1. No category

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi
______________________________________________________________________
Förmågan att dra slutsatser vid Alzheimers sjukdom
och lindrig kognitiv störning
Maria Egardt
Lina Ljungberg
Examensarbete i logopedi,
30 högskolepoäng
Vårterminen 2011
Handledare
Ing-Mari Tallberg
Sara Stormoen
Förmågan att dra slutsatser vid Alzheimers sjukdom
och lindrig kognitiv störning
Maria Egardt
Lina Ljungberg
Sammanfattning. Syftet med denna studie var att fördjupa kunskapen om hur
kognitiv nedsättning vid Alzheimers sjukdom (AD) och lindrig kognitiv
störning (MCI) påverkar förmågan att dra slutsatser. Detta genom att
utarbeta en klassificering av felsvar på deltestet inferens ur BeSS testbatteri
samt att undersöka vilka bakgrundsvariabler som kan predicera
inferensförmåga. Studien omfattade 22 patienter med AD av lindrig/måttlig
grad, 22 patienter med MCI samt 37 kontrollpersoner (KP). Båda
patientgrupperna presterade signifikant sämre än KP på inferenstestet.
Resultat på MMSE och BNT visade sig kunna predicera resultat på BeSS
inferenstest. Fyra kategorier (A-D) utarbetades för att klassificera felsvar på
inferenstestet. Resultaten visade signifikanta skillnader mellan grupperna,
där personer med AD upprepade något som sagts i texten istället för att tolka
informationen och dra slutsatser kring kontexten. Personer med AD hade
nedsatt inferensförmåga, vilket innebär att information till denna
patientgrupp bör vara explicit. Ytterligare forskning behövs för att klargöra
inferensförmågan hos personer med MCI.
Inference-making ability in patients with Alzheimer’s disease
and Mild Cognitive Impairment
Maria Egardt
Lina Ljungberg
Abstract. The aim of this study was to enhance the knowledge of how
cognitive impairment in Alzheimer’s disease (AD) and Mild Cognitive
Impairment (MCI) affects the ability to make inferences. This was done by
developing a classification of incorrect answers on the inference test from
the BeSS test battery and also by examining which variables that could
predict the inference-making ability. The study included 22 patients with
AD, 22 patients with MCI and 37 controls. Both patient groups scored
significantly lower than the control group on the inference test. Results on
MMSE and BNT could predict the result on the inference test. Four
categories (A-D) were developed to classify incorrect answers on the
inference test. The results showed significant differences between the
groups, where patients with AD repeated something from the text instead of
drawing conclusions about the context. The inference-making ability was
impaired in patients with AD, which means that information presented to
this group has to be explicit. Further research is needed to clarify the
inference-making ability in people with MCI.
Förmågan att kunna fatta beslut ställer höga krav på en persons kognitiva förmågor,
som att dra slutsatser och förstå konsekvenser. Huruvida en person med kognitiv
nedsättning är kapabel att förstå talad och skriven information är mycket svårt att
bedöma och ett etiskt dilemma för anhöriga och vårdpersonal. Ett forskningsprojekt
inom etik pågår just nu vid Karolinska Institutet. Syftet är att belysa etiska frågor kring
vård och behandling av personer med sjukdomar som påverkar den egna tanke- och
beslutsförmågan. Projektet genomförs inom Swedish Brain Powers forskningsprogram
om hjärnans sjukdomar. Swedish Brain Power är ett nationellt nätverk där forskare
samarbetar tvärvetenskapligt med målet att förbättra den tidiga diagnostiken,
behandlingen och vården av patienter med neurodegenerativa sjukdomar, främst
Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och amyotrofisk lateralskleros, ALS
(http://www.swedishbrainpower.se/Etikforskning.html).
Alzheimers sjukdom (AD) karaktäriseras av en progressiv försämring av
episodminnet, men även av andra kognitiva funktioner som till exempel språkförmåga,
semantiskt minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner (Tallberg & Almkvist,
2001). Lindrig kognitiv störning (Mild Cognitive Impairment, MCI) har många möjliga
orsaker och patientgruppen är heterogen. Vissa personer med MCI utvecklar AD eller
andra typer av demens över tid, medan andra förblir stabila eller till och med återhämtar
sig (Winblad et al., 2004). För att få diagnosen MCI krävs enligt Winblad et al. (2004)
att personen varken är normalfungerande eller uppfyller kriterierna för demens. Det ska
finnas tecken på kognitiv försämring samtidigt som förmågan att utföra vardagliga
aktiviteter är bevarad och mer komplexa funktioner antingen är intakta eller minimalt
påverkade (Winblad et al., 2004). Jämfört med den övriga befolkningen löper personer
som uppfyller kriterierna för MCI större risk att utveckla AD (Taler & Phillips, 2008).
För att försöka hitta sätt att särskilja vilka som kommer att utveckla AD är det värdefullt
att jämföra personer med MCI med personer med AD (Taler & Phillips, 2008).
Forskning har visat att bildbenämningstest är lämpliga att använda vid bedömning av
kognitiv försämring hos personer med AD, då det har visat sig att antalet korrekt
benämnda bilder och typ av felsvar förändras under sjukdomsförloppet (Cuetos,
Gonzales-Nosti & Martínez, 2005). Vid mätning av aktuell kognitiv nivå används
framför allt Mini Mental State Examination Test (MMSE; Folstein, Folstein &
McHugh, 1975) och det används även vid bedömning av kognitiv försämring vid
exempelvis AD. Det har dock visat sig att personer med grav AD har svårt att förstå
testets instruktioner (Cuetos et al., 2005). Det är därför mer lämpligt att använda
språkliga test eftersom språkförmågan påverkas tidigt och därefter försämras under hela
sjukdomsförloppet (Cuetos et al., 2005). Ett väletablerat bildbenämningstest är Boston
Naming Test (BNT; Borod, Goodglass & Kaplan, 1980).
Det är välkänt att språkliga brister är ett tidigt symtom hos personer med AD (Emery,
2000; Rapp & Wild, 2011; Taler & Phillips, 2008). Det verkar finnas ett samband
mellan språklig degeneration och språklig komplexitet vid AD, där den språkliga
degenerationen följer ett hierarkiskt mönster (Emery, 2000). Mer komplexa funktioner,
som tillägnas senare i den språkliga utvecklingen, är de första att påverkas. En av de
mest känsliga språkliga förmågorna är semantik, vilket kan beskrivas som ords
betydelse. Semantiska svårigheter är vanligt förekommande vid AD och den semantiska
förmågan är betydligt nedsatt jämfört med kontrollpersoner i motsvarande ålder
(Vuorinen, Laine & Rinne, 2000). Svårigheterna visar sig vid benämning och
ordförståelse. Personer med AD kan besvara enkla frågor, men uppvisar svårigheter när
2
frågorna är mer komplexa. Deras förmåga att uttrycka sig kvarstår, dels fonologiskt men
även morfologiskt. Det innebär att de kan läsa och skriva trots att de inte alltid vet vad
orden betyder (Emery, 2000).
Försämrad kognitiv förmåga vid AD har ett samband med ökat antal felsvar på
språkliga test (Tallberg & Almkvist, 2001). Dessutom leder försämrad kognition till att
svaren stegvis blir mer semantiskt avvikande från målorden. Detta skulle kunna bero på
en framskridande försämring av de semantiska nätverken (Tallberg & Almkvist, 2001).
Personer med måttlig grad av AD konfabulerar ofta vid tal, vilket innebär att de utan
avsikt ger osanna svar. Tidigare forskning av Feinberg (refererad till i Tallberg &
Almkvist, 2001) har visat att konfabulationerna främst har sitt ursprung i personens
självupplevda minnen eller självbild. Enligt Tallberg och Almkvist (2001) kan antalet
konfabulationer relateras till resultat på MMSE. De utarbetade en klassificering av
konfabulationer i fyra kategorier utifrån semantisk avlägsenhet från målordet. En
klassificering av denna typ möjliggör en djupare analys av fenomenets karaktär och
utveckling under sjukdomens förlopp. Enligt Hays, Niven, Godfrey och Linscott (2004)
kan ett minskat semantiskt flöde och försämrade representationer av semantiska koncept
leda till svårigheter att skapa innebörd. Den försämrade semantiska förmågan hos
personer med AD kan därför leda till pragmatiska svårigheter.
Pragmatik kan definieras som relationen mellan språk och kontext som en grund för
språkförståelse (Levinson, 1983). Situationen eller kontexten bidrar till hur innehållet i
en text eller ett yttrande tolkas. Pragmatik är en språklig förmåga med hög komplexitet
som spelar en viktig roll för framgångsrik kommunikation. Antaganden om hur effektiv
kommunikation ska uppnås i samtal har bland annat formulerats av Paul Grice
(Levinson, 1983). Ett yttrande bör enligt honom vara tydligt, sanningsenligt, kortfattat
och relevant. Enligt Hays et al. (2004) kan det inte uteslutas att kognitiv funktion och
pragmatisk förmåga går hand i hand. Pragmatiska svårigheter är inte karaktäristiskt vid
AD, men kan förekomma som en konsekvens av den kognitiva försämringen. En del
sociala pragmatiska förmågor verkar kvarstå, såsom artighet, samarbetsvillighet och
ögonkontakt (Hays et al., 2004).
Förståelse av en annan människas intentioner är en pragmatisk förmåga (Hays et al.,
2004). Det finns studier som tyder på att personer med AD har nedsatt
mentaliseringsförmåga, det vill säga svårigheter att dra slutsatser kring vad andra tänker
(Gregory et al., 2002; Youmans & Bourgeois, 2010). Bildligt språk, såsom ordspråk,
metaforer och ironi, sträcker sig bortom ords bokstavliga mening och kräver en förmåga
att kunna bearbeta mer än den bokstavliga betydelsen för att förstå en talares intentioner
(Rapp & Wild, 2011). När en metafor eller ett ordspråk är välbekant är det lättare att
förstå och förklara än om det är obekant. Personer med AD var signifikant sämre än en
kontrollgrupp på att förstå nya metaforer men inte på att förstå vedertagna eller
konventionella metaforer och talesätt (Rapp & Wild, 2011). I en studie av Papagno,
Lucchelli, Muggia och Rizzo (2003) undersöktes hur personer med AD klarade att
matcha bilder till talesätt jämfört med en kontrollgrupp. De fick välja mellan två bilder
där den ena bilden visade den bokstavliga betydelsen och den andra den bildliga.
Personerna med AD hade signifikant svårare att lösa uppgiften då de inte kunde bortse
från den bokstavliga betydelsen även om de kände till talesättets betydelse.
Förutom det som uttrycks bokstavligen kan ytterligare information fås från små
semantiska ledtrådar som leder till slutsatser kring kontexten. Det kan exempelvis vara
fakta kring spatiala, temporala och sociala relationer och olika kontextuella antaganden
som beskriver relationer och intentioner (Levinson, 1983). Olika lyssnare drar samma
3
slutsatser utifrån dessa semantiska ledtrådar, trots att de inte är en del av den
bokstavliga meningen. Det är möjligt att peka på exakt vad i yttrandet som bidrog till
antagandet och lyssnaren får hjälp att dra de korrekta slutsatserna med hjälp av ordens
form och placering (Levinson, 1983). Ett exempel är ”Jag var nästan trekvart försenad
när jag kom tillbaka till bokhandeln”, där ”tillbaka” ger en temporal och spatial ledtråd
där slutsatsen är att personen varit i bokhandeln tidigare. Även ”försenad” är en ledtråd,
som leder till slutsatsen att det fanns en tid att passa.
Enligt Sperber och Wilson (1981) räcker det inte att endast ha tillgång till ett
påstående eller en kontext av åtkomlig information för att kunna dra slutsatser. En
slutsats kräver att relevansen i påståendet bedöms i kombination med kontexten. Enligt
Sperber och Wilson är målet maximerad relevans, vilket innebär att information från
kontext och påstående kombinerats på det mest effektiva sättet. För att maximera ett
påståendes relevans ska det tolkas eller bearbetas så att antalet kontextuella slutsatser
maximeras samtidigt som ansträngningen det kräver att dra slutsatserna minimeras.
Detta är en komplex process där lyssnaren kontinuerligt måste hålla föregående yttrande
i minnet för att systematiskt leta efter kontextuella ledtrådar som kan utökas i flera
möjliga riktningar. Genom att dra många slutsatser ökar lyssnarens kunskap kring
kontexten, men de tar mycket plats i minnet. Detta innebär att slutsatserna måste
begränsas för att yttrandet fortfarande ska vara relevant. Endast de slutsatser som är
relevanta behålls. Sperber och Wilsons relevansteori innebär att en lyssnare endast
tolkar så mycket som behövs för att det ska passa hans/hennes relevanskriterier för att
kunna dra en slutsats om vad en talare menat.
Förmågan att dra slutsatser, så kallad inferens, kräver att läsaren skapar
orsakssamband som sträcker sig bortom den information som presenteras i texten och
hjälper till att skapa en sammanhängande mental bild (Creamer & SchmitterEdgecombe, 2010). Forskning kring inferens har olika infallsvinklar och skiljer ofta
mellan olika typer av inferens (Cain, Oakhill, Barnes & Bryant, 2001; Creamer &
Schmitter-Edgecombe, 2010; Levinson, 1983; Mason & Just, 2004; Monti, Parsons &
Osherson, 2009; Rankin et al., 2009). En definition av inferens är att det är en
pragmatisk förmåga där lyssnaren använder ytterligare kunskap för att förstå något som
inte sägs explicit i ett yttrande (Yule, 1996).
Förmågan att dra slutsatser är viktig för att kunna delta i samtal. Lyssnaren måste
hålla saker i minnet för att kunna ”fylla i glapp” eller ”läsa mellan raderna” för att förstå
kontexten (Dennis & Barnes, 1990). Både arbetsminnets kapacitet och episodminnet har
betydelse för förmågan att dra slutsatser (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010;
Dennis & Barnes, 1990). Detta får betydelse för personer med AD eftersom både deras
arbetsminne och episodminne är nedsatta. En studie av Creamer och SchmitterEdgecombe (2010) undersökte inferensförmågan i relation till minne. De fann att
personer med AD kunde besvara explicita frågor när de fick ha texten framför sig, men
hade svårigheter att dra implicita slutsatser. De producerade mer osammanhängande och
irrelevanta tankar kring texten och uppgav fler associationer än förklaringar jämfört
med kontrollgruppen. Inferens är en komplex språklig förmåga, vilket i forskning ofta
testas genom att dra slutsatser utifrån texter (Cain et al., 2001; Creamer & SchmitterEdgecombe, 2010; Dennis & Barnes, 1990; Mason & Just, 2004).
Bedömning av Subtila Språkstörningar (BeSS) är ett testbatteri bestående av sju
deltest (Laakso, Brunnegård, Hartelius & Ahlsén, 2000). Testet är konstruerat för att
urskilja subtila språkstörningar, vilket innebär att även personer utan kognitiv
nedsättning kan svara fel. Testets författare genomförde en pilotstudie på en grupp
4
personer med Multipel skleros (MS) (Laakso et al., 2000) och BeSS har senare använts i
flera examensarbeten i logopedi, bland annat på personer med Parkinsons sjukdom
(Berg & Björnram, 2000), friska äldre (Holmbro & Olsson, 2000), personer med MCI
(Svedberg, 2003) samt skolbarn (Olsson-Bolonassos & Sundfors, 2008). Enligt
Holmbro & Olsson, (2000) och Svedberg (2003) kan det vara svårt att diskriminera
normala lågpresterande individer från dem med subtila språksvårigheter och en hög
premorbid språklig förmåga med hjälp av BeSS. För att skatta premorbid kognitiv nivå
utan att behöva genomföra traditionella IQ-test kan det svenska testet Irregularly
Spelled Words (ISW; Tallberg, Wenneborg & Almkvist, 2006) användas.
I deltestet Inferens i BeSS bedöms en persons förmåga att dra slutsatser samt förstå
underliggande sammanhang. Deltestet består av kortare texter som presenteras muntligt
och skriftligt med tillhörande frågor, som kräver att slutsatser dras för att frågan ska
kunna besvaras. Att dra slutsatser ställer stora krav på minnet och förmågan att se
bortom det som sägs. Inferensförmågan kan anses vara viktig för att kunna ta till sig
information och förstå sin omgivning. Då personer med AD, förutom
minnessvårigheter, har svårt att bortse från den bokstavliga betydelsen (Papagno et al.,
2003) och att dra implicita slutsatser (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010)
förväntas de få färre poäng på BeSS inferenstest än personer utan kognitiv nedsättning.
En tidigare klassificering av konfabulationer har gett ökad kunskap om hur personer
med AD svarar då de inte minns svaret (Tallberg & Almkvist, 2001). En kvalitativ
analys av felsvar på ett inferenstest skulle därför kunna ge ledtrådar kring hur förmågan
att dra slutsatser ser ut hos personer med AD. Då vissa personer med MCI utvecklar AD
skulle eventuella likheter i felsvar mellan dessa patientgrupper kunna identifieras genom
en kvalitativ analys. En tidigare studie har inte visat några signifikanta skillnader på
BeSS mellan personer med MCI och kontrollpersoner (Svedberg, 2003), men en
felsvarsanalys skulle eventuellt kunna skilja de båda grupperna åt.
Syfte
Det primära syftet med studien är att fördjupa kunskapen om hur kognitiv nedsättning
vid AD och MCI påverkar förmågan att dra slutsatser ur underförstådd information och
därigenom möjligheten att förstå talad och skriven information. Detta genom att
utarbeta en metod för klassificering av felsvar på BeSS inferenstest, vilket skulle kunna
möjliggöra en kvalitativ analys av de olika gruppernas eventuella felsvar. Ett annat syfte
är att undersöka vilka bakgrundsvariabler som eventuellt kan predicera
inferensförmågan.
Frågeställningar
Hur presterar personer med AD och MCI på BeSS inferenstest jämfört med en
kontrollgrupp?
Vilka bakgrundsvariabler kan predicera resultat på BeSS inferenstest?
Hur skiljer sig typen av felsvar på BeSS inferenstest hos personer med AD och MCI
jämfört med hos en kontrollgrupp?
5
Metod
Försökspersoner
Tre grupper ingick i den aktuella studien: 22 patienter med demenssjukdom av typen
Alzheimers sjukdom (AD) med lindrig/måttlig grad av kognitiv nedsättning, 22 icke
dementa personer med lindrig kognitiv störning (MCI), och 37 kontrollpersoner (KP).
Samtliga patienter hade genomgått en mycket noggrann utredning enligt klinisk rutin
vid Minnesmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. AD
diagnostiserades enligt ICD-10 och patienter med MCI enligt kriterier från Winblad et
al. (2004). Patientgruppen rekryterades bland de personer som under 2009-2010
utreddes på Minnesmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge dit de
remitterats på grund av kognitiva symtom. Kontrollpersonerna rekryterades bland
partners till patienterna (n = 18) och via annonsering (n = 19). För att delta i studien
krävdes svenska som modersmål. Studien omfattade totalt 81 personer. För
demografiska faktorer se tabell 1.
Grupperna av försökspersoner var inte matchade. En univariat variansanalys visade att
grupperna inte skilde sig signifikant åt med hänsyn till kön (n.s., p = 0,262) men att ADgruppen var signifikant äldre än de övriga grupperna (p < 0,05) och hade signifikant
färre antal utbildningsår (p < 0,05). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan MCIgruppen och kontrollgruppen gällande ålder och antal utbildningsår.
Tabell 1.
Demografiska faktorer hos försökspersonerna visas med medelvärde (M) och
standardavvikelse (SD) per grupp.
AD
22 (13/9)
N (män/kvinnor)
Ålder
Utbildningsår
M
74,8
9,6
(SD)
(8,2)
(3,4)
MCI
22 (9/13)
M
68,8
12,5
(SD)
(8,8)
(3,2)
KP
37 (14/23)
M
68,4
12,9
(SD)
(6,6)
(3,5)
Insamling av material
Testningen utfördes av leg. logoped Sara Stormoen som en del av ett pågående
etikprojekt inom Swedish Brain Powers forskningsprogram. Testbatteriet var
omfattande och bestod av ett flertal specifika kognitions- och språktest som kommer
användas i ett doktorandprojekt i logopedi (Sara Stormoen, Enheten för logopedi,
Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska
Institutet). Delar av materialet användes i denna studie och den kan därför ses som en
förstudie.
Testledaren administrerade testen i enlighet med testinstruktionerna och under
liknande testförhållanden. Försökspersonernas svar antecknades av testledaren.
Ledtrådar till frågorna på BeSS inferenstest utelämnades konsekvent till samtliga
försökspersoner. I vissa fall ändrades testordningen mellan olika försökspersoner,
6
utifrån deras uthållighet och hur de presterade, men språktesten utfördes alltid efter
kognitionstesten. Pauser erbjöds mellan de olika testen, men aldrig under testningen.
Testmaterial
Materialet till föreliggande studie bestod av protokoll från fyra test som samtliga
försökspersoner hade genomfört (MMSE, BNT, ISW och inferens ur BeSS), samt
information om ålder, kön och antal utbildningsår. Huruvida personen ingick i en
patientgrupp eller i kontrollgruppen framgick inte av materialet. Först efter att
bedömning och analys genomförts delgavs författarna information om
försökspersonernas grupptillhörighet. Kodnyckeln visade endast personkod, diagnos
och kön och förvarades inlåst hos en av handledarna. Protokollen poängsattes av
författarna (ME och LL) utifrån gällande rättningsmallar för respektive test.
MMSE är ett test som används för bedömning av kognitiv nivå vid demens (Folstein
et al., 1975). Då det är väletablerat valdes det ut för att kunna jämföra resultaten med
tidigare studier. MMSE är lättadministrerat och består av 11 frågor som tar upp
kognitiva förmågor såsom orientering i tid och rum, minne, uppmärksamhet,
benämning, räkning, samt läs- och skrivförmåga. Maxpoäng är 30.
BNT är ett konfrontativt benämningstest som består av 60 bilder på föremål med
varierande svårighetsgrad (Borod, Goodglass & Kaplan, 1980). Den version som
användes var den svenska version som utarbetats och normerats av Tallberg (2005).
Varje korrekt benämnd bild ger 1 poäng, vilket ger max 60 poäng. BNT valdes ut som
komplement till MMSE då tidigare forskning visat att bildbenämningstest kan spåra
kognitiv försämring hos personer med AD senare under sjukdomsförloppet (Cuetos et
al., 2005).
ISW är ett svenskt test som utvecklats för att kunna skatta premorbid kognitiv nivå
utan att behöva genomföra traditionella IQ-test (Tallberg et al., 2006). Testet består av
38 ord med icke-ljudenlig stavning som ska uttalas såsom de görs på svenska. Korrekt
uttalat ord ger 1 poäng, vilket ger max 38 poäng. Resultatet på ISW sätts därefter in i en
formel för att få fram ett skattat FSIQ-värde. ISW valdes för att kunna skatta premorbid
kognitiv nivå.
Resultat på MMSE, BNT samt skattad FSIQ (ISW) för samtliga grupper visas i tabell
2.
Tabell 2.
Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för gruppernas resultat på MMSE, BNT
och skattad FSIQ (ISW), samt spridning (range (R)) för MMSE. AD (n = 22), MCI (n =
22) och KP (n = 37).
AD
MMSE
BNT
FSIQ (ISW)
M
(SD)
R
24,4 (3,4) 18-29
41,0 (12,0)
102,8 (9,9)
MCI
M
26,9
50,1
109,2
7
(SD)
(2,5)
(6,6)
(7,6)
KP
R
21-30
M
29,2
55,2
109,6
(SD)
(0,9)
(3,9)
(11)
R
26-30
För att beräkna om skillnaderna mellan grupperna på de olika testen (MMSE, BNT
och skattad FSIQ) var signifikanta gjordes en univariat variansanalys med efterföljande
Post Hoc analys (Fishers LSD-test) för varje test. Grupperna skilde sig signifikant åt
gällande MMSE (F 2, 78 = 30,0, p < 0,001, η2 = 0,44). AD-gruppen hade signifikant
lägre poäng än de övriga grupperna (p < 0,001). MCI-gruppen hade högre poäng än
AD-gruppen (p < 0,001) och lägre än kontrollgruppen (p < 0,05).
Det fanns även signifikanta skillnader mellan grupperna gällande resultat på BNT (F 2,
2
78 = 23,4, p < 0,001, η = 0,38). AD-gruppen presterade signifikant sämre än de övriga
grupperna på BNT (p < 0,001). BNT kunde även skilja på grupperna MCI och KP, där
MCI-gruppen presterade sämre än kontrollgruppen (p < 0,05).
Grupperna skilde sig signifikant åt gällande skattad FSIQ (F 2, 78 = 3,67, p < 0,05, η2 =
0,09). AD-gruppen hade signifikant lägre skattad FSIQ än de andra grupperna (p <
0,05).
Deltestet ”inferens” ur BeSS testbatteri syftar till att bedöma en persons förmåga att
dra slutsatser samt förstå underliggande sammanhang (Laakso et al., 2000). Detta var
det inferenstest som ingick i etikprojektets testbatteri. Testet består av sju kortare texter
som presenteras både muntligt och skriftligt. Till varje text följer 1-2 frågor (totalt 10)
som kräver att slutsatser dras för att frågan ska kunna besvaras. Texterna skiljer sig åt i
längd och form och analyserades utifrån antal ord och meningar, vilket tydliggjorde
deras varierande komplexitet. En beräkning av antal ord per mening genomfördes och
en sammanställning redovisas i tabell 3. Testets skala för poängsättning är 0, 1 och 3
poäng, där 3 ges vid korrekt svar och 1 poäng ges vid något avvikande svar. Det finns
en tidsbegränsning på 30 sek/fråga, där sent svar ger 0 poäng, för att urskilja personer
med latens i svaren. Testet ger max 30 poäng. Bedömningskriterierna för 1 poäng på
inferenstestet lämnar utrymme för tolkning och svaren rättades därför i konsensus av
författarna (ME och LL). Se testet i sin helhet som bilaga 1.
Exempel ur BeSS inferenstest, text 2:
”Evert och Mona satt och drack kaffe vid köksbordet. Gardinerna fladdrade
i vinden och man kunde höra fåglarna sjunga. Mona svepte koftan om sig
och sade ”Hu, vad det är kallt!”.
Fråga 2: Vad vill Mona att Evert ska göra? (stänga fönstret/ värma henne).
Tabell 3.
Antal ord, meningar och ord per mening i deltestet inferens ur BeSS.
Text
1
2
3
4
5
6
7
Fråga
1
2
3, 4
5, 6
7
8
9, 10
Antal ord
49
31
44
66
51
49
97
Antal meningar
4
3
6
9
3
4
7
8
Medelvärde ord/mening
12,25
10,33
7,33
7,33
17,00
12,25
13,86
Utarbetande av klassificering av felsvar
Analys av underförstådd information. De sju texterna ur BeSS inferenstest
analyserades av författarna utifrån vad som ansågs vara underförstådd information.
Enligt Levinson (1983) är det möjligt att peka ut vilken explicit information i ett
yttrande som ligger till grund för en slutsats och olika personer drar samma slutsatser
utifrån den informationen.
Text 7 ur BeSS inferenstest:
”Erik tyckte det var lite spännande att smyga upp tidigt på morgonen och
försiktigt tassa förbi föräldrarnas sovrum. I köket var Ellen i färd med att
leta efter rätt antal ljus i skåpet. Inne i mörkret i garaget grävde Erik fram
det som var gömt bakom gräsklipparen. Erik var fortfarande lite sömnig,
men mamma hade varit vaken en god stund för att ordna med allting. När
han kom in i köket med det han hade hämtat i garaget stod Ellen och tände
alla de fyrtio ljusen. Köket lyste upp i mörkret. – Är alla klara? frågade
mamma.”
Fråga 9. Vad tror du Erik hämtade i garaget? (en present/ett paket)
Text 7 innehåller den explicita informationen ”smyga upp tidigt på morgonen” och
”ordna med allting”, vilket leder till slutsatsen att de förbereder ett uppvaktande. Den
explicita informationen ”leta efter rätt antal ljus i skåpet” och ”tände alla de fyrtio
ljusen” leder till slutsatsen att de gör i ordning en tårta. Genom att lägga ihop dessa
ledtrådar kan slutsatsen dras att någon fyller år. Texten innehåller mycket information
vilket resulterade i flera slutsatser kring kontexten. Endast de slutsatser som var
nödvändiga för att kunna bygga upp en tillräcklig kontext och kunna besvara frågan
inkluderades, 4-5 per text, vilket var baserat på relevansteorin (Sperber & Wilson,
1981). Slutsatserna utmynnar i det korrekta svaret. För att komma till slutsatsen vad det
var Erik hämtade i garaget och därmed kunna besvara fråga 9 behöver all den
underförstådda informationen fogas samman till korrekta och relevanta slutsatser.
Andra slutsatser, som att Erik och Ellen är syskon och att de bor i en villa med garage,
bedömdes inte som relevanta för att kunna besvara frågan och inkluderades inte. För
relevanta slutsatser för samtliga texter se bilaga 2.
Relevanta slutsatser för fråga 9:
De förbereder ett uppvaktande.
De gör i ordning en tårta.
Någon fyller år.
Erik hämtar en present/paket i garaget.
Klassificering av felsvar. För att kunna testa klassificeringens hållbarhet med osedda
felsvar valde en av handledarna slumpmässigt ut 22 testprotokoll från BeSS inferenstest
och lade dessa åt sidan. Dessa togs sedan fram och analyserades av författarna först då
klassificeringen färdigställts.
9
Protokoll från de resterande 59 försökspersonerna användes för att utarbeta en
klassificering. Svaren delades in i rätt svar (3 poäng), fel svar (1 respektive 0 poäng)
och ”Vet ej” (0 poäng). De svar som bedömdes vara felaktiga, det vill säga inte gav 3
poäng, analyserades vidare. Svar som ”Vet ej” och självkorrigerade misstag
inkluderades inte i felsvarsanalysen. I de fall där försökspersoner uppger ”Minns inte”
har detta bedömts som ”Vet ej”.
En tidigare klassificering av felsvar, då i form av konfabulationer, bestod av fyra
kategorier (Tallberg & Almkvist, 2001). Då detta fungerade väl eftersträvades fyra
kategorier även för denna studie. Tallberg och Almkvists klassificering bygger på
semantisk avlägsenhet från målordet, vilket gav idén att bestämma en skala som bygger
på avlägsenhet i förhållande till de relevanta slutsatserna som författarna utarbetat.
Författarna diskuterade felsvaren i relation till de relevanta slutsatserna för varje fråga.
En typ av felsvar utmärkte sig tydligt då svaret inte var någon slutsats utan en direkt
upprepning av explicit information som stod i texten. Denna typ av felsvar benämndes
”D”. En annan typ av felsvar identifierades där försökspersonen visserligen dragit en
slutsats, men den kunde inte kopplas till de relevanta slutsatserna som utarbetats.
Irrelevanta slutsatser av denna typ benämndes ”C”. Resterande felsvar kunde relateras
till de relevanta slutsatserna. Dessa skilde sig åt i hur mycket av den underförstådda
informationen som personen grundat slutsatsen på. De felsvar som missat flera av de
relevanta slutsatserna, men ändå bedömdes ha relevanta inslag benämndes ”B” och den
typ av felsvar där endast någon del förbisetts benämndes ”A”.
Samband och skillnader mellan de olika typerna av felsvar diskuterades och de olika
kategorierna definierades allteftersom. Definitioner av relevans och vad som bedöms
vara ny information lades till klassificeringen.
Relevans i det här sammanhanget innebär att det finns en rimlighet i svaret utifrån
slutsatserna kring kontexten, inte utifrån det förväntade svaret. Exempel från fråga 3
(”Var är de någonstans just nu? (järnvägsstationen)”) där svaret ”hemma” är relevant
utifrån vissa slutsatser kring kontexten men det är långt ifrån det rätta svaret.
Kategorierna A-C kräver att svaret tillför ny information, vilket enligt Sperber och
Wilson (1981) är ett kriterium för relevans. Det innebär att något nytt tillförts det som
nämns i texten. Exempel från fråga 2 (”Vad vill Mona att Evert ska göra? (stänga
fönstret, värma henne)”) där ”koftan” nämns i texten och är inte något nytt, men i svar
som ”hämta koftan” räknas handlingen som ny information, istället för upprepning ur
texten. Synonymer eller yttranden som är innehållsmässigt lika det som står i texten
bedöms inte vara ny information. I klassificeringen nedan ingår exempel på felsvar från
fråga 9.
Klassificering av felsvar utifrån grad av relevans
A. Relevant slutsats. Svaret kan i hög grad relateras till de
utvalda slutsatserna kring kontexten. Svaret är relevant och
tillför ny information, men någon av slutsatserna har
förbisetts. Exempel: ”Födelsedagstårta”, där personen dragit
slutsatsen att det är någon som fyller år, men missat att Ellen
redan håller på att sätta ljus i tårtan i köket.
10
B. Relevanta inslag. Svaret utgår delvis från de utvalda
slutsatserna kring kontexten och har vissa relevanta inslag.
Flera av slutsatserna har förbisetts. Svaret tillför något nytt.
Exempel: ”Luciakrona”, där personen förstått att de planerar
ett uppvaktande, men missat att någon fyller 40 år.
C. Irrelevant slutsats. Svaret är irrelevant och grundas inte i de
utvalda slutsatserna kring kontexten. Svaret ska innehålla
viss ny information. Exempel: ”Ljusstake”, där personen
verkar grunda svaret på att det är mörkt och att de håller på
med ljus.
D. Bokstavlig tolkning. Svaret tillför ingenting nytt utan
försökspersonen har gjort en bokstavlig tolkning, dvs.
upprepar något som står i texten (eller använder synonymer
för att uttrycka samma sak). Exempel: ”Ljus”, där personen
upprepar något som står i texten.
Utifrån testets 10 frågor valdes 6 frågor ut för vidare beräkningar (fråga 1, 2, 3, 5, 7
och 9) då dessa hade störst variation av felsvar i de olika kategorierna. Tre av de frågor
som exkluderades (fråga 4, 8 och 10) var utformade för att ge ett begränsat antal svar
utifrån vissa begränsade slutsatser. Exempelvis fråga 8 ”Vad är det för årstid? (höst/ ev.
vinter)” kan endast ge rätt/fel svar, vilket ger försökspersonen 50 % chans att få rätt
genom att nämna en årstid. Även fråga 6 exkluderades då den ger begränsad variation
av felsvar. Efter urvalet återstod en fråga per text och samtliga texttyper var
representerade i analysen.
Vid klassificering var det nödvändigt att ha tillgång till de relevanta slutsatserna och
bedömningskriterierna med exempel för att kunna göra en korrekt bedömning. Då detta
gjordes vid varje felsvar var den kvalitativa analysen tidskrävande och inget som skulle
kunna genomföras under en testning.
Interbedömarreliabilitet
För att undersöka klassificeringens reliabilitet och författarnas samstämmighet
beräknades interbedömarreliabilitet utifrån protokoll från 22 inferenstest (27 %). Dessa
var slumpmässigt utvalda och svaren osedda. Av 132 svar var 40 felsvar. Klassificering
genomfördes av ME och LL individuellt och överensstämde helt på 37 felsvar, vilket
bedömdes som tillräckligt bra.
Databearbetning
Statistiska beräkningar genomfördes i statistikprogrammet IBM SPSS Statistics 19.
Signifikansnivån valdes till p < 0,05 för samtliga variansanalyser.
Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) beräknades utifrån gruppernas poäng på
BeSS inferenstest. För att undersöka om grupperna skilde sig signifikant åt i poäng på
BeSS inferenstest gjordes en univariat variansanalys, där mått på förklarad varians, etatvå (η2), ingick. En Post Hoc analys (Fishers LSD-test) utfördes för att se hur grupperna
skilde sig åt på BeSS inferenstest.
11
För att undersöka om eventuella skillnader på BeSS inferenstest kvarstod efter att
gruppernas skillnader i ålder och utbildningsår bortsågs ifrån beräknades en univariat
variansanalys med resultat på inferenstestet som beroende variabel (BV),
grupptillhörighet som oberoende variabel (OV) och ålder och utbildningsår som
kovariat.
För att undersöka vilka möjliga faktorer som bäst predicerar resultat på BeSS
inferenstest gjordes en linjär regressionsanalys där demografiska faktorer (ålder, kön,
utbildningsår), aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT) samt
premorbid kognitiv nivå (skattad FSIQ (ISW)) listades som eventuella prediktorer.
Fördelningen av samtliga svar (rätt svar, klassificerade felsvar samt ”vet ej”)
beräknades procentuellt. För att vidare analysera skillnader i felsvar mellan grupperna
gjordes en korstabell. Eftersom variablerna (felsvarskategori och grupp) var på
nominalskalenivå beräknades chi-två ( 2), ett icke-parametriskt test för hypotesprövning
(Borg & Westerlund, 2006). För att fastställa vilken typ av felsvar som bidrog
signifikant till resultatet beräknades ”adjusted standardized residual” (R) för
felsvarskategorierna. R-värdet anses signifikant > + 1,96 eller < - 1,96.
Slutligen gjordes en frekvensfördelning av antal felsvar per fråga och vanligast
förekommande felsvar per grupp.
Forskningsetiska överväganden
För insamlingen av materialet finns ett godkännande från den forskningsetiska
kommittén vid Karolinska institutet (diarienr 2008/1276-31/2 med tillägg 2009/176432). Materialet ingår i det större etikprojektet vid Karolinska Institutet med målen att
uppmärksamma etiska aspekter i forskningsprojekt och i den tidiga diagnostiken av
neurodegenerativa sjukdomar. Användning av det redan insamlade materialet till denna
studie har godkänts av projektansvarig för etikprojektet. Samtliga testprotokoll
avidentifierades och inget personuppgiftsregister har därmed upprättats för denna studie.
Syftet med studier av den här typen utgör ett dilemma. Är det etiskt lämpligt att
undersöka hur förmågan att dra slutsatser ser ut hos personer med AD och MCI om det
visar sig att de har svårt att ta till sig information? Vad betyder ett informerat samtycke
från någon som inte förstått vad det innebär att delta i studien? Om personen visar sig
oförmögen att ta till sig information, kan han/hon då fatta beslut? Detta är viktiga frågor
som paradoxalt nog kräver ytterligare forskning för att tydliggöra dessa personers
förutsättningar för att delta i forskning.
Resultat
Grupperna skilde sig åt resultatmässigt på BeSS inferenstest där kontrollgruppen
presterade bäst (M = 25,8, SD = 3,9), följt av gruppen med MCI-diagnos (M = 22,8, SD
= 6,4). AD-gruppen presterade sämst (M = 13,0, SD = 7,4).
Den univariata variansanalysen visade att skillnaderna mellan grupperna i poäng på
BeSS inferenstest var signifikanta (F 2, 78 = 35,6, p < 0,001, η2 = 0,48). Post Hoc
analysen visade att AD-gruppen presterade signifikant sämre på BeSS inferenstest
jämfört med de andra grupperna (p < 0,001). Det gick även att skilja mellan MCIgruppen och kontrollgruppen, där MCI-gruppen hade lägre resultat på inferenstestet (p
= 0,05). En univariat variansanalys visade att skillnaderna i resultat på inferenstestet
12
kvarstod även om ålder och utbildning bortsågs ifrån (F2, 76 = 20,46, p < 0,001, η2 =
0,35).
Korrelationen mellan resultat på BeSS inferenstest och valda prediktorer var
signifikant (r = 0,764, F5, 75 = 20,996, p < 0,001). Det som bidrog signifikant till
prediktionen var aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT), se
tabell 4.
Tabell 4.
Resultat från en linjär regressionsanalys baserad på resultat på BeSS inferenstest och
demografiska faktorer, aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT)
samt premorbid kognitiv nivå (skattad FSIQ (ISW)) som prediktorer, för samtliga
försökspersoner (n = 81).
Ålder
Utbildningsår
MMSE
BNT
FSIQ (ISW)
B*
Beta**
T
p
-0,102
0,240
0,848
0,269
0,086
-0,106
0,111
0,329
0,329
0,112
-1,189
0,831
3,385
2,973
0,839
n.s.
n.s.
0,001
0,004
n.s.
* Regressionskoefficienten som används för att beräkna regressionsekvationen.
** Regressionskoefficienten när alla variabler är uttryckta i standardiserad (z-poäng) form
vilket gör de mer jämförbara. Även kallad den standardiserade regressionskoefficienten.
Felsvarsanalys
Analysen av felsvar på BeSS inferenstest visade en skillnad mellan de olika grupperna.
En procentuell fördelning av samtliga svar, där klassificeringen av felsvaren ingick,
visade att gruppen med AD hade procentuellt lägre andel ”Rätt” jämfört med de andra
grupperna. Den hade även procentuellt större andel av felsvar i kategori ”D. Bokstavlig
tolkning”, och ”Vet ej”. MCI-gruppen hade en högre andel ”Rätt” än AD-gruppen och
den största andelen ”A. Relevant slutsats”. Kontrollgruppen hade den procentuellt
största andelen ”Rätt” och den minsta andelen ”C. Irrelevant slutsats”, ”D. Bokstavlig
tolkning” och ”Vet ej”. Den procentuella fördelningen redovisas i tabell 5.
13
Tabell 5.
Procentuell fördelning av samtliga svar på BeSS inferenstest för grupperna AD (n =
22), MCI (n = 22) och KP (n = 37) . Svaren är indelade i: ”Rätt”, ”A. Relevant
slutsats”, ”B. Relevanta inslag”, ”C. Irrelevant slutsats”, ”D. Bokstavlig tolkning”
samt ”Vet ej”.
Svar
Rätt
A
B
C
D
Vet ej
AD
34,8
6,8
12,1
9,1
19,7
17,4
MCI
63,6
15,2
3,8
7,6
3,8
6,1
KP
76,6
7,7
5,0
5,0
1,8
4,1
Det fanns ett signifikant samband mellan grupp och typ av felsvar på BeSS
inferenstest, 2 8 = 30,3 (p < 0,001). För att fastställa vilken typ av felsvar som bidrog
signifikant till resultatet beräknades ”adjusted standardized residual” (R) för
kategorierna i en korstabell, vilket redovisas i tabell 6. AD-gruppen hade signifikant fler
D-svar (R = 3,7) och signifikant färre A-svar (R = - 4,2) än de övriga grupperna.
Kontrollgruppen hade signifikant färre D-svar (R = - 2,4). MCI-gruppen hade
signifikant fler A-svar (R = 3,2).
Tabell 6.
Korstabell över antal felsvar och den justerade standardiserade residualen (Adjusted
Standardized Residual*) per kategori (”A. Relevant slutsats”, ”B. Relevanta inslag”,
”C. Irrelevant slutsats”, ”D. Bokstavlig tolkning”) inklusive ”Vet ej”, för varje grupp.
Svar
A
B
C
D
Vet ej
Antal
Residual
Antal
Residual
Antal
Residual
Antal
Residual
Antal
Residual
Summa
AD
9
-4,2
16
0,5
12
-1,3
26
3,7
23
1,6
86
Grupp
MCI
20
3,2
5
-1,4
10
0,7
5
-1,7
8
-0,9
48
Total
KP
17
1,6
11
0,9
11
0,8
4
-2,4
9
-0,9
52
46
32
33
35
40
186
* Residualen för en cell (observerat minus förväntat värde) delat med en skattning av dess
standardfel. Den justerade standardiserade residualen visas som standardavvikelser över eller
under medelvärdet och är signifikant >+1,96 eller <-1,96.
14
För varje fråga fanns 81 svar, ett för varje försöksperson. Den fråga som genererade
flest felsvar (räknat på samtliga försökspersoner) var nummer 3, där 34/81 personer
svarade fel. Frågorna 7 och 9 hade 32 felsvar. Fråga 5 hade 23 felsvar medan fråga 1
och 2 hade 14 respektive 11 felsvar.
Resultaten visade att de frågor som gav flest felsvar skilde sig åt mellan grupperna.
AD-gruppen (n = 22) hade flest felsvar på fråga 9 (17/22), följt av fråga 7 (14/22) och
fråga 3 (12/22). MCI-gruppen (n = 22) hade flest felsvar på fråga 7 (10/22), följt av
fråga 3 (9/22) och fråga 5 (7/22). Kontrollgruppen (n = 37) hade flest felsvar på fråga 3
(13/37), följt av fråga 9 (9/37) och fråga 7 (8/37).
De vanligast förekommande felsvaren per grupp för varje fråga, samt klassificering
(A-D) redovisas nedan.
Fråga 1: AD-gruppen hade felsvar relaterade till den trasiga tallriken som nämns i
texten (B eller C) och det hade även MCI-gruppen (C). Kontrollgruppens felsvar hade
dels med tallriken att göra men även att det hade något med ”diska” att göra (C, A).
Fråga 2: De felsvar som fanns bland de tre grupperna var oftast relaterade till koftan
som nämns i texten (A).
Fråga 3: AD-gruppens vanligaste felsvar var ”hemma” (B), MCI-gruppen svarade
”tåget” (A) och kontrollgruppen hade en jämn fördelning av svaren ”hemma” (B) och
”tåget” (A).
Fråga 5: AD-gruppen svarade något relaterat till bilen som nämns i sista meningen (C,
D). MCI-gruppens felsvar var specifikt relaterade till att stänga av vattnet (A).
Kontrollgruppen svarade något som var relaterat till vatten och att laga (A).
Fråga 7: AD-gruppens vanligaste felsvar var ”fotograf” (D), vilket var ett yrke som
nämns i texten. MCI-gruppen nämnde både ”fotograf” (D) och ”författare” (A).
Kontrollgruppens vanligaste svar var ”författare” (A).
Fråga 9: AD-gruppens felsvar var ofta relaterade till ”ljus” (D) som nämns i texten,
men även till jul som inte nämns i texten, exempelvis ”julgran” (C) eller ”tomteluva”
(C). I MCI-gruppen förekom inget svar mer än en gång. Kontrollgruppens vanligaste
felsvar var även de relaterade till jul på olika sätt (C).
Diskussion
Personer med AD visade sig ha svårare att dra slutsatser ur underförstådd information
jämfört med personer med MCI och en kontrollgrupp. AD-gruppens poäng på BeSS
inferenstest var signifikant lägre jämfört med de andra grupperna, vilket tyder på att den
kognitiva nivån har betydelse för inferensförmågan. Detta stämmer med tidigare
forskning att inferensförmågan skulle vara försämrad vid AD (Creamer & SchmitterEdgecombe, 2010). Resultaten från vår studie väcker frågan hur personer med AD
uppfattar omvärlden och huruvida de är kapabla att fatta beslut. I samtal kan det vara
svårt att bedöma huruvida personen kan dra slutsatser om sådant som inte sägs explicit.
Information som berör en persons vård presenteras ofta både muntligt och skriftligt men
kan vara formulerad så att personen själv måste dra slutsatser om eventuella
konsekvenser av till exempel en behandling eller byte av bostad.
Resultaten på inferenstestet visade även skillnader mellan personer med MCI och
friska kontrollpersoner, vilket inte Svedberg (2003) kunde påvisa. I Svedbergs studie
var försökspersonerna i MCI-gruppen yngre (M = 56,2 år) jämfört med i denna studie
(M = 68,8 år), vilket kan tyda på att de inte kommit lika långt i sin sjukdom. Svedbergs
MCI-grupp hade även högre resultat på MMSE och BNT, jämfört med motsvarande
15
resultat i denna studie. Detta skulle kunna förklara varför MCI-gruppen inte gick att
särskilja från kontrollgruppen i Svedbergs studie. Eftersom patientgruppen med MCI är
heterogen är det viktigt att undersöka stora grupper för att kunna generalisera resultaten.
I Svedbergs studie (2003) var MCI-gruppen mindre (n = 12) än i föreliggande studie (n
= 22), vilket skulle kunna göra våra resultat mer generaliserbara. Resultaten tyder på att
även personer med MCI har svårigheter att dra slutsatser, men för att kunna generalisera
inferensförmågan hos personer med MCI krävs ytterligare forskning.
Det visade sig även att resultaten på MMSE, vilket mäter aktuell kognitiv nivå, och
bildbenämningstestet BNT kunde predicera resultat på BeSS inferenstest väl. Detta
tyder på att kognitiv förmåga kan predicera inferensförmåga. Ett inferenstest kan dock
komplettera bedömningen av kognitiv nedsättning för att ge ökad insikt om hur
personen tar till sig information.
Analysen av felsvar visade att grupperna skilde sig gällande vilken typ av felsvar de
gjorde på BeSS inferenstest. Gruppen med AD upprepade i stor utsträckning
information som redan stod i texten istället för att dra en slutsats. Deras svar (D-svar)
var inte relevanta, då det endast var en upprepning som inte tillförde något nytt, till
skillnad från B- eller C-svar där personen hade dragit en slutsats. Detta överensstämmer
med tidigare forskning (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010) där svar som inte är
en slutsats anses vara karaktäristiska för en ofullständig förståelse av en texts
sammanhang. Utöver att ge läsaren en felaktig bild kan detta också leda till att irrelevant
information inkluderas. I vår studie kunde personerna med AD ge ett svar och de kunde
även förstå vilken typ av svar som efterfrågades (en handling, ett yrke osv.). Detta kan
bero på att vissa språkliga förmågor verkar kvarstå vid AD (Emery, 2000). Däremot är
det svårt att bedöma om de förstår att svaret är fel.
Ett förväntat resultat var att personer med AD skulle ge en annan typ av felsvar än
friska personer, vilket stämde då nästan 20 % av svaren var D-svar. Eftersom
klassificeringen inte utförts vid andra typer av demens kan flertalet D-svar inte sägas
indikera AD men att personer med AD oftare än en kontrollgrupp ger svar av D-typ.
Ett annat förväntat resultat var att felsvarsanalysen skulle uppvisa skillnader mellan
MCI-gruppen och kontrollgruppen som inte framträdde utifrån antalet poäng på testet.
Analysen visade att MCI hade signifikant fler A-svar (”Relevant slutsats”) än övriga
grupper. Kontrollgruppen hade dock fler rätta svar, vilket inte ingick i felsvarsanalysen.
De svårigheter som personer med MCI verkade ha med att dra slutsatser skiljer sig från
personer med AD då de gjorde en annan typ av felsvar. Felsvarsanalysen kan visa hur
olika mycket underförstådd information två personer har förstått, även om de har
samma totalpoäng. En person med MCI drog oftare flera av de relevanta slutsatserna
medan en annan person med AD inte drog några slutsatser över huvud taget. Ju fler
relevanta slutsatser desto mer information har personen tagit till sig.
När AD-gruppens svar endast avviker något från det rätta tenderade de att ge svar av
B-typ (”Relevanta inslag”), till skillnad från MCI-gruppen som då gav svar av A-typ
(”Relevant slutsats”). Detta tyder på att personer med AD hade större svårigheter att
uppfatta de små semantiska ledtrådarna, hålla dessa i minnet och sedan koppla samman
dem till kontext för att kunna dra en relevant slutsats. Detta kan bero på att AD ger
försämrade semantiska nätverk (Tallberg & Almkvist, 2001). Om en person inte förstår
vad ett ord betyder kan inte ordet i sig ge någon ledtråd. Semantiska svårigheter borde
därför ge svårigheter att bygga upp en kontext, vilket krävs för att dra en implicit
slutsats. Inferens är en så pass komplex förmåga att den kan vara svår att särskilja från
andra förmågor. Enligt Cain, Oakhill och Bryant (2004) påverkas läsförståelsen av
16
inferensförmågan, men det kan vara svårt att se om nedsatt inferensförmåga i sin tur
beror på semantiska svårigheter, nedsatt arbetsminne eller något annat.
Resultaten från vår studie visade att personer med AD hade svårt att bortse från den
explicita informationen i texten, vilket överensstämmer med resultat från Papagno et al.
(2003) där personer med AD hade svårt att bortse från den bokstavliga betydelsen av ett
talesätt. AD-gruppen i vår studie svarade ofta med något ur texten, vilket tyder på att de
letade efter svar genom att söka i texten istället för att dra en slutsats. Att ha texten
framför sig hjälper till att besvara frågor kring explicit information eftersom det är
möjligt att peka på semantisk information i texten. Vid frågor som kräver att en slutsats
dras ställs däremot stora krav på arbetsminnet eftersom de kontextuella slutsatserna
måste hållas i minnet. Detta stämmer även överens med en tidigare studie av Creamer
och Schmitter-Edgecombe (2010), som visade att personer med AD har svårt att dra
slutsatser ur en text, även om de har texten framför sig. Resultaten från vår studie kan
till viss del generaliseras till personer med AD eftersom de överensstämmer med
tidigare forskning.
Personer med AD har även svårt att sätta sig in i andra personers tankar och känslor
(Gregory et al., 2002). Detta innebär att de får svårt att ta ställning till hypotetiska
situationer som inte är här och nu. Resultaten från dessa tidigare studier samt resultaten
från vår studie ger en indikation om hur information bör presenteras för personer med
AD. Informationen bör vara explicit, kortfattad och tydlig utan underförstådd
information.
Klassificeringen av felsvar har gett en ökad kunskap om hur bedömning av felsvar hos
dessa patientgrupper kan göras. Analysen är tidskrävande och kan inte snabbt
genomföras i samband med testning, men kan ändå vara till nytta i den kliniska
verksamheten eftersom vissa typer av felsvar är lätta att urskilja. Speciellt D- svar, det
vill säga upprepningar ur texten, är lätta att identifiera. Eftersom D-svar endast utgjorde
1,8 % av svaren hos de friska kontrollpersonerna borde det vara ett observandum om en
person gör upprepningar ur texten.
Vår studie kan ge information om vilket förhållningssätt som anhöriga och andra
samtalspartners bör använda sig av till personer med kognitiv nedsättning. Resultaten
visade att AD-gruppen hade svårt att förstå underförstådd information. Om
samtalspartnern anpassar sina yttranden till att främst omfatta explicit information
skulle det göra det enklare för personer med AD att följa med i samtalet. Tidigare
forskning har visat att träning av anhöriga i samtalstekniker kan vara en stor hjälp i
vardagen (Hays et al., 2004). Det har visat sig vara en stor psykosocial stressor för
anhöriga när personen med AD inte klarar av den dagliga kommunikationen (Hays et
al., 2004). Information till anhöriga om hur deras förhållningssätt kan underlätta för
samtalspartnern skulle kunna vara att de inte ska förvänta sig att personen kan dra
slutsatser eller göra antaganden.
Klassificeringen som utarbetades i denna studie kan användas på andra texter förutsatt
att de slutsatser som kan dras utifrån kontexten, och bedömts vara nödvändiga för att ge
korrekt svar, har definierats. Klassificeringen kan då användas för att få fördjupad
kunskap om hur personer med AD och MCI, men även andra patientgrupper, drar
slutsatser och tar till sig information.
17
Metod
AD-gruppen var signifikant äldre och hade färre antal utbildningsår jämfört med
övriga grupper. Det skattade FSIQ-värdet var signifikant lägre för AD-gruppen jämfört
med för de andra grupperna, vilket kan förklaras av att beräkningen för skattad FSIQ
bland annat grundas på antalet utbildningsår. AD-gruppen hade dock högre skattad
FSIQ än vad som är förväntat i en normalpopulation. Resultatet mellan grupperna på
inferenstestet kvarstod även efter att skillnaderna i ålder och utbildningsår räknats bort.
Halva kontrollgruppen rekryterades via annons, vilket kan ha lockat personer med
högre utbildning. Den andra halvan utgjordes av make/maka till deltagare i
patientgrupperna vilket kan ha utjämnat skillnaderna till annonsgruppen något. Genom
att rekrytera fler äldre personer med färre antal utbildningsår kunde kontrollgruppen
blivit mer matchad till AD-gruppen. Detta skulle kunna gett mindre skillnader i poäng
på BeSS inferenstest. Skillnaderna hade dock troligtvis varit fortsatt signifikanta
eftersom ålder och antal utbildningsår inte kunde predicera resultat på inferenstestet.
Även skillnaderna i felsvar skulle troligtvis kvarstå mellan AD-gruppen och
kontrollgruppen. Matchning av MCI-grupp och AD-grupp hade troligtvis varit svårt att
genomföra eftersom äldre personer med MCI med åren kan ha utvecklat AD eller annan
demens (Winblad et al., 2004).
Information kring deltagarnas arbetsminne skulle kunnat ge ytterligare en dimension
av resultatet på inferenstestet. Ett bra resultat på ett arbetsminnestest i kombination med
ett sämre resultat på inferenstestet skulle indikera att det går att skilja dessa förmågor åt.
Troligtvis följs dock arbetsminne och inferensförmåga åt eftersom minne verkar ha stor
betydelse för att kunna dra slutsatser. BeSS testbatteri innehåller även deltestet
”repetition av långa meningar”, vilket testar arbetsminnet. Detta deltest ingick i det stora
testbatteri som samtliga försökspersoner genomförde, vilket hade gjort det möjligt att få
tillgång till deras resultat, men det rymdes inte inom ramen för denna studie.
Då redan insamlat material användes i denna studie var det inte möjligt att veta exakt
hur testsituationen sett ut. Testledaren har dock administrerat testen i enlighet med
testinstruktionerna och under liknande testförhållanden. Insamlingen av material
genomfördes under en längre tidsperiod, vilket skulle kunna ha påverkat hur
testförfarandet gick till. Då testbatteriet var omfattande med flertalet kognitions- och
språktest kunde testordningen för testen i denna studie ändras mellan olika
försökspersoner, utifrån deras uthållighet och hur de presterade. Detta kan eventuellt ha
påverkat resultatet på BeSS inferenstest.
Materialet var kodat och dolde försökspersonernas grupptillhörighet, vilket var en
fördel då det inte alltid var uppenbart utifrån resultaten om personen hade AD, MCI
eller tillhörde kontrollgruppen.
Inferenstestet är en del av det större testbatteriet BeSS och därmed kanske inte lika
genomarbetat med frågor, ledtrådar och bedömningskriterier som ett fristående test
skulle vara. Endast en pilotstudie om BeSS har publicerats (Laakso et al., 2000), men
där ingår en annan version av inferenstest med 17 frågor (maxpoäng 51) och längre
texter, vilket gav svårigheter för försökspersonerna. Den version som användes i denna
studie har inte publicerats eller standardiserats, vilket gör att dess validitet och
reliabilitet kan ifrågasättas.
BeSS har en instruktion för bedömning, men det saknas manual eller exempel på hur
rättningen ska göras. Bristen på riktlinjer för bedömning resulterade i föreliggande
studie inledningsvis till en svag samstämmighet mellan författarnas poängsättning,
18
vilket krävde diskussioner innan konsensus nåddes. Testet i sig är lätt att administrera,
men bedömning av resultaten svårare. Detta har påpekats i tidigare examensarbeten
(Holmbro & Olsson, 2000; Svedberg, 2003; Olsson-Bolonassos & Sundfors, 2008). En
risk med utrymme för tolkning är att resultaten inte går att jämföra med andra studier.
Det kan diskuteras om poängsättningen på inferenstestet borde vara mer anpassad
efter frågornas svårighetsgrad. Vissa svar kan endast ge rätt eller fel medan andra kräver
en mer komplex slutsats. Även testets konstruktion och dess totalpoäng kan ifrågasättas
då det ansågs svårt att ge 1 poäng på fyra av de tio frågorna. Då även andra deltest i
BeSS testbatteri ger 30 poäng kan det vara lämpligt att även ha det på deltestet inferens.
Utformningen av testet bör dock utvärderas ytterligare.
Analysen visade att fråga 3, 7 och 9 gav flest felsvar. Detta kan bero på att texten till
fråga 7 har längst meningar och att texten till fråga 9 är längst (se tabell 3). Detta ställer
högre krav på arbetsminnet. I texten till fråga 3 kan den semantiska ledtråden ”utmed
vagnarna” ha tolkats som ”ut med vagnarna”, vilket påverkar kontexten och kan delvis
förklara det stora antalet felsvar. Försökspersonerna hade texten framför sig, men kan
trots det ha missat denna detalj och då byggt upp en felaktig kontext.
En tidigare studie av inferensförmågan vid AD inkluderade kontrollfrågor för att
säkerställa att försökspersonerna hade förstått den explicita information som står i
texten (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010). Kontrollfrågor på BeSS inferenstest
skulle visa om det är endast den underförstådda informationen som är svår för
försökspersonen, eller om det även är svårt att svara på en fråga kring textens explicita
information. Som testet är utformat i dagsläget är det svårt att veta om det endast är
inferensförmågan som är nedsatt eller om svårigheterna är mer omfattande.
Slutsatser
Klassificeringen av felsvar som utarbetades i denna studie möjliggjorde en djupare
analys av hur mycket underliggande information en person har förstått. Personer med
AD har nedsatt inferensförmåga, vilket innebär att information till denna patientgrupp
bör vara explicit. Ytterligare forskning behövs för att klargöra inferensförmågan hos
personer med MCI. Förhoppningsvis kan det pågående etikprojektet vid Karolinska
Institutet ge ytterligare kunskap kring hur kognitiv nedsättning påverkar förmågan att
fatta beslut.
Förslag på framtida studier
Denna studie visade att personer med AD gjorde en annan typ av felsvar än personer
med MCI och kontrollpersoner på BeSS inferenstest. Det vore intressant att undersöka
hur personer med andra demensformer presterar på testet och vilken typ av felsvar de
gör.
AD-gruppen gjorde ofta upprepningar ur texten (D-svar), men de svarade även ofta
”Vet ej”. Det vore intressant att analysera vilka personer som svarar ”Vet ej” respektive
”D” och om detta har något samband med resultat på MMSE. Personer som svarar ”Vet
ej” kan ha kommit längre i sitt sjukdomsförlopp, så de inte ens kan plocka ut ett svar ur
texten, eller så tyder ”Vet ej”-svar på att personen har insikt om sina begränsningar.
Det vore även intressant att följa upp personerna med MCI över tid för att se om en
felsvarsanalys kan visa på samband mellan typ av felsvar och eventuell utveckling av
demens.
19
Referenser
Berg, E., & Björnram, C. (2000). Subtila språkstörningar vid Parkinsons sjukdom.
Opublicerat examensarbete i logopedi, Göteborgs universitet: Avdelningen för
logopedi och foniatri, Göteborg.
Borg, E., & Westerlund, J. (2006). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber AB.
Borod, J. C., Goodglass, H., & Kaplan, E. (1980). Normative data on the Boston
Diagnostic Aphasia Examination, Parietal Lobe Battery, and the Boston Naming Test.
Journal of Clinical Neuropsychology, 2 (3), 209-215.
Cain, K., Oakhill, J. V., Barnes, M. A., & Bryant, P. E. (2001). Comprehension skill,
inference-making ability, and their relation to knowledge. Memory & Cognition, 29
(6), 850-859.
Cain, K., Oakhill, J., & Bryant, P. (2004). Children's reading comprehension ability:
concurrent prediction by working memory, verbal ability, and component skills.
Journal of Educational Psychology, 96 (1), 31-42.
Creamer, S., & Schmitter-Edgecombe, M. (2010). Narrative comprehension in
Alzheimer’s disease: Assessing inferences and memory operations with a think-aloud
procedure. Neuropsychology, 24 (3), 279-290.
Cuetos, F., Gonzales-Nosti, M., & Martínez, C. (2005). The picture-naming task in the
analysis of cognitive deterioration in Alzheimer’s disease. Aphasiology, 19 (6), 545557.
Dennis M., & Barnes, M. A. (1990). Knowing the meaning, getting the point, bridging
the gap, and carrying the message: aspects of discourse following closed head injury
in childhood and adolescence. Brain and language, 39, 428-446
Emery, V. O. B. (2000). Language impairment in dementia of the Alzheimer type: a
hierarchical decline? International Journal of Psychiatry in Medicine, 30 (2), 145-64.
Folstein, M. F., Folstein S. E., & McHugh P. R. (1975). ”Mini-Mental State”; a
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of
Psychiatric Research, 12, 189-198.
Gregory, C., Lough, S., Stone, V., Erzinclioglu, S., Martin, L., Baron-Cohen, S., &
Hodges, JR. (2002). Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal
dementia and Alzheimer's disease: theoretical and practical implications. Brain, 125
(4), 752-764.
Hays, S-J., Niven, B. E, Godfrey, H. P. D., & Linscott, R. J. (2004). Clinical assessment
of pragmatic language impairment: a generalisability study of older people with
Alzheimer’s disease. Aphasiology, 18 (8), 693-714.
20
Holmbro, E., & Olsson, M. (2000). En äldre normalgrupps prestation på testbatteri för
bedömning av subtila språkstörningar – relaterat till ålder, utbildning och kön.
Opublicerat examensarbete i logopedi, Göteborgs universitet: Avdelningen för
logopedi och foniatri, Göteborg.
Laakso, K., Brunnegård, K., Hartelius, L., & Ahlsén, E. (2000). Assessing high
language in individuals with multiple sclerosis: a pilot study. Clinical linguistics &
phonetics, 14 (5), 329-349.
Levinson, S. C. (1983). Pragmatics. Cambridge University Press, Cambridge.
Mason, R. A., Just, M. A. (2004). How the brain processes causal inferences in text.
Psychological science, 15 (1), 1-7.
Monti, M. M., Parsons, L. M., & Osherson, D. N. (2009). The boundaries of language
and thought in deductive inference. Proceedings of the National Academy of Sciences
of the United States of America, 106 (30), 12554-12559.
Olsson-Bolonassos, G., & Sundfors, L. (2008). Utprovning av testbatteri för bedömning
av subtila språkstörningar på elever i årskurs 8 och 9. Opublicerat examensarbete i
logopedi, Umeå universitet: Institutionen för klinisk vetenskap, Enheten för logopedi,
Umeå.
Papagno, C., Lucchelli, F., Muggia, S., & Rizzo, S. (2003). Idiom comprehension in
Alzheimer’s disease: the role of the central executive. Brain, 126, 2419-2430.
Rankin, K. P., Salazar, A., Gorno-Tempini, M. L., Sollberger, M., Wilson, S. M.,
Pavlic, D., Stanley, C. M., Glenn, S., Weiner, M. W., & Miller, B. L. (2009).
Detecting sarcasm from paralinguistic cues: Anatomic and cognitive correlates in
neurodegenerative disease. Neuroimage, 47 (4), 2005-2015.
Rapp, A. M., & Wild, B. (2011). Nonliteral Language in Alzheimer dementia: a review.
Journal of the International Neuropsychological Society, 17, 1-12.
Svedberg, E. (2003). Subtila språkstörningar hos patienter med diagnosen Mild
Cognitive Impairment Del II; utifrån BeSS. Opublicerat examensarbete i logopedi,
Karolinska institutet: Enheten för logopedi, Stockholm.
Swedish Brain Power, http://www.swedishbrainpower.se/Etikforskning.html, 2011-0322.
Taler, V., & Phillips, N. A. (2008). Language performance in Alzheimer's disease and
mild cognitive impairment: a comparative review. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 30 (5), 501-556.
21
Tallberg, I.-M., & Almkvist, O. (2001). Confabulation and memory in patients with
Alzheimer’s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23 (2),
172-184.
Tallberg, I.-M. (2005). The Boston Naming Test in Swedish: Normative data. Brain &
Language, 94, 19-31.
Tallberg, I.-M., Wenneborg, K., & Almkvist, O. (2006). Reading words with irregular
decoding rules: a test of premorbid cognitive function? Scandinavian Journal of
Psychology, 47, 531-539.
Vuorinen E., Laine M., Rinne J. (2000): Common pattern of language impairment in
vascular dementia and in Alzheimer disease. Alzheimer Disease & Associated
Disorders, 14 (2), 81-86.
Winblad, B., Palmer, K., Kivipelto, M., Jelic, V., Fratiglioni, L., Wahlund, L.O.,
Nordberg, A., Bäckman, L., Albert, M., Almkvist, O., Arai, H., Basun, H., Blennow,
K., Deleon, M., Decarli, C., Erkinjuntti, T., Giacobini, E., Graff, C., Hardy, J., Jack,
C., Jorm, A., Ritchie, K., Van Duijn, C., Visser, P., & Petersen, R.C. (2004). Mild
cognitive impairment – beyond controversies, towards a consensus: report of the
International Working Group on Mild Cognitive Impairment. Journal of Internal
Medicine; 256, 240-246.
Youmans, G., & Bourgeois, M. (2010). Theory of mind in individuals with Alzheimertype dementia. Aphasiology, 24 (4), 515-534.
Yule, G. (1996). Pragmatics. Oxford University Press.
22
Bilaga 1
3. Inferens (slutsatsdragande)
Instruktion:
Ibland när man läser något eller lyssnar på någon som pratar förstår man saker som inte sägs rent ut
d.v.s. man drar slutsatser av sammanhanget. De uppgifter som följer går ut på att dra slutsatser utifrån
texten d.v.s. läsa mellan raderna. Jag kommer att läsa texten och du får den också skriftligt. Efteråt
kommer jag att ställa några frågor om vad texten handlar om.
Bedömning:
3 poäng
Korrekt svar (innehållsmässigt rätt, avvikande syntax t.ex. bedöms ej)
1 poäng
Något avvikande svar eller nära det rätta. / Försökspersonen behöver en ledtråd för att
klara uppgiften.
0 poäng
Fel svar. / Tidsgränsen överskrids (30 sek).
Poäng:
Krister stod och diskade när hans bror kom insläntrande i rummet. En tallrik hade gått sönder och
Krister var inte på sitt bästa humör. Brodern satte sig på en pall och började berätta om vad som hade
hänt honom nyss. Kom igen nu avbröt Krister ordflödet, handduken ligger på bordet!
1.
Vad vill Krister att brodern ska göra?
(torka disken)
________________________________________________________ 0
1
3
Evert och Mona satt och drack kaffe vid köksbordet. Gardinerna fladdrade i vinden och man kunde
höra fåglarna sjunga. Mona svepte koftan om sig och sade: ”Hu, vad det är kallt!”.
2.
Vad vill Mona att Evert ska göra?
(stänga fönstret, värma henne)
________________________________________________________ 0
1
3
– Skynda dig nu, sade kvinnan till pojken. – Glöm inte väskan!
– Jag kommer, svarade han.
– Men var har jag lagt biljetterna nu igen, muttrade kvinnan medan de skyndade utmed vagnarna.
– När kommer vi hem? frågade pojken.
– Inte än på länge, vi ska åka hela dagen.
3.
Var är de någonstans just nu?
(järnvägsstationen)
________________________________________________________ 0
4.
Vilken tid på dygnet?
(morgon, förmiddag)
________________________________________________________ 0
1
3
1
3
– Det är vatten överallt! sa kvinnan.
– Ta det lugnt. Eriksson borde vara på väg nu, svarade hennes make.
– Vi borde ha ringt honom med en gång, du måste fatta att det finns saker du inte kan göra själv!
– Ja, ja, muttrade maken.
– Är någon hemma? hörs en man ropa.
– Vad bra att Ni kom! Vi är här nere!
– Jag ska bara hämta sakerna i bilen, svarade mannen.
5.
Vad hade mannen försökt göra?
(laga läckan)
________________________________________________________ 0
6.
Vilket yrke tror du att mannen som kom hade?
(rörmokare)
1
3
________________________________________________________ 0
1
3
Ur Testbatteri för Bedömning av Subtila Språkstörningar (Laakso, Brunnegård, Hartelius & Ahlsén, 2000)
Bilaga 1
Maria hade skrivit klart det hon skulle och fotografen hade tagit fina bilder som verkligen passade
ihop med det. Hon plockade ihop sina saker och vinkade till ett par kollegor när hon gick. Solen sken,
vindarna var ljumma för första gången på länge och hon behövde inte ta hem arbete ikväll.
7.
Vad har hon för yrke?
(journalist)
________________________________________________________ 0
1
3
Det var eftermiddag och redan mörkt ute, varje dag blev det mörkt lite tidigare. Alla var trötta men
snart skulle de få gå hem. Anders försökte få tyst på barnen som satt och pratade högljutt om sina
grupparbeten. Han satte sig ner och tittade ut på de kala träden.
8.
Vad är det för årstid?
(höst/ ev. vinter)
________________________________________________________ 0
1
3
Erik tyckte det var lite spännande att smyga upp tidigt på morgonen och försiktigt tassa förbi
föräldrarnas sovrum. I köket var Ellen i färd med att leta efter rätt antal ljus i skåpet. Inne i mörkret i
garaget grävde Erik fram det som var gömt bakom gräsklipparen. Erik var fortfarande lite sömnig,
men mamma hade varit vaken en god stund för att ordna med allting. När han kom in i köket med det
han hade hämtat i garaget stod Ellen och tände alla de fyrtio ljusen. Köket lyste upp i mörkret. – Är
alla klara? frågade mamma.
9.
Vad tror du Erik hämtade i garaget? Ledtråd: Vad förberedde de? (en present/ett paket)
________________________________________________________ 0
10. Vem fyller år?
(pappa)
1
3
________________________________________________________ 0
1
3
Summa (Max 30 p): _____________
S: a %: _____________
Kommentarer:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ur Testbatteri för Bedömning av Subtila Språkstörningar (Laakso, Brunnegård, Hartelius & Ahlsén, 2000)
Bilaga 2
Relevanta slutsatser till texterna i BeSS inferenstest
Fråga 1.
Krister vill ha hjälp.
Krister vill bli färdig med disken.
Krister vill att brodern ska ta handduken.
Krister vill att brodern ska torka disken.
Fråga 2.
Fönstret är öppet.
Mona vill inte frysa.
Mona vill ha hjälp av Evert att sluta frysa.
Mona vill att Evert ska värma henne/stänga fönstret.
Fråga 3.
Kvinnan och pojken har bråttom.
De ska resa.
De är på väg hem.
De är vid ett tåg.
De är på en järnvägsstation.
Fråga 5.
Något har gått sönder.
Något läcker.
Mannen har försökt fixa det själv.
Mannen har försökt laga läckan.
Fråga 7.
Hon jobbar med att skriva.
Hon samarbetar med en fotograf.
Hon jobbar på ett kontor.
Hon är journalist.
Fråga 9.
De förbereder ett uppvaktande.
De fixar med en tårta.
Någon fyller år.
Erik hämtar en present/paket i garaget.
Utarbetat av Maria Egardt & Lina Ljungberg, 2011