Brandbefälsmötet Helsingborg 4-‐5 februari 2015 Patrik Dahlberg Statens haverikommission Brand i vårdboende i Norrtälje, den 27 augusti 2013 Händelsen  Na5en 6ll 6sdagen den 27 augus6 2013 utbröt en brand i Textes HVB-‐hem i Norrtälje  Automatlarm och larm 6ll SOS Alarm kl. 00.12  Fyra personer utrymde huset  Räddningstjänsten kom 6ll platsen kl. 00.23  Tre personer omkom  Huset totalskadades Textes HVB-‐hem AB  Familjevårdshem startades år 1972  År 1995 omvandlades verksamheten 6ll e5 HVB-‐hem  Nuvarande ägare tog över verksamheten år 2006  Textes HVB-‐hem tog emot ”vuxna personer med psykiska funk6onshinder” Vårdboendet Vegagatan Gransätersgatan Medicinsk information  De boende hade olika psykiska sjukdomar av kronisk karaktär  Missbruksproblem förekom bland de boende  Samtliga medicinerade med psykofarmaka  De boende hade varierande behov av stöd för a5 klara vardagliga ak6viteter Funktionsnedsättningar Symptom hos vårdtagarna  Stora kogni6va nedsä5ningar  Funk6onsnedsä5ning avseende minnesfunk6onen, vilken medför svårighet i ändamålsenligt handlande  Påverkan av mobilisering 6ll handling  Svårigheter a5 förstå andras agerande  Hallucina6oner  Stor passivitet Utrymningen Räddningsinsatsen sjön Erken 23:56 23:56 SOS Alarm SSRC 00:02 1+5 Norrtälje Erken Erken Räddningsinsatsen Textes HVB 00:12 + 8 sek 00:12 SOS Alarm 00:12 00:18 SSRC Y5re befälet 00:12 00:13 Rimbo RCSL 00:33 Älmsta Rimbo Framkomst till branden Polispatrull 00:21 00:23 Y5re befälet Norrtälje 00:41 Gustavsberg 00:37 Rimbo Branden hade pågå5 under 25 min e]er 112-‐samtalet. Rimbo Livräddningsinsatsen 1 3 2 Räddningsledaren avbröt livräddningsinsatserna ~ kl. 00.55 (~ 43 min e]er 112-‐samtalet). Utförda undersökningar  Intervjuer med vårdtagare, personal, ögonvi5nen, räddningstjänsten  Lagar och regler samt kravställning på verksamheten  Tillstånd och myndighets6llsyn  Brandorsaksundersökning  Simulerat brandförlopp Här skrivs sidfot 2014-‐04-‐15 14 Externa krav på verksamheten Regler om hem för vård eller boende Socialtjänstlagen (2001:453) Socialtjänsdörordningen (2001: 937) Individ med behov av anpassat vårdboende Lands1nget (vårdgivare) Ansvarar för de boendes vård Kommunens socialnämnd Ansvarar för placeringar av personer med behov av anpassat vårdboende IVO Föreskri]er (SOSFS 2003:20) HVB-‐hem IVO Tillstånd och 6llsyn av verksamhets kvalitet och säkerhet Räddningstjänsten Tillsyn av brandskydd Kommunens byggnadsnämnd Tillsyn enligt Plan-‐ och bygglagen (PBL) Boverket Föreskri]er om byggregler MSB Föreskri]er om brandskydd (SRVFS 2004:3 om SBA Utredningsresultat  Bygglov saknades för verksamheten  Svagheter i brandskyddet hade inte fångats upp vid 6llståndsgivning eller 6llsyn av verksamheten  Oklarheter hur ””god kvalitet och säkerhet” ska tolkas  Fokus vid 6llsyn enligt LSO har ﬂy5ats från de byggnadstekniska åtgärderna mot SBA Utredningsresultat  Avsteg från gällande byggregler har ha] en direkt inverkan på brandförloppet och utrymningsmöjlighteterna  Hänsyn 6ll vårdtagares förmåga 6ll utrymning vid nödsitua6oner har inte tagits  Tillstånds-‐ och 6llsynsmyndigheter var medvetna om a5 ingen personal tjänstgjorde i byggnaden na5e6d Utredningsresultat  Rökdykare saknade möjlighet a5 genomföra en eventuell livräddning över bärbar stege i de fall den nödställde inte själv kunnat klä5ra ned för stegen  Räddningsinsatsen påverkades av a5 två olika larm-‐ och ledningscentraler för utalarmering av insatsstyrkor användes  När hela insatsstyrkan på Norrtälje brandsta6on var upptagen med en annan insats saknades det beredskap för en andra utryckning från brandsta6onen Utredningsresultat  Del6dskår i Norrtälje avvecklades 2010 e]er genomförd konsekvensanalys  Godkändes av länsstyrelsen med förbehåll om ru6ner och nya arbetssä5 för en eﬀek6vare räddningstjänst Utredningsresultat  Branden startade på rökbalkongen  Branden detekterades inte i e5 6digt skede  Övertändning skedde runt 10 min e]er brandstart  Utrymningsvägarna slogs ut snabbt e]er a5 branden detekterats Rekommendationer  Inspek1onen för vård och omsorg rekommenderas a5 udorma ru6ner som säkerställer a5 verksamheten även ur e5 brandskyddsperspek6v bedöms som säker vid 6llstånds-‐ och 6llsynsverksamhet Rekommendationer  Socialstyrelsen rekommenderas a5 utreda om det ﬁnns behov av förtydliganden genom föreskri]er eller allmänna råd för a5 säkerställa a5 6llstånd beviljas först e]er a5 brandskyddet har bedömts som fullgo5 Rekommendationer  Myndigheten för samhällsskydd och beredskap rekommenderas aK:  ur insats-‐ och arbetsmiljösynpunkt klarlägga förutsä5ningar, nödvändig planering och utbildning för räddningsinsatser med bärbara stegar  följa upp implementering av arbetssä5 som beskrivs i 6llsynsvägledningen ”Kommunal 6llsyn enligt lagen om skydd mot olyckor” och dess eﬀekt med e5 stärkt brandskydd i vård-‐ och omsorgsboenden Rekommendationer  Länsstyrelsen Stockholm rekommenderas aK:  vidta de åtgärder som behövs för a5 säkerställa funk6onssäkerheten i de fall kommunal räddningstjänst använder ﬂera larm-‐/ ledningscentraler för alarmering av samma räddningsenheter  undersöka och avgöra om ru6ner med bl.a. tak6ska förﬂy5ningar implementerats och i prak6ken används på sådant sä5 som redovisats i den udörda konsekvensanalysen vid avvecklingen av del6dskåren i Norrtälje Rekommendationer Länsstyrelsen Stockholm rekommenderas a5:  vidta de åtgärder som behövs för a5 säkerställa funk6onssäkerheten i de fall kommunal räddningstjänst använder ﬂera larm-‐/ ledningscentraler för alarmering av samma räddningsenheter   Undersöka och avgöra om Räddningstjänsten i Norrtälje kommun har implementerat ru6ner för och i prak6ken arbetar med bl.a. tak6ska förﬂy5ningar på sådant sä5 som redovisats i den udörda konsekvensanalysen vid avvecklingen av del6dskåren i Norrtälje Statens haverikommission emotser besked senast den 27 april 2015 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommenda6onerna www.havkom.se