Jag tycker man ska fråga: hur har du det hemma i din relation”?

ST-projekt
Linda Andersson
Handledare Docent Malin André
”Jag tycker man ska fråga: hur har du det hemma i din relation”?
Våld mot kvinnor – samband med framtida hälsa?
Sammanfattning
Detta är ett ämne som berör och engagerar. I denna studie har semistrukturerade intervjuer
med våldsutsatta kvinnor genomförts och analyserats. Det framkommer besvär med hälsa
både fysiskt och psykiskt. Kontinuitet inom vården framkommer som något
eftersträvansvärt. En önskan finns att vårdpersonal vågar fråga även om relationer.
Kvinnorna hyser hopp för framtiden trots svåra upplevelser.
Inledning
Det finns mycket skrivet i detta ämne. Det finns t.ex. ett starkt vetenskapligt stöd för att ett
liv under förtryck där våld eller hot om våld förekommer påverkar hälsan negativt. [1]. Som
definition av ordet våld använder jag FN-deklarationen: ” Declaration on the Elimination of
Violence against Women” från 1993. Den definierar våld enligt följande: ”Varje
könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada och lidande
för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande vare sig
det sker i det offentliga eller privata livet”. [2]
Generellt brukar forskningen kring själva förekomsten av våld tas fram i tre nivåer: enkäter
som försöker kartlägga över stor, representativ befolkningsgrupp, brottsofferstatistik via
polisen samt riktad forskning dvs. ”handplockade individer” från t.ex. MVC, specialinriktade
mottagningar osv.
I Sverige finns en stor befolkningsstudie ”Slagen Dam” från 1999-2000. I den studien blev
10000 kvinnor i åldrarna 18-64 år tillfrågade om våld. Man delade då upp våldet i
fysiskt/emotionellt/sexuellt eller hot. Man fick en hög svarsfrekvens (70 %) och totalt hade
46% av kvinnorna någon gång utsatts för våld. [3]
I folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät fick 20000 personer svara på en allmän fråga om våld
senaste året och där har sedan 2004 3 % av kvinnorna svarat ja. [4].
Man vet dessutom att våldsutsatthet på olika sätt påverkar kvinnors sökbeteende inom
vården. Dessa kvinnor tenderar att söka mer frekvent för andra kroppsliga besvär, som
smärta[5], magbesvär[6]och även psykiska besvär[7]. Det kan även skapa problem att få till
adekvat undersökning då kvinnan kan ha svårt att genomgå vissa undersökningar t.ex.
gynundersökning.
Många studier pekar på att kvinnor i allmänhet tycker att det är bra att vi ställer frågan om
våldsutsatthet och inte enbart i samband med graviditet eller cellprovstagning t.ex. I en
studie tillfrågades över 500 kvinnor på en kanadensisk akutmottagning om det var befogat
att fråga alla om våldsutsatthet. Här svarade 86 % att det var helt acceptabelt [8].
I mina egna patientmöten på vårdcentralen i Östervåla har jag lagt märke till att det finns
patienter med en symtomflora som ovan som inte blir signifikant bättre i sina symtom av
gängse behandling och att sedvanliga utredningar och undersökningar inte ger någon tydlig
diagnos att behandla. Jag har då funderat om det är någon annan genes till besvären som
förbises. Om så är fallet utsätts patienten för onödiga, i vissa fall smärtsamma,
undersökningar och som även är kostsamma. Det skulle kunna finnas kvinnor som varit
våldsutsatta bland dessa patienter.
Syfte
Syftet med studien är att få en ökande förståelse för hur kvinnor som utsatts för våld
upplever sitt hälsotillstånd och sina kontakter med vården.
Metod
Eftersom syftet med studien är att ta reda på hur kvinnor som utsatts för våld upplever sitt
hälsotillstånd och sina kontakter med vården valdes en kvalitativ metod med
semistrukturerad intervju. En intervjuguide utformades för att säkerställa att syftet och
frågeställningen bakom studien skulle komma fram.
Informatanter rekryterades från Östervåla vårdcentral genom att kollegor där tillfrågade
kända kvinnliga patienter som utsatts för våld.
Intervjuerna genomfördes som telefonintervjuer, spelades in och skrevs ut ordagrant.
Därefter analyserades analyserna med innehållsanalys och teman identifierades[9].
Intervjuguide:
Inledning av intervjun. Upprepande av information om deltagandets förutsättningar. Kort
om kvinnans bakgrund, (vilken typ av våld hon varit med om, relation till förövaren.)
• Hur ser du i allmänhet på din hälsa?
• Har du haft några problem med din hälsa?
• Tror du själv att dina erfarenheter har påverkat din hälsa?
• Hur har dina kontakter med vården varit?
• Har du fått den hjälp du tycker att du behövt?
• Har du blivit tillfrågad om våldsutsatthet och vad tyckte du i så fall om att få den frågan?
Ska vi fråga?
Frågor om våldets karaktär kan om så bedöms lämpligare komma mot slutet av intervjun.
Efter genomförande av intervjuerna kommer en senare sammanställning enligt kvalitativ
metod att göras.
Resultat
Två kvinnor, båda mellan 40-50 år, med erfarenhet av våld i nära relation intervjuades. De
teman som kom fram vid analysen av intervjuerna var ”Även riktade frågor kan vara av vikt”,
”Kontinuitet och samarbete mellan professioner - en framgångsfaktor”, ”Våga fråga om
relationen också!” samt ”Har inte gett upp”.
”Även riktade frågor kan vara av vikt”
De båda informatanterna fick frågan om hur de ser på sin hälsa i allmänhet. Ingen av
kvinnorna svarade då att hälsotillståndet var dåligt eller att de hade några långvariga besvär
eller symtom. En av kvinnorna berättade om en aktuell luftvägsinfektion som var på
tillbakagång och den andra informatanten talar i sitt svar enbart om att hon klarat av att
arbeta trots allt.
Först på mer detaljerad fråga angående mående och problem med hälsan svarar båda
informatanterna jakande, dvs. att de har besvär med hälsan och då kommer både fysiska och
psykiska besvär fram. ”Huvudet har jag väldigt ont i och magen har jag väldigt ont i och ja,
ryggen har jag ju fruktansvärt ont i… jag kan känna mig smärtfri stundtals”.
”Sömnsvårigheter och koncentrationssvårigheter och stressrelaterade symtom, jag
hyperventilerar och får ångest ibland och kan inte sluta gråta”.
De typer av besvär som informatanterna tar upp att de lider av är både av fysisk och psykisk
karaktär. På frågan om hälsobesvär ombeds informatanterna att svara på vad de lider av
oavsett duration eller möjligt orsakssamband. Båda kvinnorna uppger att de har betydande
besvär som påverkar i vardagligt liv. En av kvinnorna anger främst smärtbesvär av stark
karaktär på flera ställen i kroppen och som endast stundtals är lindrigare. Den andra kvinnan
berättar om besvär av mer psykisk art med ångest och depressiva besvär som påverkar
henne så att hon ej klarar en stressad miljö till exempel.
”Det kommer ju som en beställning när man håller något inom sig”.
Båda kvinnorna uppger i intervjuerna att de varit utsatta för både fysiskt och psykiskt våld.
En av dem uppger även att hon varit utsatt för sexuellt våld, ”påstått att han inte våldtagit
mig om nätterna”. I båda fallen handlar det om våld i nära relation och under flera år. På
fråga om man tror att våldsutsattheten har något samband med deras hälsoläge och besvär
med detta svarar båda kvinnor jakande. ”Det har kommit under den här tiden som jag har
varit tillsammans med honom och efter”. ”Ja, men visst, det kommer ju som en beställning
när man håller något inom sig så kommer det ut på något annat sätt”.
Kontinuitet och samarbete mellan professioner – en framgångsfaktor
Blandade åsikter framkommer i intervjuerna. Det som framförallt lyfts fram som något
negativt är den dåliga kontinuiteten bland läkare samt att vi arbetar inom ett alltför
tidspressat system. ”Ja, det är väl si och så, ni byter ju läkare hela tiden… Ja men det är inte
läkarnas fel heller. Det är hela systemet, tidspressat och så”.
Tidsbrist hindrar i verksamhet med goda förutsättningar
På vårdcentral finns om kontinuiteten fungerar möjlighet att upptäcka nyanser och
skillnader i mående hos de patienter man träffar regelbundet. En av kvinnorna berättar om
hur husläkaren upptäckt hennes dåliga sömn och noterat viktnedgång. Med ledning av detta
kunde husläkaren se att patienten inte mådde bra.
Å andra sidan anser en informatant att man inom primärvård inte klarar av att gå till kärnan
med problemet. Orsaker som lyfts fram till detta är återigen tidsbristen. Här diskuteras även
dialogen mellan professionaliteter som man tycker är undermålig. ”Så de hade en bra dialog,
kuratorn och läkaren och det finns ju inte på kartan om du går till en vårdcentral”.” I bästa
fall kanske den tio minuter innan du går in har hunnit läsa lite i journalen”.
Ett strukturerat teamarbete ger verktyg för att gå vidare
Båda kvinnorna har kontakt med NCK och beskriver det som något positivt. Man lyfter även
fram sättet att arbeta där som ett KBT-inriktat sätt att arbeta. Man beskriver ett praktiskt
förhållningssätt. ”Hur jag ska kunna gå vidare. Hur jag ska kunna agera. Hon säger att det är
bra att jag erkänner för mig själv att jag mår dåligt. Att jag inser att det är han som fått mig
att må så här dåligt”.
Inom psykiatrin beskrivs öppenvårdpsykiatri som något mycket positivt. På den mottagning
där informatanten hade varit patient var kontinuiteten god, man träffade flera
professionaliteter och man upplevde god struktur och planering bakom samtalen.
”Hon hade nog en tanke med varje samtal, jag menar så det inte blir bara att sitta och gråta
en stund och tycka att livet är hemskt” ”Där fick jag skriva lappar om saker man inte kan ta i
sin mun så då visste jag att nu vet läkaren det här”.
Våga fråga om relationen också!
Båda informatanterna har erbjudits läkemedelsbehandling med psykofarmaka mot t.ex.
depressiva besvär och sömnproblem. Hos dessa informatanter kan skönjas att läkemedel
kan vara ett stöd för att mildra symtom som t.ex. sömnlöshet men att det inte har någon
avgörande effekt på hälsan i stort. Förtroendet för att läkemedel skulle kunna hjälpa är hos
ena informatanten mycket lågt. ”Jag visste ju varför jag mådde dåligt och de ville ju att jag
skulle behandlas med mediciner och grejer men det ville inte jag för jag visste ju varför och
nu har jag ju löst det, jag har ju flyttat hemifrån” …”Det är väl mest att man får några
tabletter så blir det bra”.
”Hur har du det hemma, i din relation”?
Båda de intervjuade kvinnorna tycker att frågan om våldsutsatthet skall ställas. En av de
intervjuade tycker att frågan kan ställas rutinmässigt. Lämpliga tillfällen att ta upp frågan
tycker man kan vara om en patient söker ofta för samma sak ”det kan ju vara
psykosomatiskt” eller då man söker för med vissa symtom av psykisk karaktär ”…pratar om
sömnsvårigheterna och att man är deprimerad, men liksom inte varför och det tar man ju
inte upp själv heller”. En annan orsak till att tänka på att ta upp frågan kan också vara att vi
vet om att det förekommer.
Att få frågan under ett vårdtillfälle tycker man visar på empati. De båda intervjuade tar upp
vikten av att känna sig ”sedd” och bekräftad.
”Det är kanske inte den läkaren som ställer frågan som får svaret…”.
Kvinnorna tillfrågades även vad de tror kan ligga bakom att man inte berättar fast man fått
frågan om våld.
Båda informatanterna tar upp att det är något som man vill dölja och som känns skamfyllt.
”Ja, nog har ju vänner frågat och folk har pratat men det är ju något man skäms över så det
pratar man ju inte om”.
Kontinuitet tas också upp som en fråga av vikt. ”Man vet ju aldrig vem man ska träffa när
man går iväg och så ska man dra sin historia…”.
Det finns även rädslor förknippade med att berätta sanningen. Framförallt är man rädd att
någon skall ”anmäla” våldet. ” vill inte komma in i socialen eller något rättssystem”.
Att läkaren ”fastnar” i frågor kring symtomen och diskussion kring diagnoser (och inte ställer
frågor kring relationer och övriga livet) ses också som något negativt. ”pratar om
sömnsvårigheterna och att man är deprimerad, men liksom inte varför och det tar man ju
inte upp själv heller”.
Har inte gett upp
De båda intervjuade kvinnorna anser att omgivning, anhöriga och vänner är viktiga. Det ses
också som av vikt att gå sakta fram och kvinnorna tar för givet att det kommer att ta lång tid
att läka om det är möjligt. ”Jag håller på och bearbetar och försöker förstå att det ska bli
bättre men det kommer det naturligtvis att bli”.
Diskussion
Metoddiskussion
Metodvalet i denna studie var att intervjua kvinnor som på något sätt hade utsatts för våld.
Två ”kända” patienter blev tillfrågade men det visade sig bli problematiskt att få till
intervjuer ”öga mot öga”. I det första fallet avbokades flera intervjutider på grund av
sjukdom och tidsbrist ledde till att intervjun fick genomföras och inspelas per telefon. I det
andra fallet önskade informatanten själv att inte behöva komma till vårdcentralen då hon
upplevde att påfrestningen skulle bli för stor.
Att det visade sig bli svårt att få till intervjuer på vårdcentralen är ett resultat i sig. Nu var
utgångspunkten att deras våldserfarenheter skulle diskuteras och de visste att intervjuaren
redan hade viss information om att de varit våldsutsatta. Det är inte svårt att dra slutsaten
att detta är något som är energikrävande och svårt för dem att prata om.
Tilläggas kan också att det även tar energi att vara den som ”tar emot” en berättelse om
våldsutsatthet vilket gör det viktigt att vara förberedd både mentalt och professionellt innan
man ställer frågan.
Intervjuer per telefon istället för ”öga mot öga” kan förstås ha påverkat intervjuerna på flera
sätt både på gott och ont. Man kan tänka sig att de blivit längre och ytterligare fördjupade
om intervjun utförts på plats. Å andra sidan var informatanten nu mer anonym och kände sig
kanske mer bekväm att berätta om känsliga saker.
Det blev endast två intervjuer vilket berodde på att det var svårt att hitta passande
informatanter, det fanns få ”kända patienter” och det var dessa två som tillfrågades då de
båda hade haft en längre kontakt med sina respektive läkare och där det kändes bekvämt för
dem att fråga. Att de haft en längre kontakt tyder på förtroende för läkaren och detta kan
förstås ha färgat deras syn på vårdcentralen som vårdgivare. Fler patienter hade förstås gett
ett större material men meningen var inte att jämföra olika levnadsöden utan att söka en
större förståelse.
Resultatdiskussion
Vid analysen av intervjuerna kommer fyra teman fram. ”Även riktade frågor kan vara av
vikt”- Det ter sig i den här studien som att kvinnorna behöver mer detaljerad fråga för att
inse hur de egentligen mår, att de de facto har flera krämpor. ”Kontinuitet och samarbete
mellan professioner – en framgångsfaktor” - Man tänker också att dessa krämpor kan ha
samband med det upplevda våldet. Vidare diskuteras att kontinuitet när det gäller
vårdkontakter och att ha tid för patienten upplevs som mycket viktigt och gynnsamt. ”Våga
fråga om relationen också!”- Man kan se flera orsaker till varför vårdpersonal skall
efterfråga våld och uppmuntrar till detta. ”Har inte gett upp” - Hopp finns för att kunna läkas
på sikt.
Det är numer vetenskapligt belagt att våldsutsatthet påverkar hälsan negativt [1]. I
intervjuerna uppger kvinnorna inte några större problem med hälsan förrän mer riktade
frågor ställs och då framkommer allehanda problem som faktiskt är ganska påtagliga och
som påverkar dem i vardagen. Det kan misstänkas att de blivit så vana vid dessa symtom att
de införlivas som en del av livet. Ett alternativ skulle kunna vara att man på grund av
symtomen i sig (depression t.ex.) eller en skadad självkänsla förringar/normaliserar
symtomen. För att få kunskap om deras allmänna hälsa/ohälsa fungerade i dessa fall inte
öppen fråga, vilket kan vara något att tänka på i patientkontakt.
De besvär som dessa kvinnor lider av stämmer väl överens med de besvär av både kroppslig
karaktär och av psykisk valör som man i tidigare forskning sett att våldsutsatta kvinnor har
en tendens att söka mer frekvent för [5-7].
Båda informatanterna var tämligen säkra på ett det fanns ett samband mellan deras
erfarenheter och deras symtom, både kroppsliga och psykiska. Det framkommer dock att det
inte är något man skulle ta upp själv i en vårdkontakt utan det önskar man att läkaren aktivt
efterfrågar isåfall. Vare sig patienten själv är medveten om att dessa erfarenheter kan ligga
bakom symtom eller förvärra dem så är det av högsta vikt att vi gör det vi kan för att
underlätta för dem att delge oss informationen. Detta förstås i avsikt att dels verkligen
kunna hjälpa, lindra och kanske i förlängningen bota vissa symtom, men även för att bespara
dem onödiga och i vissa fall kostsamma och smärtsamma utredningar och behandlingar.
Angående vårdkontakterna hade båda haft kontakt med primärvården för diverse krämpor
och även NCK samt i viss mån psykiatrin.
Det framkommer att man anser att vårdcentralen har bra möjligheter att se och upptäcka
missförhållanden och dåligt mående hos patienterna, förutsatt att kontinuiteten fungerar.
Man upplever även att tidsbrist (med eller utan kontinuitet) kan vara ett problem på
vårdcentral, att läkaren inte hinner sätta sig in i patienterna, men även att det inte finns tid
att uppehålla en bra dialog till andra personalkategorier, något man anser är extra viktigt då
man arbetar med dessa patienter. Naturligtvis är det viktigt att sträva efter kontinuitet för
dessa patienter.
Kontakten med NCK beskrivs som något positivt som man är nöjd med och där har man som
en informatant uttrycker det ”ett KBT-inriktat sätt att arbeta”. Man diskuterar kring det
handgripliga i detta sätta att arbeta. Det upplevs positivt och man får prata om hur man
faktiskt skall göra för att komma vidare i livet. Inom psykiatrin tas speciellt öppenvård upp
och även där pekas på ett konkret sätt att arbeta med ”en tanke bakom samtalen”.
För att kunna leverera detta krävs förstås från vårdens sida både tid och kontinuitet.
Psykofarmaka upplever man att det möjligen kan vara ett stöd men båda informatanterna är
på det klara med att det inte löser hela problemet vilket återigen visar på vikten för
vårdpersonalen att skaffa kunskap om ”bakomliggande faktorer” och livssituationen hos sina
patienter.
Man är också positivt inställd till att få frågan om våldsutsatthet. Detta stämmer väl överens
med vad som visats i många studier [8]. Det är dock inte någon garanti för att läkaren får ett
ärligt svar. Behovet av att känna sig sedd och bekräftad tas upp som något viktigt. Att få
frågan kan leda till att kvinnan i ett senare skede söker hjälp. Återigen tas upp att det inte är
sannolikt att vårdgivaren får veta om man inte frågar aktivt. Att man inte berättar kan ha
flera orsaker; skamkänslor, kontinuitet, rädslor att bli ”anmäld” och att doktorn ”fastnar” i
ett medikaliserande tankesätt tas upp. Då man som vårdpersonal tar upp frågan bör man
tänka på att underlätta för kvinnan, att skapa en tillåtande atmosfär och man kan även
informera om tystnadsplikten och vid behov informera om vad anmälningsplikten innebär
för att ta bort onödig rädsla om man misstänker att sådan hindrar patienten.
Båda de intervjuade tar även upp att övrig omgivning är viktig för deras mående och att man
är medveten om att processen mot ett bättre mående är lång. En lärdom av detta att dra
som vårdpersonal är att inte bli alltför frustrerad om symtomen fortfarande finns kvar trots
att man fått kunskap av vad patienten varit med om. Man har möjlighet att erbjuda kvinnan
”rätt” hjälp och man kan bespara lidandet som kan uppstå vid ibland smärtsamma
undersökningar eller biverkningar av mediciner som varken gör till eller från. Tilläggas bör
kanske att man skall akta sig för att tillskriva alla symtom som dessa kvinnor kan få som
”psykosomatiska”. Självklart kan de råka ut för åkommor som kräver utredning och gängse
behandling. Att urskilja detta är en utmaning för vården, liksom när man skalla sätta stopp
för att driva utredningar in absurdum.
Konklusionen från denna studien blir att vårdpersonal aktivt bör efterfråga hur det ser ut i
relationen och om våldsutsatthet finns. Att skapa en tillåtande atmosfär anses viktigt, liksom
att ha tid och att kontinuiteten är hög. Man bör som vårdpersonal alltid ha en beredskap för
hur svaret skall hanteras (vilket också kräver att det finns tid) Hittar man ”roten” av ett
långvarigt problem har man både för den enskilda individen och vården mycket att vinna i
längden. Tyvärr är det ofta svårt inom vården att uppfylla allt ovanstående vid varje
vårdtillfälle men att vid något tillfälle ta sig tid att fråga kan kanske vara en god investering?
Referenser
1 Tönnesen E. et al. Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen, NCK-rapport
2010:4.
2 FN (1993) Declaration on the Elimination of Violence against Women.
3 Lundgren E., Heimer G. et al. Slagen dam, mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige.
Umeå Brottsoffermydigheten, 2001.
4 Folkhälsoenkäten , Sociala relationer 2008.
5 Campbell J. Health consequences of intimate partner violence. 2002,Lancet 359.
6 Ålander T., HeimerG., Svärdsudd K., Agreus L. Abuse in women and men with and without
functional gastrointestinal disorders, Dig Dis Sci 53:7.
7 Bonomi et al . Intimate partner violence and women´s physical, mental and social
functioning. Am J 3 Prev Med 30:6.
8 Hurley et al. Emergency department patients´opinions of screening for intimate partner
violence among women. Emerg Med J. 22:2
9 Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning, Studentlitteratur 2009
BILAGA1
INFORMATION OM FORSKNINGSSTUDIE
Mitt namn är Linda Andersson och jag är ST-läkare inom allmänmedicin. I vår utbildning för
att bli färdig specialist ingår att genomföra ett forskningsprojekt.
Forskningen inom området för våldsutsatta kvinnor har visat att tidigare erfarenheter av våld
kan medföra ökad risk att få diverse hälsoproblem.
Studier har även visat att det rör sig om många kvinnor och är viktigt för oss inom vården att
lära oss mer om.
Min avsikt är att göra en intervjustudie med kvinnor som på ett eller annat sätt varit utsatta
för våldssituationer. Mitt huvudsyfte är att se hur de intervjuade ser på sin hälsa och sina
kontakter med vården. Samtalen kommer att spelas in för att materialet ska kunna
sammanställas.
Inga personuppgifter kommer att framgå i det slutgiltiga materialet. Eventuella
omständigheter kommer att framställas så att ingen kan bli igenkännbar.
Deltagandet är naturligtvis helt frivilligt och kan när som helst avbrytas.
Om behov skulle uppstå kan fortsatt samtalskontakt ordnas, antingen via vårdcentralen eller
Nationellt Centrum för Kvinnofrid i Uppsala.