Skadeanmälan Sjukavbrottsförsäkring 1. Uppgifter om gruppföreträdare 1. Provisionsansvarig Arbetsgivarens namn/Föreningens namn Gruppavtalsnummer Utdelningsadress Postnummer Ort E-post adress Är företaget redovisningsskyldig för moms? Organisationsnummer Telefonnummer (även riktnr) Är företaget ett enmansföretag? Ja Nej Ja Nej 2. Uppgifter om den försäkrade (obligatoriska uppgifter) Den försäkrades förnamn och efternamn Utdelningsadress Postnummer E-post adress Personnummer Ort Yrke/Sysselsättning Telefonnummer (även riktnr) 3. Betalning önskas insatt på Clearingnummer Kontonummer Bank Bankkonto Kontonummer Personkonto 3. Betalning önskas insatt på 4. Uppgifter om företagets fasta utgifter Hyror/arrendekostnader Företagets fasta månadskostnader kr Övriga fasta lokalkostnader kr Kontors-, bokförings- och försäkringskostnader kr Fasta el- och telefonkostnader kr Avskrivningar enlig plan och räntor kr Fasta fordonskostnader kr Kontrakterade leasingkostnader kr Övriga fasta kostnader enligt kontrakt kr Total summa: 5. Uppgifter om arbetsoförmåga sjukdom olycksfall 1. Arbetsoförmåga/sjukskriven sedan (datum)? 2. Sjukdomens namn (diagnos) eller olycksfallets art? 3. Beskriv utförligt hur olycksfallet gick till (ange datum, ort, plats samt övriga omständigheter). –1– kr 4. När märktes den första symtomen för sjukdomen (datum)? 5. När anlitades läkare första gången (datum)? Läkarens/sjukhusets/klinikens namn och ort 6. Har Du varit inlagt på sjukhus? Om "Ja", vilket? Ja Fr o m Tom Nej 7a. Har Du tidigare lidit av liknande sjukdom? Om "Ja", när (datum)? Ja Nej 7b. Anlitades läkare då? Om "Ja", ange läkarens/sjukhusets/klinikens namn och ort Ja Nej 8. Vem sköter Dig nu (läkarens/sjukhusets/klinikens namn och ort)? 9. Har Du ersättning för vårdbidrag, sjukbidrag eller pension? Ja Om "Ja", sedan när (datum)? Nej 10. Vilken vårdcentral/husläkare tillhör Du (namn och ort)? 11. Vilken försäkringskassa tillhör Du? 6. Uppgifter om dubbelförsäkring (obligatoriska uppgifter) 1a. Finns försäkring i annat bolag? Om "Ja", vilket bolag och försäkringsnummer? Ja Nej 1b. Har skadan anmälts dit? Ja Nej 7. Uppgifter om sjukskrivningsperioder som sjukdomen/olycksfallet föranlett 1. Ange sjukskrivningsperioder Fr o m Tom Omfattning Fr o m Tom Fr o m Tom Tom 2. Är Du idag fullt arbetsför? Om "Ja", sedan när (datum)? Nej 8. Viktigt! Bifoga till denna ansökan * Sjukintyg/beslut från Försäkringskassan. * Datautskrift från Försäkringskassan som visar all Din sjukhistorik (beställ 030-bild, 036-bild och ÄHS-journal från försäkringskassan). 9. Underskrift * Jag intygar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. * Vidare medger jag att de uppgifter som lämnats om mitt hälsotillstånd, personuppgifter, samt riskbedömning- och skaderegleringsresultatet får registreras i bolagets dataregister. Ort och datum Underskrift % Omfattning Ja % Omfattning Fr o m % Omfattning Namnförtydligande –2– Personnummer % Personnummer 10. Personuppgifter Behandlingen av personuppgifter (PUL) enligt personuppgiftslagen (SFS: 1998:204) Personuppgifterna som lämnas i denna ansökan kommer att behandlas i datasystem i den utsträckning som behövs för att tillhandahålla tjänster och administrera kundengagemang hos Nordeuropa Liv och Hälsa. Även personuppgifterna som inhämtas från annan än den kund som behandlingen avser kan komma att behandlas. Det kan också förekomma att personuppgifterna behandlas i datasystem hos företag och organisationer som samarbetar med Nordeuropa Liv och Hälsa. Vid all behandling av personuppgifterna beaktas regler i Personuppgiftslagen (PUL). Hälsouppgifter behandlas hos Nordeuropa Liv och Hälsa och utgör underlag för riskbedömning av försäkringsärenden samt skadereglering. Information om behandling av personuppgifterna lämnas av Nordeuropa Liv och Hälsa och dess samarbetspartner. Nordeuropa Liv och Hälsa har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen. Blanketten skickas till: Nordic Loss Adjusting, Box 56042, 102 17 Stockholm Nordeuropa Liv och Hälsa AB Adress: Säte Stockholm, Sverige Norrgatan 17 Växel: 08-410 532 00 Org nr 556768-7412 352 51 Växjö Telefax: 08-664 49 00 E-post: [email protected] –3–