Samtycke för god man - Byggnads A

160 000
Medlemmens personnummer
Personnummer
Samtycke för god man
Jag samtycker till att min gode man har rätt att i mitt ställe vidta rättshandling/agera i ärenden hos
Byggnads a-kassa.
God man
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer och ort
Telefon
E-post
Huvudman (medlem)
Förnamn
Efternamn
Telefon
E-post
Personnummer
Ort och datum
Underskrift
V 1.0 2015-01
Skicka denna blankett till:
Byggnads a-kassa
FE 36
930 88 Arjeplog
Byggnads a-kassa, FE36, 930 88 Arjeplog. Telefon 010-601 18 00. Webbplats: www.byggnadsakassa.se