Skadeanmälan Agria Incident Uppgifter om försäkringstagaren Efternamn Förnamn Försäkringsnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Personnummer E-mail adress Telefonnummer/Mobilnummer Uppgifter om vid olycksfallet inblandad häst Hästens namn Födelseår, månad, dag Ras Färg och tecken Reg-/IDnummer Efternamn Förnamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Telefonnummer bostaden (även riktnr) Hingst Sto Valack Uppgifter om den skadade E-mail adress Telefonnummer arbetet (även riktnr) Uppgifter om den olycksfallet När och var inträffade olycksfallet? Datum På fritiden På arbetet På väg till/från arbetet LFAB 07042 utg 00 2009-02 Form & Profil På vilken plats och under vilken sysselsättning inträffade olycksfallet? Hur gick olycksfallet till? Vilken kroppsskada uppkom? Uppgifter om läkarvård När anlitades läkare? med mera Vilken vårdgivande (läkare, vårdcentral, sjukhus etc) Namn och adress Har läkarbehandlingen avslutats? Ja Om "Ja", när? Nej Har den skadade kroppsdelen tidigare varit utsatt för sjukdom eller skada? Ja Befaras framtida besvär eller invaliditet? Ja Nej Om "Ja", när? Nej Vilken vårdgivande (läkare, vårdcentral, sjukhus etc) Namn och adress Fortsättning på sid 2 Fylls i då fordon varit inblandat vid olycksfallet Fordonsslag (personbil, lastbil, traktor o dylikt) Uppgifter om fordon och trafikförsäkringsbolag Fordonets registreringsnummer Har anmälan gjorts till trafikförsäkringsbolag? Ja Om "Ja", ange skadenummer Nej Försäkringsbolag Fylls i om olycksfallet har inträffat i arbetet Har försäkringstagaren tecknat AFA-försäkring (även så kallad beredskapsavtal) eller omfattas den skadade av egen AFA-försäkring som gäller vid detta olycksfall? Försäkringsavtalsnummer Ja Nej Fylls i vid dödsfall Dödsfallsdatum Bifoga "Dödsfallsintyg och släktutredning" (Beställs från Skatteverket) Annan försäkring (besvaras alltid) Har den skadade olycksfallsförsäkring hos annat försäkringsbolag (utöver trafikförsäkring)? Försäkringsbolag och skadenummer Ja Nej Ersättning önskas insatt på Bankens namn och ort Bankkonto eller Personkonto Clearingnummer Plusgirokonto eller utbetalningsavi Övrig del av kontonummer Kontoinnehavaren Eget postgironummer Utbetalningsavi Den skadades underskrift Fullmakt för Länsförsäkringar AB att hos läkare, sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan, Skatteverket, Länsstyrelsen eller andra myndigheter och försäkringsbolag inhämta de upplysningar och handlingar som kan vara nödvändiga för bedömningen av rätten till ersättning. Ort och datum Fullmakten innefattar även rätt att ta del av sjukjournaler, läkarintyg och registerhandlingar. Jag medger att nämnda handlingar får utlämnas till Länsförsäkringar AB oavsett bestämmelserna i sekretesslagen 7 kap 1 och 7§§. Namnteckning Försäkringstagarens underskrift Ort och datum Namnteckning Blanketten skickas till Agria Djurförsäkring Box 70306 107 23 Stockholm Telefon 08-588 421 00 Agrias noteringar Finns giltig (betald) försäkring uppgiven skadedag Ja Datum Försäkringens årsförfallodag Nej Namnteckning Agrias handläggare Namnförtydligande