Fullmakt 1 (1)
Begäran om upplysningar inför eventuell f lytt
Försäkring för vilken upplysningar önskas
Försäkringsbolag
Försäkringsnr
Försäkringstagare
Orgnr/personnr
Försäkrad (om annan än försäkringstagare)
Personnr
Fullmaktshavare
Försäkringsbolag/förmedlare
Kontaktperson
Förmedlarkod
Utdelningsadress
Postnr
E-post
Telefon
Ort
Fax
Jag/vi ber er skicka nedan begärda uppgifter om försäkringen till fullmaktshavaren ovan. Jag/vi ger samtidigt fullmaktshavaren rätt
att att inhämta eventuella kompletterande uppgifter om försäkringen som denna bedömer erfordras för att utreda förutsättningarna
för flytt av försäkringskapitalet. Denna fullmakt gäller i sex månader från undertecknandet. Personuppgiftslagen. De personuppgifter
fullmaktshavaren inhämtar och behandlar med stöd av denna fullmakt ska hanteras i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204).
Underskrift
Datum
Försäkringstagare
Datum
Försäkrad (om annan är försäkringstagare)
Försäkringsbolagets noteringar
Ej flyttbar
IPS (IPS kan ej flyttas till försäkring)
Notering
Upplysningar om ovanstående försäkring (Fylls i av nuvarande försäkringsgivare)
Kategori
Privat pensionsförsäkring
Kapitalförsäkring
Tjänstepensionsförsäkring
Avtalspensionsförsäkring, område:
Förvaltning
Fond
Trad
Totalt försäkringskapital
Beräknat per
Preliminär flyttavgift
Ingår premiebefrielse
Ja
Nej
varav överskott
Preliminärt flyttbart kapital netto
Belopp, kr
Finns pågående sjukskada
Belopp/Procent
Efterlevandepension
Belopp/mån, kr
Ja
varav garanterat
Preliminär marknadsvärdesjustering
Återbetalningsskydd
Krävs hälsoprövning för flytt
Försäkringsavtal ingicks (år, mån, dag)
Nej
Utbetaln. tid/slutålder
Eventuell karenstid för flytt
Övriga försäkringar som avslutas vid flytt
Oåterkalleligt förmånstagarförordnande
Namn
Personnr
Underskrift av nuvarande försäkringsbolag
Handläggare
Telefon
Adress
E-post
2 010 0 2
Datum
Fax
Underskrift av nuvarande försäkringsgivare
Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397
Kungsträdgårdsgatan 16 Box 7523 103 92 Stockholm Tel 0752-48 10 00 Fax 0752-48 47 25 fullmakter @danica.se www.danica.se
Ja
Nej