CA- ANALYS av olika samtalssekvenser där närhet, initiativ till
UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 9 AFASIBEHANDLING MED HJÄLP AV VIDEOTELEFONI En pilotstudie Berit Henriksson Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2000 Handledare: Magnus Magnusson FÖRORD Samtalet är en så alldaglig företeelse att vi i vardagslivet ägnar det lika liten uppmärksamhet som andra märkliga men ständigt pågående processer, såsom fotosyntesen i växternas blad eller vår egen matsmältning för att bara nämna ett par underverk som ständigt pågår i och omkring oss. Samtalet är inte mindre märkvärdigt. Det är- också i sina trivialaste former- en ytterligt komplicerad process där minnesbilder och handlingar omvandlas till de symboler som orden i språket utgör och som omvandlas till språkljuden med sin oändliga nyansrikedom. Orden uppfångas av den andre och ger upphov till förståelse med hjälp av de inre bilder av gestalter och handlingar som aktiveras av det man hör. Så inleder Clarence Crafoord ett kapitel i sin bok ”Människan är en berättelse” (1994). Enligt detta resonemang är ett samtal ju så mycket mer än enbart ord och hur gör man då för att förmedla allt det här om man dessutom drabbats av afasi. Personer som drabbats av afasi har alltid berört mig så när jag fick förmånen att genomföra en studie av afasiterapi via videotelefon så tvekade jag inte. Att jag dessutom skulle få studera samtalsinteraktionen och bygga min uppsats kring detta tema gjorde att valet var lätt. Jag vill rikta ett varmt tack till de personer som gjort denna studie möjlig och hjälpt mig då problem uppstått, stöttat mig med goda råd och ”glada tillrop”! Ett stort tack förstås till patienten som deltog i detta projekt! Jag vill även tacka Norrbottens Läns Landsting som bistått mig ekonomiskt. Ett speciellt tack till ”eldsjälar” som Lena Niemi, Eva Barrelöv, AnnaLena Dynesius och inte minst min handledare Magnus Magnusson. Jag vill även passa på att tacka Britt Mattsson, Kent Hjelm, Mikael Isaksson och min familj. 2 SAMMANFATTNING Denna studie utfördes i två delar, dels som en försöksdel med en videobaserad logopedbehandling på distans av en person med afasi, dels som en analysdel av de inspelade samtalen mellan logoped och patient. Syftet med studien var att visa att det går att genomföra afasibehandling på distans via videotelefon och att CA- analys, Conversation Analysis, kan vara ett redskap för att beskriva behandlingen och analysera interaktionen. Behandlingen omfattade sju tillfällen där en övervägande del av terapin bestod av olika Lexiaövningar. Terapitillfällena videofilmades och ett flertal segment som kunde påvisa hur afasibehandling via videotelefon fungerar frilades. Dessa segment från olika tidpunkter under behandlingsserien transkriberades för att få exempel på dialoger. Via CA- analys av dessa segment kunde exempel på logopedisk arbetsmetodik, kommunikationsstrategier hos patienten och ergonomiska eller fysiska förutsättningar i kontexten påvisas. Resultaten visar att behandling av afasi via videotelefon går att genomföra och att analyserna kan ge intressant information om samtalsinteraktion samt om de strategier som en person med afasi använder vid ordmobilisering. Det verbala och icke verbala beteendet hos den afasidrabbade i denna studie förefaller ej skilja sig från andra afasidrabbades beteende i naturliga samtalssituationer, vilket talar för att mediet ej hindrat hennes kommunikation. Det förefaller snarare som om mediet förstärkt befintliga strategier och gynnat uppkomsten av nya. För att helt uppnå en känsla av att arbetet sker i ett ”gemensamt” rum krävs dock en mer transparent teknik än den som finns tillgänglig idag, det vill säga en teknik som är så självklar att man som användare tar den för given. Studien pekar på att afasibehandling via videotelefon kan vara ett alternativt logopediskt behandlingssätt men för att kunna utvärdera denna behandlingsform krävs dock mer omfattande studier där fler personer med olika afasiformer deltar. 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid INLEDNING………………………………………………………………………..1 BAKGRUND………………………………………………………………………. 1 Telemedicin…….………………………………………………………………………….. Afasibegreppet…………………………………………………………………………….. Beskrivning av CA- analys………………………………………………………………. Afasirehabilitering……………………………………………………………………….. . Videotelefon som ett medium…..……………………………………………………….… 1 1 2 3 4 SYFTE……………………………………………………………………………… 6 METOD OCH MATERIAL………………………………………………………. 6 Försöksperson………………..…………………………………………………………. … Testmaterial……………………………………………………………………… ………. Tekniska data/apparatur………………………………………………………………. ... Val av behandlingsinriktning…………………………………………………………... . Behandlingsuppläggning……………………………………………………………. ... . Dokumentation…………………………………………………………………………. . Databearbetning……………………………………………………………………….. … 6 7 7 8 8 9 9 RESULTAT……………………………………………………………………….. 9 Samtal och fenomen som analyserats……………………………………………………… 9 Kommunikationsstrategier vid ordmobilisering…………………………………………. 9 Lystringssignaler hos en afasidrabbad vid samtal via videotelefon……………………… 12 Strategier för att skapa närhet vid samtal via videotelefon……………………………… 13 Störningar i ljud- och bildöverföringen och dess inverkan på patientens beteende……. 14 Ergonomiska och fysiska förutsättningar i kontexten som skapar strategier………….. 16 Logopedisk arbetsmetodik…………………………………………………………………. 16 Utfall av behandlingen………………………………………………………………………. 18 DISKUSSION………………………………………………………………………19 Inför framtiden……………………………………………………………………. ….. …… 20 SLUTSATSER………………………………………………………………... …. 20 REFERENSER……………………………………………………………………..21 BILAGOR Bilaga 1 a Bilaga 1 b Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 a Bilaga 4 b Brev: Kallelse till behandling Svarsblankett för deltagande i studien Teknisk beskrivning av utrustning Principer för transkription A-ning resultat före terapistart. Rådata. A-ning resultat efter afasiterapi via videotelefon. Rådata. 4 INLEDNING Det är svårt att bedriva en god rehabilitering av afasidrabbade i Norra Lappland på grund av att upptagningsområdet är geografiskt stort och relativt glest befolkat. Därför kändes det angeläget att se om afasiterapi via videotelefon skulle vara ett alternativt arbetssätt för denna patientkategori för att spara tid och ändå kunna ge den service som landstinget är skyldig att erbjuda sina invånare. Det har gjorts en del studier i Norge inom vårdsektorn med denna teknik men studier av afasiterapi via videotelefon är sällsynta och i det närmaste obefintliga varför denna studie kan ses som ett pionjärarbete. BAKGRUND Telemedicin I en rapport från 1998 beskriver Magnusson bland annat telematikområdets utveckling, det vill säga alla de tekniker som utvecklats för distanskommunikation och där telefonen utgör det äldsta redskapet. Videotelefonen och dess utveckling är en relativt ny del av detta område. Magnusson skriver vidare att den amerikanske talterapeuten Robert Wertz var en av de tidiga pionjärerna som såg möjligheterna med detta medium för speciella grupper (Magnusson, 1998a). Wertz studie på åttiotalet (Wertz, Dronkers, Bernstein-Ellis, Sterling, Shubitowski, Elman, Shenaut, Knight, Deal, 1992) granskade mediets möjligheter vid konsultationer med patienter som haft stroke och afasi. Mer begränsade studier genomfördes i andra länder och i Sverige har det gjorts flera pilotstudier under nittiotalet inom afasiområdet. Lundell, Lifvergren, och Magnusson (1997) har studerat distansutbildning för personer med afasi via Internet. Studier av diagnostisering, behandling eller träning via videotelefon är dock sällsynta. Några har utförts inom det psykiatriska området i Norge som får ses som ett av de riktiga pionjärländerna på detta område, mycket tack vare att det inhemska företaget Tandberg satsade på denna teknik. I dessa studier har bland andra von Tetzchner, Holand och Steindal (1991) studerat terapeutiska samtal via videotelefon mot såväl barn med autism som patienter med afasi. Ett av det största projekten har dock genomförts i Sverige i form av en dubbelstudie under lång tid av personer med afasi respektive utvecklingsstörning i samband med språkträning via videotelefon (Magnusson, 1998b). Det finns ej tillgängligt så mycket data för jämförelse då afasibehandling via videotelefon ej är utprovat i några större sammanhang än i de refererade svenska försöken (Karlsson & Magnusson, 1999). Den här uppsatsen ska redovisa en studie som bygger på dessa försök. Afasibegreppet Afasi är en förvärvad språkstörning som uppstår när ett eller flera språkområden i den dominanta hjärnhalvan skadas fokalt. Skador i vänster hemisfär är vanligast. I Sverige insjuknar enligt en grov uppskattning ca 5000 personer per år i afasi (Borenstein, 1988). De flesta är äldre personer men även unga drabbas. Förutom av yttre direkta trauma, så kan afasi orsakas av en mängd olika sjukdomar i hjärnan. Vanligast är stroke (slaganfall), det vill säga en blödning eller propp i något av hjärnans kärl. Afasi kan drabba alla språkmodaliteter; informativt tal, repetition, hör- och läsförståelse, högläsning, diktamen och informativ skrift. Överhuvudtaget drabbar afasi inte bara språket utan i stort sett hela personen och även personens sociala kontext, något som den klassiske afasiterapeuten Wepman i USA konstaterade redan för mer än 50 år sedan och som på senare tid styrkts exempelvis av forskargrupper i England (Parr, Byng, Gilpin & Ireland, 1997). Wilkinson (1999) har i en studie visat att afasidrabbade oavsett afasiform har svårigheter med sekventiell planering vilket kan leda till problem i samtalssituationen. Han menar att det blir svårt för mottagaren att förstå deras budskap och att detta i sin tur leder till svårigheter att uppnå ömsesidig förståelse i samtalet. En uppgift för talaren är ju att konstruera yttranden så att mottagaren kan förstå hur de relaterar till tidigare turer och vilka följder det har för följande turer. Ett exempel på det är när mottagaren initierar en reparation i följande tur via komplettering med någon fråga som till exempel ”Vad?”. Talaren kan initiera reparation via klarlägganden det vill säga till exempel ”Nej jag menar inte X, jag menar Y”. Detta sätt att initiera en reparation finns även beskrivet i en studie av Laakso och Klippi (1999). Wilkinson (1999) påtalar vidare att svårigheter vid samtal kan ha olika orsaker och kräver en annan målsättning för terapin jämfört med terapi då bristerna är på ord- och meningsnivå. Han hänvisar för jämförelse bland annat till en studie från 1990 gjord av Marshall, Pound, White-Thomson och Pring samt till en studie från 1996 av Nickels och Best. Samtalsanalys kan upptäcka problem, på vilket sätt de uppstår, hur problemen kan handhas och hur den ömsesidiga förståelsen kan nås trots de svårigheter som afasin orsakar. Beskrivning av CA- analys Conversation Analysis/CA- metoden som utarbetats av Garfinkel (1967/1972) vilar på följande fyra grundläggande antaganden enligt Heritage (1989): 1. All interaktion anses vara strukturerad 2. Alla bidrag till interaktionen, det som yttras i ett samtal, är såväl kontextberoende som kontextförnyande 3. Alla detaljer i interaktionen är värdefulla och inget kan avfärdas som slumpartat, irrelevant eller felaktigt 4. Social interaktion studeras och bäst är observationer av naturlig/”äkta” interaktion CA- analys är en produkt av en särskild gren inom sociologin, etnometodologin. Ett etnometodologiskt synsätt på språklig kommunikation innebär att interaktionen studeras utifrån vardagliga situationer, där tonvikten läggs på deltagarnas egna produktions- och tolkningsmetoder. Analysen begränsas till det som finns tillgängligt i själva interaktionen, det vill säga bygger på sådana enheter som deltagarna i samtalet/interaktionen själva utnyttjar i sina försök att förstå och tolka varandras budskap. Analysen inleds via noggranna studier av materialet för att kartlägga/identifiera dessa enheter. Arbetsmetodiken i CA bygger på att forskaren från sitt material letar efter mönster som upprepas och bygger sina slutsatser från dessa återkommande mönster i materialet. Det är en så kallad induktiv metod, det vill säga ”jakten” på återkommande mönster i interaktionen leder till att materialbasen ständigt utökas (Norrby, 1996). Inom afasiologin har CA- analyser använts av bland andra Ruth Lesser i England samt av Minna Laakso och Anu Klippi i Finland. Lesser är en av pionjärerna inom området och har via studier av samtal bland annat visat på hur försämring av neurolingvistisk förmåga påverkar kommunikationen (Lesser & Perkins, 1999). I en studie (1999) beskriver Laakso och Klippi mer detaljerat interaktionen mellan personer med afasi och olika samtalspartners vid samtal. De skriver vidare att studier av hur personer med afasi och samtalspartners löser problem i interaktionen ger detaljerad kunskap om hur ett samtal kan fungera trots afasi. Denna kunskap kan i sin tur användas till att utbilda personer som har afasi och samtalspartners med syfte att stärka de afasidrabbades roll som fullvärdiga deltagare i interaktionen. De fann att det speciellt vid situationer då personen med afasi hade svårt att mobilisera ord krävdes extra ansträngning för att åstadkomma ett samarbete och att de som 2 drabbats av afasi använde flera icke verbala strategier som komplement till sitt tal. De ville påvisa att ordmobilisering är en synbar aktivitet som ofta initierar en gemensam fas av samarbete mellan den afasidrabbade och dennes samtalspartner där problemet ska lösas, en så kallad ’hint and guess’ sekvens. Det motsvarande svenska termparet är antyda/anta. Detta är något som traditionellt har ansetts som en kognitiv process och studier som gjorts har fokuserat på den enskilde personen med afasi. Huvudfynden i Laaksos och Klippis studie antyder att så kallade ’hint and guess’ segment har en regelbunden struktur som består av fyra olika faser som är ganska lika oberoende av afasityp. De har studerat interaktion mellan flera deltagare vid samtal med fokus på verbala och icke verbala signaler i samband med de olika faserna, det vill säga fasen då ett problem är påvisat, fasen då det grundläggs en ram för samarbetet mellan deltagarna, ’hint and guess’ fasen och den långa fasen då det befästs att sökandet är framgångsrikt fullbordat. De fann att personer med afasi först själva försöker hitta avsett ord och när detta misslyckas vänder sig till övriga samtalsdeltagare för att få hjälp. Författarna kunde i sin studie även påvisa att personer med afasi och deras samtalspartners använder samma icke verbala strategier vid ordmobilisering som vid samtal där ingen av parterna har afasi. Laakso och Klippi skriver vidare att samtal är ett socialt fenomen och den förlängda så kallade ”problemlösningsfasen” som de kunnat påvisa i sin studie påverkar flödet i samtalet vilket även försvårar interaktionen. De påtalar vidare hur lite detaljkunskap det finns om samtal och interaktion med personer som har afasi. I vardagssituationer är personen med afasi ofta hänvisad till en position som tredje person fast han/hon själv har initierat ämnet och fast samtalet kretsar kring hans/hennes eget liv. Afasirehabilitering Jag utgår i min studie från Corneliussens (2000) syn på afasirehabilitering. Hon har definierat afasirehabilitering sett från ett logopediskt- specialpedagogiskt synsätt och ett ”totalkommunikativt” perspektiv som ett brett spektrum av individuellt anpassade åtgärder. Det överordnade målet för dessa åtgärder är att medverka till att personen med afasi får förbättrade möjligheter till språkbruk och kommunikation Att uppnå dessa mål kan göras på många olika sätt. Ett sätt att uppnå dem är via direkt behandling i form av individuellt neurolingvistiskt baserad behandling, gruppbehandling eller datorbaserad behandling. Ett annat sätt är att via information och/eller handledning till närstående, personal och eventuellt övrigt nätverk, genomföra en så kallad indirekt behandling (Lindström, 1996). En neurolingvistisk modell för terapi innebär att man genomför en analys av den språkliga förmågan, bygger en hypotes om afasisyndromet samt har en positivistisk syn med målsättning att reorganisera språkliga funktioner. En behandlingsfilosofi som är neurolingvistiskt inriktad kräver med nödvändighet direkta behandlingsinsatser. En funktionellt baserad modell kartlägger vilka förutsättningar patienten har för kommunikation och vilka krav som ställs på patientens kommunikation. Den funktionella modellen har fokus på resurser och kompetens, vill förstärka patientens kommunikationsstrategier, träna kompensationsförmågan och utprova kommunikationshjälpmedel om så krävs. För att få en helhetsbild av patienten krävs att man gör någon form av bedömning av den funktionella kommunikationen, det vill säga bildar sig en uppfattning om hur patienten använder sina verbala och icke verbala resurser i interaktion med omvärlden (Lindström, 1996). 3 Man observerar och analyserar hur patienten klarar att stödja muntlig kommunikation via alternativa kompletterande kommunikationskanaler. Man tittar även på hur turtagning/interaktion och återkoppling fungerar, det vill säga hur patienten svarar på initiativ. Det gäller att se om dessa svar är adekvata och ifall patienten har svårt med återkoppling samt om svårigheterna kan härledas ur afasin. För att få en fullständig bild av patientens kommunikationsförmåga är det av vikt att se hur responserna ser ut - är de tidsfördröjda, avvaktande? Hur klarar patienten att påkalla uppmärksamhet eller ge svar på efterfrågad information och begära kompletterande information? Hur klarar patienten att protestera när samtalspartnern feltolkar budskapet, till exempel vid situationer när den afasidrabbade själv har svårt att tolka den sekventiella ordningen/strukturen i samtalet och framförallt har svårt att ge uttryck för denna svårighet? Informell bedömning av dessa förmågor görs via observationer eller via inhämtande av information från anhöriga (Lindström, 1996). IT i logopediskt arbete innebär att man utnyttjar olika sorters programvaror med bild/text/tal i språklig rehabilitering av personer med afasi (Qvenild & Utgård, 1997). Qvenild och Utgård refererar i sin rapport till en tidig studie av Richard Katz från 1986 som anser att datorn kan vara ett viktigt hjälpmedel när vi förenar vår kunskap om afasi och afasibehandling med kunskap om datatekniska möjligheter och begränsningar. Det känns som en central utgångspunkt att ej enbart vara teknologiskt inriktad utan även betona logopedens viktiga roll. Katz (1986) påtalar vikten av att använda IT och se på hur en person med afasi kan nyttja denna teknologi. Datorstödd språkträning i afasirehabilitering innebär bruk av program som tränar specifika språkliga delfunktioner. Qvenild och Utgård (1997) har framhävt möjligheterna att öka den afasidrabbades självständighet som en av de viktigaste fördelarna med datorstödd språkträning, tillsammans med traditionella metoder då han/hon är beroende av logoped. De fann i sin studie att personer som drabbats av Brocas afasi var hjälpta av övningar där syftet var att hos personen med afasi skapa en grundläggande förståelse av sammanhang/begrepp. Detta var en överraskande upptäckt för dem, då dessa övningar var på så enkel nivå och ej borde vara ett område som skulle kräva någon träning för denna patientgrupp. De tror att den positiva effekten härrör från att denna typ av uppgifter skapar förutsättningar för en dialog mellan logoped och patient om det som sker på bildskärmen. Qvenild och Utgård skriver vidare att deras resultat är samstämmiga med Alenbratt (1992) samt Bruce och Howard (1987) som redovisat resultat där det framgår att personer med Brocas afasi är mest lämpade för behandling med IT program. Detta beror på att den auditiva förståelsen är relativt god och att personer med Brocas afasi kan ta emot enkla muntliga instruktioner. De har också en relativt stor del av sin språkfunktion bevarad men har ändå behov av träning på olika språkområden. Vid datorträning med personer som har afasi används i Sverige bland annat mjukvaran Lexia som består av 80 olika uppgifter (Gunnilstam, 1989). Varje övning i Lexia kan utföras på olika nivåer och därför anpassas till den enskilda patienten. Videotelefon som ett medium Vid användning av videotelefon förs ett samtal med ljud och bild parallellt med ett arbete gemensamt över nätet, så kallad applikationsdelning. En sådan integrerad distanskommunikation kan liknas mer vid samvaro i ett gemensamt rum än ett traditionellt telefonsamtal (Magnusson, 1997). Magnusson skriver vidare att det är svårt att entydigt beskriva eller definiera detta begrepp och att ordet ”datormöte” känns mer adekvat men oprövat. Magnusson och Olsson har vidareutvecklat resonemanget kring det gemensamma ”rummet” i fysisk- teknisk mening i en studie (1998). De menar att ett medium som erbjuder fler kommunikationskanaler bör upplevas 4 ligga närmare en fysiskt nära situation än ett medium med en kanal. Då borde även kvaliteten på kommunikationen ha möjligheter att bli bättre. Enligt denna tes finns fyra typer av tydliga rumsliga relationer- det vill säga F= det egna fysiska rummet, F1= det andra rummet- den afasidrabbades, geografiskt skilt från det egna, G= det gemensamma ”rummet” i fysisk/teknisk mening och G1=den kollektiva gemenskapen, en känsla av gemenskap i metakognitiv mening. Om man antar att den upplevda skillnaden mellan F och G tenderar att upphöra eller skulle vara ett mål att eftersträva i distansbehandling, så skulle användning av videotelefon ses som ett första steg mot skapande av det gemensamma ”rummet”. Författarna påpekar dock att ska F och G upplevas som EN gemensam behandlingsmiljö så krävs mer transparent teknik än den idag tillgängliga. Med transparent menas att tekniken är så självklar att man som användare tar den för given, i allmänhet på grund av att man vant sig vid den. Den transparenta tekniken skulle förändra upplevelsen av mellanmänsklig kommunikation så att miljön i behandlingssituationen skulle bli en generell produkt av samverkan mellan teknik, ergonomi, deltagare och afasi. Tekniken skulle anpassas till individen och i minsta möjliga mån märkas vid användandet. Det skulle bli en upplevelse av samvaro i en gemenskap utan tydliga fysiska gränser. För att uppnå detta krävs metodutformning för F och G, aspekter på G1 bör ställas mot teknisk transparens mellan F och G. För att uppnå en känsla av gemenskap måste man beakta attityder/förförståelse hos de berörda samt en jämvikt mellan G och G1. Tekniskt sett så är videotelefoni en blandning av digital och analog teknik, det vill säga en audiovisuell kommunikation via ISDN (integrated services digital network) via det vanliga telenätet, se figur 1. Om man antar att tekniken skulle bli mer transparent skulle behandlingsmiljön (B) bli en enhet där teknik, terapi och afasi sammansmälter i en total gemenskap utan gränser. Det skulle då vara möjligt att uppnå en situation som i ett gemensamt rum. Teknik Terapi B Afasi Figur 1. Miljö i behandlingssituationen. Den gemensamma ytan B representerar behandlingsmiljön ( Magnusson, Olsson, 1998). Omarbetad version med tillåtelse från författarna. 5 SYFTE Mitt syfte var att genomföra en studie av videobaserad logopedbehandling för en person med afasi och att studera detta alternativa arbetssätt via samtalsanalys. Närmare bestämt var syftet att • visa exempel på den logopediska arbetsmetodiken • visa exempel på kommunikationsstrategier hos patienten • visa exempel på ergonomiska eller fysiska förutsättningar i kontexten • utvärdera resultatet av den logopediska behandlingsinsatsen METOD OCH MATERIAL Studien bestod av två delar, en försöksdel där en serie med behandlingstillfällen med en person med afasi genomfördes via videotelefon samt en analysdel som hade målsättningen att uppfylla delsyftena, det vill säga visa att afasibehandling på distans via videotelefon kunde vara ett alternativt logopediskt arbetssätt. Försöksperson Vid valet av försöksperson för fallstudien uppställdes ett antal inklusionskriterier och valet gjordes från befintlig väntelista. Kriterierna enligt nedan valdes då tidigare studier visat att om dessa specifika egenskaper uppfylldes vid afasibehandling med datorprogram uppnåddes goda resultat. Det var värdefullt att se om liknade resultat kunde uppnås när afasibehandlingen genomfördes via videotelefon. Patienten skulle ha 1. moderat språkstörning avseende expressivt tal (efferent motorisk afasi) 2. mild till moderat störning av hörförståelsen 3. sjukdomsinsikt och vara motiverad för språkterapi 4. förmåga att initiera kommunikation och kunna ge respons via någon form av alternativ kommunikation 5. datorvana. 6. Vidare skulle patienten inte ha någon hörselnedsättning eller pares som kunde försvåra datoranvändningen. Den patient som valdes uppfyllde kriterierna 2- 6 enligt ovan. Kriterium 1 var ej uppfyllt, då patienten hade en lindrig efferent motorisk afasi med afferenta inslag. Hon utsågs dock att delta i studien då övriga försökspersoner ej uppfyllde kriterier utan anmärkning (3 och 5 enligt ovan) och därför bedömdes vara mindre lämpade att delta i studien. Patienten accepterade att delta i studien. (Se bilaga 1a och 1b.) Försökspersonen i denna studie var en tvåspråkig (finska/svenska) 61-årig kvinna som haft en transitorisk ischemisk attack (TIA). Patienten insjuknade augusti –99 och utredning/behandling hos logoped inleddes tio månader senare. Patienten fick även en stroke och efter utredning diagnosen ospecifik cerebral infarkt. Datortomografi (CT) visade ingen infarkt eller blödning. Patienten hade sedan tidigare en insulinbehandlad diabetes utan komplikationer och essentiell hypertoni (utan någon yttre orsak). Hon var efter sjukdomsdebuten initialt frånvarande, hade förlorat sin talförmåga och hade tecken på perifer facialispares det vill säga ”hängande” höger mungipa samt hade nedsatt kraft i höger arm. Patienten återhämtade sig snabbt men hade kvarstående talpåverkan, nedsatt initiativförmåga och kvarstående domningskänsla i höger arm. 6 Patienten hade erhållit rehabiliterande behandling av sjukgymnast och arbetsterapeut vid tretton tillfällen. Behandlingen avsåg att stärka patientens förmåga att ta egna initiativ vid ADL (allmänna dagliga livsfunktioner) och att via sjukgymnastik återställa styrkan i höger arm. Patienten remitterades till logoped i samband med insjuknandet och hade stått på väntelista för afasibedömning / behandling. Enligt telefonintervju med dottern var patienten före insjuknandet en aktiv person som tog egna initiativ och ett eget ansvar för sin kommunikation och sitt dagliga liv. Patienten hade en stor umgängeskrets. Hon hade förändrats efter sjukdomsdebuten - det vill säga hon var inte lika aktiv nu som tidigare och hade svårt att ta initiativ och kontakt med andra. Neurolingvistisk bedömning visade att patientens svårigheter främst var syntagmatiska det vill säga att hon hade svårt att strukturera tal och skrift. Patienten hade svårt med ordningsföljd/struktur, att ange vad som kom först, därefter och sist. När hon skulle återberätta en händelse eller en historia kunde hon inleda med det som avslutade historien. Det förekom även enstaka litterala parafasier/paragrafier i hennes tal och skrift. Afasin var lindrig men hindrade ändå patienten i hennes dagliga kommunikation. Hon hade bland annat svårt att till sina barn återge dagliga händelser och att via telefon uträtta praktiska ärenden. Symtomen förstärktes av att patienten även hade viss nedsättning av sin initiativförmåga och enligt egen utsago var en person som ”litade” på andra och ville föra över ansvaret på andra i sin omgivning i situationer när det ställdes krav på annan form av kommunikation än informell. Testmaterial För att kunna fastställa patientens neurolingvistiska grundkompetens användes testmaterialet Aning, Neurolingvistisk Afasiundersökning (Lindström & Werner, 1995). Språkförmågan undersöktes med hjälp av A-ning på fyra lingvistiska nivåer det vill säga ljud, ord, sats och text och i sju modaliteter; informativt tal, repetition, hör-/läsförståelse, högläsning, diktamen och informativ skrift. De olika modaliteterna tilldelades poäng för att kunna gradera patientens svårigheter inom delförmågor och för att kunna fastställa den totala poängsumman, som angav afasisyndromets svårighetsgrad. Lurias Neuropsykologiska Undersökning (LNU) av expressivt och impressivt språk användes för att komplettera A- ning (Christensen & Stegmann, 1984). Uppgifter från dessa bedömningar gav underlag för ställningstagande till programval när logopeden använde det datorbaserade tränings/behandlingsprogrammet Lexia. Att kunna analysera strukturen av den kognitiva störningen var viktigt dels för att förstå hur patientens arbetsförmåga och dagliga liv kunde ha påverkats och dels för att kunna planera rehabiliteringen tillsammans med patienten. Uppgiften informativt berättande tal bedömdes kvalitativt det vill säga logopeden observerade patientens beteende bland annat för att finna eventuella strategier som patienten använde. Från dessa observationer försökte logopeden få en bild av patientens svårigheter för att kunna ställa detta mot övriga uppgifter som framkom i samband med anamnesen. Samtliga uppgifter användes som underlag för åtgärderna. Tekniska data/apparatur Basen för videotelefonen var en persondator med integrerat kort, det vill säga ett kretskort i datorn som gjorde att många olika funktioner i datorn kunde användas tillsammans bland annat programmet för bildtelefoni och Windows programmet. Till datorn hörde även olika komponenter som ingick i systemet. Mjukvaran som ingick var designad för Windows miljö. ISDN- det digitala nätverket- var länken mellan de två videotelefonerna. En kamera applicerad ovan bildskärmen registrerade händelserna i respektive inspelningsmiljö och bilderna från dessa sändes mellan datorerna och visades på respektive bildskärm. Anläggningen i Y (patientens vistelseort) hade en 7 extern bordsplacerad mikrofon och den i X (logopedens vistelseort) en huvudburen. I Yanläggningen fanns Lexia mjuk-/ programvara installerad och programmet användes vid behandlingarna som delad applikation. Videoutrustningen som dokumenterade behandlingstillfällena var installerad i X- anläggningen. En grafikomvandlare som omvandlade en VGA- signal (det vill säga en video graphics array som gjorde bildupplösningen bättre) till videosignal var installerad i X- anläggningen. För dokumentation av både ljud och bild på videoband så krävdes denna signalomvandling. (Se bilaga 2 för teknisk specifikation.) Val av behandlingsinriktning Inför afasiterapi via videotelefon genomfördes tre bedömningstillfällen där logoped och patient var närvarande i samma rum med syfte att diagnostisera patientens svårigheter och att bli bekanta med varandra. De första två behandlingstillfällena bestod av bedömning med A- ning samt informellt samtal och gjordes under en dag med lunchuppehåll. Bedömningstillfälle tre omfattade testning av expressivt och impressivt språk med LNU samt informell observation av patientens strategier vid samtal. Vid detta sista bedömningstillfälle informerades patienten ytterligare om vad afasibehandling via videotelefon innebär och fick träna på olika allmänna datafunktioner inför övningarna med datorprogrammet Lexia. Efter genomförd utredning valdes behandling med huvudinriktning mot ett neurolingvistiskt synsätt det vill säga med syfte att reorganisera språkliga funktioner för att nå en förbättring i språkliga delförmågor. Enligt Lurias sätt att se på afasibehandling så ska man göra en noggrann analys av störningen, bevarade ”ostörda” funktioner ska utnyttjas, funktionella system ska organiseras på nytt och patienten ska få ständig feedback av både lyckade och misslyckade prestationer (Luria, 1976). Min behandlingsinriktning hade detta synsätt som en del av den teoretiska bakgrunden. Behandlingsmålet var att förbättra patientens förmåga att strukturera tal och skrift samt att ta kommunikativa initiativ och mer eget ansvar. Den syntagmatiska strukturen skulle bearbetas på olika språkliga nivåer i tal och skrift. Syftet var att patienten skulle bli medveten om hur viktigt det är att ha god sekventiell ordning i det man återger. Det var viktigt att kunna påvisa för henne hur svårigheter av detta slag påverkar förståelsen av turer i samtal. Vidare var det av yttersta värde att göra patienten medveten om lämpliga strategier som hon kunde använda för att underlätta sin kommunikation. Behandlingsuppläggning Behandlingen omfattade totalt sju behandlingstillfällen a 45-60 minuter som till övervägande del bestod av träning med datorprogrammet Lexia. På grund av en del tekniska svårigheter vid uppstart/användning av Lexiaprogrammet så blev varje behandlingstillfälle förlängt motsvarande denna tidsförskjutning. Övningarna som användes var inom kategorin begrepp, ordpar och ordspråk. På meningsnivå användes övningarna ”ordna ord”, ”fyll i ordet”, ”rätta mening” och diktamen av mening. På textnivå användes övningarna ”rätta text” och ”borttappade ord”. Syftet med dessa övningar var att arbeta med patientens svårigheter från ord- till textnivå samt att få henne att själv medverka aktivt och ta egna initiativ. Högläsning och återberättande av enkla texter förekom vid fyra behandlingstillfällen. Vid två tillfällen användes en tidningsartikel. Här var syftet att stärka patientens informativa tal, stimulera henne att ta fler egna initiativ samt att skapa god sekventiell ordning i det hon skulle återge. Övningarna byggde på patientens starka högläsningsförmåga. Terapitillfällena inleddes och avslutades ofta med ett informellt samtal som hade informativt/socialt syfte. 8 Terapin utfördes via videotelefon på distans. Patienten var i Y och logoped i X. Patienten hade möjlighet att få hjälp av logoped i Y vid uppstart/avslut och vid tekniska problem om så krävdes. Arbetet pågick via två videotelefoner i två separata anläggningar. Logopeden arbetade via videotelefon från en inspelningsstudio. Denna lokal hade inga fönster och var ljudisolerad. Bakgrunden bestod av ett mörkt draperi. Patienten arbetade i ett rum som var både logopedexpedition och studio för videotelefonsamtal/behandling. Detta rum hade ett stort fönster och inget draperi som bakgrund. Fönstret var beläget till vänster om videotelefonutrustningen. Bakom patienten fanns ett stort skrivbord och en bokhylla. Rummet var stort och ljust. Program/mjukvaran Lexia var installerad i Y- anläggningen och arbetet skedde via så kallad delad applikation. Dokumentation Varje behandlingstillfälle dokumenterades på videoljudband. Videoljudbanden hade inlagt ljud som gått via en grafikomvandlare som omvandlat en VGA signal till videosignal. Den totala inspelningstiden var ca sju timmar. Av tekniska skäl och då det var mer intressant med en total bedömning av samtalsinteraktionen via CA- analys, genomfördes ej dubbeldokumentation (det vill säga två separata inspelningar av ljud och ljud/bild). Primärdata bestod av samtal mellan logopeden och den afasidrabbade i samband med afasibehandling och av informella samtal med informativt/socialt syfte som inledde och avslutade behandlingarna. Databearbetning Inspelningarna granskades ett flertal gånger av ansvarig för studien för att identifiera de segment som skulle transkriberas ortografiskt. Den primära analysen bestod av en grov schematisk genomgång av materialet som följdes av en grundläggande analys av banden. Sekvenser av speciellt kommunikativt intresse valdes ut, det vill säga de som visade på interaktionstillfällen som belyste de uppställda syftena. Segmenten transkriberades och analyserades med CA- analys (Norrby, 1996). Principer för transkription finns beskrivna i bilaga 3a och 3b. De valda delarna för CA- analys valdes för att få exempel på dialoger. RESULTAT Samtal och fenomen som analyserats Samtalssegment från olika behandlingstillfällen valdes ut för vidare analys. Kommunikationsstrategier vid ordmobilisering Laakso och Klippi (1999) har i sin studie visat att en person med afasi när hon ej kan finna avsett ord använder flera icke verbala strategier tillsammans med parallellt tal. Normaltalare använder samma strategier. Exempel på sådan strategier är: personen med afasi vänder bort blicken från den hon talar till, gör huvudrörelser/vänder bort huvudet, stänger ögonen. Hur gör då en person med afasi vid samtal via videotelefon, förekommer dessa strategier? Patienten i min studie har ej långa så kallade ”hint and guess” sekvenser vilket talar för att hon ligger närmare en normaltalare än patienterna i Laaksos och Klippis studie från 1999. Det är dock intressant att visa på strategier som hon använder i samtalet vid svårigheter och annars samt att jämföra dessa med strategier hos andra personer med afasi vid samtal som ej skett via videotelefon. I nedanstående sekvenser från samtal kodas logoped som ST (samtalare) och patient som T1 (talare 1). 9 Följande segment är från behandlingstillfälle två. ST vill avsluta dagens aktiviteter, T1 tar initiativ till fortsatt samtal. T1 är angelägen att ST får veta hur svårt det är för henne att använda höger arm i vissa situationer. På grund av sin stroke har T1 nedsatt sensorik i höger arm. T1 anknyter till ett tidigare avslutat ämne, hon introducerar ett underordnat samtalsämne för att via tal kunna förmedla sina svårigheter. T1 kan via icke verbal kommunikation visa på hur smärtsamt det är att använda höger arm och vilka rörelser som är möjliga.(Se rad 11-13 nedan.) Denna information är viktig för ST med avseende på att T1 bör ha fullgod förmåga att använda sin arm vid arbetet med Lexiaövningarna. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. ST: men då tror jag vi [ °slutar° ] T1: [ +men+ ] det är de(.) är de (.) är det att jag inte får igång den↑ (1,5) LUTAR ANSIKTET NÄRMARE MOT KAMERAN/BILDSKÄRMEN ST: jaha (1,0) T1: den där (2,0) den där °gräsklipparn° ST: [[ hur gör du? ] T1: [[ jag får flick- ] (1,0) EKO nå jag får flickan till å (1,0) dra (2,0) för jag får inte (1,0) dra med den här handen LYFTER LITE PÅ HÖGER AXEL OCH VRIDER HUVUDET I EN CIRKELRÖRELSE VISAR HUR HON DRAR, ETT PLÅGAT ANSIKTSUTTRYCK (1,0) ST: NICKAR INFÖRSTÅENDE [[ °ja:just° ] NICKAR GNISSEL T1: [[å med den här ] går det (x) VRIDER VÄNSTER AXEL (.jå) (.jå) (.) ST: NICKAR INSTÄMMANDE OCH DRAR MED HÖGER HAND I LUFTEN jaha (.) så det är en sån där som du drar också (.) som (1,0) T1: jovisst [ jo ] (.jo) ST: [°jaha° ] I tur två (rad 2) initierar T1 självreparationer, ett problem är etablerat det vill säga hon söker efter ett ord. Turen karaktäriseras av flera pauser och repetition av ord. Enligt Norrby (1996) förekommer korta mikropauser då talare letar efter ord. T1 använder sig även av emfatisk betoning för att understryka det hon vill ha sagt. Norrby skriver vidare att påkalla uppmärksamhet är naturligt och att ett sätt att anmoda till lystring kan vara att använda en stark röst. (Se tur 2.) Att använda stark röst med höjd volym är en strategi som också Laakso och Klippi fann i sin studie av personer med afasi (1999). Då T1 ej lyckas med reparationen i tur två så vänder hon sig till ST. Hon lutar sig närmare bildskärmen (se rad 4) för att markera att hon vill ha hjälp. Via detta icke verbala beteende vill hon få ST att delta i sökandet. I tur tre (rad 5) ger ST respons på föregående tur via ett kort ”jaha” för att få T1 att själv fortsätta sitt sökande. Då ST ej tar emot hennes initiativ och ej ”kommer” till hjälp så blir konsekvensen den 10 att i tur fyra (rad 7) så fortsätter T1 att söka efter ordet och efter en paus på 2,0 sekunder och repetition av orden ”den där” så lyckas hon hitta ordet. Detta att T1 först försöker själv finna avsett ord och när detta ej lyckas vänder sig till ST för hjälp är en strategi som Laakso och Klippi fann hos afasidrabbade i sin studie (1999). De skriver vidare att via denna handling blir svårigheterna att mobilisera ord etablerade som ett faktum som båda deltagarna uppmärksammar och när detta är etablerat följer ett samarbete. I tur fyra (rad 7) viskar T1 tyst ordet och det förefaller som om hon vill leda samtalet vidare till något annat. ST ställer en fråga i tur fem (rad 8) för att försöka skapa en ram till ämnet och för att reducera antalet möjliga alternativ. T1 inleder tur sex och sju (rad 9 och 11) med en självreparation och då hon ej finner ordet hon söker så illustrerar hon sitt tal med gester. Det förefaller svårt att komma fram till avsett ord. ST bekräftar och avvaktar vidare klarläggande från T1 med ett viskande ”ja just” och en nickande huvudrörelse i tur åtta (rad 15-17). T1 fortsätter sitt sökande (se rad 1920) och lyckas via kroppsspråk förmedla sina svårigheter dock utan att verbalt ge uttryck för dem. Frågan i tur fem (rad 8) ställer ST för att få T1 att förtydliga vad hon avser då hennes svårigheter att finna avsett ord och skapa sekventiell planering gör det svårt för samtalsparten att gissa vad hon egentligen vill ha sagt. Laakso och Klippi beskriver i sin studie hur en fråga kan vara konstruerad så att den skapar en grund för ramen kring samarbetet vid sökandet. Då det tidigare i samtalet förekommit en diskussion om gräsklipparen så antar ST i denna sekvens att det är något annat som T1 vill framföra. Följaktligen använder sig T1 av ett tidigare samtalsämne för att på detta vis försöka nå fram till det hon avser. I tur fem och sex (rad 8/9) och åtta samt nio (rad 16/19) inleds yttranden samtidigt vilket kan vara tecken på att det är lite svårt med turtagning via detta medium innan parterna vant sig vid de förhållanden som råder nämligen att vid samtal via videotelefon så fortlöper samtalet bäst då en dialog pågår utan samtidigt tal. I samband med parallellt tal uppkommer ett eko som kan störa interaktionen. Vid de sista behandlingstillfällena sker en minskning av detta beteende vilket talar för att det sker en adaptation till mediet. T1 förändrar sitt beteende för att passa till strukturen det vill säga anpassningen sker via ackommodation. Individen strävar efter att behålla balansen och skapa jämvikt. I denna sekvens från behandlingstillfälle sex har T1 arbetat med diktamensövningar och efter detta diskuterar hon och ST hur övningen varit. T1 har arbetat aktivt och bland annat själv fyllt i svarsalternativ. I denna sekvens introducerar T1 ett underordnat ämne (se rad 21). 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ST: °så där° hur känns det här att jobba så här nu när vi hållit på några gånger känns det konstigt ännu? (2,0) T1: BITER IHOP LÄPPARNA nä:: inte (1,0) nog är det ro-rolit å (1,0) hålla på så här (1,0) ST: °mm° (1,0) T1: °men° jag tycker det är bättre om du skulle * hålla * (1,0) SKRATT ST: * nä det tror jag inte * (2,0) 11 21. 22. 23. 24. T1: jag är lite sån där (1,0) som (1,0) litar på den andra SKRATTAR, KLIAR PÅ RYGGEN, VRIDER HUVUDET MOT HÖGER, FLACKAR MED BLICKEN, LUTAR NÄRMARE KAMERAN/BILDSKÄRMEN, LER OCH TITTAR KONCENTRERAT MOT KAMERAN T1 vill förklara sina känslor och beskriva sin personlighet i tur två till fem (rad 12-21). På rad tjugoett till tjugotre kan man se att hon använder sig av liknade icke verbala strategier som normaltalare och personer med afasi gör i ”naturliga” samtal när de söker efter ord det vill säga huvud- och ögonrörelser med parallellt tal. När T1 vill få respons från ST så lutar hon närmare mediet. T1 skapar närhet, vill uppnå en ”fysisk” miljö via strategier (se rad 23-24) det vill säga närhet till mediet, leenden och ögonkontakt. Hon tittar koncentrerat mot kameran, detta förefaller vara en strategi för att uppnå ögonkontakt. Att T1 i tur tre (rad 16-18) skrattar utöver övrigt kroppsspråk kan tolkas som ett tecken på att det är känsligt och generande för henne att tala om sitt beroende av andra. ST skrattar med i tur tre för att mildra det som T1 förefaller uppleva som hotfullt. I denna sekvens beskriver T1 sina känslor/tar upp något personligt och kompletterar på detta sätt anamnesen. Det förefaller som om hon i denna sekvens bortser från tekniken och upplever kvalitet i mötet. Kommunikationen blir mer naturlig och liknar ett ”fysiskt” möte. Denna sekvens visar på att man kan föra kvalitativa samtal via videotelefon. Det går att genomföra en behandlingssituation och upprätthålla en jämbördig interaktion det vill säga ett interaktivt samtal där båda parter kan ta initiativ och ge respons. Den sekventiella ordningen förefaller bättre i denna sekvens än vid tidigare behandlingstillfällen då T1 har kunnat inleda samtal av denna typ med att hänvisa/anknyta till tidigare yttranden. (Se exempel 1, tur 2.) Denna typ av strategi har Wilkinson (1999) påvisat i sin studie. I tur två (rad 12) uttrycker T1 en värdering om själva behandlingen för att närma sig något personligt i tur fem (rad 21) och kan göra detta utan att anknyta till något tidigare ämne. Hon använder också en strategi som enligt Wilkinson är vanlig hos personer med afasi det vill säga T1 ”lånar” av normaltalarens tal för att konstruera sin egen tur (rad 8-16). I detta exempel använder hon samma verb som ST i tur ett det vill säga ”hållit/hålla”. Lystringssignaler hos en afasidrabbad vid samtal via videotelefon Norrby (1996) skriver om en speciell typ av presekvens (det vill säga teckenföljder eller sekvenser som måste förekomma) som på engelska kallas för summons – answer- på svenska används termparet anmodan- lystring. Enligt Norrby är en sådan presekvens till för att försäkra att motparten är beredd på fortsatt kommunikation. Denna typ av presekvens är mycket vanlig. Ett vanligt sätt att påkalla uppmärksamhet är naturligtvis att säga dennes namn. Hur fungerar detta vid ett samtal via videotelefon när en av samtalsdeltagarna har afasi? (I denna sekvens från behandlingstillfälle tre förekommer en till logoped / talare, kodad som T2) 1. T1: TITTAR SNABBT UPP MOT KAMERAN FORTSÄTTER SEDAN ATT GRÄVA I 2. VÄSKAN 3. PAPPERSPRASSEL 4. T1: LYFTER UPP ETT PAPPER OCH LÄGGER DET PÅ SKRIVBORDET 5. mycke grejer här (.) så jag måste ta ut 6. TITTAR MOT KAMERAN OCH FORTSÄTTER ATT GRÄVA I VÄSKAN 7. ST: VÄNTAR TYST 8. (16,0) 9. T1: där har jag 10. (2,0) 12 11. SKRAPANDE LJUD 12. inte den här men (5,0) där jå 13. (2,0) 14. SKRAPANDE LJUD 15. PAPPER SOM PRASSLAR 16. T1: TITTAR MOT KAMERAN 17. LJUDET AV EN DRAGKEDJA SOM DRAS IGEN 18. FOTSTEG 19. T2: I Y SÄGER °så° OCH LÄMNAR RUMMET 20. T1: så 21. RESER SIG GÅR BORT MED VÄSKAN 22. STOL SOM SKRAPAR MOT GOLVET 23. GNISSEL 24. (5,0) 25. T1: +så+ 26. SÄTTER SIG 27. STOL SOM GNISSLAR 28. (2,0) 29. ST: jaha [ni håller (xxx) ] 30. T1: [så nu är jag (xx)] 31. RUNDGÅNG AV LJUDET 32. T1: LUTAR NÄRMARE MOT KAMERAN/BILDSKÄRMEN I samtal (exempel 2) ovan ses ytterligare exempel på hur T1 vill påkalla uppmärksamhet. I tur ett (rad 5-6) så anmodar T1 till lystring via emfatisk betoning och en huvudrörelse då hon riktar blicken mot kameran. Då ST mellan tur ett och tur två (se rad 5-9) avvaktar tyst så fortsätter T1 att kommentera det hon gör för att uppehålla kommunikation. I tur fyra och fem (rad 20-25) använder T1 dels stark röst och dels emfatiskt betoning på ordet ”så” för att betona att hon är klar och åter är på plats framför kameran. Hon uttrycker på detta sätt en önskan att få verbal bekräftelse på att ST uppfattat detta. I tur sju (rad 30) bekräftar T1 med ett längre verbalt yttrande att hon är redo för fortsatta övningar. I detta exempel ser man åter att T1 använder sig av strategier för att fånga någons uppmärksamhet och förefaller ej vara hindrad av mediet utan strategierna verkar snarare stundtals vara extra ”förstärkta”. Detta kan även ses i tur fem (rad 25) då T1 säger ordet ”så” med en mycket högre röst än normalt. Ytterligare exempel på detta finns redovisat i exempel ett ( rad 2). Personen med afasi använder sig åter igen av en strategi som Wilkinson redovisar i sin studie (1999) det vill säga hon lånar av normaltalarens tal för att konstruera sin egen tur, (se rad 19-25) hon repeterar det T2 sagt. (Se även exempel 3 ovan rad 8, 12 och 16.) Detta är en samtalsstrategi som enligt Wilkinson ofta används av personer med afasi. Samma strategi används alltså även i denna studie vid samtal via videotelefon. Strategier för att skapa närhet vid samtal via videotelefon I följande sekvens från behandlingstillfälle sex har T1 bland annat i turer tidigare under samtalet talat om sina upplevelser av att hon är en person som vill ”lita” på andra i situationer när det gäller att vara aktiv och ta initiativ. I nedanstående sekvens påtalar ST för henne hur mycket hon kan. 25. ST: jo (.) jo men det är de som är meningen T1 att du ska sj:själv upptäcka hur duktig du är 26. (1,0) 27. T1: jo just det ja [jå] 13 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. SITTER TÄTT INTILL KAMERAN, SMÅLER, NICKAR, LUTAR ANSIKTET ÄNNU NÄRMARE KAMERAN, SNURRAR PÅ STOLEN ST: [ja] (1,0) du ska se vad mycket (.) vad mycket du kan (.) fast du haft den här: (2,0) eh: proppen å att de å att det går att träna upp >det är det som är meningen att du ska själv märka [det]< T1: [ jo ] (1,0) jovisst [ (.jo) ] SITTER TÄTT INTILL KAMERAN/BILDSKÄRMEN MED ANSIKTET OCH SER NÖJD UT ST: [ mm ] I denna sekvens från tur ett till fyra (rad 25-36) finns färre och kortare pauser än tidigare. Enligt Norrby (1996) är detta något som ses i samtal som utmärks av närhet och engagemang. T1 vill betona närheten via samma strategier som vid tidigare tillfällen. (Se exempel 3 rad 23-24 enligt ovan.) Utöver strategin att sitta nära kameran så markerar hon närhet med att luta tätt intill kameran/bildskärmen och att sitta kvar så en kort stund (rad 28-35). I tur två (rad 27-29) ler och nickar hon med huvudet för att bekräfta att hon uppfattat vad ST sagt. Den icke verbala kommunikationen sker parallellt med tal. Störningar i ljud- och bildöverföring och dess inverkan på patientens beteende ST och T1 har arbetat med Lexiaövningen ”borttappade ord”. I denna sekvens från behandlingstillfälle tre börjar programmet efter en stund att arbeta själv. När det uppstod problem i överföringen (troligtvis orsakat av att telefonlinjen ej kunde överföra större mängder av data samtidigt) så kunde olika problem uppstå, en variant av detta var när programmet själv bläddrade vidare i övningarna. T1 har på grund av att Lexiaprogrammet är installerat i hennes dataanläggning alltid texten lite före ST i X. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. T1: TITTAR KONCENTRERAT PÅ TEXTEN, TAR INGA EGNA INITIATIV, AVVAKTAR VAD ST GÖR, GNIDER KRING MUNNEN BULLER GNISSEL ST: (xxx) nu kom det ett ännu längre stycke här: (1,5) T1: °jå° (2,5) ST: FÖRSÖKER FLYTTA BILDEN AV T1 DÅ DEN SKYMMER LEXIATEXTEN eh (xxx) °ska flytta på oss lite grann° (5,0) va ser du vad det står där T1? 11. (2,0) 12. T1: LÄSER TEXTEN TITTAR KONCENTRERAT PÅ BILDSKÄRMEN 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. en sommardag var två män ute å promenerade ↑(2,0) det blev snart för varmt att gå så här (1,0) gå så (1,0)när de fick syn på ett stort lövträd vid vägkanten(2,0)kastade de sej ner på marken för att vila i trädets skugga(2,0)de båda männen↑(3,0)jaha °jaha° de båda männen (4,0) T1: TITTAR IN I KAMERAN, SÄGER INGET, RYNKAR ÖGONBRYNEN, SER FRÅGANDE UT ST: fick du ett annat stycke nu (1,5) GNISSEL EKO 14 23. T1: de kom ett annat (.) nu = 24. ST: =nu har datorn börjat lura oss hörru du 25. (1,0) ST försöker i tur ett (rad 5) att få T1 att ge någon kommentar om stycket som är på bildskärmen. T1 svarar viskande ”jå” och säger inget ytterligare. I tur två (rad 10) försöker ST åter att få uppgift om vilket stycke T1 har i bild, denna gång via en direkt fråga. T1 läser det som syns på bildskärmen, tittar in i kameran och säger inget ytterligare. (Se rad 12-18.) Hon rynkar ögonbrynen och ser frågande ut. Samtalet fortsätter på samma sätt det vill säga ST frågar och T1 svarar kortfattat. I denna episod ses exempel på hur T1 överlåter ansvaret till ST och hur svårt det stundtals är för henne att ta egna initiativ. Denna sekvens kan jämföras med nedanstående i samband med sista behandlingstillfället då T1 tar egna initiativ. Även vid detta tillfälle ”arbetar programmet själv”. I följande sekvens från behandlingstillfälle sju har T1 och ST arbetat med Lexiaprogrammet, övningen ”diktamen på meningsnivå”. Det uppstår tekniska problem och programmet arbetar själv. Detta har också hänt tidigare. (Se ovan exempel 8.) Det hörs tangentknatter i bakgrunden. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. ST: °får du en ny text nu?° (2,0) T1: jo::: (4,0) nu skakar det å händer det↑ (14,0) (.jå) (1,0) ST: FÖRSÖKER FÅ FRAM TEXTEN PÅ BILDSKÄRMEN T1: SER FUNDERSAM UT, HAR ETT FINGER I MUNGIPAN, LÄSER VIDARE för mycket länge sedan (.hh) (1,0) jaha (1,5) en man köpte en papegoja (1,0) ST: [[ jaha ] EKO T1: [[(xx) mycket] (2,0) men nu (1,0) läser den hela (1,0) den (.) +fyller ju hela tiden↑ + (1,0) LÅTER UPPRÖRD I tur två (rad 8) ovan ses exempel på hur T1 åter använder ett kraftigt emfatiskt tryck för att påkalla uppmärksamhet. Hon bryter in i ST samtalstur (se rad 14-16) och höjer rösten kraftigt samt använder en kraftigare betoning /intonation för att påkalla uppmärksamhet. Exempel på samtalsstrategier hos personer med afasi som höjd röst och förändrad intonation finns redovisade i Laaksos och Klippis studie (1999). Det parallella talet gör att det uppkommer ett eko och tillsammans med övriga fysiska/ergonomiska förutsättningarna så ställs det större krav på att T1 tar egna initiativ och eget ansvar. T1 vet att den delade applikationen ger upphov till att hon först vet vad som händer på bildskärmen och därför måste följaktligen påkalla uppmärksamhet. I denna sekvens vid sista behandlingstillfället är T1 aktivare än tidigare. Mediets specifika svårigheter och krav förefaller ha gjort att T1 har förstärkt befintliga strategier och använder dessa mer än innan behandlingen påbörjades. Hon har anpassat sig till omgivningen det vill säga videotelefonen och övrig teknisk utrustning. Adaptation sker via förstärkt verbalt och icke verbalt beteende så kallad ackommodation och assimilation via anpassning av den tekniska utrustningen till användarna. 15 Ergonomiska och fysiska förutsättningar i kontexten som skapar strategier I denna sekvens från behandlingstillfälle sju ses ytterligare exempel på hur de fysiska/ergonomiska förutsättningarna skapar vissa strategier. Vid detta sista behandlingstillfälle tar T1 initiativ till ett avslut och inleder ett underordnat ämne. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. T1: (xx) å: (.) så får x också ledigt SKRATTAR, LUTAR NÄRA INPÅ KAMERAN, VRIDER STOLEN, ÄR MYCKET NÄRA KAMERAN, STRYKER SIG ÖVER MUNNEN ST: *ja: * (2,0) x har väl kanske nå barnpatienter där som hon ska träffa ännu (.) men jag går på [semester idag: ] (1,0) T1: LUTAR SIG NÄRMARE BILDSKÄRMEN, SKRATTAR T1: [ .ja ] (1,0) jaha↑ (1,0) ST: ja (1,0) T1: hej då (.) ST: jå = T1: =å lycka till = ST: =jo SKRATT T1: NICKAR OCH LUTAR DÄREFTER ÅTER TILLBAKA EN BIT FRÅN KAMERAN I tur ett (rad 10) inleder T1 ett underordnat ämne om x som hjälpt henne med uppstart och avslut vid behandlingstillfällena. Hon förefaller försöka uppnå ”fysisk” kontakt då hon är mycket nära inpå kameran, skrattar och vrider på stolen. I tur två (rad 13-14) svarar ST på hennes fråga och tillägger att hon ska gå på semester. Då lutar sig T1 ännu närmare kameran/bildskärmen och bekräftar dennes yttrande med ”jaha” och förhöjd intonation (rad 16-17). I tur sex till åtta (rad 22-24) är yttrandena sammanbundna utan paus vilket enligt Norrby (1996) kan vara typiska kännetecken på att samtalet utmärks av närhet och engagemang. Språket är informellt och samtalsturerna korta och snabba. T1 använder sig av kroppsspråk utöver den verbala kommunikationen då hon till exempel efter avslutad replik (rad 23-26) lutar åter tillbaka en bit från kameran. Detta kan tolkas som en strategi för att uppnå närhet det vill säga via en variation av det fysiska avståndet till kameran. Ett avslut i en normal samtalssituation skulle kunna motsvaras av en handskakning/ vänlig klapp på axeln. Logopedisk arbetsmetodik I nedanstående segment från behandlingstillfälle fem ses exempel på hur ST försöker få T1 att själv ta beslut om vilken enkel text de ska jobba med. ST har i tidigare turer fått bekräftelse av T1 att hon har samma material vid sin dator i Y. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. T1: +jag har tvätt ombord + (1,0) EKO ST: jaha = T1: =tvätt ombord (1,0) Evas nya gardiner (1,0) PAPPERSPRASSEL ST: jaha (.) vi ska se (.) vilken känner du att du vill läsa om↑? 16 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. (3,0) GNISSEL T1: GÄSPAR (.ja) (1,0) jag kan ju läsa (2,0) nästan (1,0) jämt (1,0) ST: mm T1: +tvätt ombord + me me den här (2,0) Eva (.) är varmt å vackert väder (.) +det är varmt å vackert väder += ST: =ja den just okej då tar vi den (2,0) T1: va (1,0) vi börja då↑ (1,0) ST: jajamensann I tur ett (rad 16) bekräftar T1 att hon har samma text framför sig som ST. Troligtvis för att överrösta ett kraftigt gnisslande ljud i bakgrunden så höjer hon rösten kraftigt. Då uppstår det ett eko. I tur två (rad 19) säger ST endast ”jaha” då hon vill att T1 ska välja texten, T1 benämner de texter hon har framför sig direkt i tur tre (rad 20). ST försöker åter i tur fyra (rad 23) att få henne att göra ett aktivt val, denna gång via en direkt fråga. T1 gäspar och säger i tur fem (rad 26-27) att hon kan läsa nästan jämt. Hon använder sig av kraftig emfatisk betoning för att uppmärksamma ST på att läsa inte alltid är så lätt men avser nog det faktum att återberättande är jobbigt för henne. ST bekräftar att hon uppfattat det T1 sagt (rad 29) med ”mm”, tar ej turen och överlåter till T1 att göra sitt val. Slutligen i tur sex (rad 30) väljer T1 en av texterna. T1 har i flera turer försökt överlåta till ST att ta ansvar för vilken text de ska jobba med men till slut gör hon ett aktivt val. I tur sex (rad 30) markerar T1 vilken text hon valt genom att kraftigt höja rösten då hon säger ”tvätt ombord”, därefter följer en sekvens av självreparation då T1 söker efter namnet på den person som texten handlar om. Via en längre paus och via upprepande av ordet ”me” försöker hon reparera sin tur och hitta ordet hon söker. I tur sex (rad 30) avlutar T1 sitt sökande med att via höjd röst betona sitt val av text då hon tillägger ”+ det är varmt å vackert väder +”. Hon vill med denna fras försäkra sig om dels att ST vet vilket stycke det är och dels troligtvis visa att hon vet vad texten handlar om och har gjort ett aktivt val. ST använder emfatisk betoning i tur sju (rad 32) för att bekräfta att hon uppfattat vilken text T1 avser. I tur åtta (rad 34) vill T1 att ST ska ge klartecken till att hon får börja läsa. Emfatisk betoning på ordet ”den” kan vara en strategi som ersätter en pekande gest i ”naturligt” samtal. I nedanstående behandlingstillfälle som är den sista i behandlingsserien har T1 just återberättat föregående text. T1 tar eget initiativ till fortsatt arbete med ytterligare en text. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ST: °mm° (2,0) ja ja men då har vi läst den då ↑ (2,0) PAPPERSPRASSEL T1: å så har vi den här (2,0) Eva (.)Evas:: tvätt ↑ombord (1,0) PAPPERSPRASSEL ST: mm (1,0) vi kan ta den också (1,0) vilken av dom tänkte du? (1,0) T1: den här andra (1,0) vi har (1,5) läst igenom den nya (1,0) eller den första 17 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. (1,0) ST: ja du menar den här med mera text ↑ (1,5) T1: (.jo) (1,0) ST: men ta den= T1: LÄSER =de ligger (to) båtar de ligger (två) båtar vid en brygga…… I tur ett (rad 1) vill ST avsluta denna övning men T1 tillägger i tur två (rad 4) att hon vill fortsätta med nästa text. I tur tre (rad 7) så har ST ej klart för sig vilken text T1 avser och försöker via en fråga skapa en ram till ämnet. T1 använder sig av tidigare yttranden (se tur 4, rad 9) för att konstruera ett svar. Hennes svar refererar till tidigare tur ett ( rad 1 ). Detta är enligt Wilkinson (1999) något som Levinson i en studie 1983 har funnit i tal hos personer med afasi. Detta sätt att konstruera ett svar är en användbar strategi för T1 då hon via intersubjektivitet/ömsesidig förståelse kan åstadkomma ett svar på ett flervalsalternativ. Strategin gör också att T1 kan nå fram till avsett svar. Det är tydligt att T1 har svårt att komma fram till ett adekvat svar i denna sekvens. (Se tur 4, rad 9.) I tur fyra finns flera långa pauser som tyder på dessa svårigheter. I tur fem (rad 11) försöker ST få ämnet klarlagt via ett påstående. T1 bekräftar i följande tur att det är rätt text. Även vid tur sju (rad 15) får ST bekräfta att detta val av T1 är förankrat hos henne men denna gång börjar T1 att läsa direkt utan att kräva ytterligare klartecken från ST (se tur 8, rad 1617). T1 är vid detta tillfälle aktivare än tidigare, (se exempel 9 ovan) det har skett en förändring över tid. I tur åtta (rad 17) ses åter exempel på självreparationer hos T1 då hon söker efter ord. Vid detta behandlingstillfälle är interaktionen jämbördig. I tur tre till sju ( rad 7-15) pågår en diskussion om vad parterna ska göra tillsammans. Utfall av behandlingen Patientens språkliga förmåga var före terapistart enligt följande beskrivning. Den neurolingvistiska bedömningen visade att hennes spontantal ej var flytande och att patienten periodvis med synbar ansträngning sökte efter ord. Patienten hade svårt att beskriva en tematisk bild, hon förväxlade vem som gjorde vad i berättelsen, berättelserna var korta och hon krävde lång tid för att utföra uppgiften. Hon utelämnade subjekt i SVO- satser och det förekom omskrivningar. Det var svårt för henne att ordna givna ord till en mening och att skapa god sekventiell ordning. Vidare förekom enstaka litterala parafasier. Hon ersatte, kastade om eller utelämnade enheter vid repetition av enstaka språkljud, ordserier och när meningarna var långa, men inte genomgående. Syntes av ord med fler än fyra enheter var svårt, patienten förväxlade och kastade om enheter. Hennes läsförståelse av bokstavssekvenser och sammanhängande text var nedsatt, läsförståelsen var dock bättre än hörförståelsen. I hennes skrift märktes lätta litterala paragrafier. Patientens initiativförmåga var nedsatt. Efter avslutad behandling visade den neurolingvistiska bedömningen att patientens spontana tal var relativt flytande men att hon periodvis ännu sökte efter ord. Hon hade ännu svårt att beskriva en tematisk bild men berättelserna innehöll SVO- satser och färre omskrivningar än tidigare. Den sekventiella ordningen var relativt god på olika språkliga nivåer. Hennes berättelser var fortfarande korta men språket var ej lika präglat av dysgrammatism och meningarna var kortare. Hon föreföll säkrare över enheternas inbördes ordning. Hon hade inte längre några svårigheter med syntes av ord, men hade dock kvarstående svårigheter att följa flerledade instruktioner och svårigheter med 18 förståelsen av logiskt/grammatiska konstruktioner. Hennes hör-/läsförståelse och skrivförmåga hade förbättrats. Hon korrigerade själv när hon märkte att skriften/texten ej blev det hon avsett. Patienten förväxlade dock höger och vänster sida i samband med spatiala övningar. Hon tog fler egna initiativ och slutförde olika uppgifter utan anmärkning. (Se A- ning profil före och efter behandling via videotelefon, bilaga 4a och 4b.) DISKUSSION I tidigare studier har man ställt sig frågan om afasibehandling via videotelefon är ett möjligt behandlingsalternativ (Magnusson, 1998a). Denna pilotstudie har visat att det går att genomföra afasibehandling på distans via videotelefon och att CA- analys kan vara ett redskap för att beskriva behandlingen och analysera interaktionen ur olika aspekter. I studier gjorda av Alenbratt (1992)., Bruce och Howard (1987) samt Qvenild och Utgård (1997) har det visat sig att personer med lindrig Brocas afasi svarar bra på behandling med datorstödd språkträning. Ovenild och Utgård fann att övningar på enkel nivå som hade till syfte att skapa en grundläggande förståelse av sammanhang/begrepp hjälpte dessa patienter. De tror att förutsättningar till dialog mellan patient och logoped om det som sker på bildskärmen kan ha haft denna positiva effekt. Detta kan vara en förklaring till den positiva effekten även i denna studie. Vid behandling via videotelefon ställs ju stora krav på att samtalsdeltagarna skapar och vidmakthåller en dialog. I denna studie finns flera exempel på detta. Är då resultaten något som kan generaliseras till andra afasidrabbade och andra behandlingssituationer? Nej, inte automatiskt och självklart, men resultaten kan visa dels hur denna person med afasi agerar i de specifika situationerna och dels visa på mönster som i sin tur kan jämföras med andra. Det kan även diskuteras om de transkriberade avsnitten är representativa för patientens kommunikation i ett större perspektiv. Det som stärker deras värde är att ett mönster som återkommer kan ses i dessa segment som är från olika tidpunkter vid olika behandlingstillfällen. Att hitta ett mönster som upprepas är ju det man inom CA- analysmetodiken vill uppnå. Då det ej finns tillgängliga jämförbara studier så har jag i resonemanget kring CA- analyserna byggt på de erfarenheter och resultat som Laakso och Klippi (1999) samt Wilkinson (1999) funnit i sina studier av personer med afasi och deras samtalspartners då det studerat dels interaktion och dels sekventiell planering. CA- analyser som komplement till övriga uppgifter skapar också en helhetsbild av den afasidrabbades kommunikationssvårigheter och underlättar den fortsatta planeringen av åtgärder. Vilken information får vi från CA- analyserna om afasibehandling via videotelefon? CAanalyserna i denna studie ger en fullständigare bild av det som sker i interaktionen och belyser bland annat de svårigheter som patienten hade med sekventiell planering och ordmobilisering vilket ej gick att påvisa omfattningen med de traditionella neurolingvistiska testen. CA- analyserna visar vidare att samtalsmönstret liknar ett samtal i ett ”gemensamt” rum och att personen med afasi använder samma strategier vid svårigheter att mobilisera ord fast mediet är videotelefon. För att stärka reliabiliteten i denna studie har utgångspunkter klargjorts och de teoretiska perspektiv som styrt undersökningen har redovisats. En detaljerad beskrivning visar hur studien genomförts och hur tillgänglig information har lett till resonemanget kring dessa resultat. En faktor som man dock bör vara medveten om är att resultatet kan ha påverkats av att det är samma person som utfört 19 behandlingarna som gjort CA- analyserna. Ett försök har gjorts att reducera denna bias genom att bygga studien på flera olika delar, det vill säga observationer, intervjuer med anhörig, traditionella neurolingvistiska test före och efter avslutad behandling samt CA- analyser efter avslutad behandling. Av dessa är samtalsanalysens styrka just dess ekologiska validitet, det vill säga man kan få en bild av interaktionen, de pragmatiska företeelserna ses i hela kontexten vilket kan reducera eventuell bias. Värdefull information om effekterna av själva behandlingsformen är att fördröjd ljud- och bildöverföring ej påverkar denna patient negativt utan snarare är faktorer som får henne att bli mer aktiv i ett senare skede av behandlingen. Detta får anses som ny kunskap inom detta område, då tidigare studier ställt hypoteser om att olika störningar troligtvis stör patienten och indirekt försämrar behandlingsresultaten. Inför framtiden För att ytterligare stärka reliabiliteten och validiteten kan framtida studier använda en design där man alternerar mellan olika behandlingsformer och observerar en person med afasi dels vid behandling via videotelefon och dels vid konventionell behandling. Att göra en jämförelse av den enskilde individen under två olika betingelser kan ge data som anger eventuella differenser mellan behandlingssätten. En sådan studie med metodtriangulering bör ha en stor validitet. Vidare bör flera personer vara engagerade i studien och då finns även fler möjligheter till dubbelkontroll. En kvantifiering av resultaten skulle kunna stärka denna validitet ytterligare men enbart kvantifiering skulle kunna göra att man får en felaktig bild av interaktionen och detta i sin tur skulle kunna påverka validiteten. Det är min förhoppning att denna lilla studie ska ge inspiration till fortsatta studier av afasibehandling via videotelefon. Vidare forskning kan visa på möjligheter och begränsningar med mediet då det gäller att behandla andra afasidrabbade med olika typer av afasi. En frågeställning inför framtiden är: ” Hur långt kan man nå då det gäller att skapa ett så kallat ”gemensamt rum” och en fullvärdig kommunikation vid behandling via videotelefon? ” Ytterligare forskning inom området bör kunna kartlägga hur övriga sensoriska kanaler (det vill säga kanaler som kan erbjuda en känsla av en fysisk form, lukt och smak) utnyttjas och hur patienterna upplever dessa. SLUTSATSER Det är ej möjligt att från en liten fallstudie dra några egentliga slutsatser men återkommande mönster och övriga data antyder följande: I analyserna finns exempel på att patienten kunde använda samma strategier som övriga personer med afasi använder i naturliga samtal vilket talar för att även då det förekom störningar i mediet, så hämmade det ej denna kvinna. Störningar som både påverkade ljud- och bildöverföringen stärkte snarare hennes förmåga att ta eget ansvar och eget initiativ. Ytterligare exempel på att afasiterapi går att genomföra via videotelefon finns i de sekvenser där den afasidrabbade talade om känsliga ämnen och ej föreföll hindrad av mediet. Hon försökte själv att skapa en situation som liknade en ”fysisk” sådan i samband med att hon berörde personliga ämnen. Det skedde således en anpassning till mediet, även om det ej är möjligt att helt uppnå en känsla av att arbetet sker i ett så kallat ”gemensamt rum” med dagens teknologi. Utfallet av terapin visade att den afasidrabbade hade förbättrat sin förmåga att skapa sekventiell ordning, mobilisera ord, strukturera och planera en text vilket talar för att afasiterapi på distans via videotelefon utgör ett alternativ till direkt logopedisk behandling. 20 REFERENSER Alenbratt E.Datorstödd språkträning vid afasi. Rapport. Malmö: AMU- Hadar, 1992. Borenstein P. Afasi. Diagnostik och rehabilitering. Stockholm: Norstedts Förlag AB, Almqvist&Wiksell, 1988. Bruce C, Howard D. Computer-generated phonemic cues: an effective aid for naming in aphasia. British Journal of Disorders of Communication 1987; 22: 191-201. Christensen AL, Stegmann B. Lurias neuropsykologiska undersökning. Stockholm: Psykologiförlaget, 1984. Corneliussen M. Hva kan logopeden gjøre for en som har afasi? I: Bredtvet kompetansesenter, afasi,sos,fagpersoner (editor): Vanlige spørsmål og svar om afasi, Bredtvet, 2000; s. 3-4. http://www.ks-bredtvet.no/fagomrader/afasi/sos-fagpersoner.htm. Crafoord C. Människan är en berättelse. Tankar om samtalskonst. Köping: Bokförlaget Natur och Kultur, Ljungbergs Sätteri, 1994. Garfinkel H. Studies in ethnomethodology. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1967. Garfinkel H. Remarks on ethnomethodology. In: Gumperz J, Hymes D (editors): Directions in sociolinguistics. The ethnography of communication. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1972; 01-324. Gunnilstam O. Datorprogram för logopeder. Nord T log fon 1989; 14 (2): 29-32. Heritage J. Current developments in conversation analysis. In: Norrby C (editor): Samtalsanalys. Så gör vi när vi pratar med varandra. Lund: Studentlitteratur, 1996; s.31. Karlsson G, Magnusson M. Delrapport från projekt TELELOG 2. Delförsök 2. Karlstad: Karlstad Universitet (Handikapp&Språk/Utbildningsvetenskap), 1999. Katz RC. Aphasia treatment and microcomputers. London: Taylor & Francis Ltd, 1986. Laakso M, Klippi A. A closer look at the ´hint and guess´ sequences in aphasic onversation. Aphasiology 1999; 13 (4/5): 345-363. Lesser R, Perkins L. Cognitive neuropsychology and conversation analysis in aphasia. An introductory casebook. London: Whurr Publishers, 1999. Levison SC. Pragmatics. In: Wilkinson R. (editor): Sequentiality as a problem and resource for intersubjectivity in aphasic conversation: analysis and implications for therapy. Aphasiology 1999; 13 (4/5): 327-343. Lindström E. Logopedisk utredning vid introduktion av kommunikationshjälpmedel för personer med afasi. I: Magnusson M, Schalling E (editor): Rapport från konferens om afasi och tekniska hjälpmedel. Karlstad, Stockholm, 1996; s. 6-10. http://www.ki.se/klinvet/logp/rapp_afasi.htm. 21 Lindström E, Werner C. A- ning- neurolingvistisk afasiundersökning. Stockholm: Ersta HögskolaErsta Utbildningsinstitut, 1995. Lundell J, Lifvergren B, Magnusson M. Internet in the education of people with aphasia.1997. http://www.dinf.org/csun_97/csun97_078.htm. Luria AR. Basic problems of neurolinguistics. Paris:The Hague, Mouton, 1976. Magnusson M. Angående bildtelefon inför framtida försök. Karlstad: Högskolan i Karlstad (Handikapp&Språk/Utbildningsvetenskap), 1997. Magnusson M. Telematics an overview. Karlstad: University of Karlstad (Handikapp&Språk/Utbildningsvetenskap), 1998a. Magnusson M. Telelog 1. Slutrapport. Projekt Telelog. Landstinget i Värmland. Karlstad: Karlstad Universitet, 1998b. Magnusson M, Olsson U. Studie om videotelefoni i Sverige- preliminär rapport. Karlstad: Karlstad Universitet (Handikapp&Språk/Utbildningsvetenskap), 1998. Marshall J, Pound C, White-Thomson M, Pring T. The use of picture/word matching tasks to assist word retrieval in aphasic patients. Aphasiology 1990; 4: 167-184. Nickels L, Best W. Therapy for naming disorders II: specifics, surprises and suggestions. Aphasiology 1996; 10: 109-136. Norrby C. Samtalsanalys. Så gör vi när vi pratar med varandra. Lund: Studentlitteratur,1996. Parr S, Byng S, Gilpin S, Ireland C. Talking about aphasia. Buckingham, Philadelphia: Open University Press, 1997. Qvenild E, Utgård T. ”IT” i logopedisk arbeid. Bruk av programvare med bilde/tekst/tale i språklig rehabilitering av afasiremmede. Norsk tidskrift for logopedi 1997; 43 (3): 114-130. von Tetzchner S, Holand U, Steindal K. Two field trials with videotelephones in psychiatric and habilitative work. In: Brussels. Cost 219: ”Issues in telecommunication and disability. 1991; 370378. Wertz RT, Dronkers NF, Bernstein-Ellis E, Sterling LK, Shubitowski Y, Elman R, Shenaut GK, Knight RT, Deal JL. Potential of telephonic and television technology for appraising and diagnosing neurogenic communication disorders in remote settings. Aphasiology 1992; 6 (2): 195-202. Wilkinson R. Sequentiality as a problem and resource for intersubjectivity in aphasic conversation: analysis and implications for therapy. Aphasiology 1999; 13 (4/5): 327-343. 22 Bilaga 1a Brev: Kallelse till behandling X den……00 Bäste……….Du har kallats till behandling. Jag heter Berit Henriksson och skriver nu mitt examensarbete på logopedutbildningen vid Umeå Universitet. Att skriva en 20-poängsuppsats avslutar vår 4-åriga utbildning. Då jag är speciellt intresserad av afasibehandling så vill jag göra ett arbete inom detta område av logopedverksamheten. Mitt arbete ska handla om hur afasibehandling via videotelefon fungerar. Det finns flera fördelar med denna behandlingsform bl a får patienten kortare resor därför vore det intressant att se om det finns nackdelar som försvårar behandlingen. I Sverige har tidigare gjorts större projekt inom detta område bl a av min handledare Magnus Magnusson. I samband med detta projekt erbjuds Ni behandling för Er afasi. De första 2-3 besöken sker i X och efterföljande behandling sker via videotelefon. Ni får vara på sjukhuset i Y och logopeden är i X. Vi har både bild- och ljudkontakt via en data / telefonlinje hela tiden. Behandlingen bygger på användande av ett datorprogram. Besöken kommer att spelas in på video- och ljudband, för senare analys av hur samtalen ser ut. Allt material behandlas enligt gällande regler för sekretess. Då jag är under utbildning så kommer leg. log Anna- Lena Dynesius i X att finnas tillgänglig. Jag vore tacksam om Ni kunde delta i min studie!! Endast vi som är direkt engagerade i studien kommer att ha tillgång till materialet. I redovisningen av resultaten förblir Ni helt anonym. Om Ni är intresserad av att delta i denna studie, kontakta logopedstudent Berit Henriksson / leg. log. Anna- Lena Dynesius på öron- näs och halsmottagningen X Sjukhus via telefon. Ta med bifogat skriftligt tillstånd när Ni kommer den ?/6-00 för första inledande bedömning. Deltagandet i studien är frivilligt och kan avbrytas när som helst. Jag och mina handledare svarar gärna på Dina eventuella frågor! Med vänliga hälsningar Berit Henriksson, log .student. Tel. X begär önh-mottagningen. Anna- Lena Dynesius, leg. logoped, X sjukhus. Tel. X. Handledare: Magnus Magnusson, leg. logoped, Karlstad Universitet. 23 Bilaga 1b Svarsblankett för deltagande i studien Svarsblankett, lämnas i bifogat kuvert 00060?. Jag har läst igenom ovanstående information och vill delta i denna studie. Informationen har klargjort målsättningen med studien, vilken innebär att samtliga behandlingstillfällen spelas in på video- och ljudband. Jag är medveten om att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande i studien. …………………………………………………………………………………………………. Namnunderskrift Ort Datum Lämnas till behandlande logoped. 24 Bilaga 2 Teknisk beskrivning av utrustning Bildtelefoniutrustning PC- Intelside 200 MMX mHz pentium processor. S3 enhanced 64-bit graphics. 16x CD-ROM Drive. Enhanced Proaudio. Bildtelefonprogram Picture Tel PCS 200. Dataskärm Flex Scan 17 inch. Class color display Monitor. High Contrast Images. Screen Manager TM Quick Set TM Control PAD. Samma utrustning i anläggningen i Y men med skärmstorlek, 19 inches. Programvara: Windows 95. Lexia mjuk- /programvara installerad i datorn i Y, uppgift saknas om vilken version. Ljudtillbehör 2 st högtalare som är anslutna till dator, märke: Magnetic Shielded Hi-fi Sound Monitor. VHS-utrustning 1 st VHS, Twin Digital Precision Servo. Mitsubishi Videocassette recorder. Intelligent Picture. On Screen Menu/prog. One key programme. Denna utrustning gick sönder efter fem inspelningstillfällen och ersattes med nedanstående: 1 st Mitsubishi Excellent Picture. Dual stereo. Stereo videocassette recorder. Show View Modell HS. Videoband: 2 st Fuji 240 och 1 st Maxell E-180. Utrustning för omvandling av VGA signal till videosignal 1 st AverKey grafikomvandlare inkl kablage, fjärrkontroll och strömadapter. 1 st JBL dynamisk mikrofon + kabel. 1 st Mikrofonförstärkare + strömadapter. 1 st SKART- kabel för anslutning till videobandspelare. 1 st bandspelare Revox. Stereo Tape Recorder. Monitor PR 99 + tillhörande ljudband. 1 st Mikrofon AKG D 190 E, 200 OHMS. Mikrofonplacering: Mikrofon från grafikomvandlare placerades 18 cm från de två högtalarna som stod intill varandra. Mikrofon AKG 190 E som var ansluten till Revox bandspelaren var placerad 10 cm från de två högtalarna som stod bredvid varandra. Avståndet mellan mikrofon från grafikomvandlare och den från Revox bandspelaren var 18 cm. 25 Bilaga 3 Principer för transkription (.) paus under 0,5 sek, mikropaus (0.6) paus mätt med tiondels sekund vansinnigt emfatiskt tryck (stryks under eller kursiveras) va:nsinnigt förlängning av föregående ljud va:::nsinnigt ytterligare förlängning fan- avbrutet ord [] överlappande tal [[ samtidigt inledda yttranden = latching, dvs yttranden sammanbundna utan paus °vansinne° sägs med svag röst +vansinne+ sägs med högre röst än normalt BULLER metakommentarer har versaler SKRATT alla skrattar SKRATTAR talaren skrattar *vansinne* sägs med skrattande röst .ord .hja inandning föregår ord ˆhmmˆ sägs med legatouttal (glidande uttal) (hh) (.hh) utandning respektive inandning (vansinne) osäker transkription 26 Principer för transkription (fortsättning) (x) (xx) (xxx) omöjligt att höra – (x) motsvarar ett ord, (xx) två ord och (xxx) tre eller fler ord <de e vansinne> långsammare takt än vanligt >de e vansinne< snabbare takt än vanligt >> repliken fortsätter på ny rad (används vid sekvenser av samtidigt tal) ¿ diskutabel analys Intonation Î oavslutad ton, ”det kommer mer” ↑ stigande intonation ? frågeintonation (markering av hel sats) ↓ tydligt fallande intonation (Efter Nordenstam, 1994b: Korpus Gruppsam. Se Norrby 1996, s.88-89) 27 A-ning resultat före terapistart. Rådata. Bilaga 4a 28 A-ning resultat efter afasiterapi via videotelefon. Rådata. Bilaga 4b 29
© Copyright 2024