Remiss till Klinisk kemiska laboratoriet, UDS Inst för Kliniska vetenskaper och Klinisk kemiska laboratoriet, SLU, Uppsala Web: www.slu.se/sv/universitetsdjursjukhuset/klinisk-kemiska-laboratoriet/remisser/ Djurägarens namn: Beställarkod: ……………………………… ………………………………………….. Klinik/veterinär och adress Ev journalnr: ……………………………….. (fakturamottagare): Djurnamn: ….…………………………… ……………………………………………… Djurslag: ………………………………… ……………………………………………… Ras: ……………………………………….. ……………………………………………… Kön: □ sto □ valack □ hingst Född (år, mån, dag): ………………… Tel: ……………… Fax: .………………….. Provtagningsdatum:………….. … Veterinär: …………………………………… ___________________________________________________________________________ Remiss gällande provtagning för: EMS (Ekvint Metabolt Syndrom) och PPID (Hypofysär Pars Intermedia Dysfunktion) Anamnestiska frågor Hästens normala utfodring: □ hö  kraftfoder □ hösilage □ gräs □ havre □ korn □ pelleterat □ lucernpellets □ müsli □ befor □ annat: ……………………… Senaste betesperioden har hästen gått på/i: □ åkermarksbete  □ natur/ängsbete □ skogsbete □ grushage □ annat: ………………………  Upplevs hästen som lättfödd: □ NEJ  Är hästens foderstat anpassad för: □ viktminskning  Har hästen de senaste 6 månaderna: □ minskat i vikt  Vilken typ av arbete utför hästen: □ endast hagvistelse måttlig-hög träningsintensitet □ □ JA □ bibehållet hull □ viktökning □ haft bibehållet hull □ ökat i vikt □ lättare motionsridning □ högpresterande på elitnivå, disciplin: ……………………  Fäller hästen vinterpälsen senare än normalt: □ NEJ □ JA  Kvarstår päls på undersidan av halsen efter att hästen fällt sin vinterpäls: □ NEJ  Har hästen tappat muskler de senaste 6 månaderna: □ NEJ  Hur många kända fånganfall har hästen haft: □ 0  Hur många av dessa fånganfall har inträffat när hästen ätit gräs: ……………  När hade hästen sitt sista fånganfall: ………………………….. □ JA □1 □2 □≥3 Uppgifter från veterinär  Har hästen idag hovförändringar som tyder på tidigare fånganfall: □ NEJ  Hur ställdes diagnosen fång vid sista fånganfallet: □ klinisk undersökning □ kontroll av hästens rörelsemönster □ röntgen av hovar □ JA □ JA  Fick hästen smärtlindring vid sista fånganfallet □ NEJ □ JA - hästen behandlades med: ………………………..  Står hästen på någon behandling idag: □ NEJ □ JA - hästen behandlas med: ……….  Föreligger misstanke om annan medicinsk sjukdom: □ NEJ □ JA, om JA – vilken: ………………………  Har hästen någon annan diagnostiserad medicinsk sjukdom: □ NEJ □ JA, om JA – vilken: ………………………  Bedömer du hästens hull som: □ under medel □ normalt □ över medel □ mkt över medel  Hästens fettansättning av nacken stämmer överens med: □ Bild 1 Bild 2 Bild 1 Ingen framträdande mankam □ Bild 2 □ Bild 3 Mankam förtjockad, kulligt utseende Bild 3 Mankam faller ned mot ena sidan Provtagningsmetod samt analysbeställning: OBS: Provtagning bör ej ske under pågående fång-anfall då smärta ger falskt positiva resultat. Stress i samband med provtagning kan ge falskt höga värden för ACTH och kortisol. □ Fasteprov el 0-prov OGT: Insulin, glukos och triglycerider (pris: se EMS i prislista klinisk kemi) □ 60-90 min prov OGT: Insulin, glukos och triglycerider (pris: se EMS i prislista klinisk kemi) □ ACTH-prov □ Dexametasonhämn med analys av: kortisol (0-prov + hämningsprov) För beskrivning av OGT och dexametasonhämning, se instruktioner under fliken ”EMS och PPID” på: www.slu.se/sv/universitetsdjursjukhuset/klinisk-kemiska-laboratoriet/remisser/ Provtagningsmaterial samt hantering:  Glukos, insulin o triglycerider: Serum- eller heparinrör. Provet skall centrifugeras och serum/plasma överförs därefter snarast till tomt plaströr. Serum måste koagulera ½ timme innan centrifugering. OBS - om EJ möjligt att centrifugera och avskilja serum/plasma – ta i tillägg ett Na-Fluoridrör. Märk röret/n med ID och provmaterial (serum eller H-plasma samt ev. extra Na-Flourid).  ACTH: EDTA-rör. Provet får gärna centrifugeras av och skickas som plasma. Märk röret/n med ID och provmaterial (EDTA-plasma). OBS - ange om/hur länge provet varit fruset innan det skickas för analys. OBS - ACTH kan ej analyseras om provet har transporterats under mer än 2 dygn!  Dexametasonhämn: Serum-rör. Provet får gärna centrifugeras av och skickas som serum (måste koagulera ½ timme innan centrifugering). Märk rören med ID, ”0-prov och hämningsprov” samt provmaterial (serum). Skicka prov/er och denna remiss till: Klinisk kemiska laboratoriet, Box 7038, 750 07 Uppsala. OBS – dessa prover kan komma att användas i forskningssammanhang. Info till lab: Skrivs in som vanlig patient, kod EMS. Spar remiss samt serum/plasma.