Depression och Beteendeaktivering (BA) Kristofer Vernmark Leg. psykolog [email protected] 013-4651174 Upplägg för dagen • • • • • • Förekomst (prevalens) Diagnostisering Utgångspunkter vad gäller deprimerade En liten historisk genomgång BA – en grundlig genomgång! Självhjälp och Internetbehandling Prevalens • Punktprevalens på 4-10 % enligt SBU (2004) • Livstidsprevalens 15-20% (Birmhaler et al, 1996) • Studier pekar på samband mellan livshändelser och depression Vad gäller för ungdomar och barn? (från Öst, 2010) • Punktprevalens ungdomar ca 3-8% (Lewinsohn et al 1993) • Punktprevalens skolbarn 1-2% (Fleming & Oxford, 1996) • Inga könsskillnader innan puberteten Egentlig depression, DSM-IV A. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga. Förutom något av eller båda dessa symtom måste minst fem av de övriga symtomen föreligga för diagnosen egentlig depressionsepisod. För barn och ungdomar går nedstämdhet att byta ut mot B. Övriga symtom är: • betydande viktnedgång utan bantning, viktuppgång, minskad eller ökad aptit nästan dagligen irritabilitet • • • • • • sömnstörning (oftast minskad sömn, men ibland ökad) observerbar psykomotorisk agitation eller hämning svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen värdelöshets- eller skuldkänslor (obefogade) minskad tankeförmåga, koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet återkommande tankar på döden, självmordstankar, planering för självmord eller utfört självmordsförsök C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, d v s att den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter närståendes bortgång Komorbiditet • Mycket hög komorbiditet (upp till 90%...) • Ångestdiagnoser och dystymi vanliga diagnoser • För ungdomar är det vanligt med ”uppförandestörningar” Självskattningsformulär • MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) • PHQ-9 (Patient health questionnaire) • BDI & BDI -2 (Beck Depression Inventory) • HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Och några till... • • • • HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression) GDS (Geriatric Depression Scale) BDI-C (Beck Depression inventory-children) CDI (Childrens Depression Inventory) SBU (2004) Bygger på data på över 200 studier + delanalyser. • Starkt stöd (Evidensgrad 1) för KT, BT, IPT och kombination av dessa. • Måttligt stöd för psykodynamisk KT (E2) • Effekten av framgångsrik KBT bättre än farmakologisk behandling vid långtidsuppföljning (E1) • Måttligt stöd (E2) för Kombination av Med + KBT bättre vid svåra depressioner. Ej vid medelsvåra. Socialstyrelsen (2010) • KBT bör användas vid lindrig och måttlig depression • KBT kan användas vid svår depression • Datorbaserad KBT bör användas vid lindrig depression • Datorbaserad KBT kan användas vid måttlig depression Evidens ungdomar och barn • Forskning främst de senaste 20 åren • KBT-behandling den enda väletablerade psykologiska behandlingsmetoden • För ungdomar främst KBT (i grupp), samt IPT • En kontrollerad effektstorlek på 1.00 vad gäller KBT vs väntelista enligt Öst (2010) • Ålder 6-17 år En historisk tillbakablick... Inlärningspsykologiska utgångspunkter • Avsaknad/minskning av positivt förstärkande omständigheter och ökning av bestraffande/aversiva konsekvenser • Deprimerade har större fokus på negativa inre upplevelser än den externa miljön • Deprimerade utvecklar/har tillgång till smala beteenderepertoarer, vilket gör dem ännu mer sårbara för inre och yttre omständigheter. (jfr Psykologisk flexibilitet inom ACT) Utgångspunkter, forts. • Deprimerade använder oftare undvikande- och flyktbeteenden än icke-deprimerade • Viktigt med funktionell analys av problematiken Peter M. Lewinsohn • 70-talet • Applicerade behavioristiska antaganden/principer i kliniskt sammanhang • Aktivitetsscheman för att öka antalet ”pleasant events” och minska antalet ”unpleasant events” • Coping with depression (KBT-paket) • The coping with depression course for adolescents (CWD-A) • Lewinsohns aktiviteter... Aaron T. Beck • 70-talet (t ex Rush et al., 1977; Beck et al., 1979) • Becks kognitiva behandling vid depression. Beteendeaktivering del av behandlingen vid svårare depression, men används för att förändra/påverka kognitioner. • Den kognitiva triaden, scheman och kognitiva förvrängningar • Ökat empiriskt stöd för kognitiv terapi för depression Interpersonell terapi (IPT) • Specifikt utvecklad för behandling av depression (tänkt som placebo...) • Manualiserad, fokuserad på specifik problematik, RCT’s och jämförd med läkemedel • Depression är en sjukdom som är utlöst av livshändelser • Fokus på de interpersonella processerna (obearbetad sorg, rollkonflikter, rollförändringar, interpersonella svårigheter) Behövs den kognitiva delen i en depressionsbehandling? • Komponentanalyser (1996, 2006) av Becks modell visar ingen skillnad mellan KT + BA vs. BA - ta bort strategier för att påverka automatiska tankar och grundläggande antaganden • Renodling och utveckling av en behandlingsmodell vid depression baserade på inlärningspsykologiska principer = Beteendeaktivering • Enkel att förstå och enkel att tillämpa (Ockhams razor) Den kognitiva delen i kortformat 3 nivåer • Automatiska tankar/Kognitiva förvrängningar • Personliga livsregler/villkorliga antaganden • Scheman/Grundantaganden forts, Kognitiva interventioner • • • • • Kognitiv omstrukturering Beteendeexperiment Utmana tankar (empiriskt, logiskt, pragmatiskt) Psykoedukation Pedagogiska förklaringsmodeller • Fouks på att förändra tankemönster och därmed påverka beteenden och känslor! Beteendeaktiveringens grundstenar • Funktionell analys (SORK) • Övervakning och schemaläggning av aktiviteter som ger tillgång till naturliga positiva förstärkare (nöje+bemästra) • Tydliga mål • Fokus på att bryta mönster av undvikandebeteende • Fokus på reglering av rutiner • Funktionella strategier för att påverka ältande • Terapeut = coach Behandlingens upplägg 1. Etablera en god relation till klienten och presentera 2. 3. 4. 5. modellen för Beteendeaktivering Bestäm gemensamma mål för behandlingen Övervaka sambandet mellan aktivitet och mående Upprepad applicering och problemlösning vad gäller patientens strategier för aktivering och engagemang/åtagande i sitt liv Gå igenom de förändringar som gjorts och skapa en vidmakthållandeplan Bastekniker • Aktivitetsschema (”Göra för att må bra, inte må bra för att göra!!!) • Lära ut funktionell analys: SORK • Funktionellt arbete med kognitioner • Färdighetsträning Aktivitetsschema • Bedömning av generell aktivitetsnivå • Koppling mellan aktivitet och känslor • Information om ”känslospann” • Nöje & Kompetensskattningar (”vill”, ”klara av/måste” och ”kan vara utan”, Typ A/Typ B) • Observera bredd eller restriktion av aktiviteter • Vägledd aktivitet! • Övervaka undvikandebeteende • Utvärdera framsteg i riktning mot mål och värderingar ”Vill”, ”måste” och ”kan vara utan” Tid/dag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 Basala interventioner för ungdomar • Regelbunden motion, goda sovvanor och regelbundna och näringsriktiga matintag, samt aktiviteter av social karaktär • Ungdomar och barn kan behöva hitta fungerande sociala beteenden - ”förstå” andras känslor och behov - sund självhävdelse - konversationsfärdigheter - ge och ta negativ/positiv feedback - social problemlösning - förhandlingsfärdigheter för konfliktlösning (från Öst, 2010) Lära ut funktionellt tänkande (SORK) • Från undvikandebeteende till alternativa ”copingstrategier” • Lära sig hur mina beteenden påverkar mig på lång och kort sikt • Lära mig att välja ett beteende som ger långsiktigt positiva konsekvenser •Välja bort beteenden som styrs av kortsiktig dämpning av jobbiga upplevelser • Uppmärksamma vilka situationer/sammanhang som leder till undvikande Kognitioner inom K(B)T: Fokus på tankens innehåll ”Jag kände mig nere igår, när jag tänkte på att min fru inte tycker om mig.” - Vilka bevis har du för att detta är sant? - Vad innebär det om det är sant? - Hur skulle du kunna tolka situationen annorlunda? - Varför måste alla tycka om dig? Kognitioner inom BA: Fokus på kontexten och tankens konsekvenser ”Jag kände mig nere igår, när jag tänkte på att min frun inte tycker om mig.” När började du tänka så? Hur länge tänkte du så? Vad gjorde du när du tänkte så? Vilka konsekvenser fick det att tänka så? Funktion? - Vad kunde du gjort istället under denna tid? - Sätt att förhålla sig till inre upplevelser • • • • Övningar i medveten närvaro Acceptansövningar Orosstrategier (orostid, orosfria zoner, etc) Andningsövningar Färdighetsträning • Lär klienten att bli sin egen beteendeanalytiker! • Lär klienten att uppmärksamma och definiera mål, vilka beteenden som leder mot dessa mål och hur de praktiskt ska gå tillväga för att prova olika alternativ • Fokus på övning (insikt räcker inte till)! Övrigt BA • Betona långtidseffekter! • Viktigt med tålamod som terapeut, det kan ta ett tag innan arbetet med planerad aktivitet ger effekt. • Nya användningsområden t ex ångestproblematik (se Hopko et al, 2004) Smått och gott! • BADS-skalan. Aktivering, undvikande/ältande, sysselsttnings nedsättning, social nedsättning. Svensk data finns- timo hursti uppsala • BADS-SF, 9 frågor, 3 subskalor, fokuserad aktivitet, undvikande, generell aktivitet • Aktivitet som en mekanism för förändring. Hopko 2003, 2005 (+ jacobsen och dimidjan) • Sudden gains, mer än 7 BDI-poäng + 2 andra kriterier (Andrusyna och tang 2006). Data från dimidjan, 54% upplevde sudden gains. Ökad aktivitet över 3 sessioner predicerar mindre depression!! • Träning - BA. Behöver inte vara skillnad i grad av träningsnivå mellan deprimerade och icke-deprimerade. Kvalitetsaspekter som selfefficacy, goal attainment och positive affect. • BATD- manualierad BA, kortversion. • Smoski, M.J. BA ökar aktivitet i viktiga områden i hjärnan ihopkopplat med belöning + andra områden There is only a modest correlation between intention and behavior. Most often, people have good intentions and fail to act on them. (Gollwitzer, 1999) Nya interaktiva behandlingsprogram Nya interaktiva behandlingsprogram Demokod: Wa=ywwxj Referenser • Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K.,Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitive– behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304 • Dimidjan et al (2006). Randomized Trial of Behavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adults With Major Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (4), 658–670 • Hopko, D.R., Lejuez, C.W. & Hopko, S.D. (2004). Behavioral activation as an intervention for coexistent depressive and anxiety symptoms. Clinical case studies, 3 (1), 37-48. • SBU (2004) • Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer