Nekrotiserande Fasciit Per Olov Berntsson Traumasektionen Ortopedkliniken Danderyds sjukhus Stockholm Varför är NF relevant för ett SOTS möte? Dessa patienter söker ofta primärt på ortopedakuten Försinkad diagnos/behandling får ofta deletära konsekvenser Mortaliteten i NF är hög Incidensen är ökande i väst-världen Virulensen hos patogener (b-hem strept grA) förefaller öka Incidens – Nekrotiserande Fasciit 1-3 fall/100.000 inv och år Ca 5-8 fall per år på ett normalstort svenskt centralsjukhus Ökande incidens i hela väst-världen sedan ca 20 år ”Strep-Euro study group” 2003-2004 Anatomiska lokalisationer Vanligast på arm och ben Ej ovanligt på bålen – hög mortalitet Har blivit mer vanligt i ansikte och i genitalia ev pga piercing NF ansikte Alain Fournier 1883 Fournier´s syndrom Men som sagt! NF är vanligast på extremiteterna ERIK! Åter till Streptococcus Pyogenes Streptococcus Pyogenes - Betahemolytisk streptocock typ A Endast patogen för människor Grampositiv kock ”Aerotolerant anaerob” anaerob” Anaerob metabolism (glukos – laktat) Finns i den normala svalgfloran hos ca 20% av svenska barn Ca 1-2 % av vuxna är bärare Streptokockens Struktur Varför är streptococcus pyogenes så aggressiv? Kemisk krigföring…. Streptococcerna avsöndrar Lokala toxiner Collagenas Hyaluronidas Streptokinas Lipas Streptodornas Vävnadsdöd och anoxi (Spridning upp till 2,5 cm i timmen) Streptococcerna avsöndrar även Systemiska toxiner SPE (” (”Streptococcal Pyrogenic Exotoxin” Exotoxin”) Systempåverkan genom försämrad njur- och leverfunktion, kraftig hypotension Endotelskador i arterioler som ger ökad permeabilitet i små kärl, förvärrad hypotension Superantigener ”Överaktiverar ”Överaktiverar”” immunförsvaret så att Tceller och komplementsystemet producerar TNF-alfa IL-5 och IL-6 i exessiv mängd Fag-typning av GAS via M-proteiner M-proteinernas funktion : Ökar vidhäftningsförmågan Beskyddar mot fagocytos 120 typer av M-proteiner har beskrivits M1 och M3 är de som beter sig klart mest aggressivt vid infektioner Patofysiologi Toxiner skadar perifera blodkärl, vävnads-ischemi, ”capillary leak syndrome” syndrome”, hypoalbuminemi Försämrat perfusionstryck i perifera arteriolae ger acidos och perifer ischemi Ischemi, vävnadsnekros och toxiner orsakar blåsor i huden Skador på cutana nerver ger initialt SVÅR smärta, därefter domning Snabbt progredierande vävnadsskada , längre spridning än vad som kan ses på huden Hypotension och toxiner ger snabbt försämrad njurfunktion Hjärtat kämpar för att hålla trycket uppe, tachycardi och stresshormonstegring, hyperglykemi DIC liknande bild orsakar svår lung-påverkan och hypoxi (ARDS) Patienten avlider i fulminant sepsis och multiorgansvikt STSS Streptococcal Toxic Shock Syndrome Mortalitet: 55-65% Behandling av STSS Intensivvård!!!! Inotropt stöd och volymersättning Dialys Iv antibiotika, bensyl-pc och klindamycin Oxygenering: Respirator med hög O2 %, överväga HB Hur gör vi nu då? -När vi sitter där på akuten?? Symtom på NF Ofta tilltagande svullnad o obehag vid preexisterande sår Snabbt eskalerande smärta Feber, illamående, kräkningar Snabb spridning längs arm/ben Mental påverkan, konfusion, aggressivitet Hypotension, ortostatism, tachycardi, oliguri Ångest Diagnostik - Anamnes Rask progression av erytem/induration SMÄRTA Generell sjukdomskänsla Septiska frysningar Andnöd Ångest Diagnostik - Status Starkt ömmande induration på djupet under huden Domning i huden Blåsor i huden, exfoliering Hypotension,tachycardi Ortostatism Septisk feber Diagnostik - Lab CRP LPK HB Na+ Kreatinin Glukos Albumin Myoglobin Blodgas Rundodling Diagnostik - Röntgen CT? MR? NF är en klinisk, inte en radiologisk diagnos!!! OBS!!!!! Diagnostiska undersökningar får ALDRIG, ALDRIG, ALDRIG försinka en snabb kirurgisk intervension Kirurgisk behandling av NF AKUT aggressiv friläggning av infekterat område ”Fingermetoden” Fingermetoden” Kirurgisk behandling av NF AKUT aggressiv friläggning av infekterat område ”Fingermetoden” Fingermetoden” All nekrotisk vävnad excideras Skölj med 3% väteperoxid överallt i såret Väteperoxid-tamponad Såren lämnas öppna Om utbredd myosit - Amputation ”Second look” look” efter 12-24 timmar Patientfall Nekrotiserande fasciit - Utgången från olecranonbursit 33 år gammal man Helt frisk och medicinfri Inlagd under diagnos olecranonbursit Inget trauma – Spontan debut 48 timmar tidigare Tilltagande smärta och spridning mot underarm och överarm Septisk men cirkulatoriskt stabil 1:a oktober 2008 Gasbubblor!! Blandinfektion? 3% väteperoxidlösning ! Prov-incisioner i fascian Väteperoxid-tamponader Lös adaptation Odlingssvar: Streptococcus Pyogenes 2 dagar senare… Anläggande av VAC Ytterligare 5 dagar senare 29 dagar post primär-operation Sen-komplikationer till NF (Orsakat av streptokocker) Glomerulonefrit Antigen-antikroppskomplex i glomeruli Ses i upp till 10% av patienterna Hypertension, rost-färgad urin, ödem… ödem… Rheumatisk feber Mindre vanligt idag Debut 1-5 v efter infektionen Skadade hjärtklaffar, hjärtsvikt, endocardit.. Patientfall Bakgrund 73 år gammal pensionerad överläkare Kroniskt förmaksflimmer, Waran-behandlad, Prednisolon pga temporalisarterit 2 dagar innan inkomst spontant uppkommen svullnad o obehag i hö olecranon-bursa 1 dag innan inkomst raskt tilltagande spridning av rodnad svullnad smärta och värk längs armen Vid inkomst induration från handled till drygt en dm proximalt om armbågen Under väntan på operation tilltagande sjukdomskänsla och hypotension Strep A test??? Direktmikroskopi? Väteproxidkompresser (3%) i alla fickor Lucker adaptering av lambåkanterna Färdig primäroperation Postoperativt På IVA-läkarens initiativ (!) överförd direkt post op till HBO enheten på KS Second look utförd på KS – Fina sår Mått bra under tiden på KS, ej septisk, vitalparametrar, diures mm u.a. Återförd till Danderyd dag 3 efter avslutad HBO Svar på vävnadsodlingar tagna per op : Streptococcus Pyogenes Dag 4 Fibrinbeläggningar Inga uppenbara nekroser Dag 6 Sekundärsuturering dag 19 Slutkontroll 3 mån post primäroperation Adjuvant behandling vid NF Gammaglobuliner (?) HBO-behandling (?) Patientfall Anamnes 34 årig frisk fotbollsspelare, medicinfri Under fotbollsmatch för en månad sedan ådragit sig en ACL ruptur vä knä, gick nu under sg-träning inför ev ACL rekonstruktion Efter kylbehandling tilltagande erytem och smärtor vä ben På akuten: Smärtpåverkad men afebril, BT 145/95 CRP 2, LPK 7 (!) Primäroperation Biceps femoris-logen öppnas pga suspekt engagemang Väteperoxid Patienten behandlas på vanligt sätt med upprepade revisioner och väteperoxid-tamponader Efter en vecka anlägges VAC Odling visade………. Streptococcus Pyogenes Första VAC bytet Efter ytterligare en vecka En vecka efter slut-suturering Knappt en månad efter primär op Slutresultat Efter 4 mån utmärkt rörlighet i knät Intensiv sg-träning gav fin quadriceps Mindre fläckar kring ärret av sens-störning Fick nytt korsband efter ett halvt år Bekymrad pga ärret Slutligen…… Hur ska vi bli bättre i tidig-diagnostiken?? Tänka på möjligheten av diagnosen!!! Vara observant på smärtsamma erythem Behålla tveksamma fall för observation Undersöka vital-parametrar : Tachycardi, hypotension, ortostatism LAB: CRP, Hb, LPK, Diff, Albumin, Glukos, Krea, Na+, blodgas Rtg: CT alt MR LRINEC – Score Laboratory Risk Indicator for NEcrotizing NEcrotizing Fasciitis TACK!
© Copyright 2024