PNUT - Minirin.se

Terminologi/definitioner
Prevalens
Patogenes
Behandling
Sven Mattsson, PNUT-enheten
Barn o Ungdomssjukhuset, US,
Linköping
2010.11.02
Svenska EnuresAkademien
http://svenskaenures.se/
Pediatrisk
Neuro Urologi & Tarmstörningar
PNUT
Barn o Ungdomskliniken
Universitetssjukhuset, Linköping
Vilka barn kan tas emot på PNUT?
•Misstänkt blås - tarmstörning av
funktionell/neurogen karaktär
•Urin och avföringsinkontinens
•Recidiverande UVI, ABU, VUR
•Medfödd spinal missbildning
•Medfödd urogenital/anal
missbildning
•Terapiresistent Enuresis Nocturna
Hampus, 7 år
Kissar i sängen nästan varje natt
Familjen har sökt hjälp på VC men ingen
åtgärd – ”det växer bort”.
Föräldrarna har hoppats att det skall gå
över av sig självt. Har vi som föräldrar
gjort något fel?
Inga dagproblem. Ska nu börja första
klass.
Lillasyster 5 år torr på natten.
Far var sängvätare till 12 års ålder.
Hampus vill inte sova över hos kompisar
och har inför sommaren slutat att träna
fotboll då laget skulle på ett träningsläger.
Terminologi
Nevéus T et al. The standardization of terminology of lower
urinary tract function in children and adolescents: report
from the standardisation committee of the
International Children´s Continence Society, ICCS
J Urol 2006; 176(1):314-24
Inkontinens
Kontinuerligt
Intermittent
Daginkontinens
Enures
Definition
Enures
Ofrivillig urinavgång under sömn
hos ett barn över 5 års ålder
Enures - sängvätning
– Primär sängvätning
aldrig varit torr
– Sekundär sängvätning varit torr > 6 mån
– Monosymtomatisk sängvätning
– Non-monosymtomatisk sängvätning
• Enures + suspekt blåsdysfunktion dagtid
(LUTS*)
*Lower Urinary Tract Symptoms
Prevalens - Enures
•
•
•
•
5 års ålder
Skolstart
Tonår
Pojkar vs flickor
20 %
10 %
2%
skolstart 2:1 - tonår 1:1
• Vuxna
0.5-2 %
Yeung et al., 2006
Etiologi - Enures
Nattlig
polyuri
Genetik
Sömn/
arousal
defekt
Enures
Psykomotorisk
utv.
LUTS
LUTS
Liten blåsa
Psyko
somatik
LUTS
Överaktiv
blåsa
Täta/många
miktioner
Co-morbiditet
ADHD
Prevalens
9,3 – 13,5 % - 40 % (!)
Genetik - ärftlighet
75% risk om båda föräldrarna
varit sängvätare
45% risk om en förälder
varit sängvätare
15% risk om ingen förälder
varit sängvätare
A Von Gontard, et al.
THE GENETICS OF ENURESIS:
A REVIEW. Journal of Urology, 2006;166:2438-2443;
Patogenes
Överaktiv
blåsa
Nattlig
polyuri
Nocturi,
inkontinens,
Enures
urgency
Enures
Enures
Nocturi
Djup, ostörd sömn
Hög väckningströskel/svaga signaler
Minskad
blåskapacitet
nattetid
Nattlig
polyuri
Vaknar?
Ja
Nej
= nocturi
= enures
Neveus T, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents:
Report from the ICCS. J Urol Vol. 176, 314-324, 2006.
Patogenes
• Nattlig polyuri
– Nattlig urinproduktion > 130 % av förväntad
blåsvolym för åldern upp till 12 år*
• Överaktiv (liten) blåsa, nattetid
• Sömn”rubbning” – defekt ”arousel”
* (Ålder + 1) x 30 ml
Patofysiologi – Urinproduktion
Dygnsvariation av Vasopressin i plasma (p-AVP)
S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671
Patofysiologi – Urinproduktion
Urinproduktion
Urinosmolalitet
S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671
Varför är blåsan mindre hos
en del barn med sängvätning?
¾Blåskapaciteten i regel normal men
funktionellt liten blåsa
¾Överaktiv blåsa förekommer hos 20%
av friska sjuåringar
(ibland endast nattetid)
Cystometri, pojke 12 år
Varför vaknar inte sängvätande
barn när blåsan vill tömma sig?
¾??????
¾Sover djupt (gott)
¾Forskning pågår
Varför vaknar inte barnet när
blåsan är full…?
PSYKOLOGISKA FAKTORER
Sällan primär orsak till sängvätning
men
kan orsaka psykiska störningar hos
barnet
som dåligt självförtroende
G Gladh et al. Acta Pediatr 2006
Non-monosymtomatisk enures
Enures i kombination med LUTS
Prevalens?
Vid skolstart (≥ 1 läckage-episod per 3 mån.-period)
Pojkar
Flickor
Enures
10 %
5%
Daginkont
2%
4%
Enures + Daginkont
2%
2%
LUTS kan också vara plötsliga trängningar utan inkontinens
T ex vid skolstart hos > 20 % av flickorna (Hellström et al., 1990)
Viktigt inför valet av behandlingsstrategi!
LUTS i kombination med enures
• Inkontinens dagtid
• Överaktiv blåsa (OAB)
• Urgency
• Täta miktioner (> 7 miktioner/dygn)
• Gleskissare (≤ 3 miktioner/dygn)
• Skratt-inkontinens
• Igångsättningssvårigheter
• Huksittande/står med benen i kors
• Dålig/intermittent urinstråle
300
Enuretic boy
8 years
Dry night
200
Bladder volume (ml)
100
0
200
Enuresis
Enuresis
100
0
Diaper changed
200
Enuresis
100
0
20:00
22:00
24:00
02:00
Time of day
04:00
06:00
08:00
3
Normals
Enuresis
Diuresis (ml/kg.h)
2.5
DDAVP
* Responders
* Nonresponders
2
1.5
1
*
** * *
***
*
***
**** *
0.5
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58
Subjects
Primär handläggning
av enures hos barn
Var och av vem?
BVC, VC, Skolhälsovård, Barnmott,
Distr.sköt.mott, ???
Varför/när behandla ?
Varför?
•
•
•
•
Förbättrad självkänsla
Förbättrade skolprestationer
Påfrestningar i familjen
Effektiva behandlingsmetoder
När?
• Fråga barnet!
När barnet själv upplever
enuresen som ett problem, i
regel vid 5(6) års ålder
Utredning
¾Anamnes
¾Miktionslistor (? - !!!)
¾Somatisk undersökning
inkl inspektion genitalia, rygg, neurologi
¾Urinprov
Allmänna åtgärder
•
•
•
•
För att det ska bli lättare att vakna
– Tillräckligt med sömn!
För att minska urinproduktionen nattetid
– Mat o dryck regelbundet under dagen, minska
till kvällen
För att lugna en överaktiv blåsa
– Kissa regelbundet under dagen 5-8 ggr minst 3
ggr utan att vara kissnödig
Behandla ev förstoppning
Vanliga frågor
Ska barnet väckas för att kissa när
föräldrarna lägger sig?
Lakansskydd eller blöjor?
Specifik primär behandling
• Farmakologisk behandling
• Alarmbehandling
• Kombination
Antidiuretisk behandling
Läkemedel
• Desmopressin, Minirin®
Effekt
• Reducerar nattdiuresen
• Centralnervös effekt!
Strategi
•
•
•
•
•
Från 6 åå
Reducerat vätskeintag
Dostitrering
Behandlingstid 3 mån, prova sig fram
Successiv utsättning, recidivrisk 30-50 %
Enures-larm - från 5 års ålder
Effekt
• Hjälper barnet att vakna och ökar
blåskapaciteten
Strategi
• Kräver aktiv medverkan av
föräldrarna
• Minst 4 - 6 veckor
• Recidivrisk 20 - 30 %
Utrustning
• Olika typer
• Köpa alt hyra
Olika typer av larm
Dags att vakna!
- om sängvätning och larmhjälpmedel
(Hjälpmedelsinstitutet 2007)
– Bäddlarm
- Tros- och kalsonglarm
Vad ska man välja?
• Informera om båda
metoderna
• Fördelar/nackdelar
• Låt barn och
föräldrar välja
Kombinationsbehandling
Vid utebliven effekt av endera
desmopressin eller enureslarm
Lite mera klös….
Behandla tills barnet kan sova
torrt!
Terapisvikt?
• Compliance to treatment?
– Följt allmänna råd?
– Korrekt medicinering?
– Följt instruktionerna (alarm)?
• Förstoppning?
• Veg.ad. – sömn-apnéer?
Terapisvikt – forts.
• Upprepa/komplettera anamnesen
• Miktionslista
– Ev mäta natturinvolymen
• Remiss till barnläkare/PNUT?
– Flöde/residualurinbestämning
– Ev cystometri
”Terapiresistent” sängvätning
Pojke 9 år. Aldrig varit pålitligt torr
natt. Kan läcka lite även dagtid.
Lättare urge. Ingen effekt ”kisskola”.
Enureslarm fungerar inte. Minirin
utan effekt. Skolpsykolog inkopplad.
Terapiresistent sängvätning?
Tacksam fortsatt utredning.
Specialistvårdsremiss bifogas
Diagnos: Förstoppning
Screening:
Miktionsobs 9 mikt/dag
fuktig 1g /dygn
U-status u.a.
Flöden u.a.
Resturin 9 –14 - 5 ml
Status u.a.
men rectum helt utfylld mjuka faekalier…
Åtgärd: Klyx® enl schema, tarmregim
TORR!
Blåsa vs tarm
Bild Tryggve Nevéus
Övrig behandling
Anticholinergika
T ex. oxybutyninhydroklorid (Ditropan®),
tolterodin (Detrusitol®)
EJ tricykliska antidepressiva (Tofranil®)!!
När remittera vidare?
¾Vid dagsymtom
¾Om ingen effekt
- enureslarm
- desmopressin
- enureslarm + desmopressin
Övriga terapier
• Farmakologiskt
– Diuretika
– Tricykliska antidepressiva (Tofranil®)!!
– Reboxetin (Edronax®)
•
•
•
•
Uroterapi/kiss-skola
AGAS – elstimulering
Akupunktur
Hypnos
Hur många blir torra?
• Spontanläkning
15 % per år
• Enureslarm
30 – 87 %
• Desmopressin
40 - 83 %
• Kombination
88 %
– L Robson (2006) Review 38 artiklar 1980-2002
– Mkt få studier
•
ADHD o Enures
•
•
•
•
Co-morbiditet?
Effekt av centralstimulerande?
Välja annan behandling?
Prognos?
• Effekt av behandling
– Alarm
43 % vs 69 %
– Compliance
38 % vs 22 %
– Medication NO difference
Svenska EnuresAkademien
http://svenskaenures.se/
HAMPUS ÄR
GLAD
Sammanfattning primär behandling
Allmänna åtgärder
+
specifik
behandling
Nattlig polyuri
Normal blåskapacitet
Nattlig polyuri
Sänkt blåskapacitet
Normal nattdiures
Sänkt blåskapacitet
Desmopressin
Kombination
Desmopressin - alarm
Alarm
Malmsten 2006
Hemmets
Veckotidning
2004; nr 42