Särskild personutredning
för säkerhetsklass 1 och 2
Sida 1 (1)
Bilaga 1
Datum
Fylls i av Säkerhetspolisen
Säkerhetsklass 1 + Bilaga 1 och 2
Säkerhetsklass 2 + Bilaga 1
Plats för hemligstämpel
Uppgiftslämnare
Efternamn, alla förnamn
Personnummer
Anställning och telefonnummer inkl riktnummer
Telefonnummer bostad
Förvärvsinkomst + kapitalinkomst
Skulder (total skuld)
Betalningsanmärkning (ange vilken typ)
Tillgångar
Belopp
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, förnamn)
Personnummer
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, förnamn)
Personnummer
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, förnamn)
Personnummer
Eget företag/Delägare i
Organisationsnummer
Styrelseuppdrag i bolag
Organisationsnummer
Beskriv den ekonomiska situationen
Make/Maka/Sambo
Efternamn, alla förnamn
Personnummer
Tidigare efternamn
Yrke/Titel
Postadress
Medborgare i/Tidigare medborgare i
Svensk medborgare år
Postnummer
Postort
Skulder (total skuld)
Tillgångar
Anställning och telefonnummer (ink riktnummer)
Förvärvsinkomst + kapitalinkomst
Betalningsanmärkning (ange vilken typ)
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, alla förnamn)
Personnummer
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, alla förnamn)
Personnummer
Underhållsskyldighet kr/mån
Till (efternamn, alla förnamn)
Personnummer
Eget företag/Delägare i
Organisationsnummer
Styrelseuppdrag i bolag
Organisationsnummer
Beskriv den ekonomiska situationen
SÄPO 073 20150101
Belopp
Namnteckning
Underskrift
Namnförtydligande