta Paediatr 89, 453–459 (2000). 38 Howard, C.R. et al. Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics 104, 1204–1207 (1999). 39 Aguayo, J. Maternal lactation for preterm newborn infants. Early Hum Dev 65 Suppl, S19–S29 (2001). 40 Meier, P. & Anderson, G.C. Responses of small preterm infants to bottle- and breastfeeding. MCN Am J Matern Child Nurs 12, 97–105 (1987). 41 Meier, P. Bottle- and breast-feeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 37, 36–41 (1998). 42 Chen, C.H., Wang, T.M., Chang, H.M. & Chi, C.S. The effect of breast- and bottle-feeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 16, 21–27 (2000). 43 Meier, P.P. Breastfeeding in the special care nursery. Prematures and infants with medical problems. Pediatr Clin North Am 48, 425–442 (2001). 45 Medhurst, A. Feeding protocols to improve the transition from gavage feeding to oral feeding in healthy premature infants: a systematic review. Evidence in Health Care Reports 3, 1–25 (2005). 46 Pinelli, J. & Symington, A.J. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev CD001071, 1-34 (2005). 47 American Academy of Pediatrics – Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics 122, 1119–1126 (2008). 48 Garg, M., Kurzner, S.I., Bautista, D.B. & Keens, T.G. Clinically unsuspected hypoxia during sleep and feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 81, 635–642 (1988). 49 Richardson, D.K. et al. A critical review of cost reduction in neonatal intensive care. II. Strategies for reduction. J Perinatol 21, 121–127 (2001). 50 Lau, C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48, 221–234 (2001). 51 Geddes, D.T., Nancarrow, K., Kok, C.H., Hepworth, A. & Simmer, K. Investigation of milk removal from the breast and a novel teat in preterm infants [poster]. 16th International Society for Research on Human Milk and Lactation Conference, 27 September–1 October 2012, Trieste, Italy (2012). 52 Sherer, D.M., Sokolovski, M., Santoso, P.G., Dalloul, M. & Abulafia, O. Nomograms of sonographic measurements throughout gestation of the fetal hard palate width, length and area. Ultrasound Obstet Gynecol 24, 35–41 (2004). 44 Goldfield, E.C., Richardson, M.J., Lee, K.G. & Margetts, S. Coordination of sucking, swallowing, and breathing and oxygen saturation during early infant breast-feeding and bottle-feeding. Pediatr Res 60, 450–455 (2006). MEDELA 15 www.medela.com Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar, Switzerland www.medela.com Obs! Det här dokumentet gäller inte för den amerikanska marknaden. ©Medela AG/200.6652/2013-10/A Sverige Medela Medical AB Box 7266 187 14 Täby Sverige Tel +46 (0)8 588 03 200 Fax +46 (0)8 588 03 299 [email protected] www.medela.se