Skadeanmälan bilförsäkring SIDA 1/2 Fullständigt ifylld skadeanmälan skickas till: Solid Försäkringar c/o Sveland Försäkringar, Box 31, 281 21 Hässleholm Skadedatum Skadenr Klockan Redovisningsskyldig för moms OBS! Blanketten skall undertecknas på Skadeplats Land, ort, gata, väg nr etc. Personskador Nej Ja Nej Materiella skador (notera på sid 2) på annat än fordon A och B Nej Ja Ja På annat föremål än fordon: Nej Ja Vittnen (namn, adress och telefon) Fordon A FÖRSÄKRINGSTAGARE FÖRSÄKRINGSBOLAG Förnamn Bolagets namn Efternamn Vagnskadeförsäkring/garanti Adress VISA MED PIL KOLLISIONSPUNKT Synliga skador Nej Ja Övriga observationer FÖRARE (SE KÖRKORT) Förnamn Postnr Ort/Land Efternamn Tel eller e-post Personnr (år, mån, dag + nr) FORDON Adress MOTOR SLÄP Postnr Fabrikat och typ Fabrikat och typ Tel eller e-post Registreringsnummer Registreringsnummer Körkortskategori (A, B ...) Omständigheter Skiss över händelseförloppet Rita och ange: 1.Vägarnas sträckning. 2. Fordonen A:s och B:s färdriktning. 3. Fordonens position vid skadetillfället. 4.Vägmärken. 5. Namn på vägar, gator Ort/Land Giltigt till Sätt ett kryss (X) för gällande alternativ. *Stryk det som inte är tillämpligt. 1 Stod parkerad/Stannade* 6 Körde in i rondell 11 Körde om 16 Kom från höger (korsing) Lämnade parkeringsplats/ 2 öppnade dörr* 7 Körde i rondell 12 Svängde till höger 17 Lämnade inte företräde enligt vägmärke/trafiksignal 3 Parkerade vid trottoar-vägkant 8 Körde på bakifrån vid körning i samma fil och åt samma håll 13 Svängde till vänster 18 Ange antalet kryss ni markerat 9 Körde åt samma håll men i annan fil 14 Backade 4 Körde ut från parkeringsområde, tomt, äga eller liknande Körde in från parkeringsområde, 5 tomt, äga eller liknande 10 Bytte fil Fordon B FÖRSÄKRINGSTAGARE FÖRSÄKRINGSBOLAG Förnamn Bolagets namn Efternamn Vagnskadeförsäkring/garanti Adress 15 Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande trafik VISA MED PIL KOLLISIONSPUNKT Synliga skador Övriga observationer FÖRARE (SE KÖRKORT) Förnamn Postnr Ort/Land Efternamn Tel eller e-post Personnr (år, mån, dag + nr) FORDON Adress MOTOR SLÄP Postnr Fabrikat och typ Fabrikat och typ Tel eller e-post Registreringsnummer Registreringsnummer Körkortskategori (A, B ...) Omständigheter 1 Stod parkerad/Stannade* 2 Lämnade parkeringsplats/ öppnade dörr* 3 Parkerade vid trottoar-vägkant 4 Körde ut från parkeringsområde, tomt, äga eller liknande Körde in från parkeringsområde, 5 tomt, äga eller liknande Förarnas underskrifter Förare A Skiss över händelseförloppet Rita och ange: 1.Vägarnas sträckning. 2. Fordonen A:s och B:s färdriktning. 3. Fordonens position vid skadetillfället. 4.Vägmärken. 5. Namn på vägar, gator Ort/Land Giltigt till Sätt ett kryss (X) för gällande alternativ. *Stryk det som inte är tillämpligt. 6 Körde in i rondell 11 Körde om 16 Kom från höger (korsing) 7 Körde i rondell 12 Svängde till höger 17 Lämnade inte företräde enligt vägmärke/trafiksignal 18 Ange antalet kryss ni markerat 8 Körde på bakifrån vid körning i samma fil och åt samma håll 13 Svängde till vänster 9 Körde åt samma håll men i annan fil 14 Backade 10 Bytte fil 15 Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande trafik Måste signeras av båda förarna -ej erkännande av skuld - endast uppgifter om händelsen, för snabb behandling av ärendet Förare B skadeanmälan bilförsäkring, sida 2/2 Beskriv händelseförloppet Vem anser NI har vållat olyckan och varför Kompletterande uppgifter till det egna försäkringsbolaget Ert fordons hastighet då faran upptäcktes? km/tim Ungefärligt avstånd från Ert fordon till kollisionsplatsen när motpartens fordon upptäcktes m Belysning på det egna fordonet Helljus Dagsljus Har skadan uppkommit vid tävling? Halvljus Park-lljus Var polisen på plats? Nej Om ”Ja”, polisen i Vägens bredd km/tim Skymmning Uppmätt avstånd till höger vägkant vid m kollisionsplatsen? Gatu- eller vägbelysning Mörker Tänd Släckt Antal personer inklusive förare i det egna fordonet Mätarställning vid skadetillfället Har utandningsprov tagits på föraren Om ”Ja” Positivt Negativt Har blodprov tagits på föraren Om ”Ja” Negativt Saknades Positivt Om ”Ja”, företagets namn, adress och telefonnr Ja Är Ert fordon på verkstad Nej Släckt Ja Har bärgningsföretag anlitats Nej Ert fordons hastighet vid kollisionsögonblicket? Gällande hastighetskm/tim begränsning Väglag (t ex vått, torrt, snö, is) Ljusförhållanden Om ”Ja”, verkstadens namn, adress och telefonnr Ja Personskador och materiella skador Skador som det egna fordonets förare erhöll Skador som det egna fordonets passagerare erhöll Namn, adress och telefonnr (09.00-17-00) Personnr (år, mån, dag) Skadans art Skador som det t ex cyklist, fotgäng- Namn, adress och telefonnr (09.00-17-00) are erhöll Personnr (år, mån, dag) Skadans art Materiella skador utöver fordonen A och B, t ex annat fordon (ange reg.nr) / staket / belysningsstolpe / djur Ägarens namn, adress och telefonnr (09.00 - 17.00) Förarens underskrift Underskrift ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport Datum Förarens underskrift Beskriv vad som skadats och skadans omfattning Försäkringstagarens underskrift Underskrift ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport Datum Försäkringstagarens underskrift om annan än föraren Flytande försäkring (Gäller endast bilhandlare) Ersättning önskas utbetald till Fordonet tillhör Försäkringstagaren Plusgiro Kunden Föraren anställd hos försäkringstagaren Nej Ja Fordonstyp/användningssätt (Gäller endast i yrkestrafik) Bankgirokonto Clearingnr-Bankkontonr