Missbruksanalyser i urin 2012 Laboratoriemedicin/Klinisk kemi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Screening Sektionen för Kromatografi och drogscreening, Mölndal Telefon 031-343 17 89 & Annex Nordhem, Fjärde Långgatan 7B, Göteborg Telefon 031-85 71 77 Verifiering Sektionen för Toxikologi och läkemedel, Sahlgrenska Telefon 031-342 16 12 www.kliniskkemi.se Laboratoriet för klinisk kemi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SE-413 45 Göteborg Telefon 031-342 40 83, fax 031-82 84 58 MISSBRUKSMEDELSANALYSER I URIN Inledning Missbruksmedelsanalys i urin utförs vid misstanke om intag av narkotika eller som en kontroll av drogfrihet. Metod Drogtester kräver hög känslighet och säkerhet. Analys av missbruksmedel sker i två steg. Det första steget är en immunokemisk eller enzymatisk metod (screening) som riktas mot enskilda narkotikasubstanser eller narkotikaklasser. Negativa prover sållas bort. Positiva svar kan säkerställas genom verifiering med GC-MS-teknik (gaskromatografi-masspektrometri). Detta gör att risken för falskt positiva resultat minimeras. Analyser För närvarande analyserar vi följande substanser. Alkoholer Amfetaminer Barbiturater Bensodiazepiner Buprenorfin Cannabis Dextropropoxifen Efedrin Ecstasy Fencyklidin GHB Khat Kokain Mefedron Metadon Metedron Metylfenidat Opiater Pentazocin Petidin Tramadol Komplett analyslista finns på Klinisk kemis hemsida www.kliniskkemi.se Val av analys Symptom, kliniska tecken och tidigare missbrukshistoria är några av de faktorer som styr val av analys(er). Blandmissbruk är vanligt och kan upptäckas genom att screena provet för flera olika substanser. Provtagning Provtagning och provhantering måste ske under etiskt goda betingelser. Provtagningen ska alltid ske under övervakning för att minska risken för manipulation. Det finns många olika sätt att manipulera ett urinprov. • Genom att dricka stora mängder vätska innan provtagning. • Genom att späda ut provet. -Kreatininkoncentrationen bestäms i alla urinprov för att ge ett mått på hur koncentrerad urinen är. En kreatininkoncentration <2 mmol/L kan tyda på att patienten har druckit mycket före urinprovet lämnats eller att provet har blivit utspätt. • Genom att lämna någon annans urin. -Kontrollera därför att urinen är kroppsvarm. • Genom att tillföra provet substanser som stör analysen såsom tvål eller diskmedel. -Kontrollera provets utseende, lukt och ev. överdriven skumbildning. Klinisk kemi Laboratoriemedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Missbruksanalyser i urin Version: 1.2 Sida:2 (6) Remiss Missbruksmedelsanalyser ordineras av läkare eller socialsekreterare. Remiss 6 Klinisk kemi – Missbruksmedel ska användas och finns att hämta på www.kliniskkemi.se under rubriken Remisser. OBS! Information om beställare, faktureringsadress, svarsmottagare måste alltid stå med på remissen. Svar Screening utförs måndag till fredag. Verifiering av positiva screeningprover utförs 1 ggr/vecka. Screeningen besvaras kvalitativt som Påvisbart eller Ej påvisbart, vilket innebär att koncentrationen är större än (>) eller mindre än (<) gränsvärdet (cut-off). Verifieringen besvaras med koncentration för alkoholer, amfetaminer, buprenorfin, cannabis, GHB, kokain, opiater och dess metaboliter. För resterande substanser ges svaret som Påvisbart eller Ej påvisbart. Vid verifiering av bensodiazepiner anges även vilka substanser som hittats. Cannabis- och bensodiazepinkoncentrationer beräknas som en kreatininkvot angivet som mg/mol kreatinin. Detta för att analysresultat, där urinproverna har varit olika mycket koncentrerade, ska kunna jämföras över tid. Tolkning av analyssvar Gränsvärde (=cut-off) Cannabismetaboliter kan, om haschmissbruket varit intensivt och långvarigt, påvisas under lång tid (veckor-månader) efter senaste drogintag. Även efter intag av bensodiazepiner kan urinen under en längre tid innehålla påvisbara koncentrationer av läkemedlet och dess nedbrytningsprodukter. Övriga substanser utsöndras inom några dagar efter intag. Gränsvärde, tidigare angivet på svarsutskrifter som cut-off, är den koncentrationsnivå laboratoriet använder för att ange om en substans är påvisbar eller ej påvisbar. Prov som hamnar under gränsvärdet svaras därför ut som ”Ej påvisbart”. För bensodiazepiner och cannabis finns två nivåer på gränsvärden. Önskas det lägre gränsvärdet begärs detta särskilt på remissblanketten (Låg Cut-off). För information om gränsvärden för respektive substans, se Tabell 1 nedan. Klinisk kemi Laboratoriemedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Missbruksanalyser i urin Version: 1.2 Sida:3 (6) Substansgrupper Tabell 1. Laboratoriets aktuella gränsvärden. Substanser Metanol Etanol Propanol Aceton Amfetaminer Barbiturater Bensodiazepiner Buprenorfin Cannabinoider THC-syra Ecstasy GHB Khat Kokain bensoylekgonin Metadon Opiater Tramadol Bensodiazepiner Screening 300 µg/L 200 µg/L 200 µg/L / 100 µg/L 5 µg/L 50 µg/L / 20µgl/L 300 µg/L 10 mg/L Verifiering 1,0 mmol/L 2,0 mmol/L 1,0 mmol/L 1,0 mmol/L 200 µg/L 500 µg/L 5 µg/L 15 µg/L / 6 µg/L 200 µg/L 6 mg/L 50 µg/L 300 µg/L 150 µg/L 250 µg/L 300 µg/L 200 µg/L 300 µg/L Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som omfattar flerta olika substanser, se Tabell 2. Screeninganalysen ger endast svar på om något bensodiazepinpreparat missbrukats. Verifieringen påvisar däremot vilken substans som missbrukats. Oftast kan bensodiazepiner påvisas i urin upp till 3-6 dagar efter intag. Tabell 2. Olika bensodiazepiner och dess metaboliter. Substansnamn Alprazolam Diazepam Lorazepam Oxazepam Flunitrazepam Nitrazepam Triazolam Klonazepam Klinisk kemi Laboratoriemedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Läkemedelsnamn Alprazolam, Xanor Apozepam, Diazepam, Stesolid Temesta Oxascand, Sobril Flunitrazepam, Fluscand, Rohypnol Apodorm, Nitrazepam Halcion, Triazolam Iktorivil Utsöndring av bensodiazepiner och dess metaboliter i urin Alpha-hydroxyalprazolam Diazepam, desmethyldiazepam, oxazepam och temazepam Lorazepam Oxazepam 7-aminoflunitrazepam 7-aminonitrazepam Alpha-hydroxytriazolam 7-aminoklonazepam Missbruksanalyser i urin Version: 1.2 Sida:4 (6) Buprenorfin Buprenorfin är narkotikaklassat och är den aktiva substansen i läkemedlet Subutex, vilket används som substitut vid heroinavvänjning. Cannabis Den aktiva substansen i cannabis är tetrahydrocannabinol (THC). Denna substans är mycket fettlöslig och den lagras därför in i fettvävnad efter intag. THC omvandlas via levern till mer än 80 olika nedbrytningsprodukter. Detektionstiden för THC och dess metaboliter i urin kan variera mellan ett dygn och upp till ca. tre månader. Den huvudsakliga nedbrytningsprodukten av cannabis är tetrahydrocannabinolsyra (THC-COOH), som är den substans som bestäms i urinen vid verifiering. Andra namn för cannabis är t.ex. hasch och marijuana. Centralstimulerande aminer Några av de mest kända preparaten i denna grupp är amfetamin, metamfetamin och ecstasy. Utsöndringen av dessa substanser beror på urinens pH. Normalt kan substanserna spåras i urin upp till några dagar efter intag. Metamfetamin bryts i kroppen delvis ned till amfetamin som utsöndras via urinen. Khat är ett preparat som utvinns genom att tugga blad från busken Chata edulis. Det är ett missbruksmedel som är jämförbart med amfetamin. Khatprover ska frysas efter provtagning. Efedrin kan vara legalt förskrivet och finns i hostmediciner såsom Lepheton, Mollipect och Lergigan comp. Screeninganalysen ger endast svar på om någon centralstimulerande amin missbrukats. Vid verifiering kan i dagsläget följande centralstimulerande substanser koncentrationsbestämmas: amfetamin, metamfetamin, ecstacy (MDMA), efedrin och khat. GHB GHB står för gamma-hydroxysmörsyra eller 4-hydroxysmörsyra. I samband med intoxikation påvisas höga koncentrationer av GHB i urin. GHB har en kort halveringstid och prov för analys bör tas i anslutning till intoxikation. GBL (gamma-butyrolakton) och 1,4-butandiol omvandlas i kroppen till GHB. GHB är en endogen (kroppsegen) metabolit och utsöndras normalt i mycket låga koncentrationer (< 6 mg/L). Vid svår intoxikation kan utsöndringen vara 100 – 1000 ggr högre de närmaste timmarna efter intag. Kokain Huvuddelen av kokain bryts ner till metaboliten bensoylekgonin i kroppen. Analyserna bygger på påvisande av bensoylekgonin, vilket anges i verifieringsresultatet. Kokain kan vanligen påvisas ca 1-3 dygn efter ett intag. Klinisk kemi Laboratoriemedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Missbruksanalyser i urin Version: 1.2 Sida:5 (6) Opiater De opiater som identifieras med verifiering är morfin (Dolcontin), kodein (Citodon, Panocod, Treo comp), etylmorfin (Cocillana-etyfin, Lepheton), dihydrokodein samt heroin. Kodein, etylmorfin och heroin omvandlas i kroppen till morfin. Opiater kan påvisas under 2-5 dygn efter intag. Heroin omvandlas snabbt till morfin i kroppen, men om heroinmissbruk specifikt ska påvisas måste detta beställas separat p.g.a. att provupparbetningen skiljer sig från övriga opiater. Metaboliten 6-monoacetylmorfin (6-MAM) anges i provsvaret. Övriga Etanol, metanol, isopropanol och aceton påvisas med gaskromatografi i plasma, serum eller urin. Resultaten anges i enheten mmol/L. Dextropropoxifen säljs inte längre i Sverige. Läkemedelsnamn för ämnet var t.ex Dexofen och Doloxene. Fencyklidin är ett hallucinogent medel, även kallat PCP eller ängladamm. Metadon är ett syntetiskt heroinliknande preparat som används vid behandling av opiatmissbruk. Pentazocin säljs inte längre i Sverige. Läkemedelsnamnet var Fortalgesic. Petidin är ett smärtstillande läkemedel. I Sverige används petidin endast som injektionsvätska. Barbiturater användes förr som läkemedel mot ångest, sömnproblem och epilepsi. Idag har nästan all användning av barbiturater upphört. Klinisk kemi Laboratoriemedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Missbruksanalyser i urin Version: 1.2 Sida:6 (6)