Kloka Listan
Kloka Listan Medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta 1 Förord Förord Kloka Listan 2013 Kloka Listan 2013 är evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård samt av läkemedel med stor användning i specialiserad vård. Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd ger förslag på rekommenderade läkemedel inom sina respektive terapiområden. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är en obunden tvärprofessionell medicinsk styrgrupp för läkemedelsarbetet i SLL. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som huvuduppgift att genom fortbildning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer samt Kloka råd hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och vid sjukhusen inom Stockholms län. Vårt mål är en klok introduktion av nya läkemedel. En obunden värdering av nya läkemedel görs av läkemedelskommitténs expertråd och enheten för nya läkemedel vid Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. I expertrådens uppdrag ingår även att medverka vid upphandling av läkemedel för sjukvården. Upphandlingen beräknas 2012 ha gett SLL en kostnadsbesparing på 250 miljoner kronor. Patientsäkerheten är en mycket viktig fråga för vården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har ett stort ansvar att medverka till att patienterna inte skadas av läkemedelsbehandling. Gå igenom läkemedeIsbehandlingen i varje patientmöte: • Beakta patientens samtliga läkemedel. • Ompröva indikationen. • Beakta njurfunktionen, interaktioner och överkänslighet. • Håll patientens läkemedelslista i journalen aktuell. • Ge patienten en aktuell läkemedelslista. • Dokumentera i journalen vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på www.janusinfo.se som erbjuder producentobundna informations- och kunskapstjänster om läkemedel för sjukvården. Eva Andersén Karlsson Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Carl-Gustaf Elinder Vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Antibiotika överanvänds. Förskrivningen av antibiotika i SLL bör i det närmaste halveras, från dagens nästan 420 till 250 recept per 1000 invånare och år. Tillsammans med Strama Stockholm fokuserar Stockholms läns läkemedelskommitté på att minska antibiotikaförskrivning som inte är medicinskt motiverad. 2 3 Läsaranvisningar Läsaranvisningar Läsaranvisningar Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 128, substanser i registret på sid 134. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård anges i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”. Utbytbara läkemedel på recept För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet gäller endast läkemedel inom läkemedelsförmånen; www.tlv.se. Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan komma att byta ut när de förskrivs på recept. För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka Listan anges samtliga förekommande preparatnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte har angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte får bytas ut på apotek. När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …” anger ”…” att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats. Kloka Listan finns i flera versioner Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. ”Kloka Listan – för patienter och allmänhet” är språkligt anpassad för målgruppen och omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård utöver de som finns i övriga versioner av Kloka Listan. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns inte med i denna version. ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer” finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer. Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: [email protected]. Kloka råd Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning. Synpunkter på Kloka Listan välkomnas Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post till [email protected]. Beställning av läkemedel till slutenvård och andra vårdformer De preparat som rekommenderas vid beställning till läkemedelsförråd anges i ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer”. Där anges upphandlade preparat och rekommenderade preparat som har valts utifrån sortimentsbredd, lämpliga förpackningar och prisbild. Genom att ordinera och beställa upphandlade preparat kan sjukvården spara betydande belopp. 5 4 Kloka råd Anafylaxi och svår allergisk reaktion Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar rekommendationer för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. Bakgrunden till de Kloka råden beskrivs på www.janusinfo.se. Akuta allergiska reaktioner ADRENALIN adrenalin adrenalin Adrenalin Mylan 1 mg/ml im Anapen injektionspenna Anapen Junior injektionspenna Jext injektionspenna Kloka råd 2013 adrenalin Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Det är viktigt att patienten får lära sig att använda adrenalinpennan av läkare eller sjuksköterska. Observera att patienten alltid ska ha två adrenalinpennor till hands, då injektionen kan behöva upprepas. Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. ANTIHISTAMINER Cetirizin … cetirizin Loratadin ... loratadin Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Odla endast vid symtom från urinvägarna. STEROID betametason Avvakta med antibiotika i 2–3 dygn vid okomplicerad otit hos barn 1–12 år. Anafylaxi, angioödem, urtikaria; Akut internmedicin, Behandlingsprogram (SLL), www.janusinfo.se Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Allergisk rinokonjunktivit sid 8 Astma sid 10 Urtikaria sid 55 Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Betapred Undvik propiomazin och tramadol till äldre. 6 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 7 Andningsvägar Andningsvägar Vid mer varaktiga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning visat gynnsam effekt. Information om hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under graviditet och amning. Allergisk rinokonjunktivit Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. ANTIHISTAMINER cetirizin loratadin Cetirizin … Loratadin … NASALA STEROIDER Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. I första hand budesonid I andra hand mometason Desonix Nasomet, Nasonex ÖGONDROPPAR I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine 8 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Persisterande icke-allergisk rinit NASALA STEROIDER Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. budesonid Desonix Nasomet, Nasonex mometason LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal Näspolypos Vid näspolypos rekommenderas behandling med lokal steroid i form av nässpray. Utvärdera effekten efter cirka 3 månader. NASALA STEROIDER budesonid Desonix Nasomet, Nasonex mometason Återkommande rinosinuit Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan behandling med nasal steroid prövas. NASALA STEROIDER budesonid Desonix Nasomet, Nasonex mometason Akut maxillarsinuit sid 60 Akut streptokocktonsillit sid 60 Recidiv av streptokocktonsillit sid 60 Kan bli föremål för generisk substitution på recept Andningsvägar Andningsvägar Pseudokrupp betametason 9 Steg 2 Betapred Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 Specialiserad vård adrenalin Adrenalin Mylan 1 mg/ml Späds för inhalation i nebulisator Astma Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen anpassas därefter. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Det finns flera olika inhalatorer. Det är lämpligt att tillsammans med patienten välja den typ av inhalator som passar bäst. Astma hos vuxna; www.viss.nu Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler terbutalin I andra hand – om novolizerinhalator är att föredra salbutamol Ventilastin Novolizer 10 Kan bli föremål för generisk substitution på recept INHALATIONSSTEROIDER I första hand budesonid Giona Easyhaler budesonid Novopulmon Novolizer budesonid Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator I andra hand – om diskusinhalator är att föredra flutikason Flixotide Diskus, Flutide Diskus Effekten av inhalationssteroid ska utvärderas innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Steg 3 Kvarstående astmabesvär Inhalationssteroid ska alltid behållas då långverkande beta-2stimulerare läggs till. KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2stimulerare (LABA) I första hand budesonid + formoterol Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler I andra hand – vid biverkningar av budesonid eller formoterol, eller om diskusinhalator är att föredra Seretaide Diskus, Seretide Diskus, flutikason Veraspir Diskus + salmeterol forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept 11 Andningsvägar forts. Astma alternativt inhalationssteroid med tillägg av Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Formatris Novolizer Astma är den viktigaste differentialdiagnosen till KOL då kronisk luftvägsobstruktion påvisats. Flera andra specifika sjukdomstillstånd kan dock leda till kronisk luftvägsobstruktion. KOL är en heterogen sjukdom där manifestationer kan skilja sig åt mellan patienter. I läkemedelsstudier används ofta förändring i lungfunktion som mått på behandlingseffekt. Denna korrelerar dock dåligt med symtom, livskvalitet och grad av ansträngningsförmåga. formoterol Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler Specialiserad vård Astma – för barn LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST Kan vara ett alternativ till inhalationssteroid. montelukast Singulair Akutbehandling/korttidsbehandling LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa ipratropium Salbutamol ..., Ventoline salbutamol PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon Specialiserad vård LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Det är vanligt med samsjuklighet (komorbiditet) vid KOL. Kardiovaskulär sjukdom är vanligast och mycket viktig att upptäcka. Annan samsjuklighet är t.ex. osteoporos, infektioner, oro och nedstämdhet. Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org. Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; www.fyss.se. Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten. Kronisk andningssvikt kan förekomma vid svår KOL. Kontinuerlig långtidsbehandling med syrgas fördubblar överlevnaden hos KOL-patienter med svår kronisk hypoxemi (PO2 <7,4 kPa). I öppen vård bör syremättnad <93 % mätt med pulsoximeter föranleda remiss för utförande av artärblodgasbestämning. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL; www.lakemedelsverket.se Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler I andra hand salbutamol Ventilastin Novolizer forts. 12 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 13 forts. KOL KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent Ska inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM tiotropium Spiriva HandiHaler Andningsvägar Specialiserad vård LUFTRÖRSVIDGANDE terbutalin Bricanyl inj teofyllin Teofyllamin Meda Nedre luftvägsinfektioner sid 61 I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Formatris Novolizer Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler formoterol salmeterol Serevent Diskus Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas. Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3 och 4) KOMBINATIONSPREPARAT budesonid Symbicort forte Turbuhaler + formoterol flutikason Seretide Diskus forte + salmeterol Akutbehandling/korttidsbehandling LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa ipratropium Salbutamol ..., Ventoline salbutamol PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon 14 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 15 Anemi Anestesi Lokalanestesi B12-brist cyanokobalamin Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett Folsyrabrist folsyra Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår Folsyra ..., Folacin, Folvidon Järnbrist dextriferron järnsackaros järnsulfat Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ferinject* Vid behov av höga doser, ≥500 mg Venofer Duroferon * Begränsad subvention; www.tlv.se Renal anemi sid 86 lidokain + prilokain Emla, Tapin kräm Emla plåster Slemhinneanestesi lidokain Xylocain gel, spray Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad av fingrar och tår. lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain adrenalin Specialiserad vård Intravenös regional anestesi prilokain Citanest Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika. 16 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept 17 Anestesi Specialiserad vård Postoperativt illamående och kräkning ANTIEMETIKA betametason droperidol ondansetron Betapred inj Dridol Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se Barn och läkemedel Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad ”off-label”-förskrivning, är vanligt. Läkemedelsomsättning Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet. Biverkningar Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket. forts. 18 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 19 forts. Barn och läkemedel Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. • Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. • Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med ”klumpar” i, t.ex. fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. • Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: www.apoteketfarmaci.se, Broschyrer, Läkemedelshantering, Sväljes hela. • All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och repeteras vid återbesök. Endokrinologi Diabetes mellitus Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp (www.slutarokalinjen.org) och viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabetiska komplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol (6,0 %). Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, ≤42 mmol/mol (5,0 %). Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda. Multifaktoriell behandling Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck 130–135/80–85 mmHg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. Hjärta och kärl sid 37 Nationella riktlinjer för diabetesvården; www.socialstyrelsen.se Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se forts. 21 20 Endokrinologi forts. Diabetes mellitus Diabetes mellitus typ 2 I första hand Vid behandling av feta patienter (BMI >30 kg/m2) med typ 2-diabetes reducerar metformin total mortalitet samt kardiovaskulär mortalitet och morbiditet. Metformin rekommenderas även för överviktiga (BMI 25–30 kg/m2). metformin Metformin … Vid kontraindikation (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat (sulfonylurea) alternativt insulin. SNABBVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Specialiserad vård Diabetes mellitus typ 1 SNABBVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN SU-preparat glimepirid glipizid Glimepirid …, Amaryl Mindiab Endast för iterering, inte nyinsättning Glibenklamid …, Daonil glibenklamid* * Begränsad subvention; www.tlv.se Insuliner Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås; www.viss.nu. MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro 22 insulin humant insulin humant Humulin NPH Insuman Basal LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. insulin glargin* Lantus * Begränsad subvention; www.tlv.se Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 insulin humant Humulin Regular Svår hypoglykemi/insulinkoma NovoMix Humalog Mix Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag glukagon Glucagon Novo Nordisk SU-preparat kan ge upphov till långvarig hypoglykemi som alltid ska föranleda inläggning. forts. 23 forts. Diabetes mellitus Endokrinologi Diabeteshjälpmedel Specialiserad vård Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus; www.janusinfo.se Brist på binjurebarkshormon Tyreoideasjukdomar Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; www.viss.nu TYREOIDEAHORMON levotyroxin Levaxin De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling. GLUKOKORTIKOIDER – substitution hydrokortison hydrokortison Hydrokortison Nycomed Solu-Cortef Specialiserad vård TYREOSTATIKA tiamazol Thacapzol Till gravida och vid intolerans mot tiamazol propyltiouracil Tiotil Kan orsaka allvarlig leverskada, kontrollera leverenzymer regelbundet. Hyperprolaktinemi Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor se även Gynekologi och obstetrik sid 35. DOPAMINAGONIST Parlodel, Pravidel bromokriptin D-vitaminbrist D-vitaminbrist (<25 nmol/L) är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. D-vitaminbrist; www.viss.nu D-VITAMIN kolekalciferol MINERALKORTIKOID – substitution fludrokortison Florinef Övriga hypofys-/hypotalamussjukdomar desmopressin oktreotid oktreotid Minirin frystorkad tablett Desmopressin …, Minirin nässpray Octreotide ..., Sandostatin Sandostatin LAR långverkande Divisun Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat Kalcipos-D Forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett 24 Kan bli föremål för generisk substitution på recept Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 25 Graviditet och amning Graviditet och amning Många läkemedel går att använda i samband med graviditet och amning men en nytta-riskbedömning bör alltid göras. Graviditet och läkemedelsbehandling Tidpunkten för exponering för ett läkemedel under graviditeten har stor betydelse. Risken för missbildning är störst under första trimestern. Under senare delen av graviditeten kan påverkan ske på t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden. Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad maternell sjukdom kan medföra en större risk för barnet än den eventuella riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. I många fall måste dosen av läkemedlet justeras p.g.a. fysiologiska förändringar under graviditeten som kan påverka läkemedlets koncentration. I de fall man har möjlighet att koncentrationsbestämma läkemedlet kan det vara av värde. Graviditetsillamående I första hand meklozin Postafen I andra hand – vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp + koffein + efedrin 26 Amning och läkemedelsbehandling Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende av många olika faktorer, t.ex. barnets ålder och allmäntillstånd, läkemedelsnivån i mjölken samt barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för eventuell läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarnet ofta är ospecifika är det viktigt att vara observant på negativa läkemedelseffekter i samband med amning. Mjölkstockning vid amning oxytocin Syntocinon nässpray Specialiserad vård Nedläggning av amning kabergolin Cabergoline …, Dostinex För information om enskilda läkemedels effekter: Läkemedel och fosterpåverkan; www.janusinfo.se Läkemedel och amning; www.janusinfo.se Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60, [email protected] Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 27 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Antikonception Antikonception; www.lakemedelsverket.se Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; www.janusinfo.se Kombinerad hormonell antikonception Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. I första hand levonorgestrel + etinylöstradiol Prionelle Abelonelle 28, Prionelle 28 I andra hand drospirenon + etinylöstradiol etonogestrel + etinylöstradiol Yaz* En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval, men individuell anpassning är viktigt för god patientföljsamhet. * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. Positiva hälsoeffekter ** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. NuvaRing** vaginalinlägg • Minskad smärta vid menstruation. • Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. • Regelbundna blödningar. • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. • Fertiliteten bevaras bättre. Gestagena metoder • Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Negativa hälsoeffekter • Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2–4/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10/10 000. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Kan med fördel användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger vid användning av lågdoserade gestagenmetoder. noretisteron Mini-Pe* * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept 28 Gynekologi och obstetrik forts. Antikonception Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. levonorgestrel Mirena livmoderinlägg MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Mellandoserade gestagenmetoders preventiva säkerhet är jämförbar med kombinerade p-pillers. Kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. desogestrel etonogestrel Desogestrel Orifarm* Nexplanon implantat * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för urkalkning av skelettet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. medroxyprogesteron 29 Depo-Provera inj Akut antikonception levonorgestrel ulipristal Norlevo* receptfritt ellaOne* receptbelagt * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaOne upp till 5 dygn. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. Dysmenorré naproxen Naproxen ..., Pronaxen Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré. Riklig menstruation Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; www.janusinfo.se levonorgestrel tranexamsyra Mirena livmoderinlägg Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation. Icke-hormonell antikonception KOPPARSPIRAL Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. 30 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 31 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Vaginit, vaginos Klimakteriebesvär Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; www.janusinfo.se Candidainfektion I första hand klotrimazol I andra hand flukonazol Canesten vaginaltablett Fluconazol …, Diflucan kapsel Bakteriell vaginos klindamycin metronidazol Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas Premenstruell dysforisk störning Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen ska avta helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler. Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling. citalopram sertralin Citalopram ... 10–20 mg/dygn Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft 50–100 mg/dygn Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risknyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. forts. 32 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 33 Gynekologi och obstetrik forts. Klimakteriebesvär GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER Specialiserad vård I första hand – fast kombination för bättre följsamhet Hyperprolaktinemi Sekventiell behandling noretisteron + östradiol bromokriptin Novofem Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Duova, Indivina + östradiol Activelle, Cliovelle noretisteron + östradiol I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen Parlodel, Pravidel Förvärkar och hotande förtidsbörd atosiban terbutalin Tractocile Bricanyl inj Profylaktiskt mot Rh-immunisering immunoglobulin anti-D Rhophylac Cervixutmognad ÖSTROGENER östradiol östradiol Femanest Estradot plåster GESTAGENER levonorgestrel medroxyprogesteron noretisteron Mirena livmoderinlägg Provera Primolut-Nor dinoproston misoprostol Minprostin Cytotec Värkstimulerande oxytocin Oxytocin Pilum Blödning vid förlossning och abort Slidtorrhet oxytocin Oxytocin Pilum Används utan gestagentillägg. I första hand östradiol Vagifem vaginaltablett östriol Ovesterin kräm, vagitorium I andra hand karboprost metylergometrin Prostinfenem Methergin I andra hand östradiol 34 I första hand ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Medicinsk abort Oestring vaginalinlägg Kan bli föremål för generisk substitution på recept mifepriston misoprostol Mifepristone Linepharma Cytotec Kan bli föremål för generisk substitution på recept 35 Gynekologi och obstetrik Specialiserad vård Fertilitetsbehandling Ovulationsstimulering I första hand klomifen Pergotime I andra hand – FSH-preparat Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering koriongonadotropin alfa Ovitrelle Nedreglering av gonadotropiner nafarelin Synarel, Synarela nässpray Gonadotropinantagonist ganirelix Orgalutran inj Lutealfasstöd I första hand progesteron Crinone vaginalgel I andra hand progesteron Progesteron MIC APL vagitorium Hjärta och kärl Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor. Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. • Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org. • Fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Balanserad kost. Blodtryckssänkande läkemedel Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Hypertoni sid 38 Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. I första hand rekommenderas simvastatin i dosen (20–)40 mg/dygn som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Den högre dosen är bäst dokumenterad. Den ger även något större kolesterolsänkning och bör eftersträvas om den tolereras, men ska inte ges till alla patienter. Generiskt atorvastatin i doseringen 10(–80) mg/dygn rekommenderas som alternativ till simvastatin. Återhållsamhet med hög dosering rekommenderas eftersom den ytterligare nyttan med 80 mg/dygn är liten och statinbiverkningarna är dosberoende. forts. 36 Kan bli föremål för generisk substitution på recept 37 Hjärta och kärl forts. Prevention av hjärt-kärlsjukdom STATINER I första hand simvastatin Simvastatin …, Simidon (20–)40 mg/dygn I andra hand atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10(–80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; www.janusinfo.se Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se Arteriell trombosprofylax Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 41, efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49, perifer artärsjukdom sid 50, TIA/ischemisk stroke sid 78, 79. ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerossjukdom. Hypertoni Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat åtminstone upp till 85 års ålder. I dag föreligger underbehandling. Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör målblodtryck vara130–135/80–85 mmHg. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling. Fler patienter bör nå målblodtryck. I första hand ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Atacand, kandesartan Candesarstad, Candexetil Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. KALCIUMANTAGONIST Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc amlodipin TIAZIDER bendroflumetiazid Salures Hydroklortiazid ..., Esidrex hydroklortiazid Normorix mite, Sparkal mite hydroklortiazid Amiloferm, Normorix, Sparkal + amilorid Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar vid högre doser. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. KOMBINATIONER ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ökad effekt. forts. Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se 38 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 39 forts. Hypertoni Hjärta och kärl Fasta kombinationspreparat Enalapril Comp ..., enalapril Enalapril/Hydrochlorothiazide ..., + hydroklortiazid Renitec comp Candesartan/Hydrochlorothiazide ..., kandesartan Atacand Plus, Blopresid Comp, Candemox + hydroklortiazid Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide …, losartan + hydroklortiazid Losarstad Comp, Losatrix Comp, Tanlozid I andra hand BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC * Begränsad subvention; www.tlv.se Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför ökad risk för diabetogena effekter. Tilläggsbehandling ALFABLOCKERARE doxazosin* Doxazosin …, Alfadil, Cardura * Begränsad subvention; www.tlv.se ALDOSTERONANTAGONIST Spironolakton …, Aldactone spironolakton Specialiserad vård ALFA- OCH BETABLOCKERARE labetalol* Trandate * Begränsad subvention; www.tlv.se Ischemisk hjärtsjukdom Prevention STATINER I första hand simvastatin Simvastatin …, Simidon (20–)40 mg/dygn I andra hand atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10(–80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; www.janusinfo.se Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus. klopidogrel Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent samt som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se forts. 40 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Ischemisk hjärtsjukdom, prevention 41 Hjärta och kärl Specialiserad vård Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL bivalirudin Angiox TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel enoxaparin Klexane fondaparinux heparinnatrium Arixtra Heparin LEO Angina pectoris BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC 100–200 mg/dygn Glytrin, Nitrolingual spray Specialiserad vård glyceryltrinitrat Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel efter hjärtinfarkt. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se STATINER I första hand simvastatin Simvastatin …, Simidon (20–)40 mg/dygn Nitroglycerin BioPhausia inf I andra hand atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10(–80) mg/dygn Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC Emconcor, Emconcor CHF KALCIUMANTAGONISTER amlodipin Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc verapamil Isoptin Retard NITRAT isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat …, Imdur Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; www.janusinfo.se Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni Ramipril ..., Triatec ramipril måldos 10 mg/dygn* forts. * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. 42 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 43 forts. Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Hjärta och kärl ALDOSTERONANTAGONISTER Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Spironolakton …, Aldactone Beakta risk för hyperkalemi. Tillägg av aldosteronantagonist NYHA II-IV (EF <35 %) Specialiserad vård ACE-hämmare* + betablockerare NYHA II 25 mg/dygn I andra hand – vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra ACE-hämmare NYHA I (EF <40 %) Beakta risk för hyperkalemi. * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och prognos. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet positivt. Symtomatisk behandling såsom vid systolisk hjärtsvikt (hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion). Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40 %) ACE-HÄMMARE enalapril Enalapril …, Renitec ramipril Ramipril …, Triatec måldos 20 mg/dygn** måldos 10 mg/dygn** Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan” och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). forts. ** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. 44 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II–IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV Läkemedel enligt ovan i kombination med ALDOSTERONANTAGONISTER I första hand Spironolakton …, Aldactone spironolakton 25 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi. Specialiserad vård I andra hand – vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra Beakta risk för hyperkalemi. Hjärta och kärl Vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Atacand, kandesartan Candesarstad, Candexetil måldos 32 mg/dygn* Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan måldos 150 mg/dygn* Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid** furosemid furosemid hydroklortiazid** 46 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Salures Furosemid …, Furix, Impugan Lasix Retard Hydroklortiazid ..., Esidrex ** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Vid hypokalemi I första hand spironolakton I andra hand amilorid kaliumklorid Spironolakton …, Aldactone Amilorid Mylan Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. 45 Digoxin BioPhausia * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 47 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Förmaksflimmer, förmaksfladder Specialiserad vård Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom, men påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom Frekvensreglering Tromboemboliprofylax God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer. Riskskattning med CHA2DS2-VASc ska användas för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling (ålder är den viktigaste prediktorn). Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COXhämmare (NSAID) och omega-3 fettsyror. bisoprolol Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Digoxin BioPhausia Isoptin Retard digoxin verapamil Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Behandling med amiodaron kräver noggrann dosanpassning av warfarin. Vid övergång från paroxysmalt till permanent/ kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut. Specialiserad vård Amiodaron Hameln inj Cordarone tablett Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. Antivitamin K-läkemedel sid 52 ANTIARYTMIKA I första hand dronedaron* flekainid** sotalol Multaq Tambocor Sotalol Mylan * Begränsad subvention; www.tlv.se ** Bör vanligen kombineras med betablockerare 48 amiodaron Vid förmaksflimmer när antikoagulantium inte kan eller inte bör ges acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn ASA ger avsevärt sämre skydd mot tromboembolisk stroke men medför ändå betydelsefull blödningsrisk. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se För information om warfarinbehandling se även sid 52 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla sid 79 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 49 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Klaffsjukdom och medfödda vitier Venös tromboembolisk sjukdom Endokarditprofylax sid 67 Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu Profylax i samband med kirurgi och immobilisering Perifer artärsjukdom LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Livsstilsåtgärder Gångträning; www.fyss.se Rökstopp; www.slutarokalinjen.org Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Blodtryckssänkande behandling Målblodtryck 130–135/80-85 mmHg. Hypertoni sid 38 FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban* Xarelto Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 21 Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik. * Begränsad subvention; www.tlv.se TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Vid ASA-överkänslighet välj klopidogrel. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. STATINER I första hand simvastatin Specialiserad vård Simvastatin …, Simidon (20–)40 mg/dygn Behandling av venös trombos och lungemboli Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. I andra hand atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10(–80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; www.janusinfo.se Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se Specialiserad vård OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium Heparin LEO TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas Actilyse forts. 50 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 51 forts. Venös tromboembolisk sjukdom ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. En säker warfarinbehandling kräver en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av PK-INR-värden och regelbundna läkarbesök. Det bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för lokala riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten på varje mottagning. Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu. Hjärta och kärl Specialiserad vård FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin Octostim FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Cyklokapron inj PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se. För aktuell information om nya och gamla perorala antikoagulantia se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia; www.janusinfo.se. Hemostatiskt verkande läkemedel K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj För användning av Konakion Novum inj hänvisas till www.viss.nu. FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL Tranexamsyra ..., Cyklokapron, Cyklonova, tranexamsyra Tranon tablett Cyklokapron brustablett 52 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 53 Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar Mjukgörande Enbart torr hud utan association till hudsjukdom utgör inte skäl för läkemedelssubvention. glycerol karbamid propylenglykol propylenglykol Miniderm Canoderm Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Glukokortikoider för utvärtes bruk Candidainfektion klotrimazol mikonazol + hydrokortison Canesten Cortimyk, Daktacort Vaginit, vaginos sid 32 Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin Terbinafin ..., Terbisil kräm Nagelmykoser Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. GRUPP I – MILT VERKANDE hydrokortison Hydrokortison CCS hydrokortison Mildison Lipid Lindrigt nagelengagemang GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat Utbrett nagelengagemang GRUPP III – STARKT VERKANDE betametason Betnovat Mometason ..., Demoson, Elocom, Elocon mometason 1 gång/dygn Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. Finail, Loceryl nagellack amorolfin terbinafin Terbinafin … tablett Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre effekt och minskad risk för recidiv. Urtikaria Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer. Hudmykoser Jästsvamp Pityriasis versicolor, seborroiskt eksem ketokonazol 54 Ketokonazol … schampo Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag ANTIHISTAMINER I första hand cetirizin loratadin Cetirizin … Loratadin … I andra hand – vid kronisk urtikaria när sedering är önskvärd hydroxizin Atarax Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 55 Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar Akne Psoriasis Lindrig – medelsvår akne bensoylperoxid adapalen adapalen + bensoylperoxid Basiron AC* Differin Epiduo* * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se Psoriasis; www.viss.nu Glukokortikoider sid 54 kalcipotriol + betametason Daivobet, Dovobet salva Daivobet*, Xamiol gel till hårbotten * Begränsad subvention; www.tlv.se Medelsvår akne – om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig lymecyklin Tetralysal Atopisk dermatit Ska från början alltid kombineras med lokala retinoider och/eller bensoylperoxid. Behandlingen ska ges i fulldos och bör pågå i 3 månader; www.viss.nu. Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med lokalbehandling under lång tid. Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; www.lakemedelsverket.se Rosacea Specialiserad vård Lindrig – medelsvår rosacea I andra hand pimekrolimus* takrolimus I första hand azelainsyra Finacea I första hand Glukokortikoider sid 54 Elidel kräm Protopic salva * Begränsad subvention; www.tlv.se I andra hand – om azelainsyra inte tolereras metronidazol Rozex Aktinisk keratos Medelsvår – svår rosacea Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig lymecyklin Tetralysal Rosacea; www.viss.nu Samtliga patienter som söker för eller står på behandling av aktiniska keratoser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare. imikvimod Aldara Kan bli föremål för generisk substitution på recept 56 57 Hud- och könssjukdomar Huvudlöss På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot de läkemedel som tidigare har rekommenderats är nu medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Infektioner Det förekommer överanvändning av antibiotika. Det är framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår som antibiotika överförskrivs. Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se Vid respektive indikation nedan anges rekommenderad substans. Sammanställning av rekommenderade preparat sid 68–70. Sexuellt överförbara sjukdomar Pc-allergi Klamydia Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges, se Vårdprogram för infektioner i öppen vård; Strama, www.janusinfo.se doxycyklin Doxycyklin …, Doxyferm Vid graviditet se www.medscinet.se/infpreg/ Öron-, hals- och bihåleinfektioner Kondylom podofyllotoxin Wartec Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet. Genital herpes sid 67 Impetigo sid 65 Övriga hudinfektioner sid 64 Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård; Strama, www.janusinfo.se Akut otitis media PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 2 g x 3) Avvakta med antibiotika i 2–3 dygn vid okomplicerad otit hos barn 1–12 år. Barn 1–12 år Aktiv expektans i 2–3 dygn rekommenderas om inte allmänpåverkan eller perforerad otit föreligger. Undantag barn under 2 år med bilateral otit. Pc-allergi typ 1 Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn) Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn 58 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. 59 forts. Öron-, hals- och bihåleinfektioner Infektioner Terapisvikt vid akut otitis media Nedre luftvägsinfektioner amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500–750 mg x 3) Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård; Strama, www.janusinfo.se Alternativt enligt odlingssvar. Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges. Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 2 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Akut streptokocktonsillit Handläggning av faryngotonsilliter; www.lakemedelsverket.se Pneumoni hos barn Förskolebarn amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Äldre barn PcV 25 mg/kg x 3 i 7 dygn Misstanke om mykoplasma PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn Verifiera diagnosen. cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 1 g x 2) Vid Pc-allergi se www.janusinfo.se enligt ovan. klindamycin 6 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) Pneumoni hos vuxna * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se. PcV 1 g x 3 i 7 dygn Akut maxillarsinuit doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn. PcV 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 2 g x 3) Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 Underliggande KOL amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn Pc-allergi typ 1 och >8 år Exacerbation av KOL doxycyklin 200 mg x 1 första dygnet, sedan 100 mg x 1 i 8 dygn Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné (minst två kriterier). amoxicillin 500 mg x 3 i 5–7 dygn Pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn forts. 61 60 forts. Nedre luftvägsinfektioner Infektioner Akut bronkit Cystit hos barn Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). I första hand cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) Urinvägsinfektioner Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppen vård; Strama, www.janusinfo.se, innehåller även rekommendationer för behandling av övriga urinvägsinfektioner. Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Urinodla endast vid symtom från urinvägarna. pivmecillinam 200 mg x 3 i 3–5 dygn (barn över 30 kg) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se. I andra hand trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn Nedre urinvägsinfektioner hos män Nedre urinvägsinfektioner hos män är oftast komplicerade; Strama, www.janusinfo.se Cystit hos kvinnor I första hand nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI) I andra hand vid odlingsverifierad känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn Bakteriuri och cystit hos gravida Odla först! ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dygn** trimetoprim 160 mg x 2 i 10–14 dygn Akut pyelonefrit hos vuxna Odla först! Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)** trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn** ** Anpassa dosen till njurfunktionen. cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se. 62 Akut pyelonefrit hos barn Strama; www.janusinfo.se 63 Infektioner Infektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner; Strama, www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner samt Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; www.lakemedelsverket.se Borrelia (solitärt erytema migrans) Vuxna PcV 1 g x 3 i 10 dygn Barn PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Pc-allergi typ 1 Vuxna doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Barn trimetoprim + sulfametoxazol 40 mg/ml + 8 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före eventuell antibiotikabehandling. Barn PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, se www.lakemedelsverket.se Vuxna flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn Impetigo Infekterade hund-, katt- eller människobett Lindriga förändringar Odla först! Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är inte verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och hundbett. Tvål och vatten Hund- och människobett Utbredda förändringar Vuxna Vuxna amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn flukloxacillin 750 mg x 3 i 7–10 dygn Barn Barn amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn Kattbett Vuxna Måttliga förändringar retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn alternativt cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn forts. PcV 1 g x 3 i 10 dygn 65 64 forts. Hud- och mjukdelsinfektioner Infektioner Infekterade arteriella eller venösa bensår Genital herpes Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras, vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling. valaciklovir 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som feber, CRP-stegring, ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier. Streptokockinfektion PcV 1 g x 3 i max 10–14 dygn Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner; www.lakemedelsverket.se Endokarditprofylax Antibiotika kan övervägas vid orala ingrepp (tandextraktion, tandstensskrapning, biopsi och kirurgi) och bronkoskopi med biopsi till dem med klaffprotes, eller komplicerade medfödda cyanotiska vitier. Stafylokockinfektion flukloxacillin 750 mg x 3 i max 10–14 dygn Endoskopiska undersökningar eller ingrepp i gastrointestinalkanalen eller urogenitalt motiverar inte profylax. Erysipelas Enbart tidigare genomgången endokardit motiverar vanligen inte profylax. PcV 1 g x 3 i 10–14 dygn Vuxna Herpes zoster hos immunkompetent Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. amoxicillin 2 g som engångsdos en timme före ingreppet Inte vid Pc-allergi. valaciklovir 1000 mg x 3 i 7 dygn Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. 66 67 Infektioner Infektioner Perorala antibiotika amoxicillin amoxicillin + klavulansyra cefadroxil* ciprofloxacin* doxycyklin erytromycin fenoximetylpenicillin (PcV) flukloxacillin metronidazol nitrofurantoin pivmecillinam trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol Amoxicillin …, Amimox Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Bioclavid, Spektramox Cefadroxil … Ciprofloxacin … Doxycyklin ..., Doxyferm Ery-Max Specialiserad vård Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer; Strama, www.janusinfo.se För information om utbytbara preparat vid beställning till läkemedelsförråd hänvisas till ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer”. För att undvika utbyte, ordinera rekommenderat preparat. Kåvepenin, Tikacillin Intravenösa antibiotika Flukloxacillin …, Heracillin ampicillin bensylpenicillin cefotaxim* ceftazidim* ciprofloxacin* gentamicin imipenem + cilastatin klindamycin kloxacillin meropenem metronidazol piperacillin + tazobaktam Flagyl Furadantin Penomax, Selexid Trimetoprim ..., Idotrim Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se Doktacillin Benzylpenicillin Panpharma Cefotaxim Stragen Fortum Ciprofloxacin Fresenius Kabi Gensumycin Imipenem/Cilastatin Hospira Clindamycin Stragen Cloxacillin Stragen Meropenem Hospira Metronidazole Braun Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi Eusaprim trimetoprim + sulfametoxazol vankomycin Vancomycin Hospira * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se 68 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 69 Infektioner Antivirala läkemedel valaciklovir Herpes zoster hos immunkompetent sid 66 Genital herpes sid 67 Specialiserad vård aciklovir Aciclovir Hospira inf Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol Flukonazol …, Diflucan kapsel Specialiserad vård flukonazol Matsmältningsorgan Valaciklovir …, Valtrex tablett Fluconazol Fresenius Kabi inf Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare. Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på skopi ranitidin Ranitidin Sandoz* vid behov * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad Ulcussjukdom HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor, behöver inte kontrolleras med gastroskopi. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastrokopiverifierad utläkning. HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus Kombinera omeprazol + metronidazol + klaritromycin Omeprazol …, Omecat, Omestad Flagyl Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till skopiverifierad sårläkning. forts. 70 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 71 forts. Ulcussjukdom Matsmältningsorgan Behandling med protonpumpshämmare (PPI) Vid terapisvikt Kombinera omeprazol + amoxicillin + klaritromycin Omeprazol …, Omecat, Omestad Amoxicillin …, Amimox Klacid Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Indikationer för PPI Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. • Gastroesofageal refluxsjukdom • Ulcussjukdom Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till skopiveriferad sårläkning. • Ulcusprofylax Helicobacter pylori (HP) Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling med PPI har associerats med ökad risk för lunginflammation, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). Diagnostik och behandling av HP tillför ingenting vid magont utan känd orsak, funktionell dyspepsi eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast vid ulcusmisstanke är HP-diagnostik relevant och då i första hand i samband med gastroskopi. Dyspeptiska besvär; www.viss.nu Oral candidiasis nystatin Mycostatin Specialiserad vård Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Ulcusrisken är inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått framgångsrik eradikeringsbehandling. Esofageal candidiasis flukonazol Fluconazol …, Diflucan kapsel Illamående metoklopramid Primperan forts. 72 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Illamående Matsmältningsorgan Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Postafen I tredje hand laurylsulfat natriumpikosulfat Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Opioidinducerad förstoppning sid 106 Diarré Anala smärttillstånd Loperamid …, Dimor, Imodium Vid diarré och kräkningar hos barn ska vätskeersättningspreparat ges. Koleretisk diarré kolestyramin* Quantalan, Questran Questran Loc * Begränsad subvention; www.tlv.se 74 I andra hand makrogol + elektrolyter Cytostatikainducerat illamående sid 91 Graviditetsillamående sid 26 Migrän sid 81 Opioidinducerat illamående sid 106 Postoperativt illamående sid 18 loperamid 73 Microlax Cilaxoral Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct salva* + hydrokortison * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Kronisk pankreasinsufficiens pankreasenzymer Creon 25000 Creon 40000 Meteorism Specialiserad vård Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad effekt saknas. Meteorism – rekommendationer för behandling; www.janusinfo.se Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi Förstoppning och förstoppningsdominerad IBS (Irritable Bowel Syndrome) I första hand natriumpikosulfat kombination I första hand – även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S Laktulos …, Duphalac laktulos sterkuliagummi Inolaxol Kontraindicerat vid hjärt- eller njursvikt. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag I andra hand makrogol + elektrolyter CitraFleet Laxabon Kan bli föremål för generisk substitution på recept 75 Matsmältningsorgan Specialiserad vård Inflammatoriska tarmsjukdomar Stroke I första hand betametason mesalazin mesalazin prednisolon prednisolon Betapred inj Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa Pred-Clysma Prednisolon ... I andra hand azatioprin budesonid Neurologi Azatioprin …, Imurel Budenofalk Budenofalk är förstahandsmedel vid kollagen kolit. I tredje hand – biologiska läkemedel adalimumab Humira infliximab Remicade Biologiska läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom; www.janusinfo.se Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke: • Välreglerat blodtryck. • God metabol kontroll. • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Undvik överkonsumtion av alkohol. • Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org. Vid förmaksflimmer ska warfarinbehandling alltid övervägas. Hypertoni sid 38 Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandlingen sätts in, desto bättre prognos. Specialiserad vård Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut behandling vid intracerebral blödning och warfarinbehandling PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X forts. 76 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 77 forts. Stroke Neurologi Specialiserad vård Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut profylax vid TIA/ischemisk stroke. K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se Efter TIA/ischemisk stroke kan dipyridamol i kombination med ASA ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi. Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid t.ex. efter stentning. Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser. Hypertoni sid 38 Lipidsänkande läkemedel sid 37 Hypertoni sid 38 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla Specialiserad vård Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Trombyl Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser. warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Sekundärprofylax warfarin Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Trombyl 75 mg x 1 Persantin Depot 200 mg x 2 Alternativt monoterapi Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel 75 mg x 1 Vid TIA/ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin alltid övervägas (mål-PK-INR 2,0–3,0). forts. 78 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 79 forts. Stroke Neurologi Vid TIA kan warfarin sättas in direkt. Vid mer omfattande cerebral infarkt bör warfarin sättas in först efter 1–2 veckor på grund av risken för hemorragisk omvandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för warfarin, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande ålder. Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas warfarinbehandling. Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av intracerebral blödning och cerebral infarkt/TIA; www.janusinfo.se Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 48 Hypertoni sid 38 Lipidsänkande läkemedel sid 37 Sena effekter av stroke Depression sid 98, 116 Depression och nedstämdhet drabbar minst 1/3 av strokepatienterna. Epilepsi, se Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering sid 81. Drabbar cirka 5 % efter stroke. I andra hand naproxen ibuprofen Naproxen …, Pronaxen För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger >50 kg Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren För barn 6–12 år som väger <50 kg Tillägg för bättre effekt och mot illamående Primperan metoklopramid I tredje hand sumatriptan Sumatriptan …, Oriptan Rekommenderad dos till vuxna 50 mg Imigran nässpray* För barn 12–18 år * Begränsad subvention; www.tlv.se sumatriptan Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se Migränprofylax metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC Migrän Epilepsi Anfallsbehandling Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering I första hand paracetamol acetylsalicylsyra I första hand karbamazepin Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex Tegretol Retard Magnecyl brus* Från 18 års ålder forts. * Ingår inte i läkemedelsförmånen. 80 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Epilepsi Neurologi Specialiserad vård I andra hand lamotrigin levetiracetam oxkarbazepin Specialiserad vård Lamotrigin Actavis*, Lamotrigin Ebb* Levetiracetam Actavis Trileptal För barn och ungdomar * Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet. Primärt generaliserade anfall I första hand valproinsyra 81 Behandling av barn under 2 år är en specialistangelägenhet. För alternativ behandling av epilepsi med fokala anfall med eller utan sekundär generalisering respektive epilepsi med primärt generaliserade anfall se Rekommendationer vid epilepsi; www.janusinfo.se. Status epilepticus diazepam fosfenytoin Stesolid novum inj Pro-Epanutin inf konc Fosfenytoin ges under monitorering av EKG och blodtryck, Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn; www.janusinfo.se. Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan tänkas bli gravida. Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin Actavis*, Lamotrigin Ebb* * Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet. Rektal akutbehandling diazepam 82 Diazepam Desitin, Stesolid Kan bli föremål för generisk substitution på recept Parkinsons sjukdom levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Levodopa/Benserazid ...*, Madopark* Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot Sinemet* Levodopa/Carbidopa …*, Levocar*, Sinemet Depot* * Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet. Specialiserad vård För behandlingsalternativ se Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 83 Neurologi Restless legs (RLS) Mild – medelsvår RLS Endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) annars föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov. levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Levodopa/Benserazid ..., Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Sinemet Medelsvår – svår RLS pramipexol Pramipexol …, Derinik, Oprymea Risk för impulskontrollstörning. Specialiserad vård Multipel skleros (MS) Akut behandling metylprednisolon Solu-Medrol Njursjukdomar Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Vid njurskyddande behandling hos patienter yngre än 50 år med albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) och hos njurtransplanterade patienter bör blodtrycket vara <130/80 mmHg. För patienter med mikroalbuminuri (urin-albumin/kreatininkvot 3–30 mg/mmol) och äldre patienter med njursjukdom gäller samma mål som för hypertonibehandling hos patienter med komplicerande sjukdom (130–135/80–85 mmHg, se sid 38). Proteinuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ P-kreatinin och P-kalium. Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention. ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan Vätske- och saltretention furosemid furosemid Furosemid …, Furix, Impugan Lasix Retard Metabol acidos natriumvätekarbonat 84 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Natriumbikarbonat Recip Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 85 Njursjukdomar Nutrition och vätsketerapi Specialiserad vård Hyperkalemi polystyrensulfonat Resonium Specialiserad vård Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen VITAMIN D-ANALOG alfakalcidol FOSFATBINDARE I första hand kalciumkarbonat kalciumkarbonat I andra hand sevelamer Alfacalcidol ..., Etalpha Kalcipos tablett Renvela ERYTROPOESSTIMULERARE Mål för behandling med erytropoesstimulerare är B-Hb 100–120 g/L. I första hand Retacrit kortverkande I andra hand darbepoetin alfa Aranesp medellångverkande JÄRN I första hand järnsackaros Venofer I andra hand – vid behov av höga doser, ≥500 mg dextriferron Ferinject* * Begränsad subvention; www.tlv.se 86 Parenteral nutrition inleds när eventuell intorkning och cirkulationsstörning åtgärdats och när peroral/enteral nutrition inte är tillräcklig. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. Basal glukostillförsel Calcitugg, Kalcidon tuggtablett Renal anemi epoetin zeta Parenteral nutrition Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag GLUKOSLÖSNING glukoslösning + elektrolyter Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20 Nutritionsbehandling Enteral nutrition är förstahandsval för nutritionsbehandling. Endast vid icke-fungerande mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt födointag är parenteral nutrition indicerad. Om patienten bedöms vara malnutrierad bör nutritionsbehandling inledas omgående, i andra fall kan 3–4 dagars behandling med glukoslösning innehållande elektrolyter vara acceptabelt. B-vitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper. Lindrig brist kräver tillsats av Soluvit till glukoslösning medan uttalad brist kräver substitutionsbehandling intravenöst eller intramuskulärt. Ovanstående rekommendationer gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter kräver specialistkonsultation vid insättning av nutritionsbehandling. Parenterala näringslösningar innehåller glukos, aminosyralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller central ven. Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till alla patienter. Tillsatser av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov. Tillsats av glutamin görs vid kritisk sjukdom. forts. 87 Nutrition och vätsketerapi forts. Parenteral nutrition Specialiserad vård Specialiserad vård Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn. KOMPLETTERANDE AMINOSYRALÖSNING alanylglutaminDipeptiven koncentrat Näringslösningar/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende ingående fettemulsion. Evidens saknas för att enskilda näringslösningar för parenteral nutrition skiljer sig åt avseende morbiditet/ mortalitet, effekt eller fördelar för olika patientgrupper. Effekten av fiskolja är ofullständigt undersökt. För mer utförliga riktlinjer hänvisas till www.espen.org, Education, Espen guidelines. Här finns detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier. 3-KAMMARPÅSE aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter Kabiven För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen tillsättas och glutaminkoncentrat övervägas. VITAMINER Vattenlösliga vitaminer Soluvit kaliumklorid magnesiumsulfat natriumglycerofosfat natriumklorid Addex-Kaliumklorid Addex-Magnesium Glycophos Addex-Natriumklorid Vätsketerapi När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. KRISTALLOID LÖSNING balanserad elektrolytlösning Ringer-acetat Fresenius Kabi Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt omhändertagande. För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat ovan. Fettlösliga vitaminer INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser Vitalipid SPÅRÄMNEN spårämnen Tracel 89 88 Onkologi Onkologi Specialiserad vård Specialiserad vård Till lågriskpatienter Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för alla de stora tumörgrupperna. Utöver detta finns sammanfattningar på www.janusinfo.se. tamoxifen Bröstcancer – endokrin terapi Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multiprofessionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onkologi, hematologi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi. Prostatacancer – endokrin terapi Lokalt avancerad sjukdom Tamoxifen …, Nolvadex Till högriskpatienter anastrozol Anastrozol …, Anastelb, Arimidex Osteoporosprevention och tumörinducerad hyperkalcemi pamidronat Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …, Pamifos ANTIANDROGEN bikalutamid Bicalutamide …, Bicalustad, Bictamid, Casodex Mamillbestrålning bör ges inför behandling. Cytostatikainducerat illamående ondansetron Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett Metastaserad sjukdom För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration. I första hand GnRH-AGONIST leuprorelin leuprorelin Leuprorelin Sandoz implantat 1 respektive 3 månaders doseringsintervall Enanton Depot Dual, Procren Depot sc inj Enanton Depot Set sc inj 6 månaders doseringsintervall I andra hand ÖSTROGEN polyestradiolfosfat Estradurin 240 mg/månad im Mamillbestrålning bör ges inför behandling. 90 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 91 Osteoporos Osteoporos Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos: • Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org. • Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur). • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Undvik överkonsumtion av alkohol. • Fallprevention. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se Osteoporos; www.viss.nu KALCIUM + D-VITAMIN Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/ eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna. kalciumkarbonat + kolekalciferol kalciumkarbonat + kolekalciferol Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. BISFOSFONATER I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. För bedömning av frakturrisk kan WHO:s verktyg FRAX vara ett hjälpmedel; www.viss.nu. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat. För patienter över 80 år med hög frakturrisk och som inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. I första hand alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett I andra hand Vid gastrointestinal intolerans och/eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min. zoledronsyra Aclasta inf Calcichew-D3, Ideos tuggtablett Kalcipos-D tablett När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen kalciumkarbonat Kalcipos-D Forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett 92 Kan bli föremål för generisk substitution på recept Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 93 Preoperativ vård Preoperativ vård Utsättning av perorala antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av patientens läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kräver behandlingsuppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte minst läkemedel med antihemostatisk effekt. Nedanstående rekommendationer omfattar perorala läkemedel med kliniskt betydelsefull effekt på hemostas. I dessa fall krävs ofta en individuell bedömning. Risken för återinsjuknande i tromboembolisk episod under behandlingsuppehållet får vägas mot risken för en blödningskomplikation vid aktuellt ingrepp. I de fall ett flexibelt intervall anges nedan avser det längre intervallet ingrepp där även en mindre blödning kan få svåra konsekvenser, t.ex. neurokirurgi, viss ögon- och urologisk kirurgi samt ryggbedövning. ASA och COX-hämmare (NSAID) Patienter som behandlas med lågdos-ASA (≤320 mg/dag) som sekundärprofylax efter infarkt, PCI, koronar bypass, stroke etc. bör avbryta ASA-behandlingen endast under operationsdagen. Patienter med låg kardiovaskulär risk som tar lågdos-ASA (primärprofylax) kan avbryta behandlingen tre dagar preoperativt. För oselektiva COX-hämmare gäller att tiden för preoperativ utsättning bör vara minst 5 halveringstider. I de flesta fall (t.ex. ibuprofen) räcker 24 timmar men i vissa fall (piroxikam och tenoxikam) bör uppehållet vara 14 dagar. Selektiva COX-2-hämmare har ingen uttalad trombocythämmande effekt, men bör undvikas vid kranskärlskirurgi p.g.a. ökad risk för postoperativ kardiovaskulär komplikation. ADP-receptorhämmare Klopidogrel, prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique) kräver 5–7 dygns behandlingsuppehåll före operation för normalisering av trombocytfunktion. För patienter som behandlas med ADP-receptorhämmare enbart eller i kombination med ASA efter hjärtinfarkt, PCI, koronar bypassoperation eller stroke kan kortare behandlingsuppehåll än 5 dagar vara önskvärt p.g.a. speciellt hög trombosrisk. Detta kräver god planering i samråd med behandlande kirurg, anestesiolog och kardiolog. 94 Warfarin Vid större kirurgi samt vid ryggbedövning eftersträvas i allmänhet ett PK-INR under 1,5. Denna nivå nås normalt 3–4 dagar efter avbruten behandling hos en patient vars PK-INR ligger inom terapeutiskt intervall (2–3), under förutsättning att patienten har ett normalt intag av K-vitamin (via kosten eller på annat sätt). Vid smärre tandkirurgiska ingrepp, ytkirurgi etc. med ringa risk för blödningskomplikation, kan högre PK-INR värden än 1,5 accepteras. Samråd med ansvarig anestesiolog om ryggbedövning är aktuell. Vid mer än 2–3 dagars uppehåll med warfarin krävs i vissa fall, t.ex. hos patienter med mekanisk hjärtklaff, överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin. Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu Trombinhämmare Behandling med dabigatran (Pradaxa) bör avbrytas 1–5 dagar preoperativt beroende av ingreppets art och patientens njurfunktion. Överbryggning med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och mer än tre dagars behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare. För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om dabigatran; www.janusinfo.se. Faktor Xa-hämmare Behandling med rivaroxaban (Xarelto) bör avbrytas 1–4 dagar preoperativt. Överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och mer än tre dagars behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare. För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om rivaroxaban; www.janusinfo.se. forts. 95 forts. Preoperativ vård Reversering av antihemostatisk effekt Effekten av ASA och COX-hämmare kan till viss del reverseras med desmopressin (Octostim). Vid behandling med ADP-receptorhämmarna klopidogrel och prasugrel kan trombocytkoncentrat ha god effekt medan detta är mer tveksamt vid behandling med den reversibla hämmaren ticagrelor (Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se). I samtliga fall ovan kan behandlingen kompletteras med tranexamsyra (Cyklokapron). Vid ogynnsamt högt PK-INR kan effekten av warfarin reverseras med K-vitamin, vars effekt dock inträder långsamt. Vid allvarlig blödning ges även protrombinkomplexkoncentrat (PKK) för att erhålla momentan hemostas. Det finns ingen utprövad antidot för trombinhämmare och faktor Xa-hämmare. PKK kan prövas för att reversera effekten av faktor Xahämmare. Vid allvarlig blödning under behandling med dabigatran har i enstaka fall hemodialys under 2–3 timmar prövats med viss framgång. Psykiatri Tillfällig ångest oxazepam Oxascand, Sobril När bensodiazepiner bör undvikas alimemazin Theralen hydroxizin Atarax För äldre bör riskerna med antikolinerga biverkningar beaktas vid användning av alimemazin och hydroxizin. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall. Doser bör hållas låga och långverkande preparat, såsom diazepam, bör undvikas. Specialiserad vård Enstaka doser som alternativ till oxazepam diazepam Stesolid tablett Tillfällig ångest – för barn och ungdomar alimemazin hydroxizin Theralen Atarax Äldre och läkemedel sid 112 Kan bli föremål för generisk substitution på recept 96 Psykiatri Psykiatri Ångestsyndrom Specialiserad vård Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom. klomipramin Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom; www.produktionssamordning.se, www.psykiatristöd.se SBU-rapport Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se Bör användas med försiktighet till äldre och undvikas vid demenssjukdom p.g.a. antikolinerg effekt. I första hand sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard I tredje hand Tillägg av litium (långtidsbehandling) litium Lithionit I andra hand – vid paniksyndrom eller tvångssyndrom Klomipramin ..., Anafranil klomipramin Anafranil Retard Depression – för barn och ungdomar Depression I första hand De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Utvärdering bör ske efter dosoptimering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte. fluoxetin Kombination av SSRI med antikoagulantia eller trombocythämmare medför ökad blödningsrisk. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom; www.produktionssamordning.se, www.psykiatristöd.se Depression hos äldre sid 116 98 97 I första hand citalopram sertralin Citalopram … Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin ..., Mirtin Venlafaxin ... Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar p.g.a. ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin. Fluoxetin … I andra hand citalopram sertralin Citalopram … Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Bipolär sjukdom Bipolära syndrom är kroniska och karakteriseras av grundstämning som växlar mellan depression och förhöjd stämning. Den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen är förebyggande. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom; www.produktionssamordning.se, www.psykiatristöd.se Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom; www.janusinfo.se forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 99 forts. Bipolär sjukdom Psykiatri Specialiserad vård Specialiserad vård Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, det vill säga tydliga episoder av omväxlande mani och depression. I första hand Förebyggande underhållsbehandling I första hand Lithionit litium perfenazin risperidon zuklopentixol Peratsin tablett (licenspreparat) Trilafon dekanoat inj Risperidon …, Risperdal tablett Risperdal Consta, Rispolept Consta inj Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard inj Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression. I andra hand I andra hand, tillägg av quetiapin Quetiapin ..., Seroquel Alzen Depot, Seroquel Depot Ergenyl valproinsyra Depakine Retard, Ergenyl Retard olanzapin Olanzapin …, Zalasta, Zyprexa I tredje hand klozapin Clozapine ... Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. Vid depressivt eller maniskt skov Nikotinberoende Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas, eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas. Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Om nikotininnehållande preparat används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. litium quetiapin Lithionit Quetiapin ..., Seroquel Alzen Depot, Seroquel Depot En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium och quetiapin. Psykos www.slutarokalinjen.org www.vårdguiden.se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder; www.socialstyrelsen.se Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen, utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. På grund av dessa och andra biverkningar, så som extrapyramidala symtom och kognitiv sänkning, bör alltid en låg dos eftersträvas, särskilt vid behandling av äldre och unga patienter. Överväg depotinjektion av antipsykotiska läkemedel, dock inte till äldre. 100 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Psykiatri 101 Psykiatri Alkoholsjukdomar Specialiserad vård Återfallsförebyggande behandling ADHD Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd, bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se akamprosat naltrexon Aotal, Campral Naltrexon Vitaflo Abstinensbehandling Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se oxazepam Oxascand, Sobril B1-vitaminbrist Regionalt vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna; www.produktionssamordning.se, www.psykiatristöd.se Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se, Vitamin-B1 ratiopharm (licenspreparat) tiamin Peroral substitution rekommenderas inte p.g.a. dålig absorption. Sömnstörningar I första hand metylfenidat metylfenidat Ritalin, Ritalina medellångverkande, depot- metylfenidat Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett Concerta långverkande kapsel Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid långvarig sömnstörning ska icke-farmakologisk behandling övervägas. zopiklon Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Atomoxetin får förskrivas av alla läkare. I andra hand atomoxetin Strattera Zopiklon …, Imovane Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre p.g.a. ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Barn och ungdomar Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt. 102 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept 103 Smärta och inflammation Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska användas. OPIOIDANALGETIKA morfin Morfin Meda kortverkande morfin Dolcontin långverkande oxikodon OxyNorm kortverkande Oxycodone ... långverkande oxikodon Nociceptiv smärta Vid icke-akut smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5–10 mg x 2. Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation. Smärtbehandling hos äldre sid 114 PARACETAMOL paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider. COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand Naproxen ..., Pronaxen naproxen I andra hand ibuprofen För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta buprenorfin Norspan plåster Kombinationspreparat för korttidsbruk Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, kodein + paracetamol Panocod Det kan vara svårt att individualisera opioiddosen med kodein, som metaboliseras till morfin i varierande grad. Följden blir att vissa patienter erhåller en hög morfindos och andra inget morfin alls. Kodein rekommenderas inte till barn. Specialiserad vård Ibuprofen ..., Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges. Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster fentanyl hydromorfon Palladon inj, inf Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se För ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare, se sid 72. Råd vid behandling med opioider Specialiserad vård För intravenöst bruk ketorolak paracetamol Toradol Paracetamol Fresenius Kabi* inf * Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har betydelsefull effekt och annat administreringssätt inte är möjligt. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Samtliga opioider medför risk för beroende. Det finns smärttillstånd som inte är opioidkänsliga varför noggrann uppföljning av behandlingen är nödvändig. Bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med beaktande av indikation och dosering. Undvik kortverkande opioidberedningar vid långtidsbehandling av icke-malign smärta. Äldre och läkemedel sid 114 forts. 104 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Råd vid behandling med opioider 105 Smärta och inflammation Opioidinducerad förstoppning Neuropatisk smärta Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Rekommendationen avser perifer och central neuropatisk smärta. Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta; www.lakemedelsverket.se Grundbehandling makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Tilläggsbehandling Motorikstimulerande laxantium vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral I första hand amitriptylin Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vid byte från Tryptizol kan dosjustering behövas. I andra hand gabapentin Gabapentin Sandoz Opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. meklozin metoklopramid Postafen Primperan Utsättning av opioider För att minska risken för abstinenssymtom bör utsättning ske långsamt. Utsättning av opioider; www.janusinfo.se Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard Inflammatoriska system- och ledsjukdomar STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon Depo-Medrol Generaliserade smärttillstånd STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolon Lederspan Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. PERORAL STEROID Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica Prednisolon ... prednisolon amitriptylin Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vid byte från Tryptizol kan dosjustering behövas. 106 Kan bli föremål för generisk substitution på recept Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 107 Smärta och inflammation Specialiserad vård Reumatoid artrit metotrexat TNF-HÄMMARE infliximab Methotrexate ..., Metotab tablett Remicade Gikt Akut behandling COX-hämmare (NSAID) sid 104 Gikt; www.viss.nu LUTS och godartad prostataförstoring För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel, alfa1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. Alfa-1-receptorblockerare underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. 5-alfa-reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som kan krympa med cirka 20 %. 5-alfa-reduktas-hämmare rekommenderas därför vid verifierad förstoring av prostatakörteln. En tillförlitlig metod för att mäta prostatastorleken är transrektalt ultraljud. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Kombinationsbehandling med alfa-1-receptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan behövas. Profylax allopurinol Urologi Allopurinol …, Zyloric Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisade uratkristaller i ledvätskan behöver inte behandlas. ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl, Xatral OD alfuzosin Migrän sid 80 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE Finasterid … finasterid Vid verifierad förstoring av prostata. Specialiserad vård Prostatacancer Onkologi sid 90 108 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Urologi Urologi Trängningar, trängningsinkontinens Rekommendationerna avser såväl män som kvinnor. Läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har en blygsam effekt. Behandling bör pågå 4–6 veckor före utvärdering, förutsatt att inte allvarliga biverkningar inträffar tidigare. Miktionslista bör föras före och under behandlingen för att utvärdera effekten. Vissa antikolinerga läkemedel kan orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för solifenacin eller tolterodin. Hos män med residualurin bör effekten följas noga den första månaden p.g.a. risk för försämrad blåstömningsförmåga. I första hand tolterodin 109 Tolterodin ..., Detrusitol tablett Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel PGE1-ANALOG alprostadil Bondil uretralstift Specialiserad vård alprostadil Caverject inj Caverject Dual inj Övrig urologi LOKALANESTETIKUM lidokain Xylocain gel I andra hand – om större dosflexibilitet behövs solifenacin Vesicare Ansträngningsinkontinens Riktlinjer för behandling av urininkontinens och Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor; www.janusinfo.se Erektil dysfunktion PDE5-HÄMMARE Samtidigt intag av nitropreparat eller nyligen genomgången stroke eller hjärtinfarkt är absoluta kontraindikationer. I första hand sildenafil Viagra* I andra hand tadalafil Cialis* Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för tadalafil. * Ingår inte i läkemedelsförmånen. 110 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 111 Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Generella rekommendationer Hos äldre och multisjuka är det extra viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är känsligare för många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet. Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Vissa läkemedel, t.ex. COX-hämmare, försämrar njurfunktionen ytterligare. Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får/bör inte delas eller krossas. En förteckning över dessa preparat finns på; www.apoteketfarmaci.se, Broschyrer, Läkemedelshantering, Sväljes hela. Undvik propiomazin och tramadol till äldre. Propiomazin Propiomazin är olämpligt till äldre p.g.a. risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Tramadol Tramadol är olämpligt till äldre p.g.a. ökad risk för biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, p.g.a. ökad risk för serotonerga biverkningar. Läkemedel som bör ges med försiktighet till äldre Bensodiazepiner Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner, såsom diazepam, bör undvikas. Endast oxazepam rekommenderas till äldre. Antipsykotiska läkemedel Ortostatism är vanligt hos äldre. Ompröva behandling med läkemedel som kan sänka blodtrycket. Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Läkemedel som bör undvikas till äldre Diabetesläkemedel Läkemedel med antikolinerga effekter Metformin är kontraindicerat redan vid GFR <60 ml/minut p.g.a. risk för laktacidos. Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst p.g.a. risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som Atarax och Lergigan, vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se 113 112 Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Smärta Nociceptiv smärta PARACETAMOL paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex Vanlig dos till äldre är 1 g x 3. COX-HÄMMARE (NSAID OCH COX-2-HÄMMARE) Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare. Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Vidbehovsmedicinering med lägsta effektiva dos av ett preparat med kort halveringstid rekommenderas. I de fall kontinuerlig behandling med COX-hämmare bedöms lämplig bör ulcusprofylax övervägas. Protonpumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning då de har associerats med ökad risk för lunginflammation, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). naproxen Naproxen ..., Pronaxen Lämplig startdos är 125–250 mg x 1–2. morfin morfin oxikodon oxikodon Morfin Meda kortverkande Dolcontin långverkande OxyNorm kortverkande Oxycodone ... långverkande Startdos kortverkande morfin 5 mg x 3–4 eller långverkande morfin 5–10 mg x 1–2. Startdos kortverkande oxikodon 5 mg x 3–4 eller långverkande oxikodon 5–10 mg x 1–2. För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta buprenorfin Norspan plåster Startdos 5 µg/h. Kombinationspreparat för korttidsbruk Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, kodein + paracetamol Panocod Det kan vara svårt att individualisera opioiddosen med kodein, som metaboliseras till morfin i varierande grad. Följden blir att vissa patienter erhåller en hög morfindos och andra inget morfin alls. Till patienter som inte behandlas med lågdos-ASA Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren ibuprofen Neuropatisk smärta Lämplig startdos är 200 mg x 1–3. I första hand amitriptylin Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se OPIOIDANALGETIKA Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och enbart vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad sedering och analgesi. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. Saroten 5–10 mg till natten, kan ökas veckovis med 5–10 mg i taget till max 30 mg till natten. Risk för kognitiva biverkningar. Vid byte från Tryptizol kan dosjustering behövas. I andra hand gabapentin Gabapentin Sandoz Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Risk för kognitiva biverkningar. Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. 114 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 115 Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Ångest Alzheimers sjukdom Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi Oxascand, Sobril oxazepam SBU-rapport Demenssjukdomar; www.sbu.se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se Långvarig ångest citalopram Citalopram … Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. Depression Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se I första hand citalopram Citalopram … Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. I andra hand mirtazapin Mirtazapin ..., Mirtin Sömnstörningar Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. zopiklon Zopiklon …, Imovane Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen bör omprövas. I behandlingen ska alltid aktivering, kontroll av social trygghet och psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om demenssjukdomar. Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas. Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal. Symtomatisk behandling vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom Effekten av kolinesterashämmare på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan läkemedlen. Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Patienter med vaskulär demens ska inte behandlas med kolinesterashämmare. KOLINESTERASHÄMMARE I första hand Donepezil ..., Aricept donepezil I andra hand rivastigmin Exelon plåster Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas. forts. 116 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 117 forts. Alzheimers sjukdom Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom Donepezil och memantin har likvärdiga effekter avseende kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom. Kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan preparaten. Behandlingseffekten ska utvärderas efter 3–6 månader. I första hand KOLINESTERASHÄMMARE Donepezil ..., Aricept donepezil I andra hand NMDA-RECEPTORANTAGONIST Axura, Ebixa memantin Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdomar (BPSD) Ögon Bakteriell konjunktivit En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka och behöver oftast inte behandlas. Detta gäller i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre luftvägsinfektion. fusidinsyra kloramfenikol Fucithalmic Chloromycetin Allergisk konjunktivit I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas. I första hand bör icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och stimulans, prövas. I de fall icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom två veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid Lewy-bodydemens ska antipsykotiska läkemedel inte användas. Torra ögon Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD; www.lakemedelsverket.se Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); www.janusinfo.se. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se Zoster ophtalmicus Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom keratokonjunktivitis sicca. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. Herpes zoster sid 66 118 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept 119 Ögon Specialiserad vård Kroniskt öppenvinkelglaukom Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka ögontrycket väljs vanligen i första hand. PROSTAGLANDINANALOG Latanoprost ..., Xalatan latanoprost Öron Extern otit I första hand oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B Terracortril med polymyxin B suspension Rengörande behandling kan behövas före applicering. BETABLOCKERARE timolol Timolol ..., Optimol I andra hand betametason Diproderm örondroppar Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare timolol Timosan långverkande Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom; www.janusinfo.se 120 Akut otitis media sid 59 Rörelsesjuka sid 74 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 121 Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel www.janusinfo.se De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Janusinfo produceras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och är Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation. Janusinfo innehåller information från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd. På janusinfo finns ett brett utbud av producentobundna informations- och kunskapstjänster för sjukvården i Stockholms läns landsting: • Behandlingsriktlinjer Behandlingsrekommendationer från bl.a. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd och Strama. Här finns även behandlingsprogrammet Akut internmedicin. • Interaktioner Sfinx-databasen innehåller framför allt farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel, vissa naturläkemedel, vissa födoämnen, alkohol och rökning. Användning av databasen är kostnadsfri, användarkonto fås via webbsidan. • Läkemedel och fosterpåverkan Bedömningar av läkemedels eventuella fosterpåverkan. Omfattar samtliga läkemedel på den svenska marknaden. • Läkemedel och amning Information om huruvida behandling med olika läkemedel är förenlig med amning. • Nya läkemedel Bedömningar av nya läkemedel med rekommendationer om vilken plats preparaten bör ha i klinisk praxis. • Miljö och läkemedel Förteckning över miljöklassificerade läkemedel och information om läkemedels påverkan på naturen. Läkemedelsinformationscentral Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner, biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic, tfn 585 810 60, [email protected]. 122 Vissa läkemedel har påvisats i dricksvatten, vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har därför beslutat att läkemedelssubstanser successivt ska miljöklassificeras. Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan Miljöklassificeringen beaktas vid val av rekommenderade preparat i Kloka Listan. När preparat som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris. Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper Klassificering sker både av miljöfarlighet och miljörisk. Med miljöfarlighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad (bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer (toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns landsting och baseras på data från läkemedelstillverkarna. Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan på vattenlevande organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning. Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns landsting, Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas Vid bedömning av en substans miljöpåverkan ska hänsyn tas till både miljörisk och miljöfarlighet eftersom dessa begrepp delvis beaktar olika egenskaper. För utförligare information om läkemedels miljöeffekter se www.janusinfo.se/miljo. 123 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden som har hög klinisk och vetenskaplig kompetens inom sina respektive områden, består av erfarna specialistläkare verksamma inom slutenvård, primärvård och klinisk farmakologi samt apotekare. Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemensam jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsammans med läkemedelsföretag och andra intressenter är central. Kloka Listan är grundad på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Expertråden lämnar förslag på rekommendationer till Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommendationerna omprövas årligen eller vid behov. Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Ordförande Expertrådet för allmänmedicin Roger Henriksson, professor, avdelningschef Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Kristina Johansson, apotekare Farmacevtisk sekreterare Thomas Kahan, professor, överläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus Synnöve Lindemalm, med dr, bitr överläkare Barnläkare Rickard Malmström, docent, överläkare Representant Karolinska Institutet Christer Norman, allmänläkare Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Ordförande Kloka Listan-utskottet Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté 2012 Peter Persson, farm dr, apotekare Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef Ordförande Michael Runold, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Carl-Gustaf Elinder, professor Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin Vice ordförande Marie Sundström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Rumiana Zlatewa, specialistläkare Privatläkare Johan Bratt, docent, chefläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef Klinisk farmakologi Johan Franck, professor, verksamhetschef Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Stina Fransson Sellgren, med dr, sjuksköterska Stf omvårdnadschef Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar 125 124 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Ordförande 2012 Allmänmedicin Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Analgetika och reumatologiska sjukdomar Carl-Olav Stiller, docent, överläkare Anestetika, vätsketerapi och nutrition Inga Tjäder, med dr, överläkare Endokrinologiska och metabola sjukdomar Charlotte Höybye, docent, överläkare Gastroenterologiska sjukdomar Mikael Lördal, med dr, läkare Geriatriska sjukdomar Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare/ Pauline Raaschou, bitr överläkare Hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Hudsjukdomar Lena Lundeberg, docent, verksamhetschef Infektionssjukdomar Elda Sparrelid, med dr, överläkare Luftvägs- och allergisjukdomar Michael Runold, med dr, överläkare Stockholms läns läkemedelskommitté Neurologiska sjukdomar Mia von Euler, docent, överläkare Obstetrik och gynekologi Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare Onkologiska och hematologiska sjukdomar Roger Henriksson, professor, avdelningschef Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Gerd Lärfars, docent, verksamhetschef Psykiatriska sjukdomar Johan Franck, professor, verksamhetschef Radiologiska läkemedel Peter Aspelin, professor, överläkare Särläkemedel Katarina Wide, med dr, överläkare Urologi Tareq Alsaody, bitr överläkare Vaccin Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare Ögonsjukdomar Leif Tallstedt, docent, chefläkare För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se Medicinska njursjukdomar Peter Barany, docent, överläkare 126 127 Indikationer Bronkit Bröstcancer A Abort, medicinsk ADHD Akne Aktinisk keratos Akut otitis media Akuta allergiska reaktioner Alkoholsjukdomar Allergi Alzheimers sjukdom Amning och läkemedelsbehandling Anafylaxi Anala smärttillstånd Andningsvägar Anemi Anestesi Angina pectoris Ansträngningsinkontinens Antibiotika Antikonception Antikonception, akut Antimykotika för systemiskt bruk Antivirala läkemedel Artärsjukdom, perifer Astma Atopisk dermatit C 35 103 56 57 59 7 102 7, 8, 119 117 27 7 75 8 16, 86 17 42 110 68, 69 28 31 70 70 50 10 57 Candidiasis Cervixutmognad Cystit 73 35 62, 63 D D-vitaminbrist Depression Diabetes mellitus Diarré Dysmenorré 24 98, 116 21 74 31 E Eksem Endokarditprofylax Endokrinologi Epilepsi Erektil dysfunktion Erysipelas 54 67 21 81 110 66 F Fertilitetsbehandling Förmaksflimmer, förmaksfladder Förstoppning Förtidsbörd Förvärkar 36 48 74, 106 35 35 G B Barn och läkemedel Bensår, infekterade Bihåleinfektion Binjurebarkshormoner Bipolär sjukdom Borrelia BPSD 62 91 19 66 60 25 99 64 118 Gastroesofageal refluxsjukdom Generaliserade smärttillstånd Gikt Glaukom Glukokortikoider, utvärtes Graviditet och läkemedelsbehandling Gynekologi och obstetrik 71 106 108 120 54 26 28 129 128 Indikationer Indikationer H Halsinfektioner Helicobacter pylori Hemostatiskt verkande läkemedel Herpes, genital Herpes zoster Hjärta och kärl Hjärt-kärlsjukdom, prevention Hjärtsvikt Hud- och könssjukdomar Hud- och mjukdelsinfektioner Hudmykoser Hundbett Huvudlöss Hyperkalcemi, tumörinducerad Hyperkalemi Hyperprolaktinemi Hypertoni Hypofys-/hypotalamussjukdomar 59 72 52, 94 67 66 37 37 44 54 64 54 64 58 91 86 25, 35 38 25 I IBS (Irritable Bowel Syndrome) Illamående Impetigo Infektioner Inflammation Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar Inkontinens Intravenös regional anestesi Ischemisk hjärtsjukdom 74 18, 26, 73, 81, 91 65 59 76, 104, 107 107 76 110 17 41 K Kalcium-fosfatmetabolism Kattbett Klaffsjukdom och medfödda vitier Klimakteriebesvär KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 130 86 64 50 33 13 Koleretisk diarré Konjunktivit 74 8, 119 L Lokalanestesi Luftvägsinfektioner, nedre LUTS 17 61 109 M Matsmältningsorgan Maxillarsinuit Menstruation, riklig Metabol acidos Meteorism Migrän Mjukgörande medel Multipel skleros (MS) Mykoser Människobett 71 60 31 85 74 80 54 84 54, 55 64 N Nagelmykoser Neurologi Neuropatisk smärta Nikotinberoende Njurprotektion Njursjukdomar Nociceptiv smärta Nutrition Näspolypos 55 77 107, 115 101 85 85 104, 114 87 9 O Obstipation Onkologi Opioider Osteoporos Otit, extern 74, 106 90 105, 114 91, 92 121 131 Indikationer Indikationer P Pankreasinsufficiens Parenteral nutrition Parkinsons sjukdom Pc-allergi Pneumoni Postoperativt illamående och kräkning Premenstruell dysforisk störning Preoperativ vård Prostatacancer Prostataförstoring, godartad Pseudokrupp Psoriasis Psykiatri Psykos Pyelonefrit T 75 87 83 59 61 18 32 94 90 109 10 57 97 100 63 R Regional anestesi Renal anemi Restless legs (RLS) Reumatoid artrit Rh-immunisering Rinit Rinokonjunktivit Rinosinuit Rosacea Rökavvänjning Rörelsesjuka 17 86 84 108 35 9 8 9 56 101 74 S Sexuellt överförbara sjukdomar Sinuit Slidtorrhet Smärta Streptokocktonsillit Stroke Sårinfektioner Sömnstörningar Tarmrengöring inför röntgen TIA Tonsillit Torra ögon Trängningsinkontinens Tyreoideasjukdomar U Ulcusprofylax Ulcussjukdom Urinvägsinfektioner Urologi Urtikaria Utsättning av läkemedel 72 71 62 109 55 95, 106 V Vaginit, vaginos Venös tromboembolisk sjukdom Värkstimulerande medel Vätske- och saltretention vid njursvikt Vätsketerapi 32 51 35 85 89 Z Zoster ophtalmicus 119 Å Ångest 97, 98, 116 Ä Äldre och läkemedel 58 9, 60 34 104, 114 60 77 65 102, 116 75 77 60 119 110 24 112 Ö Ögon Öppenvinkelglaukom, kroniskt Öron Öron-, hals- och bihåleinfektioner 119 120 121 59 132 133 Substanser A acetylsalicylsyra 41, 43, 49, 50, 78, 80, 104, 114 aciklovir 70 adalimumab 76 adapalen 56 adapalen + bensoylperoxid 56 adrenalin 7, 10, 17 akamprosat 102 alanylglutaminkoncentrat 89 alendronat 93 alfakalcidol 86 alfuzosin 109 alimemazin 97 allopurinol 108 alprostadil 111 alteplas 51, 77 amilorid 39, 47 aminosyralösning + fettemulsion + glukos + elektrolyter 88 amiodaron 48, 49 amitriptylin 106, 107, 115 amlodipin 39, 42 amorolfin 55 amoxicillin 60, 61, 64, 67, 68, 72 amoxicillin + klavulansyra 68 ampicillin 69 anastrozol 91 atomoxetin 103 atorvastatin 37, 38, 41, 43, 50 atosiban 35 azatioprin 76 azelainsyra 56 B balanserad elektrolytlösning bendroflumetiazid bensoylperoxid bensylpenicillin 134 89 39, 47 56 69 betametason bikalutamid bisoprolol bivalirudin bromokriptin budesonid budesonid + formoterol buprenorfin C cefadroxil cefotaxim ceftazidim cetirizin ciprofloxacin citalopram cyanokobalamin D dalteparin darbepoetin alfa desmopressin desogestrel dextriferron diazepam digoxin dinoproston dipyridamol donepezil doxazosin doxycyklin dronedaron droperidol drospirenon + etinylöstradiol E emedastin enalapril enalapril + hydroklortiazid enoxaparin 7, 10, 12, 14, 18, 54, 57, 76, 121 90 42, 46, 48 42 25, 35 8, 9, 11, 14, 76 11, 14 105, 115 60, 62, 63, 65, 68 69 69 7, 8, 55 63, 68, 69 32, 98, 99, 116 16 51 86 25, 53, 96 30 16, 86 82, 83, 97, 113 45, 47, 48 35 78, 79 117, 118 40 58, 60, 61, 64, 65, 68 48 18 29 8, 119 39, 40, 45, 85 40 42 135 Substanser Substanser eplerenon epoetin zeta etonogestrel etonogestrel + etinylöstradiol F fenoximetylpenicillin fentanyl finasterid flekainid fludrokortison flukloxacillin flukonazol fluoxetin flutikason flutikason + salmeterol folsyra fondaparinux formoterol fosfenytoin furosemid fusidinsyra fytomenadion G gabapentin ganirelix gentamicin glibenklamid glimepirid glipizid glukagon glukoslösning + elektrolyter glycerol glyceryltrinitrat H heparinnatrium hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid 44, 46 86 29, 30 29 68 105 109 48 25 64, 65, 66, 68 32, 70, 73 99 11, 14 11 16 42 11, 12, 14 83 39, 47, 85 119 52, 78 107, 115 36 69 22 22 22 23 87 54 42 42, 51 39, 40, 47 39 hydrokortison hydrokortisonbutyrat hydromorfon hydroxizin I ibuprofen imikvimod imipenem + cilastatin immunoglobulin anti-D infliximab insulin aspart insulin glargin insulin glulisin insulin humant insulin lispro ipratropium isosorbidmononitrat ispaghula J järnsackaros järnsulfat K kabergolin kalcipotriol + betametason kalciumkarbonat kalciumkarbonat + kolekalciferol kaliumklorid kandesartan kandesartan + hydroklortiazid karbamazepin karbamid karboprost ketokonazol ketorolak klaritromycin klindamycin klobetason 25, 54, 55, 75, 121 54 105 55, 97 81, 94, 104, 114 57 69 35 76, 108 22, 23 23 23 22, 23 22, 23 9, 12, 14 42 74 16, 86 16 27 57 24, 86, 92 24, 92 47, 89 39, 40, 47 40 81, 107 54 35 54 104 71, 72 32, 60, 69 54 137 136 Substanser Substanser klomifen klomipramin klopidogrel kloramfenikol klotrimazol kloxacillin klozapin koagulationsfaktorer II, VII, IX, X kodein + paracetamol kolekalciferol kolestyramin koriongonadotropin alfa L labetalol laktulos lamotrigin latanoprost laurylsulfat leuprorelin levetiracetam levodopa + benserazid levodopa + karbidopa levonorgestrel levonorgestrel + etinylöstradiol levotyroxin lidokain lidokain + adrenalin lidokain + hydrokortison lidokain + prilokain litium loperamid loratadin losartan losartan + hydroklortiazid lymecyklin M magnesiumsulfat makrogol + elektrolyter 138 36 98, 99 41, 43, 50, 78, 79, 96 119 32, 55 69 100, 101 53, 77 105, 115 24 74 36 40 74 82 120 75 90 82 83, 84 83, 84 28, 29, 30, 31, 34 29 24 17, 75, 111 17 75 17 99, 100 74 7, 8, 55 39, 40, 47, 85 40 56 89 75, 106 medroxyprogesteron meklozin memantin meropenem mesalazin metformin metoklopramid metoprololsuccinat metotrexat metronidazol metylergometrin metylfenidat metylprednisolon mifepriston mikonazol + hydrokortison mirtazapin misoprostol mometason montelukast morfin N nafarelin naltrexon naproxen natriumglycerofosfat natriumklorid natriumkromoglikat natriumpikosulfat natriumpikosulfat kombination natriumvätekarbonat nitrofurantoin noretisteron noretisteron + östradiol nystatin O oktreotid olanzapin omeprazol 30, 34 26, 74, 106 117, 118 69 76 22 73, 81, 106 40, 42, 43, 46, 81 108 32, 56, 68, 69, 71 35 103 84, 107 35 55 98, 116 35 8, 9, 54 12 105, 115 36 102 31, 81, 104, 114 89 89 8, 119 75, 106 75 85 62, 63, 68 29, 34 34 73 25 100, 101 71, 72 139 Substanser Substanser ondansetron oxazepam oxikodon oxkarbazepin oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B oxytocin P pamidronat pankreasenzymer paracetamol PcV perfenazin pimekrolimus piperacillin + tazobaktam pivmecillinam podofyllotoxin polyestradiolfosfat polystyrensulfonat pramipexol prednisolon prilokain progesteron prometazin + koffein + efedrin propiomazin propylenglykol propyltiouracil Q quetiapin R ramipril ranitidin retapamulin risperidon rivaroxaban rivastigmin 18, 91 97, 102, 113, 116 105, 115 82 121 27, 35 91 75 80, 104, 105, 114, 115 59, 60, 61, 64, 65, 66, 68 101 57 69 62, 63, 68 58 90 86 84 12, 14, 76, 107 17 36 26 102, 113 54 24 100 39, 43, 45, 85 71 65 101 51, 95 117 S salbutamol salmeterol sertralin sevelamer sildenafil simvastatin solifenacin sotalol spironolakton spårämnen sterkuliagummi sumatriptan 10, 12, 13, 14 11, 14 32, 98, 99 86 110 37, 38, 41, 43, 50 110 48 40, 44, 46, 47 87, 88 74 81 T tadalafil takrolimus tamoxifen teofyllin terbinafin terbutalin tiamazol tiamin timolol tinzaparin tiotropium tolterodin tranexamsyra triamcinolon trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol 110 57 91 12, 15 55 10, 12, 15, 35 24 102 120 51 14 110 31, 52, 53, 96 107 62, 63, 65, 68, 69 68, 69 U ulipristal 31 141 140 Substanser V valaciklovir valproinsyra vankomycin warfarin venlafaxin verapamil vitaminer Z zoledronsyra zopiklon zuklopentixol Ö östradiol östriol 66, 67, 70 82, 100 69 48, 49, 50, 52, 79, 80, 95, 96 98 42, 48 87, 88 93 102, 116 101 34 34 Anteckningar ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 142 143 ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 144 Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Anemi Anestesi Barn och läkemedel Endokrinologi Graviditet och amning Gynekologi och obstetrik Hjärta och kärl Hud- och könssjukdomar Infektioner Matsmältningsorgan Neurologi Njursjukdomar Nutrition och vätsketerapi Onkologi Osteoporos Preoperativ vård Psykiatri Smärta och inflammation Urologi Äldre och läkemedel Ögon Öron 7 8 16 17 19 21 26 28 37 54 59 71 77 85 87 90 92 94 97 104 109 112 119 121 Förord Läsaranvisningar Kloka råd Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Register – indikationer – substanser 2 4 6 122 123 124 128 134 Beställ Kloka Listan 2013 via e-post: [email protected] Tryckt hos ett klimatneutralt företag, Edita Västra Aros i Västerås 2012 ............................................................................................................................ Innehåll KLOKA LISTAN 2013 Anteckningar
© Copyright 2024