ST-projekt Linda Andersson Handledare Docent Malin André ”Jag tycker man ska fråga: hur har du det hemma i din relation”? Våld mot kvinnor – samband med framtida hälsa? Sammanfattning Detta är ett ämne som berör och engagerar. I denna studie har semistrukturerade intervjuer med våldsutsatta kvinnor genomförts och analyserats. Det framkommer besvär med hälsa både fysiskt och psykiskt. Kontinuitet inom vården framkommer som något eftersträvansvärt. En önskan finns att vårdpersonal vågar fråga även om relationer. Kvinnorna hyser hopp för framtiden trots svåra upplevelser. Inledning Det finns mycket skrivet i detta ämne. Det finns t.ex. ett starkt vetenskapligt stöd för att ett liv under förtryck där våld eller hot om våld förekommer påverkar hälsan negativt. [1]. Som definition av ordet våld använder jag FN-deklarationen: ” Declaration on the Elimination of Violence against Women” från 1993. Den definierar våld enligt följande: ”Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada och lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande vare sig det sker i det offentliga eller privata livet”. [2] Generellt brukar forskningen kring själva förekomsten av våld tas fram i tre nivåer: enkäter som försöker kartlägga över stor, representativ befolkningsgrupp, brottsofferstatistik via polisen samt riktad forskning dvs. ”handplockade individer” från t.ex. MVC, specialinriktade mottagningar osv. I Sverige finns en stor befolkningsstudie ”Slagen Dam” från 1999-2000. I den studien blev 10000 kvinnor i åldrarna 18-64 år tillfrågade om våld. Man delade då upp våldet i fysiskt/emotionellt/sexuellt eller hot. Man fick en hög svarsfrekvens (70 %) och totalt hade 46% av kvinnorna någon gång utsatts för våld. [3] I folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät fick 20000 personer svara på en allmän fråga om våld senaste året och där har sedan 2004 3 % av kvinnorna svarat ja. [4]. Man vet dessutom att våldsutsatthet på olika sätt påverkar kvinnors sökbeteende inom vården. Dessa kvinnor tenderar att söka mer frekvent för andra kroppsliga besvär, som smärta[5], magbesvär[6]och även psykiska besvär[7]. Det kan även skapa problem att få till adekvat undersökning då kvinnan kan ha svårt att genomgå vissa undersökningar t.ex. gynundersökning. Många studier pekar på att kvinnor i allmänhet tycker att det är bra att vi ställer frågan om våldsutsatthet och inte enbart i samband med graviditet eller cellprovstagning t.ex. I en studie tillfrågades över 500 kvinnor på en kanadensisk akutmottagning om det var befogat att fråga alla om våldsutsatthet. Här svarade 86 % att det var helt acceptabelt [8]. I mina egna patientmöten på vårdcentralen i Östervåla har jag lagt märke till att det finns patienter med en symtomflora som ovan som inte blir signifikant bättre i sina symtom av gängse behandling och att sedvanliga utredningar och undersökningar inte ger någon tydlig diagnos att behandla. Jag har då funderat om det är någon annan genes till besvären som förbises. Om så är fallet utsätts patienten för onödiga, i vissa fall smärtsamma, undersökningar och som även är kostsamma. Det skulle kunna finnas kvinnor som varit våldsutsatta bland dessa patienter. Syfte Syftet med studien är att få en ökande förståelse för hur kvinnor som utsatts för våld upplever sitt hälsotillstånd och sina kontakter med vården. Metod Eftersom syftet med studien är att ta reda på hur kvinnor som utsatts för våld upplever sitt hälsotillstånd och sina kontakter med vården valdes en kvalitativ metod med semistrukturerad intervju. En intervjuguide utformades för att säkerställa att syftet och frågeställningen bakom studien skulle komma fram. Informatanter rekryterades från Östervåla vårdcentral genom att kollegor där tillfrågade kända kvinnliga patienter som utsatts för våld. Intervjuerna genomfördes som telefonintervjuer, spelades in och skrevs ut ordagrant. Därefter analyserades analyserna med innehållsanalys och teman identifierades[9]. Intervjuguide: Inledning av intervjun. Upprepande av information om deltagandets förutsättningar. Kort om kvinnans bakgrund, (vilken typ av våld hon varit med om, relation till förövaren.) • Hur ser du i allmänhet på din hälsa? • Har du haft några problem med din hälsa? • Tror du själv att dina erfarenheter har påverkat din hälsa? • Hur har dina kontakter med vården varit? • Har du fått den hjälp du tycker att du behövt? • Har du blivit tillfrågad om våldsutsatthet och vad tyckte du i så fall om att få den frågan? Ska vi fråga? Frågor om våldets karaktär kan om så bedöms lämpligare komma mot slutet av intervjun. Efter genomförande av intervjuerna kommer en senare sammanställning enligt kvalitativ metod att göras. Resultat Två kvinnor, båda mellan 40-50 år, med erfarenhet av våld i nära relation intervjuades. De teman som kom fram vid analysen av intervjuerna var ”Även riktade frågor kan vara av vikt”, ”Kontinuitet och samarbete mellan professioner - en framgångsfaktor”, ”Våga fråga om relationen också!” samt ”Har inte gett upp”. ”Även riktade frågor kan vara av vikt” De båda informatanterna fick frågan om hur de ser på sin hälsa i allmänhet. Ingen av kvinnorna svarade då att hälsotillståndet var dåligt eller att de hade några långvariga besvär eller symtom. En av kvinnorna berättade om en aktuell luftvägsinfektion som var på tillbakagång och den andra informatanten talar i sitt svar enbart om att hon klarat av att arbeta trots allt. Först på mer detaljerad fråga angående mående och problem med hälsan svarar båda informatanterna jakande, dvs. att de har besvär med hälsan och då kommer både fysiska och psykiska besvär fram. ”Huvudet har jag väldigt ont i och magen har jag väldigt ont i och ja, ryggen har jag ju fruktansvärt ont i… jag kan känna mig smärtfri stundtals”. ”Sömnsvårigheter och koncentrationssvårigheter och stressrelaterade symtom, jag hyperventilerar och får ångest ibland och kan inte sluta gråta”. De typer av besvär som informatanterna tar upp att de lider av är både av fysisk och psykisk karaktär. På frågan om hälsobesvär ombeds informatanterna att svara på vad de lider av oavsett duration eller möjligt orsakssamband. Båda kvinnorna uppger att de har betydande besvär som påverkar i vardagligt liv. En av kvinnorna anger främst smärtbesvär av stark karaktär på flera ställen i kroppen och som endast stundtals är lindrigare. Den andra kvinnan berättar om besvär av mer psykisk art med ångest och depressiva besvär som påverkar henne så att hon ej klarar en stressad miljö till exempel. ”Det kommer ju som en beställning när man håller något inom sig”. Båda kvinnorna uppger i intervjuerna att de varit utsatta för både fysiskt och psykiskt våld. En av dem uppger även att hon varit utsatt för sexuellt våld, ”påstått att han inte våldtagit mig om nätterna”. I båda fallen handlar det om våld i nära relation och under flera år. På fråga om man tror att våldsutsattheten har något samband med deras hälsoläge och besvär med detta svarar båda kvinnor jakande. ”Det har kommit under den här tiden som jag har varit tillsammans med honom och efter”. ”Ja, men visst, det kommer ju som en beställning när man håller något inom sig så kommer det ut på något annat sätt”. Kontinuitet och samarbete mellan professioner – en framgångsfaktor Blandade åsikter framkommer i intervjuerna. Det som framförallt lyfts fram som något negativt är den dåliga kontinuiteten bland läkare samt att vi arbetar inom ett alltför tidspressat system. ”Ja, det är väl si och så, ni byter ju läkare hela tiden… Ja men det är inte läkarnas fel heller. Det är hela systemet, tidspressat och så”. Tidsbrist hindrar i verksamhet med goda förutsättningar På vårdcentral finns om kontinuiteten fungerar möjlighet att upptäcka nyanser och skillnader i mående hos de patienter man träffar regelbundet. En av kvinnorna berättar om hur husläkaren upptäckt hennes dåliga sömn och noterat viktnedgång. Med ledning av detta kunde husläkaren se att patienten inte mådde bra. Å andra sidan anser en informatant att man inom primärvård inte klarar av att gå till kärnan med problemet. Orsaker som lyfts fram till detta är återigen tidsbristen. Här diskuteras även dialogen mellan professionaliteter som man tycker är undermålig. ”Så de hade en bra dialog, kuratorn och läkaren och det finns ju inte på kartan om du går till en vårdcentral”.” I bästa fall kanske den tio minuter innan du går in har hunnit läsa lite i journalen”. Ett strukturerat teamarbete ger verktyg för att gå vidare Båda kvinnorna har kontakt med NCK och beskriver det som något positivt. Man lyfter även fram sättet att arbeta där som ett KBT-inriktat sätt att arbeta. Man beskriver ett praktiskt förhållningssätt. ”Hur jag ska kunna gå vidare. Hur jag ska kunna agera. Hon säger att det är bra att jag erkänner för mig själv att jag mår dåligt. Att jag inser att det är han som fått mig att må så här dåligt”. Inom psykiatrin beskrivs öppenvårdpsykiatri som något mycket positivt. På den mottagning där informatanten hade varit patient var kontinuiteten god, man träffade flera professionaliteter och man upplevde god struktur och planering bakom samtalen. ”Hon hade nog en tanke med varje samtal, jag menar så det inte blir bara att sitta och gråta en stund och tycka att livet är hemskt” ”Där fick jag skriva lappar om saker man inte kan ta i sin mun så då visste jag att nu vet läkaren det här”. Våga fråga om relationen också! Båda informatanterna har erbjudits läkemedelsbehandling med psykofarmaka mot t.ex. depressiva besvär och sömnproblem. Hos dessa informatanter kan skönjas att läkemedel kan vara ett stöd för att mildra symtom som t.ex. sömnlöshet men att det inte har någon avgörande effekt på hälsan i stort. Förtroendet för att läkemedel skulle kunna hjälpa är hos ena informatanten mycket lågt. ”Jag visste ju varför jag mådde dåligt och de ville ju att jag skulle behandlas med mediciner och grejer men det ville inte jag för jag visste ju varför och nu har jag ju löst det, jag har ju flyttat hemifrån” …”Det är väl mest att man får några tabletter så blir det bra”. ”Hur har du det hemma, i din relation”? Båda de intervjuade kvinnorna tycker att frågan om våldsutsatthet skall ställas. En av de intervjuade tycker att frågan kan ställas rutinmässigt. Lämpliga tillfällen att ta upp frågan tycker man kan vara om en patient söker ofta för samma sak ”det kan ju vara psykosomatiskt” eller då man söker för med vissa symtom av psykisk karaktär ”…pratar om sömnsvårigheterna och att man är deprimerad, men liksom inte varför och det tar man ju inte upp själv heller”. En annan orsak till att tänka på att ta upp frågan kan också vara att vi vet om att det förekommer. Att få frågan under ett vårdtillfälle tycker man visar på empati. De båda intervjuade tar upp vikten av att känna sig ”sedd” och bekräftad. ”Det är kanske inte den läkaren som ställer frågan som får svaret…”. Kvinnorna tillfrågades även vad de tror kan ligga bakom att man inte berättar fast man fått frågan om våld. Båda informatanterna tar upp att det är något som man vill dölja och som känns skamfyllt. ”Ja, nog har ju vänner frågat och folk har pratat men det är ju något man skäms över så det pratar man ju inte om”. Kontinuitet tas också upp som en fråga av vikt. ”Man vet ju aldrig vem man ska träffa när man går iväg och så ska man dra sin historia…”. Det finns även rädslor förknippade med att berätta sanningen. Framförallt är man rädd att någon skall ”anmäla” våldet. ” vill inte komma in i socialen eller något rättssystem”. Att läkaren ”fastnar” i frågor kring symtomen och diskussion kring diagnoser (och inte ställer frågor kring relationer och övriga livet) ses också som något negativt. ”pratar om sömnsvårigheterna och att man är deprimerad, men liksom inte varför och det tar man ju inte upp själv heller”. Har inte gett upp De båda intervjuade kvinnorna anser att omgivning, anhöriga och vänner är viktiga. Det ses också som av vikt att gå sakta fram och kvinnorna tar för givet att det kommer att ta lång tid att läka om det är möjligt. ”Jag håller på och bearbetar och försöker förstå att det ska bli bättre men det kommer det naturligtvis att bli”. Diskussion Metoddiskussion Metodvalet i denna studie var att intervjua kvinnor som på något sätt hade utsatts för våld. Två ”kända” patienter blev tillfrågade men det visade sig bli problematiskt att få till intervjuer ”öga mot öga”. I det första fallet avbokades flera intervjutider på grund av sjukdom och tidsbrist ledde till att intervjun fick genomföras och inspelas per telefon. I det andra fallet önskade informatanten själv att inte behöva komma till vårdcentralen då hon upplevde att påfrestningen skulle bli för stor. Att det visade sig bli svårt att få till intervjuer på vårdcentralen är ett resultat i sig. Nu var utgångspunkten att deras våldserfarenheter skulle diskuteras och de visste att intervjuaren redan hade viss information om att de varit våldsutsatta. Det är inte svårt att dra slutsaten att detta är något som är energikrävande och svårt för dem att prata om. Tilläggas kan också att det även tar energi att vara den som ”tar emot” en berättelse om våldsutsatthet vilket gör det viktigt att vara förberedd både mentalt och professionellt innan man ställer frågan. Intervjuer per telefon istället för ”öga mot öga” kan förstås ha påverkat intervjuerna på flera sätt både på gott och ont. Man kan tänka sig att de blivit längre och ytterligare fördjupade om intervjun utförts på plats. Å andra sidan var informatanten nu mer anonym och kände sig kanske mer bekväm att berätta om känsliga saker. Det blev endast två intervjuer vilket berodde på att det var svårt att hitta passande informatanter, det fanns få ”kända patienter” och det var dessa två som tillfrågades då de båda hade haft en längre kontakt med sina respektive läkare och där det kändes bekvämt för dem att fråga. Att de haft en längre kontakt tyder på förtroende för läkaren och detta kan förstås ha färgat deras syn på vårdcentralen som vårdgivare. Fler patienter hade förstås gett ett större material men meningen var inte att jämföra olika levnadsöden utan att söka en större förståelse. Resultatdiskussion Vid analysen av intervjuerna kommer fyra teman fram. ”Även riktade frågor kan vara av vikt”- Det ter sig i den här studien som att kvinnorna behöver mer detaljerad fråga för att inse hur de egentligen mår, att de de facto har flera krämpor. ”Kontinuitet och samarbete mellan professioner – en framgångsfaktor” - Man tänker också att dessa krämpor kan ha samband med det upplevda våldet. Vidare diskuteras att kontinuitet när det gäller vårdkontakter och att ha tid för patienten upplevs som mycket viktigt och gynnsamt. ”Våga fråga om relationen också!”- Man kan se flera orsaker till varför vårdpersonal skall efterfråga våld och uppmuntrar till detta. ”Har inte gett upp” - Hopp finns för att kunna läkas på sikt. Det är numer vetenskapligt belagt att våldsutsatthet påverkar hälsan negativt [1]. I intervjuerna uppger kvinnorna inte några större problem med hälsan förrän mer riktade frågor ställs och då framkommer allehanda problem som faktiskt är ganska påtagliga och som påverkar dem i vardagen. Det kan misstänkas att de blivit så vana vid dessa symtom att de införlivas som en del av livet. Ett alternativ skulle kunna vara att man på grund av symtomen i sig (depression t.ex.) eller en skadad självkänsla förringar/normaliserar symtomen. För att få kunskap om deras allmänna hälsa/ohälsa fungerade i dessa fall inte öppen fråga, vilket kan vara något att tänka på i patientkontakt. De besvär som dessa kvinnor lider av stämmer väl överens med de besvär av både kroppslig karaktär och av psykisk valör som man i tidigare forskning sett att våldsutsatta kvinnor har en tendens att söka mer frekvent för [5-7]. Båda informatanterna var tämligen säkra på ett det fanns ett samband mellan deras erfarenheter och deras symtom, både kroppsliga och psykiska. Det framkommer dock att det inte är något man skulle ta upp själv i en vårdkontakt utan det önskar man att läkaren aktivt efterfrågar isåfall. Vare sig patienten själv är medveten om att dessa erfarenheter kan ligga bakom symtom eller förvärra dem så är det av högsta vikt att vi gör det vi kan för att underlätta för dem att delge oss informationen. Detta förstås i avsikt att dels verkligen kunna hjälpa, lindra och kanske i förlängningen bota vissa symtom, men även för att bespara dem onödiga och i vissa fall kostsamma och smärtsamma utredningar och behandlingar. Angående vårdkontakterna hade båda haft kontakt med primärvården för diverse krämpor och även NCK samt i viss mån psykiatrin. Det framkommer att man anser att vårdcentralen har bra möjligheter att se och upptäcka missförhållanden och dåligt mående hos patienterna, förutsatt att kontinuiteten fungerar. Man upplever även att tidsbrist (med eller utan kontinuitet) kan vara ett problem på vårdcentral, att läkaren inte hinner sätta sig in i patienterna, men även att det inte finns tid att uppehålla en bra dialog till andra personalkategorier, något man anser är extra viktigt då man arbetar med dessa patienter. Naturligtvis är det viktigt att sträva efter kontinuitet för dessa patienter. Kontakten med NCK beskrivs som något positivt som man är nöjd med och där har man som en informatant uttrycker det ”ett KBT-inriktat sätt att arbeta”. Man diskuterar kring det handgripliga i detta sätta att arbeta. Det upplevs positivt och man får prata om hur man faktiskt skall göra för att komma vidare i livet. Inom psykiatrin tas speciellt öppenvård upp och även där pekas på ett konkret sätt att arbeta med ”en tanke bakom samtalen”. För att kunna leverera detta krävs förstås från vårdens sida både tid och kontinuitet. Psykofarmaka upplever man att det möjligen kan vara ett stöd men båda informatanterna är på det klara med att det inte löser hela problemet vilket återigen visar på vikten för vårdpersonalen att skaffa kunskap om ”bakomliggande faktorer” och livssituationen hos sina patienter. Man är också positivt inställd till att få frågan om våldsutsatthet. Detta stämmer väl överens med vad som visats i många studier [8]. Det är dock inte någon garanti för att läkaren får ett ärligt svar. Behovet av att känna sig sedd och bekräftad tas upp som något viktigt. Att få frågan kan leda till att kvinnan i ett senare skede söker hjälp. Återigen tas upp att det inte är sannolikt att vårdgivaren får veta om man inte frågar aktivt. Att man inte berättar kan ha flera orsaker; skamkänslor, kontinuitet, rädslor att bli ”anmäld” och att doktorn ”fastnar” i ett medikaliserande tankesätt tas upp. Då man som vårdpersonal tar upp frågan bör man tänka på att underlätta för kvinnan, att skapa en tillåtande atmosfär och man kan även informera om tystnadsplikten och vid behov informera om vad anmälningsplikten innebär för att ta bort onödig rädsla om man misstänker att sådan hindrar patienten. Båda de intervjuade tar även upp att övrig omgivning är viktig för deras mående och att man är medveten om att processen mot ett bättre mående är lång. En lärdom av detta att dra som vårdpersonal är att inte bli alltför frustrerad om symtomen fortfarande finns kvar trots att man fått kunskap av vad patienten varit med om. Man har möjlighet att erbjuda kvinnan ”rätt” hjälp och man kan bespara lidandet som kan uppstå vid ibland smärtsamma undersökningar eller biverkningar av mediciner som varken gör till eller från. Tilläggas bör kanske att man skall akta sig för att tillskriva alla symtom som dessa kvinnor kan få som ”psykosomatiska”. Självklart kan de råka ut för åkommor som kräver utredning och gängse behandling. Att urskilja detta är en utmaning för vården, liksom när man skalla sätta stopp för att driva utredningar in absurdum. Konklusionen från denna studien blir att vårdpersonal aktivt bör efterfråga hur det ser ut i relationen och om våldsutsatthet finns. Att skapa en tillåtande atmosfär anses viktigt, liksom att ha tid och att kontinuiteten är hög. Man bör som vårdpersonal alltid ha en beredskap för hur svaret skall hanteras (vilket också kräver att det finns tid) Hittar man ”roten” av ett långvarigt problem har man både för den enskilda individen och vården mycket att vinna i längden. Tyvärr är det ofta svårt inom vården att uppfylla allt ovanstående vid varje vårdtillfälle men att vid något tillfälle ta sig tid att fråga kan kanske vara en god investering? Referenser 1 Tönnesen E. et al. Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen, NCK-rapport 2010:4. 2 FN (1993) Declaration on the Elimination of Violence against Women. 3 Lundgren E., Heimer G. et al. Slagen dam, mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige. Umeå Brottsoffermydigheten, 2001. 4 Folkhälsoenkäten , Sociala relationer 2008. 5 Campbell J. Health consequences of intimate partner violence. 2002,Lancet 359. 6 Ålander T., HeimerG., Svärdsudd K., Agreus L. Abuse in women and men with and without functional gastrointestinal disorders, Dig Dis Sci 53:7. 7 Bonomi et al . Intimate partner violence and women´s physical, mental and social functioning. Am J 3 Prev Med 30:6. 8 Hurley et al. Emergency department patients´opinions of screening for intimate partner violence among women. Emerg Med J. 22:2 9 Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning, Studentlitteratur 2009 BILAGA1 INFORMATION OM FORSKNINGSSTUDIE Mitt namn är Linda Andersson och jag är ST-läkare inom allmänmedicin. I vår utbildning för att bli färdig specialist ingår att genomföra ett forskningsprojekt. Forskningen inom området för våldsutsatta kvinnor har visat att tidigare erfarenheter av våld kan medföra ökad risk att få diverse hälsoproblem. Studier har även visat att det rör sig om många kvinnor och är viktigt för oss inom vården att lära oss mer om. Min avsikt är att göra en intervjustudie med kvinnor som på ett eller annat sätt varit utsatta för våldssituationer. Mitt huvudsyfte är att se hur de intervjuade ser på sin hälsa och sina kontakter med vården. Samtalen kommer att spelas in för att materialet ska kunna sammanställas. Inga personuppgifter kommer att framgå i det slutgiltiga materialet. Eventuella omständigheter kommer att framställas så att ingen kan bli igenkännbar. Deltagandet är naturligtvis helt frivilligt och kan när som helst avbrytas. Om behov skulle uppstå kan fortsatt samtalskontakt ordnas, antingen via vårdcentralen eller Nationellt Centrum för Kvinnofrid i Uppsala.