1. No category

THYREOIDEA
Endokrinsökaren
93125
Thyroideadiagnostik

TSH

Palpation

fT4

Spårjod

fT3

Ultraljud

TRAb/TRAk

Scint

TPO-antikroppar

Punktion – cytologi

Ak mot thyreoglobulin

TRH-belastning
Knöl på halsen
I thyroidea?
Ja
Nej
Thyreoideaprover
Remiss till ÖNH
Euthyroid
Remiss till kirurgen
(endokrinkirurg)
Hyperthyreos
även subklinisk
Remiss till medicin
/endokrin
I remiss till kirurgen
1) palpationsfynd,
2) anamnes: tillvuxit? under vilken tid? symtom?
heshet?
3) lab: euthyroid!
ingen radiologi i första hand om inte
”intrathorakal struma” - akuta
andningssvårigheter (då ska det vara en DTthorax!) Kirurgerna gör själva ultraljudet på
mott i samband med besöket och punkterar för
cytologi vid behov
Struma
Inga bra medicinska behandlingsmetoder för
atoxisk struma
Levaxin liten effekt
Radiojod svårt pga dåligt upptag, görs endel i
andra länder
Operation
Intrathorakal struma
– ingen ökad malignitetsrisk
- 95% kan opereras via halsen
- op-indikation ansträngningsutlöst dyspné
- naturalförlopp: sakta tillväxt, operera innan pat
blir ”gammal och sjuk” .
TRAb/TRAk

Thyroideareceptor-antikroppar

Analyseras i Umeå

Finns hos 90% av pat med Graves

Sätter sig på TSH-receptorn och stimulerar
thyreoidea

För etiologi vid THYREOTOXIKOS

För att följa behandlingseffekt/risk för recidiv

Hos gravida som fått behandling mot Graves
TPO-antikroppar





ak mot thyroideaperoxidas
Finns hos 10-20% av alla kvinnor, mer hos pat
med typ 1-diabetes, perniciös anemi
finns hos 90% av av pat med
Hashimoto/autoimmun thyroidit
Behöver bara tas EN gång (om positiva)
används ffa vid SUBKLINISK HYPOTHYREOS
för att prediktera risk för overt hypothyreos
Thyreoglobulin

endast vid uppföljning efter thyroideamalignitet
Spårjod




I 131 ges i låg dos (0,5-3 Mbq) och därefter
mäts upptaget över thyroidea (9-40%) efter 3
och ev 24 timmar
Högt upptag hos pat med autoimmun
thyreotoxikos (varierande vid knölstruma och
toxiskt adenom) (30-80%)
Lågt upptag vid destruktionsthyroidit samt
jodblockering (jodhaltigt kontrastmedel!)
Används för att bekräfta diagnosen subakut
thyroidit samt bedöma upptag inför
radiojodbehandling
Tecnetium-scint

99m-Tc-pertechnetat

Remiss till nukleär-lab



Görs ffa i samband med radiojodbehandling för
att få en bild av thyroidea – autoimmun,
knölstruma, toxiskt adenom
knölar – varma eller kalla ej aktuellt längre
pat med thyreotoxikos där man tror att pat har
Graves och önskar thyreostatikabehandling
men TRAB negativ
Technetiumscint 1
Technetium-scint 2
Ultraljud/DT

vid misstanke om intrathorakal struma (DT)

aldrig indicerat vid vanlig hyper/hypothyreos


med punktion vid malignitetsmisstanke (ev.
subakut thyroidit)
thyreoideakirurgerna gör själva ultraljud och
sticker för cytologi
Fall 1


Kvinna 55 år, BMA på lab, som söker på
hälsocentralen p.g.a hjärtklappning och
svettningar. Menopaus 3 år sedan, men inga
besvärande östrogenbristsymtom. Framkommer
6 kg viktnedgång, i o f s välkommen men
oväntad, och skakningar som besvärar i
arbetet.
I status noteras en stressad, lätt överviktig
kvinna med litet stickig blick, man ser sclerae
nedom iris, även litet konjunktival rodnad.
Finvågig tremor.Hjärta: RR 110/min, inga biljud.
Thyreotoxikos - typer



Graves / Basedow / autoimmun 60-70%
multinodös 30%
toxiskt adenom 10%
Behandling hyperthyreos
Thyreostatika
Radiojod
Operation
+ snabbast
symtomlindring
+ enkel behandling
+ volymreduktion
+ volymreduktion
+ snabb, säker bot
- risk för
- hypothyreos
hypothyreos
- operationsrisker
- strålskydd
- förbehandling
med thyreostatika
+ ingen risk för
hypothyreos
- botande bara vid
Graves
- recidivrisk
- agranulocytos
- lång
behandlingstid
- risk för
försämring av
oftalmopati
Patientinformation om
agranulocytos vid
thyreostatikabehandling finns att
skriva ut från
Insidan/
internmedicin/geriatrik
/viktigt för oss/
dokument
Radiojod - hypothyreos


Övergående hypothyreos efter behandlingen
förekommer.
Permanent hypothyreos: 2-3 % hypothyreos
per år, andra siffror säger 50% efter 10 år,
70-80% totalt

De flesta med Graves får hypothyreos

Bör kontrolleras livslångt (årligen)
litet mer om hyperthyreos...
Jodhaltiga kontrastmedel kan ”göda” en
knölstruma och göra pat övergående
hyperthyreotisk
Långtidsbehandling med lågdos Thacapzol kan
prövas på gamla sjuka som symtomlindring
Vad ska primärvården göra?
- Misstänka och ställa diagnosen thyreotoxikos
- Gärna prover vid två tillfällen om tveksam klinik
- Komplettera med TRAb (skickas till Umeå)
- Symtomlindra med betablockare v.b (Inderal
40-80 mg x 1-3)
- Starta behandling med thyreostatika (i samråd
med medicinklinik). Informera om agranulocytos
vid insättning av thyreostatika (finns info-blad till
pat på Insidan)
- remiss till medicin/endokrin
Subklinisk hyperthyreos

TSH < 0,1, normala fT4, fT3

3,2%? av befolkningen om man avser TSH<0,4
0,2-0,7% om man avser TSH<0,1

Predicerar ökad risk för förmaksflimmer

Annan hjärtpåverkan?


Påverkan på bentäthet, ökad frakturrisk om TSH<0,1? (oklart
om effekt av behandling)
Normaliseras ofta spontant
Forts Subklinisk hyperthyreos



Behandla eller inte?
Överväg behandling om TSH <0,1 vid
upprepade tillfällen och
pat >60 år, förmaksflimmer nu eller tidigare,
hjärtpåverkan, osteoporos/osteopeni/fraktur

Fråga aktivt efter symtom

Kontrollera även fT3, trenden på fT4

ev. provbehandling med Thacapzol om mkt
symtom
Endokrin oftalmopati



associerat med autoimmun thyreotoxicos
kan komma före/under/efter thyreotoxicosen
symtom: irritation/skav, svullnad kring ögonen,
värk, exoftalmus = utstående ögon,
dubbelseende, synförsämring
Fall 2




Kvinna 65 år inkommer med hjärtinfarkt
I efterförloppet svårbehandlat förmaksflimmer
varför man tar thyroideaprover
Lab: fT4 23 (förhöjt), fT3 2,9 (lågt), TSH 1,9
(normalt)
Diagnos?
Non-thyroidal illness
Non-thyroidal illness = NTI



THYROIDEAPROVER SKALL ANALYSERAS
MED FÖRSIKTIGHET HOS PAT MED ANNAN
(ALLVARLIG) SJUKDOM
vanligen LÅGT fT3 vid annan akut sjukdom
TSH ofta högt i efterförloppet (kan lätt
misstolkas för primär hypothyreos)
Fall 3


50-årig man, tidigare frisk
4 v halsont, svullnad, sväljningssvårigheter,
feber drygt 38 grader. Kåvepenin via VC utan
effekt förutom orolig mage. Viktnedgång 2 kg.
Ingen hjärtklappning eller diarréer, men litet
skakig, svettas vid liten ansträngning. Trött och
hängig.

Lab: fT4 27, fT3 7,3, TSH 0,09, SR 74, CRP 37

Diagnos?
Subakut thyroidit = de Quervain






Smärta på halsen, sväljningsbesvär
Allmänsymtom: feber, sjukdomskänsla, trötthet,
muskel- och ledvärk
Lindriga toxiska symtom pga
utsvämningsthyroidit
Diagnos: palpationsfynd, hög SR/CRP, lågt
spårjodsupptag, ev.finnålspunktion
Behandling: ASA/NSAID (lindriga fall), kortison
Prednisolon 20-30 mg, snabbt svar, minska 5
mg/vecka
Thyroidea och graviditet

Normal graviditet

Levaxinbehandling under graviditet

hCG-inducerad thyreotoxikos

Post-partum thyroidit

(Graves under graviditet)

(Graves före graviditet – botad?)
Normal graviditet
Andra referensintervaller för
thyroideaprover!
- finns i labhandboken
under varje
analys
Hypothyreos och graviditet
TSH < 2,5 helst redan före graviditet
Ökning med 25- 50 ug Levaxin under graviditet
Man kan ge 25 ug extra när graviditeten är känd
och sedan kontrollera efter 4 veckor
Prover varje - varannan månad
Fall 4


Kvinna 37 år, gravid v.11, söker HC pga svårt
graviditetsillamående
Lab: fT4 32 (högt), ft3 7,2 (högt),
TSH <0,01(lågt)

Ytterligare provtagning?

Diagnos?
hCG-inducerad hyperthyreos
- hCG liknar TSH och kan binda till TSHreceptorn och kan orsaka hyperthyreotiska
prover
- Vanligare hos dem med svårt
graviditetsillamående
- Normaliseras spontant före 20:e veckan
- Saknar TRAb (och TPO)
Fall 5

Kvinna 30 år nämner i förbigående till
barnmorskan att hon är trött vid kontroll på BVC
när hennes dotter är 6 månader. Vid direkt
fråga även litet hjärtklappning och svettningar.

Lab: fT4 33, fT3 7,0, TSH<0,01

Diagnos? Ytterligare lab?
Forts fall 5

När pat kommer till medicinkliniken:

Lab: fT4 11,9, fT3 5,5, TSH 0,05, TRAb negativ

Diagnos?

Fortsatt handläggning?
Post-partum thyroidit

1/20 kvinnor efter förlossning

Hyperthyreosfas 2-4 månader post-partum

Hypothyreosfas 4-8 månader post-partum


Levaxinbehandling vid symtom, kan hos 90%
sättas ut 1 år efter förlossningen
Ökad risk för overt hypothyreos senare (25%)
Fall 6
Ung man som söker hälsocentralen p.g.a.
hjärtklappning
Lab: TSH 2,5 (normalt); fT4 33 (högt), fT3 5,9
(normalt)
Diff-diagnoser?
Forts fall 5
- Analytisk interferens: skicka prover till
lab som analyserar med annan metod (Aleris
Medilab Täby)
Ovanliga diff-diagnoser:
- Thyreoidahormonresistens-syndrom
- TSH-om
Fall 7

Kvinna 48 år. Sakta gått upp i vikt,
oregelbundna menstruationer. Mer frusen och
trögtänkt.

Rutinlab ua. TSH 38, fT4 7, TPO >100

Diagnos? Ytterligare utredning? Behandling?
Primär hypothyreos

fT3, fT4 låga, TSH förhöjt
4 ggr vanligare hos kvinnor
ultraljud eller scintigrafi tillför ingenting
Behandling: syntetiskt T4: Levaxin, Euthyrox

(Mb Addison går med förhöjt TSH)



Fall 8








Kvinna 65 år, rutinkontroll
Mår bra
Lab normalt, förutom:
viss hyperlipidemi
TSH 12,1; fT4 14, fT3 4,7
Thyr-proverna konstanta i flera år
Mår ännu bättre med Levaxin?
Bättre lipider med Levaxin?
Subklinisk hypothyreos

Förhöjt TSH, normala fT3, fT4

4-5% av befolkningen

Ökad risk för övergång i overt hypothyreos




Högre risk med högre TSH, förekomst av TPOantikroppar
TSH <10: 1,8% övergång i overt hypothyreos på 100 pat och år, 50%
normaliseras över 6 år
TSH 10-15: 20/100 pat.år får overt hypothyreos,13% normaliseras
TSH >15: 74/100 pat.år får overt hypothyreos, 5% normaliseras
Subklinisk hypothyreos






BEHANDLA ELLER INTE BEHANDLA? Se artikel LT
1-2/2005
Diffdiagnos NTI!
Större indikation med klassiska symtom, högre TSH
(>10?), TPO-antikroppar
Ta flera omgångar prover, ”is i magen”
Viktigt att inte förklara alla pat´s symtom med dessa
labfynd!!!
EV. PROVBEHANDLING – utvärdera symtom efter 6
månader
Vad ska primärvården göra?
Behandla overta hypothyreoser
Vara försiktig med att förklara multipla, diffusa
symtom med subklinisk hypothyreos
Ev. provbehandla subkliniska hypothyreoser
med Levaxin
Pat som inte mår bra trots Levaxin
- Överväg annan diagnos (fel diagnos från
början, tillkomst av annan sjukdom)
- Behandla till TSH kring 1,0 och behåll
proverna där minst 1 år
- Gör SMÅ dosjusteringar med kontroll tidigast
efter 6-8 veckor
- eventuellt tillägg av T3 (Liothyronin)
T4 vs T3-behandling


Långsam reglering via TRH-TSH-thyroideaaxeln
Snabb reglering via den extrathyroidala
konversionen av T4 till T3 (80% av T3) . Olika
dejodinaser i olika vävnader. Det finns olika
gentyper för dejodinaserna, visst underlag för att
pat med vissa genuppsättningar kan vara sämre
på att omvandla T4 till T3 i cellerna.
T3-behandling
Hos thyroidektomerade råttor var det inte möjligt att
uppnå samma vävnadskoncentrationer av
thyroideahormon (T4 och T3) med enbart T4 eller
enbart T3 behandling
Relationen T4/T3 vid Thyroxin behandling är högre än
hos patienter med normal thyroidea funktion
Vissa patienter rapporterar kvarvarande symptom på
thyroxin behandling trots normalisering av TSH
forts T3-behandling
11 studier ej visat effekt
2 studier visat effekt:
1) Bytte 50 μg T4 mot 20 μg T3 i 12 veckor dubbelt blind: Klara effekter på
livskvalitet. 49% av pat föredrog T4/T3 behandling 15% monoterapi
2) Endast T3: De som fick T3 behandling gick ner mer i vikt och de minskade
sina kolesterolvärden. Ingen skillnad sågs i glukosmetabolism, hjärt frekvens,
blodtryck eller i livskvalitet,
T3-behandling i praktiken
- Byt 25-50 ug Levaxin mot 10 ug Liothyronin
(20 ug ½ x 1)
- försök få till relationen 10-14:1
- risk för TSH-suppression (bör undvikas)
- T3 är kortverkande, kan gärna ges x 2
- till pat
–- med autoimmun hypothyreos,
–- som genomgått operation eller radiojod.
–- med depression och hypothyreos (T3 har särskilt gynnsam effekt
på depression)
I framtiden till pat med viss gentyp i sina dejodinaser
Hypothyreos typ 2 / hypometabolism
Beskrivs som bristande sköldkörtelhormoneffekt på cellulär
nivå, dvs cellerna kan inte tillgodogöra sig T4/T3




Normala serumnivåer av TSH, fT4, fT3
Pat med normala thyroideaprover men
”hypothyreossymtom” och låg kroppstemperatur
Behandlas med sköldkörtelextrakt
40-50% av USA:s befolkning enl Mark Starr som myntat
begreppet
Hypothyreos typ 2- symtom
Kronisk trötthet, utmattning, depression, sömnproblem, dålig återhämtningsförmåga, dålig uthållighet....
Huvudvärk, migrän, glömska, "hjärndimma", koncentrationssvårigheter, tankesvårigheter, förvirring....
Panikattacker, fobier, personlighetsförändringar, humörsvängningar, lättare psykoser....
Låg kroppstemperatur, frusenhet, svårigheter att stå ut med kyla och/eller värme, känslighet för
solljus, kallsvettningar, kalla händer och fötter....
Muskelvärk, ledvärk, muskelkramper, ledstelhet, stickningar i händer, domningar i fötter, "kuddar" under
fötterna, svullnader, reumatisk värk....
Torr och fjällig hud, utslag, eksem, akne, pigmentation i hudveck, sämre hårkvalitet, ökat håravfall, bortfall
av yttersta delarna av ögonbrynen, sköra naglar, räfflade naglar, glåmigt ansiktsuttryck, svullnader under
ögonen, ”tunga” ögonlock....
Syn- och hörselproblem, tinnitus, torra/grusiga ögon, överkänlighet för ljud och ljus, yrsel....
Halsont, heshet, grövre röst, muntorrhet....
PMS, värk före och under menstruation, kramper vid menstruation, rikliga menstruationer, utebliven
menstruation, nedsatt fruktsamhet, återkommande urinvägsinfektioner, nedsatt sexlust....
Nedsatt aptit, oförklarliga viktändringar, fetma, förstoppning, IBS, saltsug, sötsug, matallergier....
Försvagad puls, hjärtklappning, långsam hjärtrytm, astma, andfåddhet....
Åderförkalkning, högt kolesterol, lågt blodsocker....
Forts Hypothyreos typ 2
Mycket sparsamt med vetenskap kring
behandling med NDT (torkad svinsköldkörtel):
en positiv studie, annars mest negativa
70 patienter med primär hypothyreos med en stabli T4 dos under 6 mån inkluderades
• Patienterna randomiserades till att antingen behandlas NDT eller T4 i 16 veckor och sedan göra
cross-over
• Mätte biokemiska och neurokognitiva test
• Inga neurokognitiva skillnader påvisades mellan NDT och T4
• Pat på NDT gick ner mer i vikt
• 48,6% föredrog NDT, 18,6% föredrog T4 och 32,9% hade ingen preferens
• I subgruppen som föredrog NDT så hade viktnedgången varit större och de hade bättre effekt på
livskvalitet
Forts hypothyreos typ 2
Den humana sköldkörteln utsöndrar fT4 och fT3 i
förhållande 14 : 1; Armour Thyroid i förhållandet 4,22 : 1
Större risk för variationer i halten av aktiv substans i
sköldkörtelextrakt och en risk för varierande balans av
T3/T4-halterna.
Risk att preparat från djur- och växtriket innehåller okända
biologiska eller kemiska ämnen.
Det räcker inte med att pat eller doktorn tror på
behandlingen, kontrollerade behandlingsstudier är
nödvändiga
Inga hållpunkter för att urinanalyser bättre skulle spegla
thyroidea-hormonnivåer i kroppen
Inga hållpunkter för utmattade binjurar/adrenal fatigue
Forts hypothyreos typ 2

Vid licensförskrivning av Armour Thyroid i selekterade fall
kräver Läkemedelsverket att man ska dokumentera 1 års
behandlingsförsök med tyroxin då pat varit välinställd (TSH
0,5-2,0) och kvarstående problematik relaterad till
hypothyreos
Fall 9
- Kvinna i 80-årsåldern med Levaxinbehandlad
hypothyreos sedan några år
- Lab innan Levaxin: fT4 8,3 (lågt); fT3 4,2
(normalt); TSH 1,9 (normalt)
- Inneliggande på medicinklinik pga diarréer,
något för tanken till kortisolsvikt vilket hon visar
sig ha.
- Övriga prover: LH, FSH kring 2 (låga),
prolaktin 700 (ref <466), IGF-1 lågt
Bilden lånad av
Docent Helena Filipsson,
Sahlgrenska
och delvis ändrad
Lågt fT4, normalt TSH
- non thyroidal illness
- anorexi (förändrad set-point)
- läkemedel
- begynnande primär hypothyreos
- central hypothyreos
- frisk: 5% ligger utanför referensintervall
- lab-interferens
Läkemedel som påverkar
thyroidea(prover)
Amiodaron (Cordarone)
Interferon
Litium
Nya MS-läkemedel
Valproat, karbamazepin
SSRI, ssk sertralin lågt fT4
Mirtazapin högt fT3 och lågt fT4
Steroider, dopamin, betablockare (lågt TSH)