Kontinuerlig
glukosmonitorering (CGM)
barnperspektiv
Eva Örtqvist
ALB Stockholm
Når vi HbA1c-målen i barnpopulationen?
HbA1c-mål enl. BLF:
< 57 mmol/mol (6,5%)
Förändring i klinikers medel-HbA1c 2000-2010
69,00
68,00
HbA1c mmol/mol
67,00
66,00
Flickor
Pojkar
65,00
Alla
64,00
63,00
62,00
61,00
2000
2001
SWEDIABKIDS,2011
2002
2003
2004
2005
Årtal
2006
2007
2008
2009
2010
Når vi HbA1c-målen i barnpopulationen?
Når ni målen?
Andel patienter med HbA1c < 57 mmol/mol
Växjö
Linköping
Uppsala
Örnsköldsvik
Lund
Kalmar
Hudiksvall
Östersund
Falun
Västerås
Trollhättan
Eskilstuna
Huddinge
Helsingborg
Kungsbacka
Gävle
Totalt
Norrköping
Lidköping
Västervik
Nyköping
Kristianstad
Jönköping
Halmstad
ALB
Sachsska
Luleå
Karlskrona
Ängelholm
Sundsvall
Visby
Uddevalla
Göteborg
Borås
Ystad
Gällivare
Örebro
Skellefteå
Malmö
Härnösand
Sollefteå
Umeå
Skövde
Karlstad
0
10
20
30
40
SWEDABKIDS, 2011
procent
50
60
70
Några begrepp:
• CGM = Continuous Glucose Monitoring
• RT-CGM = Real Time CGM, öppen för
patienten med ”just-nu värden”
• Blinded CGM = blindad för patienten
(CGMS Gold, iPro)
• SAP = Sensor Augmented Pump
(Medtronic, Animas?)
• MDI = Multiple Daily Injection
• SMBG = Self Monitored Blood Glucose
Några begrepp:
• CGM = Continuous Glucose Monitoring
• RT-CGM = Real Time CGM, öppen för
patienten med ”just-nu värden”
• Blinded CGM = blindad för patienten
(CGMS Gold, iPro)
• SAP = Sensor Augmented Pump
(Medtronic, Animas?)
• MDI = Multiple Daily Injection
• SMBG = Self Monitored Blood Glucose
• Conventional insulin treatment = pump
utan RT-CGM!
Kan unga ha nytta av CGM?
10 center, 26 veckor (6 besök + 6 tel.)
N=322 med CSII eller MDI(>3 inj/dag)
CGM vs. SMBG (>4 /dag)
ParadigmRT/Navigator/DexcomSeven
NEJM, Oct 2008
JDRF CGM TRIAL
Kan unga ha nytta av CGM?
-0.53%, p<0.001
n=98, 84%CSII
10 center, 26 veckor (6 besök + 6 tel.)
N=322 med CSII eller MDI(>3 inj/dag)
CGM vs. SMBG (>4 /dag)
ParadigmRT/Navigator/DexcomSeven
0.08%,p=0.52
n=110, 70%CSII
Grupp med hög pumpanvändning,
god glykemisk kontroll,
många B-glukostester före studien.
-0.13%, p=0.29
n= 114, 84%CSII
NEJM, Oct 2008
JDRF CGM TRIAL
Användningstid CGM vs ålder
Studiemål: använda sensor 6.0 dagar/vecka
Sammanfattning resultat:
•Enbart vuxna (>25 år) sänkte HbA1c,
utan ökning av hypoglykemi.
•Ingen sänkning av HbA1c i 8-15 åldersgruppen, men fler i CGM-gruppen uppnådde
HbA1c<7% och minskade >10%.
JDRF CGM TRIAL
Användningstid CGM vs ålder
Studiemål: använda sensor 6.0 dagar/vecka
83% 6 d/v, (-1)
30% 6 d/v, (-7)
Sammanfattning resultat:
•Enbart vuxna (>25 år) sänkte HbA1c,
utan ökning av hypoglykemi.
•Ingen sänkning av HbA1c i 8-15 åldersgruppen, men fler i CGM-gruppen uppnådde
HbA1c<7% och minskade >10%.
Varför dessa resultat?
•Vuxna använde mest
•”Tonåringar” använde minst
•Slutsats: Identifiera problem och svårigheter
som gör att unga vuxna eller barn inte använder
som avsett
50% 6 d/v, (-2)
JDRF CGM TRIAL
HbA1c-sänkning vs. sensoranvändning
<4.0 days/week
4.0-<6.0 days/week
≥6.0 days/week
P e rc e n ta g e o f
s u b je c ts
Användning av RT-CGM
50%
0%
Change in HbA1c
(%age points)
0,2
Age ≥25
Age 15-24
Age 8-14
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
Sänkning av HbA1c (%)
HbA1c minskar i alla åldersgrupper
om RT-CGM används aktivt!
JDRFCGM
CGM TRIAL
JDRF
TRIAL
N Engl J Med. 2010
Resultat: Unga (7 – 18 år)
Förbättrad glykemisk kontroll i SAP-gruppen
jmft MDI vid 12 månader
8.6%
8.8%
8.3%
8.3%
8.4%
8.5%
-0.5%
8.3%
A1C
8.3%
7.8%
7.7%
7.8%
7.9%
7.5%
7.3%
0
3
6
Months
9
12
= SAP
n = 78
= MDI
n = 78
Skillnaderna mellan SAP och MDI är signifikanta vid varje tidpunkt (P<0.001).
ONSET Trial
Hypotes:
SAP från diagnos av T1DM hos unga kan sänka HbA1c
och minska glukosvariabiliteten, vilket kan påverka
betacellsförlusten och ha betydelse för långtidsprognosen.
•Europeisk, multicenter, randomiserad studie
•1-16 år, n=160
•Randomisering:
– Sensor-augmented pump therapy (SAP)
– Konventionell pumpbehandling (CSII) med SMBG
•12 månders studie
Danne T et al, Diabetologia 2010
ONSET Trial – Resultat 12 mån
HbA1c
•SAP (> 1 sensor/vecka) 7.1 %
•CSII (eller låg sensoranvändning) 7.6 % (p=0.032)
Glukosvariabilitet
(MAGE-mean amplitude glucose excursion)
•Lägre MAGE I SAP-gruppen (p=0.037)
C-peptid (12-16 år)
•SAP 0.25 + 0.12 nmol/l
•SCII 0.19 + 0.07 nmol/l (p=0.033)
Högre sensoranvändning korrelerade till minskad Cpeptidförlust första året
Danne T et al, Diabetologia 2010
ONSET Trial – Resultat
• Sensoranvändning
Minskade under studietiden
Inga ålderskillnader i användning
• QoL
Föräldrar (dominant caregiver): depression
vid studiestart- ”normaliserad” vid 6 + 12 mån
Barn: låga ”poäng” för fysisk, psykologisk,
socialt stöd och skol-skalor vid studiestartnormaliserad vid 6 + 12 mån
Inga skillnader mellan SAP o CSII-grupperna
Resultat från
Swediabkidsenkät
2010
CGM
• Alla barnkliniker
(n=43) använder
CGM
• Har ni patientfamiljer
som betalar själv?
– Ja
– Nej
19%
81%
Vilken typ av CGM
används?
CGMS
14 %
Navigator
Guardian
Dexcom
34 %
78 %
14 %
Minilink (pump) 74 %
Flera olika system på
samma klinik
Resultat från
Swediabkidsenkät
2010
Forts CGM
Hur stor andel av
patienterna vid din
klinik har använt CGM
av något slag?
• 1-15%
36%
• 16-25%
40%
• 26-50%
14%
• >50%
10%
Hur länge
rekommenderar ni att
man skall ha CGM?
•
•
•
•
En sensor
70 %
2 veckor
17 %
1 månad
10 %
Annan period 2 %
Varierande orsak till skillnader: ekonomi, lokala
rutiner/erfarenheter.
Resultat från
Swediabkids
enkät 2010
Forts CGM - TLV
Hur många av era
patienter har fått
utskrivet sensorer enl.
TLVs riktlinjer?
•
•
•
•
0
1-9
10-20
>20
43 %
53 %
2%
2%
Hur många patienter
har kontinuerlig
CGM?
• 0
57%
• 1-9
41 %
• 10-20
2%
• 2/3 av klinikerna kan
tänka sig att föra in
CGM-användning i
Swediabkids
CGM med och utan pump…
• Studier har inkluderat pump- och pennbehandlade patienter
• Sensoranvändningstiden korrelerar till
sänkning HbA1c
• Är insulinpump the ”golden standard”?
• TLVs subvention endast för Medtronics pump
+ minilink
Varierande insulinpumpfrekvens
Lägsta
klinikmedel-HbA1c
i Swediabkids
SWEDIABKIDS 2011
Insulinpump i alla åldrar
Maj 2011:
2600 CSII
= 36 %
Insulinpump i alla åldrar
Maj 2011:
2600 CSII
= 36 %
…64 % av unga i
Sverige kan inte få
subventionerad
CGM
Vad krävs för att CGM skall fungera
för oss och patienterna?
• Smidiga sensorer (tunna, lätta att sätta)
• Tillförlitliga värden och larm
• Nedladdningsprogram som är enkla och tydliga
(hur många olika kan en klinik klara?)
– Historik
– Pedagogiskt
– ”patient-styrt”/ hemma
• Ekonomiska möjligheter att ge de som behöver
• Tid att lära oss och patienterna att använda
smart
– Uppstart
– Fortsatt användning (jmf pumputbildning)
Flera studier på gång…
• INTERPRET
• SWITCH
• ”TLV” : Routine use of personal CGM with
insulin pump - a follow up study