1. No category

Allmänmedicin Norrbotten
-
kvartalstidsskrift för allmänläkare och blivande allmänläkare
Maj - 2012
Aktuella Länktips:
För att öppna hela numret i en fil,
klicka på “Skriv ut senaste
numret” i menyn till vänster eller
på “Skriv ut” ovan! Bidrag till
kommande nummer emottages
tacksamt! /red
Artiklar:
• ST i storstad och glesbygd - e-intervju med
Anna Borg
• Jenus och jämställdhet – Moa Bjerner
• Moa – läkare och gympaledare (artikel
tidning)
• Varför ställa diagnosen KOL-om rökaren
inte vill
• Rapport om vårmöte LULEÅ SFAM, med
Bildspel (Samuel B), Kontinuitet
• Att läsa eller lyssna (Kulturspalten)
• Glesbygdsmedicin i Åre
• Annorlunda ST-seminarium, Personlig
Utveckling
• Klinisk fråga om långt QT-syndrom o
antibiotika
• Allmänmedicinska böcker (Christer
Petersson)
• Carl Edvard Rudebeck. Kropp och ord i
allmänläkarens rum
• Christer Olofsson: Läkares yrkesliv
• Procedurhandboken
• Om en filosofisk fjällvandring- omläsning av
Rolf Edberg
• Ideer till senare nr, vi välkomnar inlägg:
några uppslag
• Caj Skoglunds studie om glesbygdsmedicin (länk
bildspel)
• Om konsultationen- internetmedicin. Bra
sammanfattning och repetition
• Fanny Ambjörnsson om färgen rosa. Med
anledningen av kulören på smurfdräkten hos en
oss närstående vårdgivare.
• Novartis i Indien MSF
• Skapar vården ohälsa – bildspelet (Hovelius)
• Management byråkrati. S E Liedman från tidskrift
• Barbara Starfield LT (Josabeth)
• Josabeths länkar om jäv: Solen skiner och alla är
glada? Skarpare krav i jävsdiskussionen om
DSM? Att bara lagstifta om transparens som i
”The Physicians Payment Sunshine Act” räcker
inte menar de.
Läst
Rudebeck, Olofsson, Procedurhandboken, Edberg,
GW Persson, Paborn, Combuchen, Scheuerman,
Schulman, Moström, Janousch, Josefsson, Lantz,
Ljungstedt, Jansdotter, Lindell, Axess.
ST i storstad och glesbygd - eintervju med Anna Borg
halsen”. Ersättningssystemet i Stockholm gör att
specialister bör träffa drygt 70 patienter i veckan och då
tar man in det som tidigare kunde hanteras av sköterskor.
I Jokkmokk träffar sköterskorna patienter för
bedömningar och råd och jag kommer in först vid oklara
fall. Här gör jag också telefonbedömningar mycket mer
än jag är van vid.
Sedan uppfattar jag det som att stora delar av
befolkningen väntar med att söka sjukvård, ibland lite för
länge. Jag har aldrig stött på så många patienter med högt
blodtryck som under mina få veckor här. Så möjligen har
tillgängligheten en vinst där. Men visst, patienterna hos
oss har inte 5-6 mil till vårdcentralen.
Hur kommer det sig att du gör en period som STläkare i Jokkmokk?
Jag tycker att utbildningen till allmänläkare ska göra
oss kompetenta att arbeta inom hela landet. Under
min ST-tid inom allmänmedicin på vårdcentral i
Stockholm så har jag emellanåt funderat över om min
utbildning är tillräcklig för att framöver kanske arbeta
utanför storstädernas närområden. I samband med att
jag gjorde MITT-I-ST i höstas så diskuterade jag
detta med min värderare Anders Lundqvist som
tyckte det var en bra idé att komplettera med
randning i glesbygd. Vad jag vet har ingen gjort
någon liknande sidoutbildning tidigare. Det är ju
detta som är så fantastiskt med vår utbildning, att jag
kan fylla den med ett innehåll som passar just mig.
Hur löser du det rent praktiskt/ekonomiskt?
Eftersom jag har familj med 3 barn så kan jag inte
vara borta veckor i sträck, utan åker enstaka veckor.
Nattåg på söndag och framme på måndag förmiddag.
Sedan hem på fredag igen. Klart att det hade varit
bättre med sammanhängande period, men det passar
inte just mig. Nu tar det lite längre tid att lära sig
logistiken på vårdcentralen och att komma in i
journalsystemet. Tanken är att få ihop ca 8 veckor
under mitt sista år som ST. Nu är jag här för tredje
gången.
Lön har jag som vid alla sidoutbildningar från min
vårdcentral i Stockholm, men resor och uppehälle står
Jokkmokks vårdcentral för. Det var en förutsättning
för att jag skulle få det hela att fungera. Min
utbildningspott äts upp av de obligatoriska kurser
som vi ska gå under ST-perioden.
Vad skiljer sig mellan arbete i storstad och
glesbygd?
Hos oss söker patienter i ett mycket tidigare skede
läkare. Jag ser ofta patienter dag 1 vid tex ”ont i
Men största skillnaden är alla avvägningar som jag gör
här och som man sällan ställs inför i en storstad. Jag
tänker ett varv extra när jag vet att patienterna får åka 1015 mil för vidare vård och utredning. Bollar nog mest
dessa frågor med min handledare på vårdcentralen. Man
får försöka göra det bästa för patienten i dennes situation,
utan att för den skull göra för lite! Och det skiljer sig en
del i tänk jämfört med hemma där jag kan skicka
patienter på CT- drop in och vb får MR med någon
veckas väntetid.
Fördelen i Jokkmokk är ju tillgången till obs-platser
vilket framför allt höjer kvaliteten på vården för de äldre
patienter samt möjligheten till slätröntgen. Ovärderligt
för patienterna.
Vad kommer du att ta med dig av detta i framtiden?
Jag har fått en bra inblick i hur arbetet som allmänläkare
kan se ut när man inte har max 1 mil till närmaste
akutsjukhus och där patienterna ibland åker 7-8 mil för
att komma till vårdcentralen. Det påverkar definitvt hur
man arbetar. Sedan tycker jag alltid att det är värdefullt
att lyfta blicken och ta in nya intryck.
Jag kommer också vara bättre utrustad om jag någon
gång framöver väljer att kombinera arbete i Stockholm
med att jobba ute i landet, vilket jag haft funderingar
kring.
Men framför allt kommer jag bära med mig några av de
patienter jag mött och vars levnadsvillkor är långt ifrån
de jag normalt möter.
Synpunkter på VAS? Älskar Du vårt kära journalsystem?
Jag har tidigare jobbat i 4-5 olika journalsystem och
aldrig aldrig i något så invecklat som VAS.
Det finns nästan inget i systemet som är
självinstruerande och mängder med ologiska
knapptryckningar och kommandon för att komma
vidare.Ska man ordinera iv läkemedel på inneliggande
patient så tryck ”ctrl G”, Märkligt… Ska jag skriva
remiss till Sunderby så hittar jag det inte, eftersom
man måste veta att det ska stå LB innan!
Skulle säga att 50% av min energi har gått åt till VAS
under mina första veckor här. Näst intill omöjligt att
använda som ett effektivt arbetsverktyg i mina ögon.
/Anna Borg
LÅT OSS TA ETT GENUSSNACK!
Det är år 2012 och många av mina kollegor – män
som kvinnor, äldre som yngre, svenska
som utländskfödda – suckar och tycker att jag är lite
jobbig när jag kommer dragandes med
frågor om genus och jämställdhet.
Det förvånar mig.
De säger att det är uttjatat och att de redan hört så
mycket om det ämnet. Att de redan kan det
där. Att de faktiskt pratade om det under
grundutbildningen och att vi faktiskt redan lever i ett
av världens mest jämställda länder.
Och vad är det som säger att det handlar om kön
egentligen? Det kanske bara är frågan om
olika personligheter när särbehandling sker?
Dessutom finns redan en jämställdhetsplan som alla
naturligtvis läser och begrundar på
regelbunden basis. Eller inte.
Och studierna som visar att kvinnliga patienter får
vänta längre på akuten än den manliga
motsvarigheten, får färre blodprover tagna och
billigare läkemedel utskrivna – vad säger de
egentligen?
De säger väl egentligen inte ALLS att män får bättre
sjukvård än kvinnor, bara att de får
OLIKA vård. Som med lön ungefär. Kvinnor har inte
SÄMRE lön än män för samma arbete.
Bara olika lön.
Landstingsanställda manliga läkare har en medellön
på 58652 kr och kvinnliga läkare 52611
kr. Fast det är klart, kvinnor är ju sämre på att
löneförhandla och borde lära sig att TA FÖR
SIG lite mer!
Ryktet går för övrigt att kvinnor håller på att ta över
läkarkåren helt. Likt gräshoppor svärmar
de fram, sänker den sociala statusen och försämrar
löneutvecklingen.
Snart är väl ALLA läkare i Sverige kvinnor och hur
kommer det då att se ut? Orosmolnen
tornar upp sig. Den lilla detaljen att andelen kvinnliga
läkare uppgick till 47% när man senast
räknade efter, det kvittar. Sanningen är att i Sverige
2012 är inte ens hälften av läkarna
kvinnor. Vilken katastrof.
Under AT tar kvinnor ut majoriteten av
föräldraledigheten med bred marginal.
Fler manliga läkare är chefer och överläkare och de
kvinnliga läkarna upplever en sämre
arbetsmiljö än sina manliga kollegor.
Det ska vara tungt att tillhöra det svaga könet.
”Genusvetenskap är ingen vetenskap, det är en ideologi!”
Javisst, så intelligent talat. Låt oss istället göra som förr
då vetenskapen valde att bortse från
minst 50% av befolkningen i ALLA studier. DET är
vetenskap på riktigt det!
Varför är vi trötta på genus-och jämställdhetsfrågor?
Jag behöver inte gräva djupt där jag själv står för att
ämnet ständigt ska kännas högaktuellt.
När jag var klar med AT och berättade för en erfaren
narkosläkare att jag tänkte prova kirurgi
sa han:
”Det tycker jag inte är en så bra idé Moa. Som kirurg
måste man klara av AKUTA och
STRESSIGA situationer! Och man måste jobba
MYCKET för att bli duktig. Det passar inte
kvinnor. Du planerar väl att bilda familj?”
Det är klart. Bättre för mig att fortsätta med mitt i övrigt
totalt ostressade och jobbfria liv med
total avsaknad av akuta situationer.
Om vi inte behöver prata mer om genus och jämställdhet
– varför fick då den manlige
utländskfödde ST-läkaren på min VC klart högre lön vid
sin anställningsstart än den
kvinnliga?
Trots att det var HON som var disputerad. Inte han.
Hört från ST-studierektor i allmänmedicin:
”Jag tycker att ni i Kalix ska stå för ämnet genus på STdagarna nästa gång. Det vore perfekt!
Ni starka kvinnor i Kalix!”
Jämfört med vadå? Allt vekt och klent kvinnfolk i LuleåBoden-området?
Och hur många gånger, inte minst på akuten och i
privatlivet, har jag fått frågan:
”Hur hinner du med allt Moa? Du har ju SMÅBARN! ”
Jag undrar hur många gånger min eminente och manlige
ST-kollega och trebarnsfar fått
samma fråga på jouren?
Plötsligt känns just den frågan akut.
Det trevligaste är ändå de fina och lite äldre läkarna som
plötsligt har sett ljuset och kläcker ur
sig saker som ”ska vi inte försöka se på den här frågan ur
ett genusperspektiv!”
Lustigt nog är det ofta samma kollegor som knappt kan
stava till jenus i praktiken.
På ST-dagarna för ett par år sedan presenterade en
rutinerad kollega och aktiv
genuskunskapsivrare två nya ST-läkare.
Först presenterades den manlige läkarkollegan och
beskrevs som en kunnig och fin man från
en vacker del av Grekland. Sedan presenterades hans
tyska kvinnliga ST-kollega som
tvåbarnsmamma och gift med en kirurg.
Mannen beskrevs efter sina egenskaper. Kvinnan
definierades genom en man och genom sitt
moderskap. Så nytänkande.
Att hon var en av Kalix mest kompetenta blivande
specialister inom allmänmedicin var
tydligen av föga intresse.
Ändå är det ibland mina mer jämnåriga manliga
kollegor som är bäst på att promenera på
mina nerver.
De som känner sig moderna och upplysta och tycker
att de ÄR jämlika och jämställda bara för
att de varit pappalediga i 6 månader och klarar av att
koka makaroner till barnen.
Så imponerande. Det går att lära en apa att koka
makaroner.
Att våga vara helt jämställd däremot, DET kräver sin
man.
Med överhängande risk att vara övertydlig:
Vi pratar INTE för mycket om genus och
jämställdhet! På samma sätt som vi inte pratar för
mycket om rasism eller homofobi.Tvärtom!
Slutord: Jag har inget som helst emot män. Jag älskar
män.
Jag älskar män så mycket att jag till och med har valt
att dela livet med en.
Det är mer än man kan säga om en förbluffande
majoritet av skribenterna i den här blaskan.
Bästa hälsningar
Moa
Varför ställa diagnosen KOL – om
rökaren inte vill?
Varför ställa diagnosen KOL – om rökaren inte
vill?
Vår uppföljning i ”pv-kvalitet” ledde till reflektioner
om det speciella med ”Kronisk obstruktiv
lungsjukdom” och varför vi är ambivalenta.
Diagnosen beror oftast på rökning, är därmed
självförvållad. Experterna som utformar riktlinjer
och utbildning är helt integrerade med industrin och
läkemedelskostnaderna är mycket höga till måttliga
effekter. En mer strukturerad vård riskerar leda till
än mer överförskrivning av läkemedel, som
möjliggör fortsatt rökning.
Registret riksKOL kan användas som checklista för
en mera strukturerad vård. Tyvärr är dock
erfarenheten av andra ”kvalitetsregister” nedslående
med grovt misstolkade data, osaklig ranking och
ytterligare medikalisering.
PrimärVårds-kvalitet
På Jokkmokks vårdcentral valde vi diagnosen KOL
som uppföljning i PV-kvalitet (1). Det ingår i
beställningen att årligen göra minst två uppföljningar per
år. Vår sekreterare utförde förtjänstfullt jobbet med att
hitta patienterna med diagnosen i vårt journalsystem
VAS. Spirometrier registreras numera i Spirare.
Nikotinanvändning har noterats på lite olika sätt, och på
olika ställen, under åren som journalen har utvecklats.
Fördelen med PV-kvalitet är att vi själva äger vårt
resultat och kan jämföra med övriga som registrerat.
Redan tidigt fick vi problem, för att få ett rimligt antal
registrerade fick vi sträcka ut tidsintervallet längre bakåt
än de två år som är instruktionen. Vi valde att ta med de
med lägst ålder och som ännu var i livet. Trots det fick vi
låga värden på antal spirometrier de senaste åren och
notering om fortsatt rökning och även andel rökfria.
Kvinnor var rejält överrepresenterade. Skillnader mellan
olika läkare noterades i det lilla materialet.
Detta ledde till reflektion då vi i tidigare uppföljningar
för andra diagnoser haft ”goda” resultat.
Vad beror då vår ambivalens i förhållande till diagnosen
KOL på?
Jag tror att det har med rökning och blygsam
medicineffekt att göra. Hur ska vi gå vidare?
Rökning
Vi har certifierade rökavvänjare både för grupp och
individuellt, de är skolade i (manipulerande intervju) MI,
dvs motiverande samtals-metodik. De skulle kunna
motivera patienter även till spirometri och använda
resultaten för ytterligare påverkan. Distriktsköterskor
möter många i sitt arbete med blodtryckskontroller och
andra uppföljningar.
Det förekommer att patienter, kanske mest män, inte vill
göra spirometri, de vill inte få konstaterat KOL. Det är
ingen diagnos man vill ha, och kanske inte heller ge. En
del vill ha medicin för sin ”astma” för att kunna fortsätta
röka. Nyligen hade jag en diabetespatient som rökte,
symtom och PEF antydde KOL-utveckling men
patienten ville vänta med spirometri till nästa årsbesök.
Hur han låg till vad gäller diabetesvärden var han mycket
noga med.
Medicinsk behandling i rökavvänjningen är en stor
marknad där preparatens biverkningar måste
uppmärksammas, gäller inte minst vareniklin.
Rökavvänjning ses ofta ur samhällets perspektiv och blir
då fyrkantigt enhetlig. Rudebeck rapporterar hur
annorlunda det kan vara ur rökarens perspektiv. (2)
Frekvensen rökare i befolkningen beror i väldigt liten
grad på sjukvårdens insatser. Det är helt andra trender
som bestämmer. Andelen rökare bland yngre
lågutbildade kvinnor är oroande.
Det finns också en intressant skillnad i vår kulturellt
betingade föreställning av registrering av olika osunda
vanor i journalen. Vi kan utan vidare problem och säkert
ganska trovärdigt ange antal paketår och antal cigaretter
per dag. När det gäller alkohol däremot protesterar vi
mot dåliga och tveksamma mått som har en helt
annan stigmatiserande effekt i vårt samhälle.
Spirometri
Vi borde sannolikt öka antalet spirometrier och rikta
oss mot rökare över 45 år. Nu utför vi enligt ”spirare”
cirka 100/år (på en befolkning på cirka 5000
individer) och det var dubbelt så många kvinnor som
män som undersöktes. . I vår uppföljning ingår även
de som har astma-frågeställning.
En hel del gör undersökningar i andra sammanhang,
via företagshälsovård och många är med i det sk
OLIN-projektet.
Undersökningen skulle bli mera lätt tillgänglig om
fler sjuksköterskor lärde sig utföra och dokumentera,
men läkare måste nog stå för den inte alltid så enkla
tolkningen av data.
Diagnostiken är i riktlinjer något förvirrande. Oftast
anges under 0,7 i kvoten FEV1/FVC och över 65 år
under 0,65. Samtidigt anges grad I klassificeringen
enl GOLD över 0,8 eller 80%. Den stora volymen av
patienter är i tidiga stadier.
Ofta är det svårigheter att genomföra spirometri vid
mera avancerad KOL och vi har få registrerade med
riktigt låga värden (eller annorlunda uttryckt grad III
och IV). Vi tror att dessa ändå är omhändertagna och
diagnosticerade av oss eller lungklinik. Associerade
sjukdomar kan vara mera insatskrävande och KOLdiagnosen hamnar då i bakgrunden.
Tidigare har vi fört en lång, lite snårig, diskussion om
vad det skulle innebära att skaffa blodgasanalys till
vårdcentralen. Det aktualiserades av en helt annan typ
av patient. Med alltmer avancerad teknologi ställs
nya kvalitetskrav, ibland dygnet runt, året runt som vi
då ska leva upp till och ha kvalificerad läkarresurs
för. Vi har ännu avvaktat till skillnad från en del
andra vårdcentraler i glesbygd.
Syrgasmättnad utförs enkelt och ofta både i
ambulans, akutrum och på OBS-avdelning.
Experter hårt bundna till industrin
Ytterligare en orsak till vår ambivalens i förhållande
till diagnosen KOL är specialisternas närmast totala
integration med läkemedelsindustrin. Detta skiljer
kanske inte så mycket från övriga stora områden
inom primärvården som hypertoni,
hjärtkärlsjukdomar och diabetes.
När Läkemedelsverket samlar till utformande av nya
rekommendationer 2009 (3) är jävsdeklarationerna
visserligen inte angivna i detalj men det är enkelt att
fastslå att industrin var väl företrädd. (4). Deltog det
överhuvudtaget någon oberoende expert som kunde
värdera evidensen i bakgrundsdata?
Behövs det verkligen en myndighet som mellanhand
när industrin utformar riktlinjer och
rekommendationer. Ska man kanske se LMV mera som
en moderator av olika industriintressen?
Spelar jäv någon roll? Det anges inte ännu för författare
till Läkemedelsboken, inte heller när vår fackliga
tidskrift, Distriktläkaren, presenterar en (välskriven)
KOL-översikt (5). Intresset verkar mycket lågt, grävande
journalister som annars undersöker jäv i andra samhällssektorer verkar helt acceptera förhållandet. För övrigt
borde jävsdeklarationerna vara betydligt mera specifika
så det framgår storleksordningen på anknytningen. Nu
går det ofta inte skilja på de som får 5 000 kr/ år från de
som får 500 000/år (eller mer) i ersättning eller anslag
Stor kostnad och liten effekt
När Läkartidningen nyligen upplät utrymme för ett antal
professorer om kvaliteten i KOL-behandling (6) begärs
ingen jävsdeklaration. Ett uppenbart brott mot regler för
författare till artiklar i tidskriften. Redaktionen
presenterar en sådan, i efterskott, efter påpekande,
motvilligt, efter långt om länge, på undanskymd plats på
LT-webb.
En noggrann analys av argumenten i artikeln visar på en
total överensstämmelse med synpunkter från industrin.
Är det då självklart att det blir så?
Relativt ofta nämns i artiklar och årsberättelser
problemet med överförskrivning i förhållande till
riktlinjer, men knappast någon vettig strategi för att
åtgärda problemet. Prevalens för olika grader av KOL
visar även var den stora försålda volymen förekommer,
nämligen i de stadier där det inte finns evidens, eller där
denna är svag.
En detalj kan tyckas, men KOL-medicinering utgör den i
särklass största kostnaden (för en enskild diagnos) för
samtliga vårdcentraler i Sverige. Så om den största delen
av förskrivningen är på tveksam indikation, med
bristande stöd i vetenskaplig evidens, och tvivelaktig
effekt är ju situationen allvarlig och betydelsefull.
Kostnaden för medicin för en enskild patient kommer
snabbt upp i tio-femton tusen kronor per år enbart för
KOL-läkemedel.
Som invändning till denna kritik kan hävdas att
inhalationerna av betastimulerare, cortison och
antikolinerga har revolutionerat vården. Antalet
sängplatser på lungklinikerna är numera en bråkdel av
hur det var i början av min karriär. Då var patienter på
mottagningar med inhalationer, astmadropp och teofyllin
mycket vanliga. Förutom psykiatrins förvandling är detta
kanske den mest anmärkningsvärda förändringen utöver
kardiologins enorma expansion.
Kan dagens ganska ostrukturerade förskrivning ändå
träffa hyggligt rätt och den samhälleliga effekten blir
betydligt bättre än i de små enskilda, tillrättalagda
studierna som tröstlöst försöker påvisa effekter i
patientgrupper av väl utvalda preparat för att kunna
hävda evidens i nästa samling av industriexperter för
riktlinjeförfattande. När inte detta går, de objektiva
resultaten uteblir, efterfrågas antal akutbesök eller
patientupplevelse, och det är ju svårt att argumentera
emot.
Ytterligare en fråga som riskerar att undervärderas
vid jävsituation är relevanta biverkningar av given
behandling, Till exempel vilken andel av den
osteoporos som förekommer i allvarligare grader av
KOL beror av medicinering.
Så gott som all utbildning inom astma och KOL är
finansierad och anordnad av industrin vilket med
tanke på ovanstående är mycket olyckligt. Det
främjar inte utveckling och självständigt kritiskt
tänkande.
RiksKOL
Vi blir tillfrågade av koordinatorn, som faktiskt
tidigare arbetat i Jokkmokk, om deltagande i
registret. Anslutningen är mycket gles i Norrland.
Antalet registrerade i landet är ännu endast någon
procent jämfört med diabetes i NDR. Förekomsten
sägs vara likartad, ungefär lika många individer har
KOL som diabetes.
Den som är intresserad kan i Årsrapporten
RiksKOL(7) se vad som registreras (persondata,
diagnos år, rtg, ekg,utbildning om KOL, längd vikt,
lungfunktionsmått, rökvanor, övriga kroniska
diagnoser, exacerbatoner, symtomskattning,
vaccinationer, saturation ev blodgas, paramedicinsk
kontakt, aktuell medicinering)
Argumentet att registreringen är en lämplig checklista
vid bemötande av patient har jag personligen inget
emot. Vi skulle i journalen kunna använda en
liknande sammanställning, översikt, som vi använder
för diabetespatienter. Ännu bättre vore om översikten
gjordes flexibel för terapeuten. Denne skulle kunna
lägga till eller ta bort variabler. Det är också viktigt
att påpeka att utvecklingen måste gå mot förenkling
också vad gäller inmatning av data. Det som
datorjournalen ska göra är att sammanställa
efterfrågade data för överblick. Översikten är också
en lämplig plattform vid teamarbete. Här kan läkare,
subspecialist, sköterska, dietist, sjukgymnast och
arbetsterapeut etc se vad övriga bidrar med. För KOL
är det som registreras i Riks KOL relevant för en
översikt på samma sätt som det som registreras i
NDR är relevant för diabetespatienten.
De kolleger som upplever checklistor som styrande
och tvingande måste få avstå, det är viktigt att
acceptera olika arbetssätt.
Invändningen att många patienter har flera kroniska
diagnoser måste lösas med en lämplig översikt även
för dessa patienter. Det handlar bara om hur och ur
vilket perspektiv man läser journalen.
Vår erfarenhet av uppföljning i ”kvalitetsregister” är
dock mycket negativ. Märkliga och felaktiga,
tendensiösa tolkningar och ranking är vanliga. Inmatade
data duger inte för sådana analyser. Ofta förenas detta
med krav på ytterligare medikalisering och målnivåer
för förskrivning av farmaka utan hänsyn till vad patient,
anhörig och läkare kommer överens om i konsultationen.
Sällan handlar det om ”kvalitet”, vad gäller till exempel
pressat blodtryck och HbA1C har setts en ökad
mortalitet.
Journalföring i en systematisk form som en översikt
överensstämmande med RiksKOL möjliggör också
registrering. Är det något vi önskar?
För övrigt borde både styrgrupper och utdatagrupper i
register öppet redovisa jävsdeklaration.
Patientens medbestämmande?,
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska patienten vara
delaktig i vård och behandling. Det tas knappast hänsyn
till i förenklade riktlinjer eller målsättningar i
uppföljningar.
Hur ska man se på medicinering för att möjliggöra
fortsatt rökning, till hög kostnad? Är det en tveksam
moralistisk hållning att bara väcka frågan?
ACG
Kommer att användas för ersättning av vården även i
Norrbotten. Individer med olika diagnoser tilldelas olika
vikt . KOL blir då viktigt att diagnostisera ur
vårdcentralens perspektiv. Vi bör ju åtminstone överväga
diagnosen om vi medicinerar eller förnyar recept från
lungkliniken? Ska vi göra det mot patientens vilja och
vad blir hälso-effekten på sikt?
Strukturerad vård
Reflektionen efter vår genomgång i pv-kvalitet mynnar
ut i behov av fler spirometrier men även en mera
strukturerad vård. Vi bör erbjuda uppföljning,
rökslutarstöd, vaccinationer, spirometri, kostrådgivning,
sjukgymnastik och arbetsterapi på samma sätt som vi har
en arsenal av förslag och insatser vid diabetes,
hjärtsjukdom, långvarig värk och andra kroniska
diagnoser. Då måste vi samarbeta mellan olika
vårdgivare. Den ångest som uppstår vid lufthunger är
smittsam. KOL-rehabilitering kan vara viktig för att
fördela ansvaret.( 8) Stöd kan vi ha i
handläggningsöverenskommelse i Norrbotten HÖK.(9)
Peter Olsson/Jokkmokk feb 2012
Jävsdeklaration: Offentliganställd allmänmedicinsk
specialist.
Referenser:
1.www. Pv-kvalitet .se
2. Rudebeck CE. Var och en slutar röka på sin fason.
Läkartidningen 2011;108:2425
3. Läkemedelverket 2009,
Behandlingsrekommendation KOL
4. Jävsdeklaration LMV 2009, endast på nätet
5. Lisspers Karin. Folksjukdomen KOL- en utmaning
i primärvården. Distriktläkaren 2011 nr 5 s 7-11.
6. Larsson K et al. Så blir KOL-vården bättre.
Läkartidningen 2011;108:1604-5
7. RiksKOL årsrapport
http://www.ucr.uu.se/rikskol/index.php/arsrapporter/d
oc_download/37-arsrapport-2010
8. Zackrisson AB. KOL-rehabilitering i primärvård
lär patienten hantera sin sjukdom. Läkartidningen
2012;109:210
9. Handläggningsöverenskommelse KOL,
Norrbottens läns landsting
Personlig läkare – rapport från
kongress Luleå
Kongressen Luleå- Den personlige läkaren
Några spridda noteringar:
Det officiella temat var Uppdraget uppgiften,
Utförandet och Utvärderingen. Verkar legat rätt i
tiden.
För mig personligen uppfattade jag istället som
genomgående tema:
Den personligen läkaren med relation till sin patient
som individualiserar utredning och behandling. Och
är kontinuerlig.
Per Fugelli efterlyste den personlige läkaren,
allmänmedicinaren på sjukhuset (Pers föreläsning
finns på nätet som länk) det icke mätbara, gripande
och personligt och stimulerande som alltid.
Mikrobiologen Elling Ulvestad tog upp
individualiseringen och
Andrew Elder GPs practice a secure base for both the
patient and the professional Om den längre kontakten
läkare patient.
Vårt eget lilla bidrag gällde kontinuitet.
Studentlitteratur visade Christer Olofssons och Carl
Edvard Rudebecks nya böcker. (Se presentationer)
I vilken mån handlar dagens alltmera orealistiska
registrering av allt mellan himmel och jord om detta?
Nej snarast tvärtom.
Ingen kommer väl att glömma vår presentatör på
banketten, Ingen annan landsända har en så Grym
personlighet. Många (Maria, Meta Kenneth, Mari,
Markus Anna-Karin Stefan Carl-Johan, Jose mfl
mfl)har jobbat hårt med arrangemanget men vackrast
bland värdarna i Luleå var Övertorneås moderiktiga
ST-par (Jan-Olof och Carola)!
Saskia fick ett välförtjänt debattpris för sina fina insatser!
Vi har tidigare lyft fram hennes norrbottenspåbrå,
kommer från Kauppinen.Det är Saskia Bengtsson som
gjort vårt korsord i tidgare nummer.
Bland ST-uppsatser
Lyssnade jag särskilt till den imponerande
aktionsforskningen av Martin Eckhardt om hur han
byggde upp ett litet health care center i Ecuador och
försökte relatera detta till en nationell hälsoreform med
en fokusgrupp.
Kongressen var lagom stor för en glesbygdsbo drygt
trehundra deltagare, numera tillhör man de äldre, tänk
vad snabbt det gått!
Charlotte Lindmark, humorist med tänkvärd negativ
patient inledde en morgon.
Eva Jaktlund avgick som ordförande för SFAM och
tidigare Allmänmedicin redaktören Karin Träff N trädde
till, kvinnorna tar över…
Göran Waller hade intressanta iakttagelser från sitt
forskningsarbete om självärderad hälsa relaterat till
jämnåriga.
Gunnar Carlgren höll med kollega ett viktigt
seminarium om vård i livets slutskede. Jag skulle vilja
ref till en avhandling jag läste om som beskrev hur svårt
det ändå är att förutse när man vid många diagnoser
verkligen avlider och begreppet brytsamtal är olyckligt
och bara sett ur sjukvårdens perspektiv, för patienterna är
det oftast en kontinuerlig försämringsprocess. Men att
åldriga multisjuka sällan mår bra på sjukhus är vi
överens om. OBS-avdelningarnas långsammare tempo
med ordentliga förberedda vårdplaneringar är ett
mänskligare alternativ som borde finnas även i tätort. (se
även Caj Skoglunds studie i länk)
UTVÄRDERINGEN Grupp-diskussionen på fredagen?
Vet inte riktigt hur det gick? Jag åtog mig lite motvilligt
gruppledarrollen. Det speglades väl en del
meningsskiljaktigheter i gruppen. Att registreringarna
tilltagit var vi nog överens om. Kan man lita på ”mötet”
mellan läkare och patient dvs det som man där kommer
överens om? Kan man t ex gemensamt besluta att bortse
från ett BT som är högt i förhållande till riktlinjer.
Måns Rosen, stötte jag ihop med, han hade det ganska
hett om öronen i debatten om Guldgruvan.
Åke Thörn refererade bl a till Birgitta Trotzig i sin kritik
av den svällande registreringen och de resurser den
slukar.
Bo Vesterlund klargjorde de olika perspektiven, den
professionella, den administrativa och den politiska. Jag
tror här finns en viktig och vanlig felkälla, nämligen den
där ex några få spec intresserade inom professionen utses
och får lämna synpunkter, det speglar sällan vad hela
professionen anser utan utgör oftast ett litet speciellt
egenintresse inte sällan med uttalat jäv.
Saskia tog bl a upp det icke mätbara.
Sven Engström , klurig räknenisse, med många
viktiga erfarenheter och slutsatser, men vet inte om
jag riktigt håller med om följsamhet till riktlinjer, de
borde kanske diskuteras mera till sitt innehåll,
speciellt vad gäller jäv hos författare och hur det
operationaliseras. Jfr också med Linn Getz dragning
om en vanlig patient i Tromsö- hur många riktlinjer
som är tillämpliga i olika situationer för olika
individer. För de flesta patienter har ju faktiskt inte
enbart en diagnos utan är som vi alla sammansatta
komplicerade varelser. De som argumenterar för
ständiga uppföljningar och registreringar måste också
ta sitt ansvar för hur det negativt påverkar vår
arbetsmiljö, arbetsglädje och faktiskt möjlighet att
utföra vårt arbete som personliga läkare.
Studierektorsmöte om eu-läkare frågan, åter tänkte
jag på Zygmunt Bauman modernitetens flöde där
makten och besluten blir helt ogreppbara. Euläkarfrågan verkar inte helt klar ännu. Vad gäller
socialstyrelsens granskareoch godkännande av
utbildning och utfärdande av specialistbevis är det
svårt hänga med i svängarna.
Anders Hansson drog lite om vuxenlärande med ref
till Ramsden
Ulf Eriksson, min gamle kompis och vapendragare
från Blekinge, om pedagogiken vuxenlärande när det
gällde det vetenskapliga arbetet i ST. Realistisk och
framgångsrik, inte köra en kurs oberoende av
engagemang och förkunskaper och intentioner.
Deltagarstyrt med sådana som kan stödja god
process. Detta har framtiden för sig och kan bli
nödvändigt även i Norrbotten även om motståndet
kommer att bli starkt tills man inser realiteterna.
Målet är att alla ska bli lite bättre och kunnigare. Kul
och nytänkande, ställer gammalt på ända!
Maria Hafstad, vår tuffa deltagare i fjällvandringen,
planerar nästa nationella studierektorsmöte i Ystad i
början av oktober.
Jag missade Merete Mazarella, författaren som alltid
brukar vara tänkvärd, tyvärr för att med bussen kunna
komma hem i rimlig tid.
Nästa nordiska kongress är i Tampere 21-24 augusti
2013, var nästa nationella kongress blir har undgått
mig.
Peter
Kontinuitet-begrepp att skydda och
vårda?
Kontinuitet- begrepp att skydda och vårda?
SFAMs vårmöte Luleå 2012 (mitt arbetsmaterial, utkast
artikel) se Kontinuitet
Vilken symbol skulle man välja för att illustrera
begreppet kontinuitet? Förstår vi på samma sätt som
patienter? Ouroboros ormen är upptagen av läkare med
gränser, liggande 8an coops tidigare? Vi ska va rädda om
våra goda begrepp, annars risk att de mals sönder, mäts
fel och associationer blir tokiga. Jag valde en bild på
renflytt över Pårek, livets ström.
Jag har fått två olika uppgifter om programmet, dels
begreppet Kontinuitet, dels hur vi organiserat i Jmk.
(Uppgiften utförande och utvärdering) vi bör vårda,
skydda mot felaktig användning.(Ämnet passar bra med
andra inslag på kongressen, Ulvestad om
individualisering, Fugelli om behovet av personligt
ansvarig läkare, engelsmannen om relationen till
patienten över tid.)
Planen är att dra definition, vårdval och ersättningar,
nationella patientenkäten, bemannning, exempel,
tillgänglighet, dagjoursverksamhet, kallelsesystem,
Jokkmokk med olika bemanning. Sedan lämna ordet fritt.
Definition: Enligt Wikipedia betyder kontinuitet ”utan
avbrott, ett flytande sammanhang utan fasta hållpunkter,
utan att vara uppdelat i steg. (som livet, eller en flod)”
Patient-läkarkontinuitet innebär övergripande ansvar för
vården över en längre tid, direkt eller samordnare.
(Relationer har ju hållpunkter och steg, når olika nivåer
och platåer)
Lagstadgat HSL paragraf 5 .De viktiga nyckelorden är
relation o-ansvar.
Troons ST-uppsats (ref: Om läkarkontinuitet- en
litteraturstudie och en studie av läkarkontinuitet på
vårdcentralerna i Jönköpings län 2008.Primärvårdens
Fou-enhet 2009:5) Om läkarkontinuitet. Bästa
sammanfattningen och en del saker mera begripliga,
snårigt område. Behövs en läkare utbildad i annat land
för att se vår brist? (Josette är utbildad i Holland?)
Internationell jämförelse , låga värden, kritik vi ska ta
till oss, vad vi än tycker om sådana här undersökningar.
Rubrik från dagens medicin.
Olika mått och perspektiv Besöksbaserade eller
individbaserade, listning på läkare eller inte
Informativ, longitudinell/management,
interpersonell/relationell
Andra definitioner – ganska obegripliga.ex i artiklar och
även läroböcker återkommer.
Det som vi menar är den relationella, personella.
Jag tänkte inte gå in på olika komplicerade index som
mäter på olika sätt.
Hur välja definition i vår kultur med ganska få
besök/inv/år? Vilken patientgrupp väljs (ofta äldre
multisjuka?) Vilket tidsintervall?
Infomational- the use of information on past events
and personal circumstances to make current care
appropriate for each individual
Management – a consistent and coheren t approach to
the management of atealth condition that is rospnsive
ti a patiaents changing needs
Relational an ongoing therapeutic relationship
beteween a patient and one or more providers.
Den informativa-viktigt i datorjournalen-NPÖ och
översikt i VAS-tidsbesparande och helt annan
användning av journalen-sekretess och
integritetsproblem.
I läroböcker – McWhinney, Norska
Hunskår/Hovelius.
A fortunate man – en tolkning av vår uppgift, Berger,
inte att bota så mycket som att dokumentera
människors liv, förändras idag när så många
dokumenterar sina liv på nätet.
Västerbotten Hur sk man förstå höga och låga
värden,Hur långt kan man nå i en flerläkarorg i sverige,
Frånvaro ledighet komp jourer utb etc Samverkan med
sköterska löser mycket . Visar inte diagrammet
bemanning/vakansläge?
Omöjlig ekvation på dåligt bemannade VC. Såvida man
inte är ensam dr – då blir det full kontinuitet.
Jourverksamhet – spelar det någon roll. I de flesta som
har öppet kontorstid räknas inte jourbesök in. Vi som har
7/24/365 öppet året runt, blir det med jourer olika läkare
man träffar. Men det viktiga är det långsiktiga ansvaret
för utredning behandling åtgärder.
Ersättning i vårdvalet? Behövs det verkligen? Tårta på
tårta,Skåne hur blev det?
Alla som driver verksamhet i vårdval vet hur lönsamt det
är med fasta läkare. Viktiga också barn, årsbesökare för
många kroniska åkommor!
AXEL- prel utkast i NLL över 75 år mångbesökare,
index
Vårdvalet ej på personlig läkare, så politiskt fanns
ingen ambition? Möjligen var det realistiskt i den
bemanning som existerar?
Annonser – verkar inte lyfta fram begreppet
kontinuitet!, reservation senaste tiden närläsning
vissa fall där begreppet används!
Stafetter, vikarier, även återkommande mera
anställningform, artiklar i Dalarnas tidningar Sluta
mobba hyrläkare
Vi själva när vi jobbar med bistånd, då är 6 mån riktigt
lång tid.
Även ledare, koncentrerade sig på direkta lönekostnader
per vecka för fasta och hyrläkare, även ledare som
menade att kompetensen avgörande. I artikel nämndes
kontinuitet till slut: Den st-kollega som puffade för en
chat på tidningen i Ordbyte avslutade med att han var
föräldraledig. Visar på komplexa, frånvaro.
Privata vet vad fasta läkare betyder ekonomiskt
Stafetter som återkommer samma veckor varje år tar en
del årsbesökare och ger viss kontinuitet?
– Men vi kan erbjuda kontinuitet. Det kan behövas för
patienter med kroniska sjukdomar. Vi kan boka in läkare
på längre perioder. Eller flera som växlar med varandra
under en period. Men då måste vi få veta detta av dem
som beställer – och inte bara få samtal som går ut på att
lösa en akut kris,
Patientenkäten nationella i sammanfattning, exakt
frågor bild på Jmk resultat i Jämföresler, goda
resultat, Hur ställs frågorna, Kontinuitet ej i
sammanfattning i patientenkäten
Jfr Jönköping- Troon Dagjour, listning,”Bra
mottagning”(senare lite tveeggat, kallelsesystem
omfång Kallelsesystem (Bra mottagning) vilken procent
av listan hur otympligt diagnoser.)
Kontinuitet/tillgänglighet Tillgänglighet, finns
motsättning mot kontinuitet, mera vid sämre
bemanning
Dagjour akutverksamhet-min käpphäst att dagjour är
destruktiv och avgörande i inre organisation i
allmänmedicinsk verksamhet, orsakar negativ sjukvårds
produktion
Infomational- the use of information on past events
and personal circumstances to make current care
appropriate for each individual
Management – a consistent and coheren t approach to
the management of atealth condition that is rospnsive
ti a patiaents changing needs
Relational an ongoing therapeutic relationship
beteween a patient and one or more providers.
Västerbotten – hur förstå, senaste tre besöken tid
jan-okt – begränsning. Rapporten slogs upp i Dagens
Medicin.
datorverksamheten-registreringar (andra får reg?) helt
orimliga arbetsuppgifter och tidsåtgång vid läkarbrist
Jokkmokk Vi avskaffade dagjouren, det var det
avgörande steget, saknad av ingen!
Ansvarig läkare, även vid halverad bemanning, får
det bli olika? Ändå lika i uppföljning, sköterskorna,
överenskommelse vad gör ”täckande dr”, avslöjar
den som inte klarar, otroligt komplicerat system för
att få behålla, styrda av datorns begränsningar,
Olika mätningar, blir samma resultat? Exempel
Ordbyte, Meta, Karin Träff N, etc.
Bättre kvalitet, mindre kostnader, nöjdare läkare och
patienter?
Kontinuitet kan ses som en inriktning i tydligt
ansvarstagande, går inte mäta. Personlig läkare
Hippokrates.
Avslutning Flytande modernitet (Zygmund Bauman)
maktlösheten i vad som sker, registeringar och krav i
mötet, hur bevarar vi kontinuitet för den personlige
läkaren, det handlar om relation-hur mäter man det?
Kvantitet, antal vänner på facebook eller läsare på
twitter?
Vi måste få ha lite mystiska, odefinierade begrepp
som vi värnar!
Vi är vid Luleälvens mynning, samernas ovilja till
sjukhus i annan dalgång. Flödet eller floden har
många mytiska valörer. Avslutande renflyttnings
bild.
//Tillägg, starter för:diskussion vilka är hindren för
att organisera för kontinuitet? ordet fritt Indikatorer
a)Sköterskor som inte vågar pröva ansvar
b)Läkare som inte vill eller våga ta ansvar, avgränsat,
för stort
Beskrivning av primärvård
Organisera själv sin tillgänglighet – flödar över till
andra?
Twitter – flöde liten del som väljer att läsa
meningsmotståndare.
Bättre kvalitet, mindre kostnader, nöjdare läkare och
patient – behöver en extra mätning?
Är det mer läkare som vill ha kontinuitet – än
patienter eller åtm grupper av dem?
Ska vi acceptera operationaliseringar som bara fångar
en liten aspekt av komplicerat begrepp.
Avslutning-, ska vi mäta och följa, bara lokalt?
POLICY
Hur gick presentationen? Som alltid nervös och tog
en liten betablockerare även om jag kände de flesta
i den lilla lyssnarskaran. Klockade till 15 min på
morgonen men enl Göran W tog det i verkligheten
45 min, pladdrade och upprepade mig? Men
närvarande bodförlag föreslog faktisk en bok i
ämnet, smickrande men orealistiskt, Christer P låg
kanske bakom?
Peter Olsson mars 2012
Att läsa eller lyssna
Eva de Fine Licht-av det vackra ljuset- sände budkaveln
ti ll mig, vad skulle jag skriva om? (till kulturspalten
Allmänmedicin)
Att läsa eller lyssna
För mig spelar litteratur en stor roll . För många andra i
min generation blev musiken viktigare. Ungdomens film
och i viss mån teaterintresse har avtagit. Hur blev det så?
I mitt hem med mycket unga föräldrar fanns inte många
böcker (och inga instrument) men min far som aldrig fick
någon högre utbildning har alltid läst. Min mor hade ett
intresse för poesi och samlade som vuxen student en
astronomisk summa av unviersitetspoäng.
Tidiga minnen är stora kassar med böcker från det lilla
filial-biblioteket i Växjö. Lätt tillgänglig kultur är viktig,
det speglar ett samhälles utvecklingsnivå. Olika slukarperioder och inriktningar avlöste varandra, parallellt med
fotboll och tjejer. Ungdomsdeckare med gröna ryggar
följdes av pocket , Bill och Ben, enstaka klassiker.
Någon särskild riktning eller plan har min läsning aldrig
haft. Den har varit lust och slumpstyrd.
Endast tidvis har jag sparat de böcker jag läst, andra har
haft sina skivsamlingar.
Böcker tar plats, en del av min samlade läsning finns nu
på vinden i min sommarstuga i Blekinge. Där hittar jag
ibland små gulnade pärlor för omläsning. Det går inte
förutsäga vilka som får förnyad aktualitet. Därför är det
svårt att kasta bort eller göra sig av med böcker. Ett hem
utan bokhyllor känns inte riktigt inrett. Visst är det
intressant att se vad folk har i sina hyllor! En bok är
alltid lätt att ge, men också ta emot, som present! Många
gånger har jag med stor behållning läst sådant jag inte
bestämt eller valt själv. En del har varit gåvor från mina
barn. En god bekant som nu försett mig med ljudböcker
har ett historiskt intresse.
Rädslan att förlora boken som ett påtagligt ting, ett rent
fysiskt objekt har påverkat hur jag hanterat den tekniska
utvecklingen. Nu är gamla datorers minnen överfyllda
med inlästa mp3-böcker. Det blir meningslöst i en
framtid. Cyberrymdens streamade filer löser
tillgängligheten. Att då lägga på minnet blir otidsenligt.
Men inte blir det som att leta i sina dammiga vrår och
högar för att hitta något man vill läsa om eller citera.
Nyligen fann jag en anspråkslös liten utgåva av Rolf
Edberg om en filosofisk fjälltur. Det var ur samlingen
”En bok för alla”, billiga kvalitetspocket. Försöker
läsa klassiker då och då, vissa menar att man inte
borde läsa annat. I unga år läste jag en hel del
Strindberg, det följdes av Ivar Los mäktiga
författarskap, även PO Enquist har jag slukat det
mesta av.
En uttalad ambition på senare år har varit att även ta
del av sådant som jag i förväg vet att jag inte är
överens med. Det gäller inte bara romaner utan även
sakprosa och tidskrifter. Av min kära svärmor har jag
fått några nummer av magasinet Axxess. Tanken är
inte bara att reta upp mig (så läste jag en tid SvDs
ledare) utan att verkligen försöka lyssna till och förstå
andras synsätt och världsbild. Biografier o memoarer
lär fängsla mera ju äldre man blir. Från årets bokrea
har jag Henrik Berggrens Palmebok. En sådan
tegelsten kan jag riktigt längta efter att få tid att
försjunka i.
Isoleringen vid avlägsna gudsförgätna platser i tidigt
biståndsarbete var för mig inget problem så länge det
fanns olästa böcker tillhands.
Leif GW Persson skriver i ”Gustafs grabb” om hur
mycket tid, antal timmar, han lagt på läsning genom
åren. Det finns risk att den nördige bokmalen blir en
världsfrånvänd glasögonorm, en isolerad religiös
läsare. Min sambo gillar inte när jag avskärmar mig
med hörlurar och under timmar inte är särskilt pratbar
eller huslig. I lagom mängd ger läsningen påfyllnad
av tankar, idéer och erfarenheter helt oberoende av
tid och rymd. Att man skulle bli bättre människa
(eller läkare) av läsning motsägs av litteraturvetare.
Min ambition är att kasta ner några noteringar om
varje läst bok, kort eller långt, och märker hur nyttigt
det är att formulera tankarna, som att skriva journal
eller dagbok. Inte på nivån ”recension”eller ens
presentation utan betydligt mera preliminärt.
Jag är allätare, från Kapuscinski till Tranströmmer,
har aldrig varit noga med genrer. En extra dimension
är om man känner eller har träffat författaren. Bland
Jokkmokks många författare märks Yngve Ryd. Hans
exakta och välskrivna sakprosa om praktisk kunskap
liknar mycket den mest stilsäkra och uttrycksfulla
lyriken. Poeten Maria Wedin har flyttat och
berättaren och konstnären Hans Andersson har
lämnat oss.
Som tidsfördriv läser eller lyssnar jag på deckare. De är
ofta ganska ytliga, enkla och stundtals illa skrivna. Men
som ljudböcker fungerar de utmärkt, mera komplicerade
texter är värre att följa.( Har det att göra med vilket sinne
som används, syn eller hörsel, öga eller öra?)
Kriminalromaner speglar ofta trender i samhället, inte
bara i beskrivningen av brott och kriminalgåtor, utan
även i gestaltningen. Ändå har jag svårt att förstå det
svenska deckarundrets enorma framgångar utomlands.
Den tekniska utvecklingen påverkar min läsning i
framtiden. E-boken som jag ännu inte prövat blir kanske
självklar för mina barnbarn. Nostalgiskt minns jag
högläsning av hela Blyton-böcker som familjefar med
stor barnaskara.
Vill avsluta med en annan hissnande upplevelse i all sin
enkelhet. Har ärvt några böcker efter min framlidne
svärfar. I marginalen finns ibland, ofta med blyerts, små
noteringar och synpunkter på texten som för mig blir
sällsynt levande på ett helt nytt oväntat sätt.
Nu lämnar jag över budkaveln till Patrik Warg, vår
konstnärlige ST-läkare, möjligen med sonen som
illustratör?
Glesbygdsmedicin Åre
Tyvärr krockade mötet med arrangemang i Norrbotten,
rapportera gärna! Här kommer programmet:
”Ett sätt att jobba, ett sätt att vara, ett sätt att leva”
Svensk Förening för Glesbygdsmedicin
inbjuder alla intresserade till 12 nationella
konferensen i Glesbygdsmedicin
i Åre, Fjällgården 25-26 april 2012.
Alla medlemmar och andra intresserade är välkomna
till ÅRSMÖTE den 26 APRIL kl 08.00 – 09.30,
Fjällgården. Dagordning fås på mötet,
Verksamhetsberättelse bifogas.
”Glesbygdsmedicn, primärvård i framkant”
Välkomna att delta i ett spännande program!
Vi startar med presentation av allmänmedicinsk forskning
i glesbygd, följt av aktuella fria föredrag. På
onsdagseftermiddagen har man chans att delta i flera av de
praktiska verkstäderna.
Dr John Wynn Jones, President i Euripa,
europeiska WONCAs rurala gren, kommer att hålla
torsdagens huvudföredrag som följs av en paneldebatt
med primärvårdschefer i glesbygdslänen,
tongivandeglesbygdspersonligheter , politiker och sist men
inte minst distriktsläkare och ST läkare samt andra
intresserade. Som avslutning ligger fokus på rekrytering
och utbildning
PROGRAM och inbjudan finner du i bifogad PDF fil,
inklippt som text nedan eller på denna länk
http://glesbygdsmedicin.info/aare2012/Program%20are
%2025-26april%20redigerad%20AF%2015%20feb.pdf
Vi saknar mångas medlemsavgifter. Ett billigt
medlemskap, betala in 150 kr på Bg 53586756 skriv namn och mailadress i
meddelanderutan. Välkommen med som
medlem!medlemsavgift 150 kronor på
bankgiro nr 5358-6756
Ange din mailadress!
Mer information på vår
hemsida www.glesbygdsmedicin.info
Annorlunda ST-seminarium –
personlig utveckling (Bilder)
maj 1, 2012 i Artikel av Andreas Karlsson |
Permalänk (redigera)
Vardagen i medicinsk värld bestämmer våra tanker
och prioriteter, men den 1. Mars 2012 var en helt
annorlunda dag. I början fattade jag inte riktig vad det
handlade om då vi fick en stor lerklump . Så
småningom växte det fram lustiga huvuden och vi
skrattat en hel del. Lite till och vi hade en hel gäng av
tonmänniskor som gav intryck att berätta en hel
historia. Om man la till små detaljer, förvandlades
dessa figurer som i en tidsraffare. Så småningom
kunde jag njuta ögonblicket. Intressant, hur olika vi
ser på en och samma sak! Här fanns icke rätt eller fel,
gott eller dålig, fin eller fattig. Att ta sig tiden och rita
en kolteckning, utan att stressa på. Det upplevde jag
sista gången, då jag var 12 år. Och på slutet av dagen
var vi riktig stolte på det, vi hade skapat. Jag är
tacksam, att vi fick möjligheten att prova på kreativ
arbete.
Antje Braune
Missa inte nästa gång!/Stefan
Klinisk fråga om LQTS långt QTsyndrom o antibiotika
Jag blev kontaktad av en mamma till ett barn som har fått
konstaterat LQTS. Vid en infektion hade förskrivits EryMax och modern undrade om det kunde användas eller
om man skulle använda alternativ.
Hur gör man då? Naturligtvis kan man läsa FASS-texter
noga men skulle det kännas säkert? Efter en del letande
fann jag en hemsida där preparat var listade.
www.torsades.org
Kankse en bagatel för alla yngre datorvana, men ett
tips som kan underlätta/Peter
Nya allmänmedicinska böcker
Studentlitteratur tre medicinska böcker
Det stora intresset för Christer Petterssons bok
”Allmänmedicinens vardag – mitt i det mänskliga”
ISBN 978-91-44-04867-3 (länk till tidigare
presentation) verkar ha gett ett ytterligare utrymme
hos förlaget för böcker inom området. Det är
åtminstone min tolkning. (det fanns t o m intresse
efter vår dragning av ”kontinuitet” på kongressen i
Luleå).
Nyutkomna är Rudebeck och Olofsson som
presenteras nedan. Så har vi fått tre olika böcker med
lite olika sätt att beskriva vår verksamhet. En
personligt praktisk, en filosofisk och en mera facklig.
Vad speglar detta, vad är det för bild vi
allmänmedicinare vill förmedla och varför och till
vem?
Om Du fått välja upplägg och innehåll, hur skulle det
då blivit? Läs böckerna och jämför! Dessa
genomarbetade böcker skulle behöva
uppmärksammas mera, ur alla tänkbara aspekter, inte
bara en enkel bokanmälan!
Vi presenterar också den användbara
Procedurhandboken./Peter
Rudebeck
Rudebeck Carl Edvard Kropp och ord i
allmänläkares rum. ISBN 978 91 44 07832 8
Så har den äntligen givits ut, sedan länge
förutskickad. I inledningen beskrivs om projektets
start med en humanistisk läroboksversion under
Göran Sjönell i Fammi för över tio år sedan. Men
förberedelsen är väl egentligen livslång. Utsidan är en
vacker textil applikation ”Hjärteblod.”
Varför förlaget tvekat framgår inte. Olika kolleger
och referensgrupper har påverkat utformningen,
kanske till ökad begriplighet och enkelhet? Säker kan
man inte vara, dvs om det varit till det bättre när det
gäller en så här egensinnig och principiell författare
och tänkare. Utmärkande i texten är tilltalet Du, med
referens till Martin Buber. Stundtals blir det
”ranelidska” och poetiskt, filosofiskt, på gränsen till
humoristiskt. Metaforerna är många liksom ordlekar.
I titeln saknar jag ordet känsla.
Upplägget är tredelat, Att inte må bra (utgående från
patientens upplevelse), Mötet (mellan läkare och
patient), Helhetssynens verklighet (i vårtsamhälle).
De teoretiska presentationerna varvas i layouten
parallellt med en genomgång av ”den existentiella
anatomin”(jag tycker att ”fysiologi” hade fångat
dynamiken bättre) och oftast korta och avskalade
beskrivningar av ”möten” med patienter.
Boken är förvånansvärt lättläst, och det mesta
genomarbetat språkligt. Jag läser igenom hela boken på
tåget under en längre resa, med en viss vaksam kritisk
blick. Har inte alltid varit överens med författaren genom
åren. Det har gällt bl a sjukförsäkringarna, vår uppgift
och ansvar i förhållande till olika sjukdomsgrupper ex
diabetes, privatiseringarna i vården. I boken utvecklas
argumenten och blir logiskt begripliga även om vi nog
aldrig blir överens om sociala skillnader, försämringar i
socialförsäkringen och effekterna av detta. Ibland flirtas
med meningsmotståndarens referenser.
Läroboksvisionen tonas ned i inledningen med tanke på
andra böcker som givits ut.
Istället beskrivs boken som en subjektiv aspekt där
läsaren ska värdera om ”igenkänning” uppstår. För egen
del känner jag mest igen mig i det humanistiska anslaget,
att mötet i första hand är moraliskt, inte
naturvetenskapligt. Mötena är också fint och känsligt
reflekterande beskrivna. Men når de längre än vid
medsittning eller handledning i vardagen? När det gäller
livsåskådning är inte existentialismen den enda möjliga
(eller faktiskt förekommande). Jag uppfattar ett tämligen
definitivt, slutet skrivsätt där påståenden avslutas med
punkt. Alternativet hade varit mera öppet resonerande
och ett avslutande frågetecken kunde lett vidare i
läsarens tänkande. Det är också modigt, eller pretentiöst,
att försöka beskriva hälsans förutsättningar hos män,
kvinnor och barn i vår sekulära tid på ett par sidor. Som
det nu är tror jag den ”existentiella anatomin” nått sin
slutpunkt. Har den lett till någon användbar klinisk
erfarenhet, som redskap i våra konsultationer? Knappast
heller den fenomenologiska teorin har fått praktiskt
påtagliga konsekvenser.
Kritiken mot effekterna av olika hälsokampanjer och
tveksamma screeningprogram är skarp och jag kan bara
instämma. De stärker inte människornas egen tro på,
makt över och ansvar för sina egna förhållanden och val.
Detaljregleringen av registreringar och åtgärder blir
också absurd i den professionella roll som beskrivs i
boken. Däremot känner jag tvekan till den uppdelning
som sker i kroppsliga och psykiska symtom, det är en
kapitulation för dualismen.
Epilogen, att det ”blir som det blir”, i den verklighet vi
lever och under de arbetsförhållanden vi verkar är
lysande i sin praktiska realism!
Hur länge kommer boken att upplevas aktuell och läsare
att kunna känna igen sig? Kan den bli utgångspunkt för
en fortsatt utveckling av begreppet ”den personligen
ansvarige läkaren” i motsats till dagens mekaniska
”utförare” av fyrkantiga ”åtgärder” specifikt ersatta
program i vårdvalet.
Peter Olsson, Jokkmokk, april 2012
Olofsson
Olofsson Christer Läkares yrkesliv – om läkares
arbete och arbetsförhållanden ISBN 978 91 44 07185
5
Som FV-läkare i Blekinge gjorde författaren och jag
en enkät om allmänmedicinarnas syn på arbete och
framtidsplaner. Den lilla rapporten publicerades i
Allmänmedicin, det var kanske 25 år sedan. Christer
intresserade sig sedan bl a för försäkringsmedicin och
engagerade sig i fackligt arbete i DLF även centralt,
(medan jag valde Norrbotten och SFAM)
Christer har nu skrivit en bok som bl a tar sin
utgångspunkt i att läkarrollen förändrats från att vara
läkare till att arbeta som läkare. På omslagets utsida
är läkaren en kvinna som i stark belysning lyssnar
med stetoskop på en patient.
Efter inledning avhandlas läkare som yrke och
identitet, utbildningen, arbetsmarknad o arbetsrätt,
sjukförsäkringen, receptblocket, ledarskap, AT första
tiden, den professionella yrkesrollen, läkekonst,
konsultationen, hållbart yrkesliv, när det inte håller.
Ett avsnitt om rekommenderad läsning, referenser till
texten, person och sakregister.
Faktarutor som lättar upp texten med ordförklaringar,
citat och presentationer av personer
Utslagning eller utbrändhet kan drabba alla och de
fackliga erfarenheterna av rehabilitering känns ändå
trösterika.
Boken innehåller en hel del korrekturfel och även en
del upprepningar av resonemang.
Det nämns både ”socialistiska läkare” och även
”läkare utan gränser”. När det gäller referenser är det
intressant att se vad som är med, men också vad som
inte är det.
Jag blir inte riktigt klok på vem boken riktar sig till
även om den förändrade rollen visst har ett allmänt
intresse.
Det fackliga perspektivet och erfarenheterna slår
igenom på gott och ont. Jag menar att det är lite
märkligt att inte läkaren som affärsman finns med i
boken. Dagens vårdval och uttalade
kommersialisering ger ekonomisk detaljstyrning av
verksamheten. De sociala följderna av den striktare
tolkningen av socialförsäkringen nämns inte ens.
Läkemedelsfrågan hanteras utan att jävsaspekten
berörs eller industrikontakter. Den viktiga formtiva
första tiden som AT-läkare beskrivs känsligt.
Arbetsmiljö och skyddsombud är ofta negligerade
frågor liksom ledarskapet där läkarna abdikerat. Om jag
förstår Christer rätt ser han den beskrivna förändringen
av yrkesrollen som en nödvändig modernisering men
ställer frågan är om nuvarande trender är hållbara
(sustainable) på sikt?
Det visar sig i lästipsen och referenserna vår läsning, dvs
Christers och min, genom åren till stor del överlappar
varandra. Men jag tror att jag kan ana skillnaderna i
nyanserna i tolkning och synsätt mellan SFAMs
allmänna, ganska breda perspektiv och DLFs mera strikt
fackliga.
Peter Olsson april 2012
Procedurhandboken
Procedurhandboken praktiska moment för diagnos
och behandling Caroline Gertzen Jintoft
ISBN 978 91 44 05018 8
Den här boken fyller ett behov för utbildningsläkare i
Sverige som checklista över utförda procedurer. Mera
erfarna kan ha den tillhands som en trygghet vid
sällsyntare ingrepp. Den kan säkert minska ångesten hos
de som åtar sig biståndsarbete om inte den organisation
man far med har egna manualer. MSF, läkare utan
gränser, har en som delvis överlappar, ”Minor surgical
procedures”. Själv har jag många gånger släpat med mig
Maurice Kings böcker om kirurgi och anestesi.
Läkare från andra länder, inte minst från de fattigare har
ofta mycket praktisk kunskap och erfarenhet.
Kortfattat presenteras i boken nästan 70 olika
diagnostiska och terapeutiska ingrepp från många
specialiteter. Instruktionerna hamnar på exakt rätt nivå
då författaren har utbildningen aktuell. Upplägget är
enhetligt med Indikation, Material, Teknik och Tips. Allt
i telegramstil och punktform. En del ritade bilder med
anatomiska landmärken. För en del anges den latinska
benämningen för åtgärden.
Den svenska sjukvården blir alltmer subspecialiserad och
det sätter omdömet på prov både vad gäller indikationer
och kontraindikationer. Patientsäkerheten kan äventyras
av den som gärna vill träna sig själv.
Jag tror jag under mina år i yrket utfört de flesta
ingreppen, förutom inläggning av artärkateter, en del
endast enstaka gånger och ibland under handledning. I
Jokkmokk under över 20 år blir det mycket färre, men en
del utförs av annan personal. Vi ska nog ha boken i
akutrum eller lilla op-salen.
På insidan av de plastade pärmarna finns A_HLR
avancerad hjärtlung-räddning och handlingsplan för
luftvägstopp.
Här kommer en del kommentarer och
randanmärkningar:
I appendix, som egentligen är en innehållsförteckning
uppdelad på specialitet saknas sidhänvisning.
Man kan alltid diskutera och ha olika uppfattning vad
som ska vara med i en sådan här bok. Jag saknar
reposition av axelledsluxation men tycker att PEFmätning kunde utgått. Det enda korrekturfelet jag
funnit är i texten om PEF-dygnsmätning i hemmet.
Det ska vara ut, inte in-blåsningar.
Även frysning av hudförändringar och vårtor kunde
tagits med liksom reposition av fingerluxation.
Intubation är med rätta på väg ut till förmån för ex
larynxmask.
Vad gäller infarter är det märkligt att inte tekniken
från enkla förhållanden att gå in i bukhåla används i
Sverige, t o m blodtransfusion kan ges
intraperitonealt.
Inte heller nämns fördröjd sekundärsutur vid
misstänkt infekterade sår, det verkar vara ett
kulturellt motstånd här, men mycket användbart i
tropikerna.
Tömning av abscess bör i de flesta fall utföras
trubbigt med peang eller fingret.
Vid modifierad König bör man undvika att klippa
genom huden vid nagelbandet för att inte få uttalad
blödning när stasen släpps. Tekniken är mycket mera
skonsam och vi har haft patienter som direkt återgått
till älgjakten efter ingreppet. Stor skillnad med lång
läkningstid med ursprunglig metod.
Vid främmande kropp på cornea är det viktigt att
påtala skillnaden i trubbig och spetsig del av
främmande kroppsinstrumentet och att mindre
rostring går att skrapa eller fräsa bort.
Vid upphettning av gem till glöd för att punktera
nagelhemtom bör man skydda sina egna fingrar (med
ett instrument eller kork) som annars riskerar blir
brännskadade.
Figuren för axelinjektion blir jag inte riktigt klok på,
förstår inte vad som är fram och bak och vilken
vinkel som avses. Inte brukar man väl injicera i leden
vid luxation?
Vid rektoskopi bör man försöka komma förbi kröken
vid 15 cm, om det går ökar informationsvärdet av
undersökningen.
Tuppkamvätska för knäartros är helt ute, det var
längesen det var modernt, evidensen var svag.
Den enkla ventilen tillverkad ett avklippt finger från
en skyddshandske kunde nämnts vid luftning av
pneumothorax (bild finns i Lennquists
”katastrofmedicin”). Specialventiler är sällan
tillhands när de behövs.
Lokala förhållanden och överenskommelser liksom
teknisk utveckling påverkar vilka procedurer vi utför.
Subspecialisterna vill själva ta specialprover för
korrekt hantering och preparering. Det gäller till
exempel hematologerna. Röntgenologiska
bildframställningar har gjort andra undersökningar mera
sällsynta, t ex lumbalpunktion.
Barnmorskorna tar i Sverige cellprover från
livmoderhalsen, det är läkaruppgift i många andra länder.
Här saknar jag tipset att använda tång när det är svårt att
komma åt cervix. Man slipper det tråkiga svaret att det
inte är representativa endocervikala celler i provet. Det
besparar omständiga för patienten oroande omtagningar.
Vi gör inte käkspolningar eller incisioner av halsböld och
då visar sig behovet vara mycket litet. Blir paracentes av
trumhinnor något att ta med för framtiden, när
antibiotikareistensen ökar?
Avslutningsvis vill jag upprepa att detta var
randanmärkningar. Boken rekommenderas och kan
användas praktiskt i handledning. Det går komplettera
med samma kortfattade koncept med ytterligare
procedurer. Det blir intressant att se vad som förändras
till nästa version.
Kanske skulle boken förutom denna behändiga
pappersutgåva ligga på Internet och där med klickbara
instruktionsfilmer? Det vore god och modern pedagogik!
Peter Olsson Jokkmokk april 2012
Rolf Edberg, Spillran av ett moln
ISBN 7448-078-2
Tänkvärd omläsning av en gammal”En bok för allamaj 1,
2012 i Läst av Peter Olsson | Permalänk (redigera)
En man i 50-årsålden(?) vandrar med sin 17-årige son i
norska fjällvärlden och vandringen avslutas i västkustens
skärgård. Inom denna ganska tunna ram samlas
reflektioner över människans villkor här på jorden. Stilen
är lätt men genomarbetad. Jag kan känna igen
fjällvandringens väldiga naturintryck som stimulerar till
existentiella tankar. Man startar vid Jotunheim. Boken är
skriven för 50 år sedan men känns ändå aktuell.
Naturligtvis har en del frågor ändrats något men inte
själva grundperspektivet. Kärnvapenhotet vilar tungt
liksom krigshot. Lärda och intressanta funderingar kring
människans utveckling och ursprung, astronomi och
universums utforskande, ekologi, natur och kultur. Hur
detta speglas i aktuell vetenskap och historiskt i gamla
urkunder, religionernas historia. Ett annat hot är
befolkningsexplosionen och jorderosionen liksom
vattenbrist. Miljöförstöringen och gifter i jordbruket. Allt
utformas till en slags världsåskådning som jag i mycket
kan sympatisera med. Framtidsvisionen är vagare men
förutser globaliseringen både som hot och möjlighet.
Författaren visar sig i Wikipedia ha en omfattande
bokproduktion, var socialdemokratisk journalist och
chefredaktör, ambassadör i Oslo och blev
landshövding i Värmland.
Mikael Bellander om förändringen av
distriktläkarportalen
Under läsningen funderar jag på vad Edberg hade
tänkt om kartläggningen av genomet, krigen om
oljan, dagens prognoser om en avstannande
befolkningstillväxt, klimathotet och IT-revolutionen.
Om beskrivningen verkar negativ får man tänka på
mottot i inledningen:
”Det finns bara ett hjältemod i världen: att ta världen
för vad den är och älska den.” (Romain Rolland).
Brilique- introduktionen vem betalar och vem
bestämmer? synpunkter har många, skriv!
Ideer till kommande nr,
välkommen med inlägg!
När DOKTORN blir patient
Intervju med Bo W avgående beställarchef, vilka
frågor vill vi ställa?
FaR hur mycket måste man betala för att vi ska göra
något vi inte vill och som stör relation och
konsultation? Kvaliteten blir ju sämre som flera visat,
Bl a Sven Engström i Luleå.
Fullständiga artiklar och länkar samt
recensioner finns på allmanmedicinbd.se
/Peter och Andreas
PROM och PREM arbete med patientperpektiv i
”kvalitets”register, ex NDR
Hur slår alla registeringar på verksamheten? VAS - det
gick ändra på tokig kost och alkohol registrering!
Arbetsförmåga o rehabilitering (ST-möte Överkalix
april)
Handledarmöte
Problematisering av jävsdebatt, är kraven på transparens
kontraproduktiv?
Dags att ifrågasätta pedagogiken i både ledarskaps
och vetenskaplig kurs. Borde moderniseras? Vart tog
humaniora vägen? Får vi fram mera självständigt
tänkande medarbetare ur detta?