Förenade Liv Gruppförsäkring AB, 106 60 Stockholm Skadeavdelningen tfn 08-700 40 35, Öppettider: vardagar 8.00-16.30 Skadeanmälan för gruppförsäkring Barnförsäkring – olycksfall och sjukdom Blanketten skickas till Förenade Liv Gruppförsäkring AB, H 49, 106 60 Stockholm Besvaras alltid Företag/arbetsgivare/förbund Gruppavtal nummer Försäkringstagare Personnummer Gruppmedlemmens namn (fylls alltid i) Postnummer och ort Utdelningsadress Försäkrat barn Personnummer Barnets namn Är barnet folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen? Ja Om svaret är ”Nej”, ange vem som är barnets biologiska förälder Nej gruppmedlemmen medförsäkrad Utbetalning önskas insatt på Personkonto Bankkonto: Ange vem kontot tillhör: Clearingnr: Kontonr: Bank: Besvaras vid olycksfall När inträffade olycksfallet? år månad Var inträffade olycksfallet? dag Hur gick olycksfallet till? Ange händelseförlopp och övriga omständigheter. Vilken kroppsskada blev följden? När anlitades läkare? Datum Vilken läkare behandlar barnet nu? Höger Vänster Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn och fullständig adress Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn och fullständig adress Vilket? Har barnet varit inneliggande på sjukhus? Ja Är behandlingen avslutad? Ja, den Har skadad kroppsdel tidigare varit utsatt för skada eller sjukdom? Ja Anlitades läkare då? Ja Om barnet är i arbetsför ålder, ange när olycksfallet inträffade? OBS! Nej När? När? fr o m tom Befaras framtida invaliditet? Nej På vilket sätt? Nej Nej Läkarens namn och fullständiga adress På väg till eller från arbetet Ja På arbetet Nej På fritiden Utgifterna ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting. Glöm inte att utnyttja högkostnadsskyddet, närmare information finns hos er vårdgivare. Var god fortsätt på nästa sida FLG-513 Gft 2010.03 1(2) Besvaras vid tandskada OBS! Intyg från tandläkare behövs inte för försäkringsbolagets bedömning. Kryssa för och markera på bilden vilka tänder som blivit skadade. mjölktänder permanenta tänder Besvaras vid sjukdom Sjukdomens namn När märktes de första symtomen? När anlitades läkare för första gången för nu anmäld sjukdom? Datum Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn och fullständig adress Vilket? Har barnet varit inneliggande på sjukhus? Ja Nej När? fr o m tom Vilken barnavårdscentral tillhör/tillhörde barnet? Vilken skola tillhör/tillhörde barnet? Har barnet tidigare lidit av liknande sjukdom? Ja Anlitades läkare då? Ja Vilken läkare behandlar barnet nu? När? Nej Vilken läkare samt ev vilket sjukhus (namn och ort) Nej Läkarens namn och fullständiga adress Hur är barnets nuvarande hälsotillstånd? Återställt sedan Har vårdbidrag från allmän försäkring utbetalats eller sökts? Ja Hur stort vårdbidrag beviljades och för vilken tidsperiod? Helt Är barnet ett adoptivbarn? Ja Ej återställt När? Nej Halvt Kvarts fr o m tom Varifrån? När kom barnet till Sverige? Nej Besvaras alltid Finns försäkring i annat bolag? Bolag Handläggare, telefonnr Ja Nej Ja Om ”Ja”, är skadan anmäld dit? Nej Intygande och fullmakt (Om anmälan avser omyndigt barn, underskrift av vårdnadshavare) Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag medger att läkare, sjukhus, annan vårdinrättning och Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna Förenade Liv de upplysningar om barnets hälsotillstånd som Förenade Liv anser sig behöva för att bedöma ersättningsanspråk. Fullmakten gäller till den återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas innan ärendet är avslutat är jag medveten om att återkallelsen kan innebära att sökt försäkringsersättning inte utbetalas. Datum Namnteckning Telefon dagtid (även riktnr) Uppgifter från företrädare för självadministrerade grupper När anslöts barnet till försäkringen? Barnförsäkring, den Invaliditetstillägg 1, den Invaliditetstillägg 3, den Barnolycksfall, den Invaliditetstillägg 2, den Invaliditetstillägg 4, den Barnsjuk, den Premien betald till den Om premien inte var betald vid tiden för olycksfallet, gällde då förskydd? Datum FLG-513 Gft 2010.03 Ja Nej efterskydd? Ja Nej Gruppföreträdarens underskrift Spar a Skr i vut Rensaf äl t 2(2)