1. No category

1
Kvinnokliniken, Jönköping
Behandlingsrutiner: BR065.doc
Uppdaterad: 2013-10-22
Ersätter: 2011-07-01
Ansvariga: Agneta Olofsson/Helene Åstrand
Verksamhetschef: Birgitta Gustavsson Borg
Thyreoideasjukdom och graviditet
Bakgrund
1-2 % av gravida kvinnor har en känd rubbning av sköldkörtelfunktionen. Normal
sköldkörtelfunktion hos modern har betydelse för normal utveckling av fostrets hjärna och
kognitiva funktioner. Under graviditeten behöver kvinnan producera mer sköldkörtelhormon.
För detta krävs jod och gravida kvinnor bör använda joderat salt.
TSH påverkas av hCG vilket är högt i tidig graviditet och associerat med hyperemesis. TSHvärden < 0,1 kan uppmätas och samtidigt lätt förhöjda T4-värden. Detta är spontant
övergående innan graviditetsvecka 20 och ska ej behandlas.
TSH liksom f-T4 kan variera under graviditeten, men värdena ska hela tiden ligga inom
normalområdet, referensintervallet för gravida är snävare än för icke-gravida, se nedan.
Provtagning i tidig graviditet på KHV

Kvinna med känd thyreoideasjukdom och Levaxinbehandling:
o TSH kontrolleras i samband med inskrivning.
o Observera att en kvinna som tidigare är behandlad för hyperthyreos (Graves
sjukdom) kan ha Levaxin. I dessa fall ska man även ta TRAK. Läkarkonsult.
o Skriv in pregravid Levaxindos i MHV1.
o Fortsatt provtagning enligt nedan (hypothyreos) beroende på TSH-värde.

Kvinna med ökad risk för thyreoideasjukdom; struma, tidigare behandlad
thyreoideasjukdom (tex Graves sjukdom) eller hereditet hos förstagradssläktingar:
o TSH kontrolleras i samband med inskrivning.
o Om TSH är patologiskt (> 2,0) kompletteras provtagningen med anti-TPO och
TRAK. Läkarbesök på KHV för insättning av Levaxin efter provsvar.
TRAK = antikroppar riktade mot TSH-receptorer i thyreoidea – förekommer vid
hyperthyreos (Graves sjukdom). Positiv TRAK ger misstanke om pågående Graves
sjukdom och ska åtgärdas enligt nedan.
Anti-TPO = antikroppar mot thyreoideaperoxidas – förekommer hos 90% vid autoimmun
thyreoidit samt hos 50-80% vid Graves sjukdom. Positiv anti-TPO ger ökad risk för
subklinisk hypothyreos och postpartum thyreoidit (se nedan) och kräver normalt ingen
åtgärd under graviditeten och påverkar heller inte barnet.
Observera att initialt kontrolleras enbart TSH med undantag för tidigare Graves sjukdom och
pågående behandling med Levaxin, då kontrolleras även TRAK.
Omkontroll av T4, TRAK och anti-TPO endast på läkarordination.
2
Hypothyreos
Underfunktion hos sköldkörteln förekommer hos 1,9 % av alla kvinnor och prevalensen stiger
med åldern. Tyroxinbehovet ökar med 25-50 % under graviditeten. Obehandlad hypothyreos
kan leda till kretinism (svår utvecklingsstörning) hos barnet. Man har också sett samband
mellan subklinisk hypothyreos och försämrad neuro-psyko-intellektuell utveckling hos barnet.
Det är mycket viktigt att upptäcka dessa kvinnor och ge adekvat substitution med tyroxin
(Levaxin). Referensintervallet för TSH har därför ett snävare intervall hos gravida kvinnor.
Gravida kvinnor med hypothyreos ska skötas via KHV, kontakt med Spec-MV tas endast vid
behov.
Vid fortsatta provtagningar under graviditeten kontrolleras endast TSH och Levaxindosen
styrs utifrån detta värde.
Referensvärde under graviditet:
TSH: 0,4 – 2,0 mU/L
TSH 0,4 – 2,0:
 Provtagning var 8:e vecka, oförändrad dos. Läkare behöver ej konsulteras.
 Om under referensintervallet (< 0,4) ställningstagande till minskad dos Levaxin, ny
provtagning efter 6-8 veckor.
TSH > 2,0:
 Kvinna med Levaxin: dosen höjs stegvis med 25-50 µg i taget. Ny provtagning av TSH
efter 6-8 veckor. Ny provtagning inom 4 veckor efter dosjustering är ej meningsfull.
 Ej Levaxinbehandlad, dvs nydebuterad hypothyreos/subklinisk hypothyreos: Levaxin
påbörjas snarast, initialt 100 µg x1, ny provtagning efter 6-8 veckor.
Postpartum



Läkarkonsult på KHV i slutet av graviditeten för planering av dos Levaxin postpartum.
Levaxin före aktuell graviditet: Postpartum går kvinnan tillbaka till sin pregravida dos.
Patient som är nyinsatt på Levaxin under graviditeten: Halvera dosen Levaxin. Om
patienten står på 50-75 µg, överväg att sätta ut Levaxin.
Alla Levaxinbehandlade ska följas upp via primärvården. Rekommenderad uppföljning är
provtagning med TSH ca 2-3 månader postpartum. Patienten beställer själv tid.
OBS att postpartum gäller referensvärden för icke-gravida, dvs 0,4 – 4,0 mU/L.
Hyperthyreos
Incidensen bland gravida kvinnor anses vara 0,2 %, de flesta med sjukdomsdebut innan
graviditeten. Vanligaste orsaken till hyperthyreos är Graves sjukdom, en autoimmun sjukdom
som oftast är TRAK-positiv. En kvinna som haft Graves sjukdom kan antingen ha
hypothyreos och Levaxinsubstitution eller så kan hon vara euthyroid, dvs ha normal
sköldkörtelfunktion. Det är därför viktigt att hos en kvinna med hypothyreos få fram om hon
har en behandlad hyperthyreos.
En tidigare behandlad Graves sjukdom kan blossa upp under graviditeten och framför allt
postpartum. Kvinnan bör inte bli gravid under behandling för Graves sjukdom, om hon trots
allt blir gravid ska behandling med thyreostatika fortsätta. Riskerna med obehandlad
hyperthyreos är missfall, placentaavlossning, preeklampsi och prematur förlossning.
Gravid kvinna med pågående eller tidigare Graves sjukdom är specialfall och ska ha
tidig läkarkontakt på KHV för planering av kontroller under graviditeten, kontakt med
Spec-MV och endokrinolog vid behov.
3
Om mätbara nivåer av TRAK i tidig graviditet analyseras dessa åter i v 22 och i v 36. Svar
skall vara kända inför förlossningen.
TRAK passerar över placenta och kan fästa på TSH-receptorer i barnets sköldkörtel och
medföra en hypertyreos hos barnet. Risken för detta är 1-3 %, högre risk med ökande TRAKvärden hos modern. Dessa barn föds oftast prematura, magerlagda, med kraftig
allmänpåverkan, takykardi, hjärtsvikt och struma.
Barn till TRAK-positiva mödrar ska alltid kontrolleras med TSH, f-T4 och TRAK från
navelsträngsblod. Barnläkare ska alltid kontaktas efter förlossningen.
För vidare handläggning av barnet, se nedan.
Kvinnor med Graves ska informeras om att återfall kan ske ca 6 månader postpartum.
Thyreoideafunktion postpartum
Postpartum-thyreoidit
Höga nivåer av anti-TPO i tidig graviditet medför stor risk för utveckling av thyreoidit
(Hashimoto), särskilt efter förlossningen. Postpartum-thyreoidit är vanligt och drabbar ca 6-12
% av alla kvinnor. Denna är oftast övergående men kan bli manifest.
Postpartum-thyreoidit utvecklar sig ofta i ett tvåfasigt förlopp:
1. Hyperthyreos efter 2-4 månader, vanligtvis asymptomatisk men 1,5 – 2 % av alla kvinnor
utvecklar symptom med hjärtklappning och stresskänsla som behandlas med βblockerare. Prover visar högt f-T4 och positiv anti-TPO. Kontrollera TRAK för diff-diagnos
Graves som kan debutera eller recidivera postpartum.
2. Hypothyreos efter 3-7 månader, här får fler symptom och detta i form av trötthet,
initiativlöshet, nedstämdhet. Dessa symptom kan lätt missuppfattas som följd av den
förändrade livssituationen och kvinnan blir utan diagnos och behandling. Symptomen är
oftast övergående men Levaxin ska sättas in vid symptom och/eller om TSH > 10 mU/l,
startdos 50 ug. Behandlingen kan oftast avvecklas efter något år men 20 – 30 % har dock
en kvarstående hypothyreos med behov av medicinering. Stor recidivfrekvens vid ny
graviditet.
Provtagning visar högt TSH, lågt f-T4 och positiv anti-TPO.
Provtagning:
TSH, f-T4 i första hand. Om patologiskt kompletteras provtagning med TRAK och anti-TPO.
Referenser:
Obstetrik; red. Hagberg H et al, Studentlitteratur 2008
Endokrinologi; red Werner S, Liber 2004
Evidensgrad: 2
4
Neonatal tyreotoxicos
Det nyfödda barnet kan vara ordentligt allmänpåverkat med takykardi, hjärtsvikt, tachypné,
exoftalmus och struma. Den symtombild som ofta ses är en irritabilitet, svår att komma till ro,
subfebrilitet och hyperreflexi Barnen föds ofta prematura och tillväxthämmade. Om modern
behandlats med thyreostatika är ofta barnet helt opåverkat. Efter några dagar är thyreostatika
eliminerat hos barnet uppträder en antikroppsmedierad tyreotoxikos. Duration till
symtomdebut är ca 3 – 4 dagar. Spontan remission sker inom 6 – 12 veckor men det finns
beskrivet att en klassik neonatal thyreotoxikos som kan pågå i flera år.
I samband med partus skall alltid tas TSH, f-T4 och TRAK från navelstängsblod.
Handläggning:


Barn ska efter partus undersökas av barnläkare (även mitt i natten).
Har modern behandlats under graviditeten med thyreostatika gäller följande:
o Opåverkat barn kan vårdas på BB med kontroll av puls + andning var 4:e timme
under 2 dygn. Vårdtid BB 4 dygn.
o Barnet får inte skrivas ut från BB till tidig hemgång.
o Barn ska på BB påtittas av barnläkare dagligen pga risken för uppseglande
thyreotoxikos.
För vidare handläggning av dessa barn, vg se Barnkliniken/neonatalavdelningens
behandlingsrutiner.
Referenser:
1.
2.
3.
4.
5.
Nelson: Textbook of Pediatrics, 16th Edition.
Rennie: Roberton´s Textbook of Neonatology 2005.
Läkartidningen 1991; 88:519-20 (fallbeskrivningar).
Läkartidningen 2002; 99:899-903.
Ogilvy-Stuart AL. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2002;87:F 165-F 171.
6. Polak M et al Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves´disease.
Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18:289-302
Evidensnivå 2-3.